血管外科

本報記者 郭麗麗 通訊員 樓建麗本報訊 上了年紀，常會有些腰腿痛的毛病，其實這不一定都是小問題，有可能是患上了“下肢動脈硬化閉塞癥”，如不及時治療，甚至可能會因下肢缺血壞死而要截肢。55歲的李大伯（化名）就因為一開始腳痛沒引起重視，而住進了浙江省立同德醫(yī)院。在血管外科王曉棟副主任醫(yī)師的治療下，李大伯不僅保住了腿，生活質(zhì)量也沒受到太大的影響。老漢腳痛地厲害 半個月來夜夜失眠 諸暨的李大伯（化名）早年喪偶，僅有一個兒子相依為命。一直以來，李大伯都是主要的家庭支撐，雖然兒子前不久也開始上班了，但兒子還要結(jié)婚生子，李大伯想想還是放不下心，依舊每天奔波勞累。 一個月前，李大伯覺得自己的右腳痛了起來，而且越來越痛。特別是晚上，痛得根本睡不著覺，常需要靠吃止痛片。堅持了差不多半個月，李大伯實在受不了，就到當?shù)氐尼t(yī)院去看。治了四五天，依舊不見效果，李大伯才轉(zhuǎn)戰(zhàn)杭州。 一番折騰后，李大伯找到了王曉棟副主任醫(yī)師。“剛來的時候，腳趾全部冰冰涼，一點感覺都沒有。再一摸，整條腿都是冷的，小腿上遍布紫色的瘀斑，就像大理石的花紋?！蓖踽t(yī)師初步診斷，姚大爺整條右腿的動脈都有問題，可能已經(jīng)閉塞。 通過動脈造影，證實了王醫(yī)師的診斷，李大伯右側(cè)髂總動脈嚴重狹窄繼發(fā)血栓形成，整條右腿上的動脈全程閉塞，面臨著截肢的風險。 明確了李大伯是下肢動脈硬化閉塞癥，就得趕緊進行治療，但這也讓李大伯陷入了兩難。 “由于缺血時間太長，局部組織已經(jīng)壞死，局部積聚了大量毒素，而疏通堵塞血管的過程中，毒素會大量釋放，容易誘發(fā)全身多臟器衰竭，如腎功能不全、心功能不全等?！蓖鯐詶澅硎?，但如若再不及時介入治療，情況只會越來越嚴重，整條腿都會保不住，甚至?xí)＜吧?在反復(fù)溝通后，李大伯決定接受手術(shù)治療。幸運地是，手術(shù)順利地完成，右腿得到了保全，大部分關(guān)節(jié)的運動功能恢復(fù)了正常，也沒有出現(xiàn)臟器功能衰竭，對正常生活也沒有太大的影響。走一會歇一會 可能是腿部血管的毛病 下肢動脈硬化閉塞癥是由于下肢動脈粥樣硬化斑塊形成，引起下肢動脈狹窄、閉塞，進而導(dǎo)致肢體慢性缺血。隨著生活水平的提高和人口的老齡化，下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)病率逐年提高。 “根據(jù)美國那邊的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，總體人群的發(fā)病率在5%左右。但年紀越大，發(fā)病率越高，70歲以上的發(fā)病率在13%-15%?！蓖踽t(yī)師表示，下肢動脈硬化閉塞癥多見于男性，吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂等都是誘發(fā)疾病的高危因素。其中，糖尿病患者和煙民的發(fā)病率是正常人群的3-4倍。 王醫(yī)師介紹，從臨床癥狀來看，是個逐步加重的過程。早期可無明顯癥狀，或僅有輕微不適，如足部感覺異常、走路乏力等。 到了中期，會出現(xiàn)間歇性跛行癥狀，這是下肢動脈硬化閉塞癥的特征性癥狀。表現(xiàn)為行走一段距離后，出現(xiàn)患肢疲勞感、酸痛不適，坐下來休息一會兒后痛感緩解，但再次行走后癥狀復(fù)現(xiàn)?！白咭欢温分?，腳上消耗的氧分超過血液能夠供應(yīng)的氧分，神經(jīng)纖維就會產(chǎn)生缺血性疼痛。