呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界備受關(guān)注。2018年5月11日，國(guó)家衛(wèi)健委、科技部、工信部、國(guó)家藥監(jiān)局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局五大部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于公布第一批罕見病目錄的通知》，特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓被列入第一批罕見病。我們將與大家一起走近肺動(dòng)脈高壓，認(rèn)識(shí)并了解特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。問(wèn)題一：什么是特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓？肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension）是由多種已知或未知原因引起的肺動(dòng)脈壓異常升高的一種病理生理狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在海平面、靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測(cè)量平均肺動(dòng)脈壓（mean pulmonary artery pressure，mPAP）≥25mmHg。肺動(dòng)脈高壓的原因眾多，發(fā)病率不低，特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（idiopathic pulmonary arterial hypertension，IPAH）是指原因不明的一類肺動(dòng)脈高壓，發(fā)病率低，屬于罕見病的范疇，但診斷、治療難度大，多學(xué)科合作尤其重要。歐洲資料顯示，成年人IPAH的患病率約為5.9/100萬(wàn)人。目前我國(guó)尚無(wú)發(fā)病率的確切統(tǒng)計(jì)資料。1981年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院第一次注冊(cè)研究數(shù)據(jù)顯示IPAH的平均患病年齡為36歲。既往認(rèn)為女性更容易患本病，但近年來(lái)的研究有不同的結(jié)果，性別差異在本病中無(wú)明顯體現(xiàn)，尤其是老年患者。我國(guó)學(xué)者研究表明，僅接受傳統(tǒng)藥物治療，IPAH與家族性肺動(dòng)脈高壓患者1年、3年、5年的生存率分別為68%、38.9%、20.8%，接受肺動(dòng)脈高壓靶向藥物，患者1年、3年、5年的生存率分別為84.1%、73.7%、70.6%。特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓主要影響遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈（＜500μm），表現(xiàn)為中膜增厚，內(nèi)膜增生和纖維化改變，外膜增厚合并輕-中度炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和淋巴細(xì)胞增生，復(fù)合病變（叢狀、擴(kuò)張病變），血栓形成。肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制（引自Bellerophon Therapeutics）問(wèn)題二、如何早期識(shí)別和診斷特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓？特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者臨床癥狀無(wú)特異性，可有乏力、呼吸困難、干咳和暈厥，通常勞累后加重，重癥患者靜息狀態(tài)亦可出現(xiàn)癥狀。體格檢查可發(fā)現(xiàn)胸骨旁抬舉樣搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)，右心室可聞及第三心音，三尖瓣聽診區(qū)收縮期反流性雜音及肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)舒張期反流性雜音。病情進(jìn)展合并右心衰竭時(shí)，可出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝臟腫大、腹水、四肢水腫等。