2008年骨髓增殖性腫瘤的分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷規(guī)則
摘要2001年WHO關(guān)于血液腫瘤的分類論述中將慢性骨髓增殖性疾病（CMPDS）作為髓性腫瘤的一部分，而髓性腫瘤包括經(jīng)典的骨髓增殖性紊亂（CML、PV、ET和原發(fā)性骨髓纖維化PMF）、CNL、CEL/HES及CMPD未分類型。在即將到來的2008年WHO第4版文件中，慢性骨髓增殖性紊亂將被髓增殖性腫瘤（MPN）所代替，而MPN將包括除了上面提到的各亞類外還包括肥大細胞病（MCD）。另外將以前分在CEL/HES中，具有分子上特征性改變的克隆性嗜酸細胞增多的髓性腫瘤從MPN中剔除，將他們形成一個新的類型。經(jīng)典的BCR-ABL陰性MPD(PV、ET和PMF)和CEL/HES在2008年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)中通過增加一些新的分子發(fā)病機制而被修改。本文著重闡述了這些改變，并提供了診斷步驟，指導(dǎo)常規(guī)臨床實踐。介紹當(dāng)1951年William Dameshek描述MPD這個概念的時候，他認為包括CML、PV、ET、PMF和紅白血病，幾十年后，紅白血病已被重新定義為急性紅系白血病或其變異型，留下其余4個作為經(jīng)典的MPD。在2001年分類標(biāo)準(zhǔn)中WHO髓系腫瘤分類委員會將經(jīng)典的MPD放在廣譜CMPD分類中，CMPD還包括CNL、CEL/HES和CMPD未分類型。結(jié)果CMPD被認為是慢性髓性腫瘤4個主要成員中的一個，其他3個為MDS、MDS/MPD和MCD?，F(xiàn)已明確CMPD為克隆性干細胞起源疾病，他們的表型多樣性是由于信號傳導(dǎo)通路中一系列影響蛋白酪氨酸激酶和相關(guān)分子的突變而致異常信號傳導(dǎo)通路的不同構(gòu)成所致，因此原則上根據(jù)組織學(xué)對這些疾病作出的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)可通過應(yīng)用分子學(xué)疾病標(biāo)志進行再精確定義，例如BCR-ABL在慢性髓系腫瘤中的出現(xiàn)可認為是CML。據(jù)此2008年WHO在CMPD（現(xiàn)叫MPN）的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)中增加了BCR-ABL陰性經(jīng)典的MPD和克隆性嗜酸細胞增多癥分子病理方面的信息。在這篇綜述中我們按照2008年WHO標(biāo)準(zhǔn)討論了這些改變并提供了診斷指南。2001年慢性髓性腫瘤WHO分類系統(tǒng)正如上面提到的2001年WHO分類系統(tǒng)認識到4類慢性髓性腫瘤：CMPD,MDS,MDS/MPD,和MCD,其中CMPD包括經(jīng)典的MPD、CNL,CEL/HES和CMPD未分類型。CMPD主要的和共同的特征是高效的髓系增生，無異常紅系造血、無粒系發(fā)育不良和單核細胞增多，如果后面3個中任何一個出現(xiàn)則被歸為MDS或MDS/MPD中。當(dāng)髓細胞發(fā)育不良伴有無效造血時MDS就應(yīng)該考慮，在這方面雖然異常紅系造血是MDS普遍的和診斷性的特征，但影響非紅系的單系發(fā)育不良（表現(xiàn)為粒細胞或血小板減少）在MDS未分類型中也可發(fā)生。然而，應(yīng)該注意到異常巨核細胞形態(tài)在CMPD中也可看到，相應(yīng)表現(xiàn)為血小板增多，粒細胞增多和紅細胞增多。