肛腸外科

王老太太是多年的便秘患者，追溯源頭，早在年輕時生娃孩子后就有了大便拉不出的癥狀，這些年藥房的“蘆薈通便”“麻仁丸”“便塞通”“小粉丸”，被她使了個遍，在一群便秘的老年病友中頗有久病成醫(yī)的心得。然而，隨著年紀增大，她的自我治療收效甚微，肛門口像被塞子堵住了瓶口，開塞露是她無意間發(fā)現(xiàn)的秘法，三四天來一次，通暢無煩惱。用了兩年開塞露后，漸漸的，她需要2-3支，才能解放一下，如果不用，任她大汗淋漓，氣喘吁吁，都不能擠出分毫。3月初的這天，84歲的王老太太因為過度排便，在廁所暈倒，血壓過高，被人急診送到了心血管科，等她顫巍巍說清楚自己是便秘導致的血壓不穩(wěn)，一群人前呼后擁下，來到了肛腸科崔焌輝主任專家門診。崔焌輝主任在結合了她的結腸運輸實驗報告、盆底肌電圖、肛門直腸測壓及排糞造影結果后，告訴她，現(xiàn)在不僅僅是結腸傳輸功能比較差，肛門排便肌群也出現(xiàn)了失弛緩，簡而言之，上面送不下來，送下來又出不去。治療上，需要多方面幫她重新恢復結腸、肛管生理功能。通過中西藥物，配合針灸、中醫(yī)調護，加速腸道蠕動；每周4-5次盆底生物反饋治療，重建排便反射中樞反饋系統(tǒng)。因為年紀比較大，還要顧護血壓比較高的問題。便秘是現(xiàn)代男女中常見，但不好意思說出口的胃腸問題，和痔瘡的發(fā)生率關系密切。據(jù)國外研究統(tǒng)計，便秘的發(fā)病率平均為15%；《中國慢性便秘專家共識意見（2019）》顯示，國內成人慢性便秘的患病率為4.0%～10.0%，也就是說大約有5000萬成人正在受到便秘困擾。隨著年齡增大發(fā)病率增高，甚至有研究指出，在超過65歲的老年人當中，有4成飽受困擾。老年人行動不便，就醫(yī)困難，往往在周圍人口口相傳的“有效”措施中，選擇最為便捷有效的一種，殊不知，打開了另一個潘多拉魔盒“盆底肌功能紊亂”。食物經(jīng)過胃部及小腸的吸消化與吸收作用后，剩余的腸道內容物，順著小腸來到大腸，糞便會一路順著升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸慢慢往直腸與肛門口前進，而上述結腸的最主要功用，就是吸收水分及電解質。大便在結腸運輸?shù)倪^程中不斷干燥成型，在肛門整裝待發(fā)。正常情況下，每天早上睜眼醒來或是早餐后，大腦釋放排便信號，指示人們去廁所解放一下，但是現(xiàn)代社會工作節(jié)奏的加快，有些朋友刻意忽視了這樣的信號，硬生生憋回去，導致糞便在結腸內反復被吸收水分及電解質，變成燥屎。也有一些人，排便肌群功能紊亂，排便時不能放松括約肌、下降盆底將糞便擠出。每天蹲廁所到大汗淋漓，身體“開闔”失調?？偠灾?，便秘不是大多數(shù)人認為的那樣，單純因為太干太硬而難以排出，事實上，便秘的原因有很多種，除了太干太硬以外，有些是纖維不夠導致糞便難以成型，有些是因為腸胃蠕動不正常，或盆底肌失調。像王老太太這樣長期使用開塞露輔助排便，開塞露反復刺激肛周肌群，正常的肛管收縮舒張功能被打斷節(jié)奏，造成盆底肌排便失調。