特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的診斷需要綜合多種輔助檢查， 其中超聲心動(dòng)圖、右心導(dǎo)管檢查尤為重要。超聲心動(dòng)圖經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可用來(lái)估測(cè)肺動(dòng)脈壓力，并評(píng)估肺動(dòng)脈高壓對(duì)心臟的影響，是篩查肺動(dòng)脈高壓最重要的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，多普勒超聲心動(dòng)圖估測(cè)三尖瓣峰值流速＞3.4m/s或肺動(dòng)脈收縮壓＞50mmHg將被診斷為肺動(dòng)脈高壓【表1】。右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查是確定肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)檢查，可直接測(cè)量肺動(dòng)脈壓力，并測(cè)定心排出量，計(jì)算肺血管阻力，確定有無(wú)左向右分流等，有助于制定治療策略。急性血管反應(yīng)試驗(yàn)急性血管反應(yīng)試驗(yàn)（acute vasoreactivity test）是評(píng)價(jià)肺血管對(duì)短效血管擴(kuò)張劑的反應(yīng)性，目的是篩選出對(duì)口服鈣通道阻滯劑可能有效的患者。急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為mPAP下降≥10mmHg，且mPAP下降到≤40mmHg，同時(shí)心排出量增加或保持不變。其他特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病與BMPR2、ACVRL1和ENG等基因突變相關(guān)，相關(guān)基因的檢測(cè)對(duì)于診斷及認(rèn)識(shí)疾病發(fā)病機(jī)制均有重要意義。其他檢查包括心電圖、胸片、肺功能、血?dú)夥治?、肺通氣／灌注核素掃描、胸部高分辨CT、CT肺血管造影、心臟核磁、血液化驗(yàn)、免疫學(xué)檢查和腹部B超等均有診斷與鑒別診斷意義。多普勒超聲心動(dòng)圖估測(cè)三尖瓣峰值流速＞3.4m/s或肺動(dòng)脈收縮壓＞50mmHg可被診斷為肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈高壓的確診標(biāo)準(zhǔn)是右心導(dǎo)管檢查測(cè)定平均肺動(dòng)脈壓≥25mmHg。但I(xiàn)PAH屬于排除性診斷，必須在除外各種引起肺動(dòng)脈高壓的病因后方可作出診斷。具體診斷流程見下表：肺動(dòng)脈高壓患者的綜合管理（引自CHEST Foundation）問(wèn)題三、如何早期治療和管理特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓？治療策略包括：（1）初始治療及支持治療。（2）急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽(yáng)性患者給予高劑量CCB類藥物治療，急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陰性患者給予靶向藥物治療。（3）對(duì)于治療反應(yīng)不佳的患者，聯(lián)合藥物治療及肺移植。需要強(qiáng)調(diào)的是，IPAH的治療一定是在吸氧、利尿、糾治貧血等基礎(chǔ)之上的全面治療。初始治療建議育齡期女性患者避孕；及時(shí)接種流感及肺炎鏈球菌注射疫苗；給予患者社會(huì)心理支持；體力下降患者在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行必要的康復(fù)訓(xùn)練；WHO功能分級(jí)III-IV級(jí)和動(dòng)脈氧分壓持續(xù)低于8 kPa（60 mmHg）的患者建議進(jìn)行氧療；如需要進(jìn)行手術(shù)，首選硬膜外麻醉而非全麻。支持治療1、口服抗凝藥物IPAH患者的尸檢顯示了血管內(nèi)原位血栓形成的高患病率，凝血及纖溶途徑異常也有報(bào)告，靜脈血栓栓塞癥的非特異高危因素包括心衰、制動(dòng)，以上都是進(jìn)行口服抗凝藥物的理論基礎(chǔ)。2、利尿劑當(dāng)失代償性右心衰竭導(dǎo)致液體潴留、中心靜脈壓升高、肝臟淤血、腹水和外周水腫時(shí)，可使用利尿劑，以改善癥狀。