MDS/MPD以紅系和粒系發(fā)育不良為特征，但不像MPD病例那樣有有效的髓增殖性的證據(jù)，它表現(xiàn)為白細胞增高和/或單核細胞增高，換句話說，具有MDS/MPD的患者展現(xiàn)出MDS和CMPD的特征，MDS/MPD分類包括慢性髓單核細胞性白血?。–MML）、青年髓單核細胞白血?。↗MML）、非典型的慢性髓系白血?。╝CML）和MDS/MPD未分類型，應(yīng)該注意到aCML中M表示“髓系”而CML的M表示“骨髓內(nèi)的”。至于MDS/MPD的亞分類，CMML和JMML的診斷需要出現(xiàn)外周血單個核細胞增多（>1×109/L），在aCML中 BCR-ABL陰性, 粒系左移且增生常伴有粒系發(fā)育不良。MDS/MPD未分類型作為臨床上具有MDS/MPD組織學(xué)特征但又不能滿足CMML,JMML,或aCML的診斷標(biāo)準(zhǔn)而被保留，MDS/MPD未分類包括WHO暫定的RARS-T,然而術(shù)語RARS-T的使用應(yīng)被限制于那些有異常紅系造血和出現(xiàn)類似于ET,PV和PMF中的巨核細胞患者。2008年WHO髓增殖性腫瘤的分類在修訂2008年WHO慢性髓性腫瘤分類系統(tǒng)時，CMPD和MDS/MPD中疾病一詞被腫瘤所取代，CMPD現(xiàn)在被稱為MPN,MDS/MPD現(xiàn)在被稱為MDS/MPN,除此之外MPN現(xiàn)在包括MCD，而以前CMPD亞型CEL/HES現(xiàn)在被分為HES,CEL-沒有另外分類（CEL-NOC）和伴有PDGFRA,PDGFRB和FGFR1(表1)異常的嗜酸性細胞增多性髓性腫瘤，最后一組現(xiàn)形成新的一種類型，而HES和CEL-NOC仍然是MPN的亞類。這些修訂強調(diào)了1)CMPDS的腫瘤本質(zhì)，因此從疾病改稱腫瘤，2）MCD代表了另外一類干細胞疾病，它與MPN其他成員同類，3）原發(fā)性嗜酸性細胞增多癥患者分子上明確分類的出現(xiàn)。表1 2008年WHO 髓系腫瘤的分類方案1. 急性髓系白血病2. 骨髓增生異常綜合癥（MDS）3. 髓增殖性腫瘤1. 慢性髓性白血病2. 真性紅細胞增多癥3. 特發(fā)性血小板增多癥4. 原發(fā)性骨髓纖維化5. 慢性中性粒細胞白血病6. 慢性嗜酸細胞性白血病-沒有另外分類7. 高嗜酸細胞綜合癥8. 肥大細胞病9. MPN,未分類型4. MDS/MPN 1.慢性髓單核細胞性白血病 2.青年髓單核細胞性白血病 3非典型慢性髓系白血病 4.MDS/MPD未分類型5. 伴有PDGFRA,PDGFRB和FGFR1異常的嗜酸性細胞增多性髓性腫瘤 1.伴有PDGFA重排的髓性腫瘤 2. 伴有PDGFB重排的髓性腫瘤 3伴有FGFR1重排的髓性腫瘤(8p11髓增殖性綜合癥)2008年WHO PV、ET和PMF的診斷標(biāo)準(zhǔn)1967年第一個經(jīng)典的BCR-ABL陰性MPN診斷標(biāo)準(zhǔn)由PVSG首先提出，它提出了PV的診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨后提出了ET的診斷標(biāo)準(zhǔn)，然而PVSG對PV和ET的診斷標(biāo)準(zhǔn)是公式化的、初步的，要排除其他原因引起的紅細胞增多和血小板增多，為使患者參加臨床試驗還必須確定獨特的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。作為診斷工具的PVSG最主要的缺點是2001年WHO強調(diào)的骨髓組織學(xué)檢查在PVSG中屬于次要標(biāo)準(zhǔn)。