記住，不能形成這種長期依賴單一通便方式的習慣，只會讓你的大便越來越拉不出。如果是偶爾發(fā)生，沒有特別不舒服的便秘癥狀，或者由醫(yī)師明確診斷過的疾病或藥物所導致的便秘患者，可以先遵循醫(yī)囑服藥或自行緩解，若是不嚴重的便秘，可以在日常生活中，通過飲食習慣調整，藥店購買藥物等方式來緩解便秘。最重要的是通過飲食、生活方式的改變，或者借助藥物，喚醒身體內久違的腸蠕動的信號，形成排便規(guī)律。但是，便秘時如果遇到以下癥狀的話，可以考慮預約門診檢查，以免癥狀及疾病進一步惡化：1.排便習慣改變：如果排便的時間與次數(shù)與以往有明顯不同，加上排便不順維持一段時間，應該考慮就醫(yī)。2.腹痛：便秘伴隨輕微的腹痛，且排便后就不痛了，通常沒有什么問題，但是如果肚子真的異常地痛，要及時就醫(yī)診治。3.血便：雖然最常見的原因是痔瘡，但仍應考慮就醫(yī)，由臨床醫(yī)生安排適當檢查排出胃腸道潰瘍或腫瘤的可能。3.體重不明原因減輕：可能會因營養(yǎng)不良，吞咽困難或腫瘤問題引發(fā)，如果伴隨便秘也應該多注意。4.伴隨高燒：便秘若伴隨超過38℃的高燒，且遲遲無法退燒的情況下，應該由醫(yī)師查明發(fā)燒的原因。5.便秘癥狀無法緩解：便秘無法緩解，且癥狀反復發(fā)作，持續(xù)三周以上的話，應該由臨床醫(yī)師檢查出便秘的深層病因，進行系統(tǒng)診治。

患者：檢查及化驗：首先在中日聯(lián)醫(yī)院體檢，診斷為“食管息肉",“胃息肉”，“結腸息肉”。后為切除息肉，來到吉大一院住院治療，做活檢后，檢查所見： 循腔進鏡80cm至回盲部，過程順利。腸腔準備欠佳，部分黏膜觀察受限。 退鏡觀察：回盲瓣呈唇型，闌尾開口清楚，回盲瓣黏膜光滑。所見升結腸/橫結腸/降結腸黏膜光滑，血管網(wǎng)絡清晰，未見潰瘍及腫物。乙狀結腸，直腸處見黏膜片狀充血水腫。 距肛緣約25cm乙狀結腸可見一處大小約0.8cm亞蒂息肉，表面充血色紅，周圍黏膜雞皮樣外觀，內鏡下注射水墊隆起后經(jīng)圈套切除病變，經(jīng)過順利，殘端無滲血，應用止血夾3枚處理創(chuàng)面。一周后，病理診斷如下：【食管】：乳頭狀瘤【胃底】：黏膜慢性炎癥，水腫【乙狀結腸】：絨毛-管狀腺瘤，高級別上皮肉瘤變，蒂末未見腫瘤。【十二指腸球部】：黏膜慢性炎癥。。。在得到病理分析之后，醫(yī)生告知一個半月之后回院復查，本人感到檢查的結果也比較嚴重，主要是結腸部，哥哥不久前結腸癌去世。在四周后，得到診斷結果，大腸為良性腫物，沒有大的問題，只需半年后再做復查。本人最疑惑的是，不知到大腸的檢測結果是否矛盾，復查的時間上也并不統(tǒng)一。還請高人指教。還有，本人胃炎和結腸炎如何治療。非常感謝。浙江省立同德醫(yī)院肛腸外科崔焌輝：首先你需要了解腸息肉分為良性息肉及惡性息肉，后者也就是息肉型的腸癌，良性息肉分為腺瘤性及非腺瘤性息肉，腺瘤性息肉大多伴有不同程度的異型增生也就是瘤變，一般把輕度與中度異型增生稱作低級別上皮內瘤變，重度異性增生及原位癌稱作為高級別上皮內瘤變，在這里，級別高的靠近惡性、級別低的靠近良性。