3、氧療低氧刺激可引起肺血管收縮、紅細(xì)胞增多而血液黏稠、肺小動(dòng)脈重構(gòu)加速IPAH的進(jìn)展。伴有低氧血癥的IPAH患者應(yīng)給予氧療以保持其動(dòng)脈血氧飽和度持續(xù)大于90％。4、地高辛地高辛能迅速改善IPAH的心排出量，并可用于降低PAH患者發(fā)生房性快速心律失常的心室率。5、貧血和鐵狀態(tài)鐵缺乏與運(yùn)動(dòng)能力下降有關(guān)，也可能與高死亡率相關(guān)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的鐵狀態(tài)監(jiān)測(cè)，如有鐵缺乏應(yīng)繼續(xù)找尋病因，并補(bǔ)充鐵制劑。6、血管擴(kuò)張藥（1）鈣通道阻滯劑（CCB）：急性血管反應(yīng)試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性是應(yīng)用CCB治療的指征。主要包括硝苯地平、地爾硫卓、氨氯地平，需要在治療3-4月后重新評(píng)估其適用性。（2）前列環(huán)素類似物及受體激動(dòng)劑：常用的前列環(huán)素類似物有：依前列醇、伊洛前列素、貝前列素。另外還有前列環(huán)素受體激動(dòng)劑：噻拉西哌。（3）一氧化氮（NO）：NO吸入是一種僅選擇性地?cái)U(kuò)張肺動(dòng)脈而不作用于體循環(huán)的治療方法。但是由于NO的作用時(shí)間短，加上外源性NO的毒性問(wèn)題，從而限制了其在臨床上的使用。（4）內(nèi)皮素受體拮抗劑：常用內(nèi)皮素受體拮抗劑有：波生坦、安立生坦、馬西替坦等。（5）磷酸二酯酶-5抑制劑：包括西地那非、他達(dá)拉非、伐地那非等。（6）可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）激動(dòng)劑：利奧西呱等。肺動(dòng)脈高壓靶向藥物治療機(jī)制（引自N Engl J Med 2004;351:1425-1436）肺或心肺移植經(jīng)積極內(nèi)科治療臨床效果不佳的患者可以行肺移植治療。如同時(shí)伴有心臟結(jié)構(gòu)或功能出現(xiàn)不可逆損害者可考慮行心肺聯(lián)合移植。健康指導(dǎo)對(duì)IPAH患者進(jìn)行生活指導(dǎo)，加強(qiáng)相關(guān)衛(wèi)生知識(shí)的宣傳教育，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，預(yù)防肺部感染。（原文發(fā)表于《呼吸界》）

1引 言胸膜疾病是內(nèi)科常見病，而胸膜疾病或累及胸膜的疾病大多表現(xiàn)為胸腔積液，過(guò)去大都通過(guò)臨床表現(xiàn)、胸部 X線檢查和胸腔積液的檢查11]來(lái)進(jìn)行病因診斷，雖然這些對(duì)臨床診斷有很大幫助，但仍有許多病例得不到確診，甚至造成誤診誤治。60年代由于經(jīng)皮針刺胸膜活檢 (胸膜活檢)的應(yīng)用，使胸腔積液的診斷水平大大提高，與胸腔鏡和開胸活檢相比，胸膜活檢具有操作簡(jiǎn)單、危險(xiǎn)性小和創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣。2 胸膜活檢針的類型2.I Vim一Silverman分葉活檢針此針最初用于肝活檢，1955年由DeFrancis等首先報(bào)告用 Vim一Silverman分葉活檢針進(jìn)行胸膜活檢。國(guó)內(nèi) 1981 年北京協(xié)和醫(yī)院首先應(yīng)用，100 例中取出胸膜組織成功率為 89%，結(jié)核性胸膜炎陽(yáng)性率為 26%，腫瘤陽(yáng)性率為 46%。此針由兩片對(duì)稱的分葉針組成，刺人壁層胸膜作 360‘旋轉(zhuǎn)切割，由于胸腔組織致密、堅(jiān)韌，不容易完全離斷，取出胸膜組織成功率及活檢陽(yáng)性率均較低 ，近年已較少應(yīng)用。2.2 Abrarns活檢針該針由三部分組成 ，即外套管、內(nèi)切割管和硬質(zhì)針芯(探針)組成。外套管頂部有一缺口，與內(nèi)切割管形成閉合的活檢室，后來(lái)對(duì)此針又進(jìn)行改造 ，稱改良AbramS活檢針 ，由倒鉤外套針，內(nèi)芯針及凹頭切割針三部分組成，利用外套針鉤勾取胸膜，凹頭切割針進(jìn)行切割離斷。2.3 C0pe 活檢針 Cope活檢針由三部分組成，即外套管針、針芯和活檢鉤針 ，鉤針之前端為鈍端 ，距離頂端 smm處銼成鉤狀 ，利用此針勾取胸膜，由外套針針緣進(jìn)行切割、離斷。