沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院

我們眼睛眼球表面，分為黑白兩塊。眼睛中間圓形黑色的部分，我們俗稱叫“黑眼球”，黑眼睛兩側瞼裂露出的白色部分，我們俗稱叫“白眼球”。其實眼表黑眼球表面是一層透明的膜，就像我們手表的表面的透明表殼子，它本身是透明的，學名叫“角膜”。由于角膜是透明的，它透出下面虹膜的顏色，我們從前面看好像是黑的，所以叫它黑眼球。其實角膜是一層很薄的透明的薄膜。而黑眼球兩側的白眼球，是鞏膜。在鞏膜表面有一層軟軟的透明包含血管的薄膜，我們叫它“結膜”。眼球的表面，我們能看到的部分的結膜。我們叫球結膜，正常情況下，球結膜的血管是不充血的它是無色透明，透出其下面白色鞏膜的顏色，所以我們俗稱它為“白眼球”。我們說的眼睛紅了，是指白眼球紅了，大部分情況是指球結膜充血了。少部分情況是球結膜出血，睫裝充血或鞏膜充血。有很多朋友會忽然出現(xiàn)眼紅的情況很著急，那么眼睛的白眼球忽然紅了，是怎么回事哪？先別急，首先我們需要分清除了紅，還有沒有眼磨、眼痛、眼癢的情況。如果眼紅伴隨眼磨，眼痛，分泌物增多的情況，那多半是眼睛發(fā)炎了。這種情況下，要先看看黑眼球上有沒有小白點或視力有沒有下降，如果黑眼球上沒有小白點并且視力沒有下降，那這種情況還多半是結膜炎，不是角膜炎。這種情況，還不太要緊，結膜炎就像“感冒”，相對癥狀比較輕，比較容易治療，不容易留下后遺癥。如果“黑眼球”上有小白點，就是角膜炎了。這種情況就要重視，就像感冒演變成了肺炎，相對比較嚴重了。就需要上醫(yī)院找大夫，如果醫(yī)院比較大分科比較細，最好找角膜?？拼蠓蚝煤弥委?。角膜炎治療相對比較難治療，后遺癥比較多，如果治療效果不好，會引起比較嚴重的后果，甚至會引起穿孔，形成“角膜瘺”。角膜炎就是角膜感染，即我們通常所說的“黑眼球”上的炎癥，表現(xiàn)就是白眼球紅，黑眼球上有小白點。需要注意的是，早期角膜炎，病變比較輕微，肉眼不一定能看到黑眼球上有小白點，大夫需在裂隙燈下檢查才能看出來。角膜炎可分為細菌、病毒、真菌或其他微生物感染引起，另外一些免疫性疾病也可引起角膜炎。角膜炎長期治不好，就會發(fā)展成角膜潰瘍，眼球是一個水球，角膜是包裹這個水球的很薄的一層膜的一部分，角膜潰瘍變嚴重，不斷加深，就會引起角膜破潰穿孔，眼內的水就會流出來。所以，角膜潰瘍比較嚴重，患者自覺有一股“熱淚”涌出，就是角膜穿孔了，這是一種比較嚴重的并發(fā)癥。不及時治療，眼球就保不住了。角膜炎的治療分兩種，藥物治療和手術治療。根據(jù)不同的病因，分別用不同的眼藥水治療，可使用抗生素、抗真菌藥物、抗病毒藥物等，比較輕微的角膜炎大部分可以治療好。對于比較嚴重的角膜炎，藥物治療效果不佳，可能會導致比較嚴重的并發(fā)癥，就需要及時采取手術治療方式了。治療角膜潰瘍最有效的手術方式是進行角膜移植手術，就是在全身麻醉或局麻下，將病變的角膜切除，用透明的別人角膜的供體進行替換，達到控制炎癥和感染恢復視力目的。角膜移植有穿透角膜移植、板層角膜移植、深板層角膜移植，生物角膜移植，角膜內皮移植等。角膜移植術用于治療比較嚴重的角膜炎，如角膜嚴重潰瘍、角膜穿孔等。角膜移植雖然可以恢復角膜的透明性，治療效果比較好，可以控制感染，恢復部分視力。但是，存在供體缺乏，治療費用比較高，手術風險比較大，手術比較復雜等缺點。對于經濟比較差的患者，不要求視力，只要求控制炎癥的患者，可以進行結膜移植遮蓋術或羊膜移植術，也能達到控制炎癥，治療角膜穿孔的目的。優(yōu)點是費用比較低，移植材料獲得容易，不用等材料，隨時可以做手術。缺點是外觀有遮擋，不美觀，視力下降。角膜移植手術還有內皮移植術，生物角膜移植術。角膜內皮移植術是以新鮮的角膜內皮細胞作為材料，通過手術的方式將其植入眼內，貼付于角膜組織內，達到恢復角膜的透明性的作用，適用于內皮功能失代償?shù)幕颊?。生物角膜移植術是近年來新興起的一種角膜移植方式，是用特制的一種生物材料來源的角膜，替代以前的人角膜進行板層角膜移植，應用于臨床各類感染性角膜潰瘍。