比如，有些病人走200米，會出現(xiàn)小腿或臀部的疼痛。”王醫(yī)師說。 另外，酸痛的部位與血管病變的位置存在相關(guān)性?！芭R床上多見的部位，髂動脈或是股動脈?！蓖踽t(yī)師指出，髂動脈病變會出現(xiàn)三個癥狀，一個是走路之后會出現(xiàn)臀部肌肉缺血性疼痛，一個是腹股溝股動脈搏動減弱或消失，而在男性病人里，還會出現(xiàn)血管性陽痿。 隨著病變進一步發(fā)展，則出現(xiàn)靜息痛，即在患者休息時就存在遠端肢體疼痛，平臥及夜間休息時容易發(fā)生。最終肢體可出現(xiàn)潰瘍、壞疽，多由輕微的皮膚損傷誘發(fā)。 還需要注意的是，下肢動脈硬化閉塞癥還要與腰椎間盤病變、血栓閉塞性脈管炎等相鑒別?！芭R床上常會有病人因為腰部疼痛，以為是腰椎病，四處求醫(yī)無果，后來才發(fā)現(xiàn)是下肢動脈硬化閉塞癥，但此時往往已錯過治療的最佳時機?！蓖踽t(yī)師解釋，要椎間盤病變的癥狀與體位明顯相關(guān)，改變體位可使癥狀減輕或緩解，同時肢體動脈搏動正常，而下肢動脈硬化閉塞癥常見脈搏減弱或消失。自檢可以測下足背動脈搏動 “三高”、動脈硬化患者、長期抽煙的中老年人，平時要注意控制基礎(chǔ)病，盡量戒煙。一旦出現(xiàn)上述情況，別自以為是缺鈣、腰腿病，要提防下下肢動脈硬化閉塞癥，及時到骨科、血管外科的相關(guān)科室就診，查清病因，才能針對病因治療疾病。 王醫(yī)生強調(diào)，下肢動脈硬化閉塞癥的本質(zhì)和冠心病一樣，都是動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄，嚴重者也常易發(fā)心梗、腦梗等。如果發(fā)現(xiàn)患上了下肢動脈硬化閉塞癥，要及時對心腦血管進行全面的檢查。如果條件允許的話，要在每年例行的體檢中，增加這方面的檢查，特別是有冠心病、頸動脈硬化、腦梗塞、糖尿病、腎功能不全等病史的人群。 王醫(yī)師還給大家介紹了幾個早期分辨的自檢方法，大家可以試著做做看看。 王醫(yī)師介紹，可以用自己的手背檢測下雙側(cè)足背的溫度，是不是差不多，如果有冰冷異常，很可能有血管方面的問題。還可以摸下足背動脈，第一個腳趾與第二個腳趾中間連線，一直往上走，在踝關(guān)節(jié)水平，就可以摸到動脈搏動，看看搏動是不是正常。 而在臨床上，還有更為專業(yè)的踝肱指數(shù)（ABI），通過測算下肢踝部動脈收縮壓與上肢肱動脈收縮壓之比來判斷下肢血供情況。正常在1.0-1.4，小于0.9就說明缺血。

病例一：李大媽左腿上有靜脈曲張好多年了，一直也不痛也不癢的，問問身邊的朋友，有些建議去做手術(shù)，有些則說這只是小毛病，沒關(guān)系的，她也就一直這樣拖著。可慢慢地左腿上的皮膚開始出現(xiàn)小紅點，用手越抓越癢，紅點也慢慢變成了紅斑，后來索性發(fā)黑了，面積還越來越大。終于在一個冬天的夜里，睡得正酣的李大媽忽然覺得小腿熱乎乎的，用手一摸卻是濕漉漉的，趕忙起床開燈一看，殷紅的一片，全是血！家人趕緊送她到附近的醫(yī)院，醫(yī)生看了以后說是曲張的靜脈破裂出血了，一陣搶救之后，如釋重負的血管外科醫(yī)生半開玩笑的說：這病啊，都是你自己拖壞的，早點來看就好啦。李大媽覺得委屈極了：誰知道這么個小毛病會發(fā)展到這么厲害啊！專家點評：李大媽是下肢靜脈曲張并發(fā)了下肢皮膚營養(yǎng)不良，又出現(xiàn)了出血。下肢皮膚營養(yǎng)不良是下肢靜脈曲張最為常見的并發(fā)癥，可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮膚發(fā)黑甚至皮膚破潰，最終變成“老爛腳”。