近來(lái)，有人在Cope針基礎(chǔ)上進(jìn)行改造，主要是將 CoPe 針加粗，活檢鉤針的鉤加深，外套管和針芯均制成斜面針 ，鉤針內(nèi)徑為2.smm，前端為鈍端 ，于頂端 smm處銼成倒鉤，該針目前應(yīng)用廣泛 。3 胸膜活檢的適應(yīng)證和禁忌證3.1 適應(yīng)證有以下幾種:①原因不明的滲出性胸腔積液;②非外傷性原因不明的血性胸腔積液;③廣泛性胸膜肥厚;④胸膜腫物。3.2禁忌證有以下幾種:①出、凝血機(jī)制異常，血小板明顯減少;②嚴(yán)重心、肺功能不全;③膿胸;④外傷性血胸;⑤乳糜性胸腔積液;⑥漏出性胸腔積液;⑦胸壁局部有感染病灶;⑧一般情況差和不能合作的病人。此外，對(duì)于那些已明確由肺炎 、結(jié)締組織病等引起的胸膜積液也不應(yīng)做胸膜活檢。4 胸膜活檢的操作步驟4.1 術(shù)前準(zhǔn)備向病人解釋胸膜活檢的意義，對(duì)個(gè)別過(guò)分焦慮的病人，可預(yù)先肌肉注射或口服地西浮smg，咳嗽劇烈可予可待因30mg口服。穿刺部位可根據(jù)體格檢查來(lái)選定，對(duì)于大量胸腔積液病人，一般在腋后線或肩腳線第 7、8肋間隙，對(duì)中、少量胸腔積液可選在叩診為實(shí)音、語(yǔ)顫消失及呼吸音減弱的積液部位。目前大多用 X線和超聲波定位，特別是對(duì)于包裹性胸腔積液 ，穿刺前應(yīng)行超聲波定位 ，對(duì)于胸膜腫塊 ，可在超聲波或 CT引導(dǎo)下行穿刺活檢。4.2 穿刺方法常規(guī)消毒皮膚 ，鋪 巾，用 2%普魯卡因或 2%利多卡因smL局部浸潤(rùn)麻醉，在逐層麻醉過(guò)程中測(cè)出抽出胸腔積液時(shí)的進(jìn)針深度，標(biāo)記在外套針的刻度上，并稍延長(zhǎng) smm至6mm，注意皮膚和胸膜的麻醉。 Abrams針穿刺方法:外套針內(nèi)插人內(nèi)芯針，沿肋骨上緣刺人胸壁至標(biāo)記處，令病人暫停呼吸，緩慢拔出內(nèi)芯針，見胸腔積液流出后立即插人凹頭切割針針長(zhǎng)的 2/3，并稍后退外套針，以使外套針頭端之鉤形斜槽鉤住壁層胸膜，再旋轉(zhuǎn)推進(jìn)切割針 ，以完全離斷已鉤住的壁層胸膜組織 ，為取得足夠的組織標(biāo)本 ，穿刺時(shí)可斜向進(jìn)、退針。以加大角度取得較大胸膜組織塊。此外，一次穿刺可重復(fù)幾次取材，而不必將針全部拔出。第一次取材后，將凹頭切割針稍微退出，使外套針倒鉤露出，可再次鉤住胸膜，再次推進(jìn)凹頭切割針。 COPE針穿刺方法:將帶有針芯的套管針在定位點(diǎn)經(jīng)皮刺人胸壁至標(biāo)記處，拔出針芯可見胸腔積液流出，可先抽出一些胸腔積液供實(shí)驗(yàn)室檢查 ，然后再將有鉤口的鈍端活檢鉤針插人，將整個(gè)針從垂直變成與胸壁成 450位置，再行退后至鉤口將壁層胸膜鉤住，同時(shí)將外套管輕輕推入并旋轉(zhuǎn)，然后取出倒鉤的活檢針，保留外套管，用手指堵住外套管口，防止進(jìn)氣?？芍貜?fù)上述操作 ，按時(shí)鐘 3時(shí)、6時(shí)、9時(shí)處取出胸膜 3塊或 4塊，12 時(shí)處不取，以免損傷肋間血管及神經(jīng)，胸膜為白色組織，通常先飄浮在標(biāo)本瓶甲醛表面，待組織完全浸透之后才慢慢下沉 ，如果取出紅色組織則為肌肉組織，應(yīng)再取 。5 胸膜活檢的臨床意義5.1 取出胸膜組織的成功率成功率的高低主要與操作者的熟練程度及所選用活檢針的類型有關(guān)。Vim一Silverman 分葉活檢針由于只能操作一次，不能重復(fù)取標(biāo)本，取出胸膜組織的成功率只有 80%左右，診斷陽(yáng)性率亦低，目前這種針已不用于做胸膜活檢，只用于CT引導(dǎo)下肺活檢。而用Abrams針和C叩e針則可大大提高活檢成功率和診斷陽(yáng)性率，1986 年沈寒放報(bào)告應(yīng)用改良Abrams針行胸膜活檢 762例 ，取出胸膜組織成功率為 91.3%，結(jié)核性胸膜炎活檢陽(yáng)性率為 57.5%，惡性腫瘤 陽(yáng)性率為 62.4%。我們報(bào)告121用改良COPE針進(jìn)行胸膜活檢 105例，取得胸膜組織的成功率為93%。由于Abrams針和COPE針取出組織塊較大，可以重復(fù)取材，取得胸膜組織的成功率高，特別是改良Cope針，該針易于制作，操作簡(jiǎn)單，其成功率和陽(yáng)性率均較高，因此廣泛用于臨床。5.2 胸膜活檢在結(jié)核性胸膜炎診斷上的意義胸膜活檢對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷陽(yáng)性率各家報(bào)道略有差異，平均為 65%，如果第一次不成功，可重復(fù)進(jìn)行。