大腸的原位癌不會轉移所以也屬于良性，不過最接近惡性。根據(jù)您的檢查描述與病理活檢報告，還是比較符合高級別上皮內瘤變的表現(xiàn)的。所以只要是肯定這個息肉已經(jīng)完全摘除了，目前只要定期復查即可。順便提一下，如果醫(yī)生只是切除了息肉或腫塊的部分而非全部，那么病理報告是上皮內瘤變不能作為最后和可靠的診斷。關于復查的時間，目前國內外都有診療指南，一般一年內復查，但是有的醫(yī)生出于謹慎原因，讓患者半年左右復查也是實際工作中經(jīng)常碰到的。至于胃炎等的治療，可以請教消化內科醫(yī)生的指導。結腸的充血水腫除非是潰瘍性結腸炎的早期表現(xiàn)，可能通過應用調理腸道的藥物比如益生菌等解除癥狀。

大腸癌包括結腸和直腸癌，是我國常見的惡性腫瘤，近年來，由于飲食和環(huán)境因素的影響，大腸癌發(fā)病率逐年上升，在各類惡性腫瘤中排第4位，其5年生存率在25—50%之間，嚴重影響了人民群眾的生活。因此如何采取相應的預防和篩查措施，降低大腸癌的發(fā)生率，提高早期診斷率，延長5年生存率，是醫(yī)務工作者的任務和目標，也是人民群眾十分關心的問題。大腸癌有哪些表現(xiàn)？大腸癌早期臨床可無癥狀或早期癥狀無特異性，不被病人和醫(yī)生重視，但早期時大便隱血試驗多呈陽性。后期主要表現(xiàn)為排便習慣改變，或便秘或腹瀉，或便秘與腹瀉交替，大便次數(shù)增多，便血，粘液便，腹痛腹脹，腸梗阻等消化道癥狀和貧血、乏力、疲勞、發(fā)熱等全身表現(xiàn)。便血是大腸癌常見癥狀，但不是它特有的，便血既可能來自消化道的疾病，如痔瘡、肛裂、直結腸息肉、腸炎等，也可能是全身性疾病在消化道的表現(xiàn)。如何來區(qū)分便血？一般來如果大便呈柏油狀或呈黑紅色，出血部位多在于上消化道。如果血色紅，則多是下消化道疾病出血。痔瘡、肛裂便血均為鮮紅色，血不與大便相混合，量可大可小，甚者可見噴射狀出血。結腸癌便血多為紫紅色或暗色，常與大便相混，伴有粘液便，直腸癌便血與痔瘡最為相似，便血呈鮮紅色或紫紅色，附于大便表面，伴有粘液便，可伴有大便性狀改變，大便次數(shù)增加，便秘與腹瀉交替出現(xiàn)等。直結腸息肉引起的便血，不易與大腸癌鑒別，多須腸鏡檢查等。潰瘍性結腸炎、痢疾等引起的便血，多半混有粘液或膿血便，伴有腹痛、發(fā)熱、里急后重等。全身性疾病如白血病、血友病等，便血僅是全身出血的一部分，便血的同時，會有全身其他部位的出血現(xiàn)象。大腸癌篩查的目的在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，研究疾病自然發(fā)展史，發(fā)現(xiàn)處于高危人群，使其處于可治療階段和癌前狀態(tài)。篩查分高危人群和普通危險人群。高危人群和普通危險人群各包括哪些人？美國指南：高危人群包括家族和個人有大腸癌和腺瘤病史、有炎癥性腸病個人史、家族性腺瘤性綜合癥（包括家族性腺瘤病和遺傳性非息肉性大腸癌）病史從群。