2008年修訂的PV,ET和PMF WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，對PV患者診斷添加JAK2突變項（如JAK2V617F突變和JAK2 12號外顯子突變），因為JAK2V617F為腫瘤特異性的,在其他原因引起的紅細胞增多中未見到，故JAK2V617F成為PV診斷的敏感性指標(biāo)。然而就髓性腫瘤而言JAK2V617F對PV來說并不是特異性的，它也可在50%左右的ET、PMF或RARS-T中找到，在其他髓性腫瘤中較少見，在淋系腫瘤中未見到，因此JAK2V617F檢查不能被用來區(qū)分一種MPN與另外一種MPN,但它對排除相對的血小板增多和髓纖維化，而后診斷為ET、PMF是比較好的組織學(xué)證據(jù)。（表2）表2 2008年WHO PV、ET和PMF診斷標(biāo)準(zhǔn)2008年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn) PV a ETa PMFa主要標(biāo)準(zhǔn) 1.HB>18.5g/dl(男)， 1.血小板>450×109/L 1.巨核細胞增生 >16.5g/dl(女)或 伴有網(wǎng)硬蛋白和 HB或Hct>年齡、性別 /或膠原纖維 居住海拔高度調(diào)整后 or 參考范圍的第99位百 無網(wǎng)硬纖維，但巨核 分數(shù) 細胞改變必須具有不 Or 斷增加的骨髓細胞 HB>17g/dl(男)，或>15g/dl(女) ，粒細胞增生和 如果與從基線水平持續(xù)性升高 通常紅細胞的下降。 >2g/dl，不是由于鐵缺乏 的原因 or 紅細胞容積升高較平均正常 預(yù)測值>25% 2.JAK2V617F的出現(xiàn)或類似突變 2.大的或成熟形態(tài)的巨核 2.不能滿足WHO 的出現(xiàn) 細胞增生，沒有或很少 CML,PV,MDS或 有粒細胞或紅細胞的增生 其他髓性腫瘤 3.不能滿足WHO CML,PV, 3. JAK2V617F或其 PMF MDS或其他髓性腫 他克隆性標(biāo)志的瘤的標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)或沒有反應(yīng) 4.JAK2V617F或其他克隆性 性骨髓纖維化的 標(biāo)志的出現(xiàn) 證據(jù)。 or 沒有反應(yīng)性血小板增多的 證據(jù) 次要標(biāo)準(zhǔn) 1.骨髓三系髓性增生 1. 幼白成紅細胞增 2.血漿EPO水平低于 多癥 正常 2.不斷增加的血清 3.EEC生長 LDH 3.貧血 4.可觸及的脾臟腫大 a:PV的診斷需要滿足主要標(biāo)準(zhǔn)和一個次要標(biāo)準(zhǔn)或第一個主要標(biāo)準(zhǔn)和兩個次要標(biāo)準(zhǔn)。ET的診斷需要滿足所有4個主要標(biāo)準(zhǔn)。PMF的診斷需要滿足所有3個主要標(biāo)準(zhǔn)和兩個次要標(biāo)準(zhǔn)。目前PV診斷中JAK2突變的檢測不是強制性的，因為在常規(guī)臨床標(biāo)本中某些患者也許并不表現(xiàn)為12號外顯子或14號外顯子的突變。類似的，在ET或PMF患者JAK2V617F的缺乏有較少的診斷價值，因為大約一半的患者JAK2突變是陰性的，且目前JAK2突變檢測分析系統(tǒng)是不標(biāo)準(zhǔn)的，出現(xiàn)假陽性或假陰性試驗結(jié)果的可能性不應(yīng)被忽略，特別是在等位基因特異性分析的高敏感性和外周血低突變等位基因負荷的情況下。