普外科

腹股溝區(qū)疝即腹股溝區(qū)域突出的可以還納的包塊，是常見病，人群發(fā)病率約為5%甚至更高，嬰幼兒和老年人多發(fā)，嬰幼兒多發(fā)是因?yàn)楦贡诎l(fā)育尚不健全，老年人則多因?yàn)橥诵行宰?，腹壁?qiáng)度下降，以及可能合并增加腹內(nèi)壓的因素，如前列腺增生、便秘、慢性阻塞性肺疾病等。在美國，每年約有60萬人行疝修補(bǔ)手術(shù)，以此推算，我國每年約有300萬人需要接受疝修補(bǔ)手術(shù)?？赡艽蠹易⒁獾?，女性很少發(fā)生腹股溝區(qū)疝。的確，男女發(fā)病率約為25：1，因?yàn)楦构蓽蠀^(qū)疝以腹股溝斜疝最多見，男性在胚胎發(fā)育過程中，睪丸會(huì)從腹腔經(jīng)斜疝發(fā)生的部位（腹股溝管內(nèi)環(huán)）逐漸下降至陰囊（“睪丸怕熱”），此通道閉合不佳即為嬰幼兒發(fā)生斜疝的直接原因。女性因不存在此因素，固發(fā)病率極低。在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，腹股溝區(qū)疝雖如此常見，多數(shù)病人對該病仍認(rèn)識不足，存在許多誤區(qū)，甚至部分外科醫(yī)生，由于知識更新不夠及時(shí)，也未能準(zhǔn)確解答患者的疑問。誤區(qū)一：腹股溝區(qū)疝不需要手術(shù)治療。如果把腹壁看作水桶，腹腔內(nèi)容物包括腸管及其它腹內(nèi)臟器看作水桶里面的水，疝的發(fā)生就相當(dāng)于是水桶破了，里面的水經(jīng)破洞漏出，這個(gè)破洞只能經(jīng)物理的辦法修補(bǔ)，即外科手術(shù)。吃藥不可能好，置之不理更不可能好。當(dāng)然，嬰幼兒可能因繼續(xù)發(fā)育，腹壁進(jìn)一步加強(qiáng)，疝逐步自愈。青壯年因腹壁堅(jiān)固，亦可能多年疝囊不會(huì)增大，甚至發(fā)作次數(shù)逐漸減少以至不再發(fā)作。如果沒有明顯癥狀，在嚴(yán)密隨訪的情況下可以考慮暫不手術(shù)，畢竟手術(shù)并發(fā)癥亦可能嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。但隨著年齡增大，腹壁薄弱，這類病人幾乎不可避免，疝的癥狀會(huì)再次顯現(xiàn)。況且，多數(shù)病人疝一旦發(fā)生，會(huì)發(fā)作越來越頻繁，疝逐漸增大，則必須盡早手術(shù)，以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。誤區(qū)二：疝修補(bǔ)會(huì)影響生殖功能。醫(yī)學(xué)界有一個(gè)共識，若給少年兒童行疝修補(bǔ)，通常不放置人工補(bǔ)片，擔(dān)心補(bǔ)片與精索緊貼，可能影響精索發(fā)育和睪丸血供，從而損害生殖功能。其實(shí)，青少年禁止行補(bǔ)片修補(bǔ)，主要是因?yàn)?，少年兒童處于生長發(fā)育期，在逐漸長大，而補(bǔ)片不會(huì)跟著長大，甚至?xí)櫩s約20%，久之，會(huì)帶來不適甚至?xí)够顒?dòng)受限。而且，最近幾年，歐美發(fā)表了多篇相關(guān)的研究，包括動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的，也包括臨床觀察，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片植入后，一不會(huì)影響睪丸血液供應(yīng)，二不會(huì)影響性激素水平，三不會(huì)影響精液成分和精子質(zhì)量。所以，對于發(fā)育完全的青壯年，均可使用補(bǔ)片修補(bǔ)以降低復(fù)發(fā)率。誤區(qū)三：疝修補(bǔ)后不劇烈能運(yùn)動(dòng)。這個(gè)問題算是疝外科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的交叉學(xué)科，在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)的歐美，有專家專門研究職業(yè)運(yùn)動(dòng)員發(fā)生腹股溝區(qū)疝后手術(shù)治療的方式和效果。也許有人會(huì)奇怪，運(yùn)動(dòng)員如此強(qiáng)壯，肌肉如此發(fā)達(dá)，也會(huì)發(fā)生疝？沒錯(cuò)，越強(qiáng)壯，越不容易發(fā)生疝，但是，發(fā)生疝的最大誘因就是腹腔高壓力，而運(yùn)動(dòng)員就屬于這類高危人群，所以，運(yùn)動(dòng)員中疝的發(fā)生率并不明顯低于普通人群。誤區(qū)四：腹腔鏡微創(chuàng)修補(bǔ)優(yōu)于傳統(tǒng)的開放手術(shù)修補(bǔ)。不可否認(rèn)，腹腔鏡修補(bǔ)有許多優(yōu)勢，如美觀、術(shù)后恢復(fù)快、慢性疼痛發(fā)生率可能更低。但也有許多不足，如對設(shè)備和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)要求更高；可能損傷腹內(nèi)臟器；需要全麻，而開放修補(bǔ)局麻即可進(jìn)行，可減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥；腹腔鏡分離范圍更大，可能帶來更大的損傷。所以說，兩種術(shù)式各有優(yōu)缺，患者可根據(jù)自己的需要和身體條件自行選擇。誤區(qū)五：疝修補(bǔ)為小手術(shù)，不會(huì)發(fā)生任何并發(fā)癥。所有的藥物均可能發(fā)生副作用，感冒亦可能不治身亡，外科手術(shù)是一種有創(chuàng)的治療方式，風(fēng)險(xiǎn)自不必說。同樣的病，給予同樣的治療，每個(gè)人恢復(fù)的過程可能都不一樣，而這個(gè)不一樣多跟個(gè)體的身體狀況相關(guān)。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的個(gè)體差異，施以相關(guān)的預(yù)防和治療措施，以促進(jìn)順利康復(fù)。而能否順利康復(fù)，則主要取決于這些差異（多為患者的并發(fā)?。┠芊窨刂疲?，對于腹股溝區(qū)疝，尤其是有癥狀的患者，建議盡早治療，因?yàn)閲?yán)重的并發(fā)癥多因年紀(jì)太大或者合并癥多且重導(dǎo)致。所以，疝雖常見，亦應(yīng)引起足夠重視，一旦發(fā)生，需找有經(jīng)驗(yàn)的疝外科醫(yī)生治療，以獲得最佳療效