我院一組病例其陽(yáng)性率為 58.8%，3次胸膜活檢的陽(yáng)性率明顯高于 1次胸膜活檢，而3次的陽(yáng)性率與 3次以上無(wú)差別13]。據(jù)報(bào)道活檢標(biāo)本病理檢查加上標(biāo)本結(jié)核桿菌培養(yǎng) ，診斷陽(yáng)性率可達(dá)95%。我們還為 1例廣泛胸膜肥厚的病人進(jìn)行胸膜活檢，最后診斷為結(jié)核。5.3 胸膜活檢對(duì)肺癌胸腔積液的診斷價(jià)值胸膜活檢對(duì)于肺癌胸腔積液的診斷率略低于結(jié)核性胸膜炎，其診斷陽(yáng)性率為 39%至 75%。我們觀察一組病例的診斷陽(yáng)性率為 55.7%。過(guò)去大多數(shù)作者報(bào)告胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)惡性胸腔積液的診斷率比胸膜活檢高，主要因?yàn)樾啬せ顧z大多在胸腔積液細(xì)胞學(xué)陰性或不能確診才執(zhí)行，我們觀察到的結(jié)果相反，而兩者合并應(yīng)用可大大提高診斷陽(yáng)性率，因此對(duì)于這類病人應(yīng)同時(shí)進(jìn)行胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查和胸膜活檢。在肺癌病人中，胸膜活檢對(duì)肺鱗癌引起胸腔積液的診斷陽(yáng)性率較低 ，而對(duì)腺癌和小細(xì)胞癌合并胸腔積液的診斷陽(yáng)性率較高，因?yàn)榉西[癌引起胸腔積液大多由淋巴管或支氣管阻塞引起，而腺癌和小細(xì)胞癌大多由腫瘤侵人胸膜所致。5.4 胸膜活檢對(duì)胸膜間皮瘤的診斷價(jià)值胸膜間皮瘤是來(lái)源于胸膜間皮細(xì)胞的腫瘤 ，胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)該病的確診率不到 3%，大多數(shù)胸膜間皮瘤病人可通過(guò)胸膜活檢，特別是用改良C叩e針進(jìn)行穿刺。我們?cè)鴪?bào)告一組胸膜間皮瘤病人，約 50%病人通過(guò)胸膜活檢確診13]。6 胸膜活檢的并發(fā)癥胸膜活檢的并發(fā)癥發(fā)生率為 4%左右，常見是氣胸 、咯血、胸腔感染、腫瘤胸壁種植，也可發(fā)生皮下氣腫，血胸甚至休克，特別是老年病人肋間動(dòng)脈扭曲，更易損傷，應(yīng)引起注意。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格檢查 ，嚴(yán)格消毒 ，穿刺中沿肋上緣進(jìn)針且防止過(guò)深，活檢過(guò)程中應(yīng)防止進(jìn)氣，對(duì)于胸腔積液量大、胸腔壓力高的病人，活檢后一定要加壓包扎或延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，特別要指出的是，那些胸穿次數(shù)多的病人活檢后更易造成胸腔積液漏出。

吸入性肺炎廣義包括吸入性化學(xué)性肺炎(Medelson 綜合征)吸入性細(xì)菌性肺炎和吸入性細(xì)支氣管炎及吸入性肺膿腫肺間質(zhì)病變類脂性肺炎等。還包括異物吸入和異物吸入所致氣道阻塞，也叫噎食。1946年Mendelson最早報(bào)道本征，他分析了產(chǎn)科麻醉在婦女分娩中本征發(fā)生率為0.15%，77%病例吸入右肺，23%吸入雙肺、無(wú)一例單獨(dú)吸入左肺，這與支氣管解剖特點(diǎn)有關(guān)。吸入性肺炎是指口咽部分泌物、胃內(nèi)容物或其它吸入下呼吸道，吸入同時(shí)可將咽部細(xì)菌帶入肺內(nèi)，先是引起化學(xué)性肺炎或損傷，后產(chǎn)生繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎，是老年人常見的肺部感染和重要死因。 本文主要講述細(xì)菌性吸入性肺炎。1發(fā)病情況 在社區(qū)獲得性肺炎（CAP）中，吸入綜合征占15%-23%。吸入綜合征死亡人數(shù)占老年肺炎死亡總?cè)藬?shù)的三分之一。吸入綜合征是神經(jīng)科疾病吞咽障礙的最常見的死亡原因。老年人發(fā)病率高，養(yǎng)老院里發(fā)病率高。2發(fā)病機(jī)制2.1 神經(jīng)源性功能障礙 咳嗽反射減弱 常見在腦血管病，帕金森病等.鼻咽部氣道塌陷2.2意識(shí)障礙 全身麻醉，醉酒，腦卒中和昏迷2.3 吞咽障礙 吞咽過(guò)程是一個(gè)極其復(fù)雜而短暫的過(guò)程，口期，咽期和食管期。吞咽障礙-吞咽反射容量閾值增加，吞咽次數(shù)減少，吞咽時(shí)間延長(zhǎng)。正常老年人，有10%存在明顯的吞咽障礙。