在準(zhǔn)備2008年WHO修訂標(biāo)準(zhǔn)時這些問題已經(jīng)考慮到了，在新的標(biāo)準(zhǔn)中與MPD一致的骨髓組織檢查被列在ET.PMF和JAK2陰性PV的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，并且生物學(xué)上相關(guān)的實驗和臨床標(biāo)志被添加到次要標(biāo)準(zhǔn)中來加強特異性診斷（表2）。最后，分子標(biāo)志（JAK2V617F）連同不斷增加的骨髓組織檢查的使用可使1）ET診斷的血小板閾值由600×109/L降為450×109/L,2)PV診斷可以使用低于WHO定義的HB標(biāo)準(zhǔn)，在出現(xiàn)持續(xù)性的HB從基線水平上升超過2g/dl時也可診斷。PV，ET,PMF和原發(fā)性嗜酸細胞增多癥的診斷步驟不斷增加的HB和Hct并不總是等同于紅細胞容積（RCM）的增加，而真正的PV有時因血漿容積的增加產(chǎn)生正常的紅細胞壓積，導(dǎo)致掩蓋了PV的診斷，特別是在顯著脾臟腫大時。正因為如此根據(jù)HB和Hct來區(qū)分BCR-ABL陰性的MPNs（PV,ET和PMF）并不總是很明確，在過去PVSG建議使用RCM檢測來糾正前面提到的PVSG標(biāo)準(zhǔn)的缺點，然而這種實踐，根據(jù)的是概念上的爭議而不是系統(tǒng)性的證據(jù)，故2001年的WHO標(biāo)準(zhǔn)改為強調(diào)組織學(xué)的價值。JAK2突變與實際上所有PV患者間存在的相關(guān)性已使利用RCM檢測來區(qū)分繼發(fā)性PV還是真正的PV的價值變的毫無意義，因此對一位懷疑為PV的患者JAK2V617F的檢查成為優(yōu)先的起始性的實驗。（圖1）在這方面我們鼓勵同時檢查血清EPO的水平以便縮小分子檢查假陽性和假陰性的結(jié)果，同時可解釋不是通常發(fā)生但可能發(fā)生的JAK2-V617F陰性的PV。換句話說對真正的PV同時展示出JAK2V617F陰性和正?；蛏叩腅PO水平是高度不可能的，在另一方面對JAK2V617F陰性血清EPO水平低于正常的患者，應(yīng)該考慮檢查JAK2 12號外顯子突變和骨髓。（圖1）JAK2V617F外周血突變的檢查和血清EPO的檢查V617F(+)EPO↓V617F(+)butEPO正?；蛏遃617F(-)但EPO下降V617F(-)和EPO正常或升高 PV高度可能BM活檢鼓勵但不必要PV不可能考慮繼發(fā)性紅細胞增多包括先天性紅細胞增多伴VHL突變PV 可能BM活檢和JAK2 12號外顯子突變檢查如果結(jié)果仍然不能與PV一致，考慮先天性紅細胞增多伴EPO受體突變PV可能為證實BM活檢推薦圖1 懷疑PV時的診斷步驟由于JAK2V617F也在50%的ET,PMF中發(fā)生，故在診斷骨髓纖維化和血小板增多癥患者時包含突變檢測是合理的，若突變出現(xiàn)可排除反應(yīng)性骨髓增殖性疾病的可能，然而它的缺乏不能排除潛在的MPN,正因為如此，骨髓形態(tài)學(xué)檢查對ET,PMF的診斷通常是必需的。同時，清晰的區(qū)分PV和JAK2V617F(+)的ET/PMF可能是困難的，但是對他們治療上的關(guān)聯(lián)是值得懷疑的，在這種情況下，我們因此推薦嚴格遵照2008年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷，并且密切的觀察患者，獲得任何重要的改變以便保證診斷的正確性。