嬰幼兒患肛瘺的病因，目前尚不完全清楚，可能與下列因素有關(guān)： ①小兒骶骨曲尚未形成，兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)距離較近，加上肛門內(nèi)括約肌緊張度較弱，因此糞便容易直接壓迫肛管齒線處，肛竇粘膜易損傷、擦破，導(dǎo)致細(xì)菌入侵。 ②小兒常因尿布皮炎，刺激肛周皮膚，致使毛囊、汗腺、皮脂腺感染，形成肛周皮下膿腫與肛竇相通而形成肛瘺。 ③新生兒免疫功能不全，如新生兒生理性缺乏免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)等，因此容易發(fā)生肛周感染，形成肛瘺。 ④新生兒，尤其是男孩受母體激素失調(diào)的影響，使皮脂腺分泌亢進(jìn)，易引起肛門皮脂腺炎，感染后成肛周膿腫與肛竇相通。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，嬰幼兒肛瘺在出生后6個(gè)月以內(nèi)發(fā)病者占小兒肛瘺的2/3；在生后3個(gè)月內(nèi)發(fā)病率最高，其中生后1個(gè)月內(nèi)發(fā)病者為最多見。男性多于女性，男性占80%—90%，嬰幼兒肛瘺發(fā)病部位多在肛門兩側(cè)，瘺管多呈淺在、單純、垂直。復(fù)雜而瘺深的較少，有部分患兒未治可自愈，待成人后可再發(fā)。

臨床表現(xiàn)（1）腹痛典型的急性闌尾炎初期有中上腹或臍周疼痛，數(shù)小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。早期階段為一種內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛，故中上腹和臍周疼痛范圍較彌散，常不能確切定位。當(dāng)炎癥波及漿膜層和壁腹膜時(shí)，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或臍周痛即減輕或消失。因此，無典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛史并不能除外急性闌尾炎。（2）胃腸道癥狀單純性闌尾炎的胃腸道癥狀并不突出。在早期可能由于反射性胃痙攣而有惡心、嘔吐。盆腔位闌尾炎或闌尾壞疽穿孔可有排便次數(shù)增多。（3）發(fā)熱一般只有低熱，無寒戰(zhàn)，化膿性闌尾炎一般亦不超過38℃。高熱多見于闌尾壞疽、穿孔或已并發(fā)腹膜炎。伴有寒戰(zhàn)和黃疸，則提示可能并發(fā)化膿性門靜脈炎。（4）壓痛和反跳痛腹部壓痛是壁腹膜受炎癥刺激的表現(xiàn)。闌尾壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，即右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處。隨闌尾解剖位置的變異，壓痛點(diǎn)可相應(yīng)改變，但關(guān)鍵是右下腹有一固定的壓痛點(diǎn)。反跳痛也稱Blumberg征。在肥胖或盲腸后位闌尾炎的患者，壓痛可能較輕，但有明顯的反跳痛。（5）腹肌緊張闌尾化膿即有此體征，壞疽穿孔并發(fā)腹膜炎時(shí)腹肌緊張尤為顯著。但老年或肥胖患者腹肌較弱，須同時(shí)檢查對側(cè)腹肌進(jìn)行對比，才能判斷有無腹肌緊張。治療（1）非手術(shù)治療可用抗生素抗感染治療。一旦炎癥吸收消退，闌尾能恢復(fù)正常。當(dāng)急性闌尾炎診斷明確，有手術(shù)指征，但因患者周身情況或客觀條件不允許，也可先采取非手術(shù)治療，延緩手術(shù)。若急性闌尾炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性腫塊，也應(yīng)采用非手術(shù)治療，使炎性腫塊吸收，再考慮擇期闌尾切除。患者應(yīng)臥床休息、禁食，給予水、電解質(zhì)和熱量的靜脈輸入等。（2）手術(shù)治療原則上急性闌尾炎，除黏膜水腫型可以保守后痊愈外，都應(yīng)采用闌尾切除手術(shù)治療。