中國指南：高危人群：（1）既往有大腸癌和大腸腺瘤病史；（2）一級親屬有大腸癌病史，年齡≥大腸癌患者年齡-10歲；（3）遺傳性非息肉性大腸癌家族成員，年齡≥10歲；（4）一級親屬有家族性腺瘤病史，年齡≥10歲；（5）膽囊切除10以上；（6）下腹部放射史10年以上；（7）有慢性血吸蟲病史；（8）具有以下二項及二項以上者：a、慢性腹瀉；b、粘液血便；c、慢性便秘；d、慢性闌尾炎；e、精神刺激史；f、膽道病史。大腸癌篩選的方法有哪些？常用的方法有以下幾種：1、大便OB：最常用，簡單易行，適用于大規(guī)模篩選，可降低大腸癌死亡率15-33%，肉食有影響，敏感性及特異性差，可作初篩方法。2、結腸鏡：可觀察全結腸，可做活檢和息肉治療，是診斷大腸癌的金標準，但腸道準備復雜，有一定痛苦和危險性，成本高，可作其他方法陽性時的復篩方法。3、雙重對比氣鋇灌腸法：對小病變易漏診，不能治療，敏感性差，不作初篩首選。4、仿真結腸鏡（CT結腸成像術），敏感性高達90-98%，對小于6mm相對較差，價格貴要腸道準備，只作不愿意結腸鏡檢查患者的復篩方法。5、膠囊結腸鏡：無痛苦、無創(chuàng)傷，要腸道準備，價格貴，全結腸圖片不能完全滿意，不能活檢和治療，只能作為不愿意做結腸鏡的補充。如何進行大腸癌篩查？普通人群：人群中有癥狀者行診斷性檢查，無癥狀作為普通危險人群，＜50歲不篩選，＞50歲首選結腸鏡檢查，然后每年一次FOBT，5年一次乙狀結腸鏡，10年一次結腸鏡。高危險人群：FAP 10-12歲 乙狀結腸鏡 每年一次持續(xù)至40歲以后每5年1次HNPCC 20-30歲，比家 結腸鏡 每2年1 次族最年輕早10年大腸癌家族史一級親屬＜60歲 40歲或早10年 結腸鏡 每3-5年1次一級親屬≥60歲 40歲 結腸鏡 每3-5年1次腺瘤家族史一級親屬＜60歲 40歲 結腸鏡 每3-5年1次一級親屬≥60歲 年齡個體化 結腸鏡 每10年1次二、三級親屬 ＞50歲 結腸鏡 每10年1次患者個人腺瘤性息肉＜2厘米 結腸鏡 每5年1次多發(fā) 結腸鏡 每3年1次絨毛狀 結腸鏡 每半年1次炎癥性腸病 發(fā)作8-10年 結腸鏡 每1-2年1次如何預防大腸癌？主要有以下幾點：1、改變飲食習慣：控制高蛋白質、高脂肪食品，多吃富含纖維素食品，少吃油煎、烘烤、熏制、腌制食品。高蛋白質、高脂肪食品易刺激膽汁大量分泌，膽汁酸的代謝產(chǎn)物是高致癌物質，容易引起大腸癌。高纖維素不但有助于促進腸內致癌物質排泄，還可稀釋腸腔內致癌物質的濃度。熏制、腌制食品中含有大量亞硝酸鹽和亞硝胺，亞硝胺是導致大腸癌發(fā)生最強烈的致癌物質。油煎、烘烤食品中也有致癌物質，經(jīng)實驗證明蛋白質經(jīng)高溫熱解后形成的甲基芳香胺可誘發(fā)大腸癌。2、積極治療大腸炎癥性疾病。腸道細菌，特別是厭氧菌大腸癌的發(fā)生具有極為重要的作用。慢性潰瘍性結腸炎也是一種比較肯定的癌前病變，一般發(fā)病10年后每10年增加10%-20%的癌變率。3、早期切除大腸息肉樣病變。大腸息肉樣病變包括結直腸腺瘤等，是與大腸癌關系最密切的一種良性病變。4、定期做體檢。