臨床中挽救了很多重癥感染的角膜潰瘍患者，為他們挽救了眼球，保留了部分視力，很大程度上解決了角膜供體嚴重匱乏的臨床問題。臨床上治療角膜炎醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術方式，對于輕度或中等程度的角膜炎，也可以采取角膜基質注藥術，或單純的角膜病灶切除術?？傊?，角膜炎的治療多種多樣，根據(jù)病情和經濟條件選擇最適合的治療方式。作?者?簡?介閔曉潔，眼科，醫(yī)學博士，第九屆、第十屆遼寧省醫(yī)學會角膜病學組副主任委員，遼寧省生命科學學會眼科學東北角膜眼表和眼庫專業(yè)委員會副主任委員，日本東京大學訪問學者。師從眼科院士、著名角膜病專家謝立信教授和眼底病著名專家董曉光教授，親自授教指導臨床和科研三年。曾任中國醫(yī)大眼科醫(yī)院角膜病及眼表疾病專業(yè)負責人、中國醫(yī)大眼科醫(yī)院角膜病治療中心主任等職務15年，遼寧省艾欣瞳角膜移植中心主任。從事眼科臨床科研教學工作30余年，做過各種內眼及外眼手術數(shù)萬例。作為術者，成功開展各種角膜移植手術數(shù)百例，2011年成功開展了東北首例角膜后彈力層剝除聯(lián)合角膜內皮移植術，之后成功完成了幾十例，2016年成功開展東北首例艾欣瞳生物角膜移植術、2017年順利開展東北首例優(yōu)德清生物角膜移植術。擅長板層角膜移植、深板層角膜移植術，穿透性角膜移植術，角膜內皮移植術、生物角膜移植術，白內障、青光眼手術，眼外傷，眼化學傷、熱燙傷、淚小管吻合，人工晶體懸吊術，前段玻切、眼整形、翼狀胬肉、各種復雜難治角膜炎角膜潰瘍、角膜穿孔、玻璃體腔注射術（抗VEGF）、眼瞼及眼表腫物切除等各種內外眼手術。主持遼寧省自然科學基金一項，主持科技部973子課題一項，參與山東省醫(yī)科院課題（排名第二），參與國家自然科學基金多項，已發(fā)表sci及中華眼科等雜志10余篇，參譯論著一部。獲得眼科專利2項(均為第一發(fā)明人)?

近期為一名膽源性胰腺炎患者行ERCP治療，在術中取出15枚膽總管結石?；颊吣懣偣軆冉Y石數(shù)量之多讓人稱奇?；颊邽榕裕?7歲，既往有膽囊結石病史多年，反復腹痛發(fā)作，因懼怕切除膽囊，故一直未做手術治療。此次因突發(fā)腹痛不緩解于外院行CT及MRCP檢查后診斷急性胰腺炎，為進一步治療入住我科。因患者發(fā)病時間已經超過72小時，且無膽管炎表現(xiàn)，故不宜早期做ERCP治療，建議暫按胰腺炎方案治療，待胰腺炎病情穩(wěn)定后行ERCP取石治療。1周后患者病情穩(wěn)定，可進食，決定給患者實施ERCP取石治療。ERCP術中造影見膽管內充滿小結石，取出膽總管內結石共15枚。術后患者完全恢復正常飲食，患者對治療效果非常滿意。總結：膽囊結石患者如果有“胃痛”等癥狀，大多數(shù)為膽囊結石所致，有癥狀的膽囊結石因其可以引起急性膽囊炎等并發(fā)癥需要手術切除，而無癥狀的膽囊結石雖然可以觀察，但需要注意膽囊結石直徑。如果膽囊結石直徑＞3cm，病程達10-15年的膽囊結石是發(fā)生癌變的高危因素，所以仍需要切除膽囊。而似米粒大小的小結石又容易掉入膽管，引發(fā)急性胰腺炎、膽管炎、梗阻性黃疸等，需要我們提高警惕。該病例即為膽囊內小結石直徑3-5mm不等，反復掉入膽管，最終因小結石堵塞膽總管和胰管的共同通路而引發(fā)膽源性胰腺炎。所幸，病情發(fā)展緩慢，引發(fā)的胰腺炎為輕型，若引發(fā)重癥急性胰腺炎，病情可能會非常危重。對于膽囊結石掉入膽管引發(fā)膽源性胰腺炎，并且合并膽管炎的急性胰腺炎目前指南建議48小時內取出結石。因創(chuàng)傷小、恢復快等特點目前國內外普遍選用ERCP治療方式取出膽管結石，膽囊建議在住院期間手術切除，避免以后膽囊內結石再次脫落至膽管。