靜脈曲張的病人由于靜脈壁菲薄以及皮膚營養(yǎng)不良，很容易破裂出血，其特點是出血量大、無痛覺，因此很容易被忽略。如果遇見這種情況，應(yīng)當馬上平臥，抬高下肢，并用手按壓出血處的血管15分鐘，然后用繃帶包扎，就近送往醫(yī)院。病例二：陳大爺患靜脈曲張多年，作為退伍軍人，他根本不把這當回事，還常把自己的腿拿出來安慰身邊的老朋友們：“想當年，戰(zhàn)場上子彈亂飛，我照樣也過來了，這么點鼓鼓的血管算什么啊，幾十年來也沒怎么加重，聽我的，沒事！”前幾天，陳大爺崴了腳，被迫在床上躺了幾天，腿上的曲張靜脈卻突然變硬了，皮膚發(fā)紅，按上去痛痛的，倔強的老人拒絕了子女的送醫(yī)院，自己買了幾片消炎藥吃下去，慢慢的，皮膚發(fā)紅消失了，可還沒等他得意，整條腿竟然腫了起來，水汪汪的把醫(yī)生都嚇了跳，說：再遲點來，腿都保不住了。專家點評：陳大爺是下肢靜脈曲張伴發(fā)了血栓性靜脈炎，血栓又蔓延造成了重度的深靜脈血栓（股白腫）。靜脈曲張后，靜脈管壁形態(tài)和瓣膜功能發(fā)生了變化，直接導(dǎo)致靜脈血流處于湍流的狀態(tài)；再加上靜脈內(nèi)膜細胞抗血栓能力的下降，就很容易生成靜脈血栓。由于下肢靜脈系統(tǒng)四通八達，大概有1/4的淺靜脈血栓會蔓延到深靜脈，形成嚴重的下肢深靜脈血栓。 并發(fā)癥影響生活質(zhì)量下肢靜脈曲張在中老年人人群中很常見，看似是個小病，但對生活質(zhì)量影響很大，到了中后期還會出現(xiàn)許多并發(fā)癥。從浙江省立同德醫(yī)院血管外科獲得的病人資料來看，70%的患者可因為下肢靜脈曲張而出現(xiàn)沮喪、孤獨、生氣等負面情緒，從而影響生活；8%的患者因為肢體酸脹、皮膚瘙癢、皮膚發(fā)黑影響外觀等原因而減少社交活動。從疾病發(fā)展來看，早期靜脈曲張往往只是曲張靜脈范圍和程度的加重，但到中后期疾病發(fā)展速度就明顯增塊，往往短短幾年甚至幾個月就出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)不良，主要表現(xiàn)為皮炎、濕疹。例如在“非典”時期，就有很多病人因不愿外出，在很短時間內(nèi)從皮膚瘙癢發(fā)展到了皮膚潰爛階段。其實，像李大媽、陳大爺那樣的病例，只要早期就診，即使不考慮手術(shù)治療，通過一些有助于血液循環(huán)的運動可預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的。保健小知識1、盡可能多運動小腿：多做一些有助于血液循環(huán)的運動，如游泳、騎車、跑步、跳舞等。長時間站立或者坐位時，騰出時間運動雙腿。2、保護下肢：盡可能避免日光浴、桑拿等令雙腿溫度升高的活動；在晚上休息時將雙腿抬高10cm左右（注意保護膝關(guān)節(jié)！）；保持正常體重，減輕雙下肢的負擔；避免穿著過于緊身的衣褲，盡量少穿高跟鞋。3、改善飲食習(xí)慣，確保攝入足夠的纖維，保持大便通暢。4、對于孕婦：從懷孕4個月起就應(yīng)當開始針對下肢靜脈曲張的預(yù)防工作，多活動雙下肢，最簡單的活動就是屈伸踝關(guān)節(jié)。