引起吞咽障礙最多見是腦血管病。腦卒中有51%-73%有吞咽障礙。2.4 口腔定植菌 口腔牙周感染、口腔衛(wèi)生差、活動(dòng)減少、營(yíng)養(yǎng)不良、鼻飼等。導(dǎo)致定植菌負(fù)荷增加，菌群變化，如G(-)菌增多。2.5 胃食道反流 食道蠕動(dòng)能力下降，食道壓降低；胃動(dòng)力減弱，排空延遲；胃食道反流（>65歲）為17.5%，隨增齡發(fā)生率升高；癥狀不典型多見如吞咽困難、厭食、嘔吐和體重下降，燒心和反酸少見。2.6 機(jī)體免疫力下降 體液免疫功能下降，如唾液和血清slgA下降。細(xì)胞免疫功能，T細(xì)胞下降，功能下降.3臨床表現(xiàn)3.1誤吸 誤吸的危險(xiǎn)因素包括：高齡老人，常在腦血管病、帕金森病后、吞咽困難、咳嗽反射減弱、飲水或進(jìn)食后嗆咳，噎塞、流涎，說(shuō)話時(shí)發(fā)出咕嚕聲，牙周病，口腔衛(wèi)生差或建立人工氣道、管飼食物、胃食管反流或在發(fā)生嘔吐、昏迷、癲癇大發(fā)作、醉酒等情況后（見表 1 ）。如果氣管中咳出或吸出食物、管飼飲食物，即為誤吸的直接證據(jù)。 有些患者可無(wú)明顯的誤吸誘因和證據(jù)，而是隱性誤吸，可通過(guò)對(duì)患者的咳嗽反射和吞咽功能的評(píng)估，胃食管反流的檢查（胃食管 pH 監(jiān)測(cè)）作為輔助證據(jù)3.2 臨床表現(xiàn) 吸入性肺炎的臨床表現(xiàn) 肺炎的表現(xiàn)除常見的征象，如：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咳黃色膿痰，聽診肺內(nèi)有濕性啰音，外周血白細(xì)胞總數(shù)、分類中性白細(xì)胞增高。 老年人可表現(xiàn)不典型， 如無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽，而以瞻妄、意識(shí)障礙、跌倒、呼吸頻率增快為初始的突出表現(xiàn)。3.3胸部影像胸部 X線片或肺 CT 常顯示：上葉后段或下葉背段和后基底段新的浸潤(rùn)陰影。 右肺比左肺更常見。3.4細(xì)菌學(xué)檢查和化驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)表明：醫(yī)院外發(fā)生的吸入性肺炎單純厭氧菌所致者約 60% ，厭氧菌與需氧菌混合感染約 30% ，單純需氧菌感染僅占少數(shù)。 而醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的吸入性肺炎，厭氧菌與需氧菌的混合感染約占 50% ，單純厭氧菌所致者約17% ，其余為需氧革蘭陰性菌感染。 常見的厭氧菌有：消化球菌、消化鏈球菌、梭形桿菌、脆弱類桿菌等。 常反復(fù)發(fā)生，成為難治性感染，并發(fā)展為機(jī)化性肺炎，“蜂窩肺”。4 診斷4.1 吸入性肺炎的診斷 診斷吸入性肺炎， 應(yīng)關(guān)注兩點(diǎn)，一是有無(wú)誤吸的危險(xiǎn)因素和證據(jù)，二是有無(wú)肺炎的診斷依據(jù)。此外，有以下特點(diǎn)：（ 1 ）胸部 X線片或肺 CT 常顯示：上葉后段或下葉背段和后基底段新的浸潤(rùn)陰影。 右肺比左肺更常見。 （ 2 ）癥狀可輕可重，視吸入物的多少、性質(zhì)而定，誤吸后即可出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率快，但馬上攝胸部 X 線片可以陰性， 24~48 h 后才出現(xiàn)浸潤(rùn)影。 （ 3 ）可反復(fù)發(fā)生。（ 4 ）血 C 反應(yīng)蛋白，降鈣素原增高。4.2 咳嗽反射和吞咽功能的評(píng)估 有多種方法，臨床檢查包括：口腔控制和食物殘余，舌的動(dòng)度，喉部上抬、位移、發(fā)音質(zhì)量、會(huì)厭閉合功能、吞咽后咳嗽，輔以頸部聽診，人工氣道者給予著色食物，觀察氣道吸引物中是否有著色物質(zhì)。 吞咽困難的臨床表現(xiàn)有：口中流涎或漏出食物，吞咽觸發(fā)延遲，吞咽前、中或后咳嗽，口腔中食物堆積，鼻部漏出食物或液體，進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)等。 在臨床上目前檢查吞咽功能異常較普遍采用的方法有：（ 1 ）電視透視吞咽評(píng)估（ VFSS ）， VFSS 是觀察口腔、咽、喉和上消化道解剖和吞咽功能的錄像帶或熒光屏數(shù)碼圖像。 患者直坐，攝像取后前位和側(cè)位，讓患者吞咽適量的硫酸鋇（可混入不同粘稠度的食物或飲料），觀察顯示器上的 X 線透視圖像，同時(shí)錄像或數(shù)碼形式記錄以作進(jìn)一步分析。 