同樣，存在類似ET或PMF的CML可能性也應(yīng)該被考慮，特別是缺乏JAK2V617F突變時，對PMF和ET與CML區(qū)分這個問題現(xiàn)在已經(jīng)通過骨髓細胞遺傳學(xué)和FISH檢查Ph陰性患者BCR-ABL融合基因而不是小的骨髓巨核細胞來闡明。（圖2和圖3）V617F（+）V617F（-）外周血JAK2V617F突變檢查BM活檢或細胞遺傳學(xué) ET,PV或PMF ET和PMF仍然可能或CML 高度可能 應(yīng)該被考慮 使用2008WHO標(biāo)準(zhǔn) 進行特異性診斷 在缺乏Ph染色體但是 存在小巨核細胞時 考慮使用BCR-ABL的FISH檢查圖2 懷疑ET 的診斷步驟骨髓活檢，網(wǎng)硬蛋白染色，細胞遺傳學(xué)檢查和JAK2V617F突變檢查Ph染色體陽性V617F(+)或del(13q)其他細胞遺傳學(xué)異常正常細胞遺傳學(xué)和V617F(-)CMLPMF可能但需使用組織學(xué)排除其他髓系腫瘤可能是PMF但也可能是MDS或其他髓性腫瘤可能是小巨核細胞考慮使用FISH檢查BCR-ABL否則的話使用組織學(xué)特異性診斷圖3 懷疑原發(fā)性骨髓纖維化的診斷步驟 非經(jīng)典的MPNs(CNL,HES,CEL-NOC,MCD和MPN未分類)的診斷一般情況下需要BCR-ABL陰性，異常紅系造血，粒系發(fā)育不良和單核細胞增多（>1×109/L）。當(dāng)外周血WBC計數(shù)>25×109/L且分節(jié)核及帶狀核細胞>80%，未成熟粒細胞5%.(圖4)骨髓活檢，類胰蛋白酶染色，T細胞克隆性研究，細胞遺傳學(xué)研究和FISH或RT-PCR檢查FIP1L1-PDGFRAFIP1L1-PDGFRA陽性5q33移位8p11移位除了嗜酸性細胞增多外，骨髓組織學(xué)顯示異常除了嗜酸細胞增多外，骨髓組織學(xué)不明顯，沒有克隆性T細胞伴嗜酸細胞增多PDGFRA重排的髓性腫瘤伴嗜酸細胞增多PDGF RB重排的髓性腫瘤伴嗜酸細胞增多FGF R1重排的髓性腫瘤使用組織學(xué)作出特異性檢查外周血原始細胞>2%或骨髓原始細胞>5%或異常細胞遺傳學(xué)異常是否 CEL HES 圖4 原發(fā)性嗜酸細胞增多癥患者診斷步驟（外周血嗜酸細胞計數(shù)>1.5×109/L）未來：髓系腫瘤的基因分類和診斷髓系腫瘤的基因分類和診斷開始于1960年CML中Ph染色體的發(fā)現(xiàn)，從那時起Ph染色體成為分子學(xué)上的BCR-ABL的象征，其他經(jīng)典的和非經(jīng)典的MPNs病理學(xué)上相關(guān)的突變已經(jīng)被描述了，例如PV,ET和PMF中JAK2V617F突變，ET和PMF中MPLW515L/K,伴嗜酸性細胞增多的髓性腫瘤分子學(xué)上PDGFRA,PDGFRB,和FGFR1的重排，MCD中KITD816V和其他KIT突變，JMML中RAS通路的突變包括RAS,PTPN11,或NF1。這種髓性腫瘤的分子病理方面的發(fā)現(xiàn)，將最終導(dǎo)致疾病特異性分子標(biāo)志相關(guān)的診斷和治療上遺傳學(xué)分類系統(tǒng)的產(chǎn)生，例如FIP1L1-PDGFRA突變檢查，PDGFRB的重排，F(xiàn)GFR1的易位，這些檢查對精確的疾病分類和原發(fā)性嗜酸細胞增多癥患者選擇恰當(dāng)?shù)闹委熓潜匾?，因此CML-BCR-ABL成為一個范例。在未來WHO文獻中我們期待解剖病理方面更多的改變，提供更多的分子信息和陽性分子標(biāo)志，揭示疾病的本質(zhì)而不是潛在的疾病，使診斷變的更加可以確定。 沈益民