我中心在國內(nèi)公立醫(yī)院中率先推出下肢靜脈曲張的常規(guī)日間手術(shù)治療。“日間手術(shù)”（day surgery ）是指采用個體化多普勒超聲進行精確術(shù)前定位、利用優(yōu)勢的人才和設(shè)備資源而組成的醫(yī)療平臺，使得下肢靜脈曲張的病人在手術(shù)后但是內(nèi)就可以下地行走，并離院回家。主要特點：微創(chuàng)、便捷、安全、愉悅。根據(jù)國內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)療保險特點（部分地區(qū)門診不可報銷，僅住院才能報銷醫(yī)療費用），我中心采用的“日間手術(shù)”模式主要有兩種：第一種是患者首日入院，次日手術(shù)，次日或第三日出院，共需住院三天（無需在醫(yī)院過夜）；第二種是患者提前在門診完成所有的術(shù)前檢查，首日入院并手術(shù)，當日或次日出院，共需住院2天（亦無需在醫(yī)院過夜）。但由于“日間手術(shù)”對醫(yī)生團隊的高要求，目前該項治療需要門診預(yù)約。作為國內(nèi)公立醫(yī)院中唯一常規(guī)開展“日間手術(shù)”的血管外科中心，目前我中心已為逾百位下肢靜脈曲張患者完成了“日間手術(shù)”治療，效果良好。日間手術(shù)的安全性如何保障？ “日間手術(shù)”截然不同于傳統(tǒng)意義上的“門診手術(shù)”。目前在美國，60%以上的外科手術(shù)都采用日間手術(shù)模式。其中包括：甲狀腺腫塊手術(shù)、乳房腫塊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、心臟造影術(shù)、靜脈曲張手術(shù)、前列腺手術(shù)、動脈球囊擴張支架植入術(shù)、腔靜脈濾器植入術(shù)、疝修補術(shù)、闌尾切除術(shù)等等。開展日間手術(shù)的醫(yī)療中心一般配備有比傳統(tǒng)大醫(yī)院更細致的術(shù)前評估流程、更先進的手術(shù)室條件和設(shè)備、更專業(yè)和經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生、更科學(xué)的就醫(yī)流程、更完善的術(shù)后隨訪系統(tǒng)。因此，國際上目前已經(jīng)公認：日間手術(shù)的整體安全性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)住院手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)更快，性價比更高。低成本的醫(yī)療，代價是過度醫(yī)療和高并發(fā)癥發(fā)生率。（1） 術(shù)前評估：手術(shù)的主刀醫(yī)生會詳細評估病人的全身狀況，麻醉師會在術(shù)前充分溝通了解病人的基本情況和可能出現(xiàn)的意外。由于避免了住院手術(shù)帶來的繁文縟節(jié)，因此醫(yī)患之間有了充分的溝通時間。一旦發(fā)現(xiàn)病人伴有嚴重的心腦肺功能疾病，將建議病人轉(zhuǎn)入普通住院流程。（2） 手術(shù)條件：先進的現(xiàn)代化手術(shù)室是日間手術(shù)醫(yī)療機構(gòu)的核心。為了保證手術(shù)后病人恢復(fù)更快，手術(shù)室配備的各種手術(shù)設(shè)備和器械都比傳統(tǒng)醫(yī)院更先進和穩(wěn)定。（3） 醫(yī)生：日間手術(shù)大部分都要采用更微創(chuàng)的手術(shù)技術(shù)才可以達到治療效果。術(shù)后安全也對麻醉師提出很高的要求和標準。因此，日間手術(shù)簽約的醫(yī)生和麻醉師團隊都由高標準醫(yī)療水平的專家組成。