VFSS 過(guò)程中還可測(cè)試頭部姿勢(shì)對(duì)吞咽動(dòng)作的影響。 （ 2 ）吞咽激發(fā)試驗(yàn)（ SPT ）或簡(jiǎn)易吞咽激發(fā)試驗(yàn)：用一根細(xì)導(dǎo)管經(jīng)鼻置于喉上方，注入 1 ml蒸餾水，測(cè)定隨后出現(xiàn)吞咽動(dòng)作的時(shí)間（潛伏時(shí)間）。 Nakazawa 等比較了健康老人，無(wú)吸入性肺炎史的癡呆老人以及患吸入性肺炎老人的吞咽潛伏時(shí)間分別為 1.2±0.1 s ， 5.2±0.6 s 和 12.5±3.0 s ； 此外，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入不同濃度的枸櫞酸確定咳嗽閾值，結(jié)果 3 組患者的咳嗽閾值分別是： 2.6±4.0mg/ml ， 37.1±16.7 mg/ml 和 ＞360 mg/ml 。 （ 3 ）水吞咽試驗(yàn)（ WST ）：要求患者在 10 s 內(nèi)飲水 10~30 ml ，飲水過(guò)程中無(wú)中斷無(wú)吸入證據(jù)為正常。 第一次先飲 10 ml ，其敏感性和特異性為 71.4% 和 70.8% ；第二次飲 30 ml ，敏感性和特異性為 72.0% 和 70.3% 。 Teramoto 認(rèn)為 SPT較 WST 法更簡(jiǎn)便有效。 （ 4 ）其他：目前有人采用纖維內(nèi)鏡，閃爍顯像，肌電圖描記和壓力測(cè)定等來(lái)評(píng)估患者的吞咽功能和誤吸危險(xiǎn)。5 治療原則5.1 循證治療 胃酸吸入早期為化學(xué)性肺炎和急性肺損傷，使用糖皮質(zhì)激素尚有爭(zhēng)議，有人主張短時(shí)間大劑量應(yīng)用，促進(jìn)肺部非特異性炎癥的吸收，有人主張靜脈給予大劑量氨溴索，但缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。 不需要應(yīng)用抗生素，但吸入細(xì)菌性分泌物或繼發(fā)細(xì)菌感染則需應(yīng)用廣譜抗生素治療，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ ATS ）推薦應(yīng)用： β 內(nèi)酰胺 /β 內(nèi)酰胺酶抑制劑，克林霉素或碳青霉烯類。 為加強(qiáng)抗厭氧菌感染，可加用甲硝唑、替硝唑、奧硝唑或左旋奧硝唑。5.2 早期應(yīng)用支氣管鏡吸引 如果吸入較多量食物，或發(fā)生大葉肺不張，可經(jīng)纖支鏡行支氣管吸引，必要時(shí)行支氣管灌洗，但吸入單純液體或胃酸，則不主張灌洗。 如果是高齡老人或病情危重者，在氣管插管和機(jī)械通氣，較高吸氧濃度下進(jìn)行操作比較安全。5.3 呼吸支持 若吸入后誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS ）或大面積的肺炎，患者發(fā)生嚴(yán)重頑固性缺氧或二氧化碳潴留，應(yīng)給予呼吸支持。5.4 激素治療 不提倡常規(guī)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，但有以下指征時(shí)可考慮短期給予中小劑量的激素：（ 1 ）發(fā)生嚴(yán)重的膿毒癥（ sepsis ）；（ 2 ） ARDS ；（ 3 ）誤吸早期發(fā)生嚴(yán)重的支氣管痙攣。6 預(yù)防策略6.1 調(diào)整飲食 （ 1 ） 進(jìn)餐前讓患者安靜休息 30min ，進(jìn)餐時(shí)讓患者集中精力進(jìn)食，避免邊進(jìn)食邊看電視或與人交談。 （ 2 ）進(jìn)食或管飼時(shí)，保持坐位或高枕臥位，進(jìn)食后仍保持此體位 30 min 。 （ 3 ）患者頸部微曲，采用下頦向下（ chin-dow ）可減少某些吞咽困難患者的誤吸。 （ 4 ）癡呆、偏癱、口咽區(qū)疾病或損傷的患者，可無(wú)意地在其頰部?jī)?chǔ)留食物，應(yīng)在其進(jìn)食時(shí)或進(jìn)食后檢查口腔（包括義齒下）。 如果在口腔內(nèi)儲(chǔ)留食物，就有發(fā)生噎塞和誤吸的危險(xiǎn)。 故對(duì)患偏癱或口咽疾病者，喂食時(shí)應(yīng)將食物放在口內(nèi)沒有麻痹或無(wú)力的那一側(cè)。 經(jīng)口進(jìn)食者，調(diào)整患者的進(jìn)食速度和每一口的量，增加食物的稠度（以固體或糊狀食物來(lái)代替液體食物），避免吞咽時(shí)嗆咳。6.2 增強(qiáng)咳嗽功能 有人主張應(yīng)用辣椒素和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑增加血和氣道 P 物質(zhì)濃度，增強(qiáng)咳嗽和吞咽功能；有適應(yīng)證者，進(jìn)行口腔吞咽康復(fù)訓(xùn)練。6.3 管飼飲食 偶爾進(jìn)食嗆咳患者不一定改用管飼飲食，有學(xué)者認(rèn)為：沒有證據(jù)支持管飼飲食可減少晚期癡呆患者吸入性肺炎的發(fā)生率，但對(duì)于有嚴(yán)重吞咽困難，進(jìn)食時(shí)頻繁嗆咳，反復(fù)發(fā)生吸入性肺炎的患者仍應(yīng)改經(jīng)口進(jìn)食為管飼飲食。 管飼飲食可避免吞咽引起的嗆咳和誤吸，但胃管的存在因損害下食管括約肌的功能，又增加反流和誤吸的危險(xiǎn)。為減少誤吸曾嘗試改變胃管的粗細(xì)和遠(yuǎn)端的放置位置，然而有研究顯示，胃管的粗細(xì)并沒有減少胃食管反流（ GER ）和微誤吸事件。 胃管置于食管內(nèi)增加反流，置于幽門以下可減少反流。 長(zhǎng)期吞咽功能障礙或長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者需行經(jīng)皮胃造口或空腸造口術(shù)，經(jīng)皮腸飼管比較好固定，使下食管括約肌旁路，尤其是經(jīng)皮空腸造口管可減少大容量誤吸事件，但改變下食管括約肌張力，仍有吸入唾液和反流性胃內(nèi)容物的可能。 管飼飲食患者可采用以下措施來(lái)防止吸入性肺炎：（ 1 ）對(duì)有誤吸高度危險(xiǎn)者推薦持續(xù)（而不是間歇）管飼，持續(xù)滴注或用鼻飼泵在16~20 h 內(nèi)將一天的食物勻速注入，晚上休息 4~8 h 。管飼速度 ＜100~150 ml/h 。 對(duì)于經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口置管患者比較用鼻飼泵輔助和重力控制滴入，鼻飼泵泵入者發(fā)生嘔吐，反流和誤吸較少。 （ 2 ）仰臥位增加吸入性肺炎發(fā)生率，如無(wú)禁忌，宜床頭抬高 30°~45° 。（ 3 ）詢問(wèn)患者有無(wú)上腹飽脹、惡心、欲吐、反胃、燒心等癥狀，檢查是否有腹脹，腸鳴音是否減弱，評(píng)估患者胃腸蠕動(dòng)和胃排空情況。在喂食 2 h 后，胃內(nèi)殘留容量應(yīng) ＜10 ml ，最多不超過(guò) 100 ml ， ＜200 ml 的誤吸率為 20%~26% ，當(dāng)胃內(nèi)殘留量 ＞200 ml 時(shí)誤吸率增加至 25%~40% 。 故有些專家認(rèn)為，鼻胃管喂食時(shí)胃內(nèi)殘留量 ＞200 ml ，經(jīng)皮胃造口管喂食時(shí)胃內(nèi)殘留量 ＞100 ml 時(shí)應(yīng)暫停喂食。 如果致命性誤吸事件仍繼續(xù)發(fā)生，可能需要考慮行氣管切開和用縫線縫合喉的入口處。 （ 4 ）存在胃排空減慢時(shí)，可給予促胃腸動(dòng)力藥物，如莫沙比利、多潘立酮、紅霉素等。6.4 機(jī)械通氣患者吸入性肺炎的預(yù)防（ 1 ）氣管插管患者嚴(yán)禁經(jīng)口進(jìn)食。（ 2 ）鼻飼前吸凈呼吸道痰液及分泌物，避免在進(jìn)餐時(shí)或餐后半小時(shí)內(nèi)吸痰，減少刺激，避免胃內(nèi)容物反流。（ 3 ）對(duì)需建立人工氣道者，提倡應(yīng)用持續(xù)聲門下吸引。 Scherzer 復(fù)習(xí) 6 篇共 1848 例機(jī)械通氣患者行聲門下吸引預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ VAP ）的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究，結(jié)果均一致顯示：接受聲門下引流的患者 VAP 的發(fā)生率顯著減低。 美國(guó)胸科學(xué)會(huì)已將持續(xù)聲門下吸引作為最高證據(jù)水平預(yù)防 VAP 的措施來(lái)推薦，除了持續(xù)吸引，也可以間歇或手工聲門下吸引。（ 4 ）做好口腔護(hù)理，治療牙周病、齲齒等。 及時(shí)吸凈患者口咽部和氣囊上的分泌物。（ 5 ）避免呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水倒灌進(jìn)患者氣道。（ 6 ）有人主張用選擇性消化道去污染（ SDD ）法減少吸入性肺炎發(fā)生率，但確切效果尚未證明。（ 7 ）減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑和肌松劑。 避免長(zhǎng)期應(yīng)用抑制胃酸分泌制劑。