骨科精讀|肩袖損傷的MRI診斷要點，建議骨科醫(yī)生收藏！MRI對肩關節(jié)傷病診斷的重要性不言而喻，肩袖的MRI診斷首先必須要熟悉肩袖的解剖、功能解剖以及其損傷的病理解剖，其次MR本身的知識必不可少。目前我國肩關節(jié)的手術相對其他部位而言較少，因此，絕大部分的骨科醫(yī)生對肩袖的解剖還不是很熟悉，能夠快速準確地進行肩關節(jié)MRI閱片的臨床骨科醫(yī)生很少，絕大部分還要依賴MRI報告，而MRI報告一般描述很多、結論很大、靶點模糊，最關鍵的是準確率還有待提高。因此，臨床醫(yī)生必須要培養(yǎng)自己閱看并快速進行MRI診斷的能力！肩袖解剖肩袖（Rotator）損傷由Smith于1834年發(fā)現(xiàn)并命名，指組成肩袖的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌的損傷。肩袖是以上4條肌腱共同組成的功能復合體，呈一個袖套狀包繞肱骨頭，維持盂肱關節(jié)的穩(wěn)定，同時提供肩關節(jié)活動時所需的動力。岡上肌和岡下肌在肱骨大結節(jié)上有共同止點，岡上肌和肩胛下肌在結節(jié)間溝處共同包繞肱二頭肌長頭腱。這樣緊密的關系預示著肩袖的某一部分組織發(fā)生病變一般都會波及其余的肩袖組織，也是我們MRI閱片中必須要注意的。肩袖功能岡上肌主要功能是肩關節(jié)外展，當然外展功能還需要三角肌等協(xié)助。岡下肌和小圓肌的主要功能是肩關節(jié)外旋，肩胛下肌的主要功能則是肩關節(jié)內旋，旋轉袖由此而來。岡上肌、岡下肌、肩胛下肌或小圓肌的斷裂會導致其相應功能的受損。肩袖損傷90%發(fā)生在岡上肌，然后波及岡下肌及/或肩胛下肌，極少情況下會損傷小圓肌。肩胛下肌由于喙突的撞擊可以單獨損傷，岡下肌及小圓肌很少單獨損傷。MRI閱片中必須抓住這些特點才能夠提高診斷的準確率。肩袖損傷分期常用的是Neer的分期：1期：肩袖尤其是岡上肌的水腫和出血，在年齡小于25歲的有癥狀患者中最為典型；2期：炎性過程向纖維化過程（纖維變性和肌腱炎）轉化，25-40歲患者多見；3期：肩袖（部分或完全）撕裂，主要是40歲以上患者。Neer分期提示我們，年齡是肩袖損傷診斷的重要因素，MRI診斷時也要注意這點，而且1、2期代表退變，應該選擇保守治療，3期為撕裂，也就是真正的肩袖損傷，大部分需要手術治療。肩袖撕裂原因1.撞擊：肱骨頭和喙肩弓之間的撞擊最常見。因此，MRI診斷中必須高度重視并重點關注撞擊因素。2.損傷：運動急性損傷（僅8%）和過度應用。3.退變：危險區(qū)/乏血管區(qū)（Codman提出，肩袖距大結節(jié)止點約1cm處缺乏血管供應）退變。MRI診斷中要注意與撕裂鑒別。這里特別提醒，對于老年肩關節(jié)脫位肩袖損傷發(fā)生率高，既可能是肩關節(jié)脫位之前已經有了肩袖的損傷，也可能是肩關節(jié)脫位的同時發(fā)生了退變肩袖的撕裂，還有年輕病人肩關節(jié)脫位造成的Bankart損傷等等，因此，不要把肩關節(jié)脫位當成一個簡單的損傷，越簡單有時往往就越復雜！肩袖撕裂分裂按照損傷程度分為部分撕裂（MR準確性＞85%）和完全撕裂（MR準確性＞95%）。部分撕裂按照受損部位又分為滑囊面、關節(jié)面及肌腱內撕裂，在MRI上可以清晰的看到其受損部位。按照損傷深度分為：1級：撕裂深度小于3mm；2級：撕裂深度在3-6mm；3級：撕裂深度大于6mm。全層撕裂按照范圍分為：小撕裂：撕裂口＜1cm；中撕裂：撕裂口1-3cm；大撕裂：撕裂口3-5cm；巨大撕裂：撕裂口＞5cm。高清晰度的MRI是可以測定撕裂范圍的。按照撕裂的形狀又分為新月形撕裂、U形撕裂、L形撕裂、倒L形撕裂、巨大回縮性/不可移動性撕裂。想要判斷損傷的形狀需要在MRI上利用多個平面、多張照片來分析。肩袖損傷與下列疾病的關系（1）肩峰撞擊肩峰撞擊由Neer于1972年提出，肩峰下關節(jié)由于解剖結構原因或動力學原因，在肩的上舉、外展活動中，因肩峰下組織發(fā)生撞擊而產生的癥狀。肩峰撞擊與肩袖損傷互為因果，是肩關節(jié)MRI診斷的重中之重！肩峰撞擊并非僅指肩峰，撞擊部位可以在肩峰前1/3前下面、喙肩弓、肩鎖關節(jié)下面以及喙突，對應面是大結節(jié)、小結節(jié)，MRI閱片中要重點關注這些結果以及夾于其中的肩袖組織。2）肩峰下滑囊炎肩峰下滑囊是一個非常重要的解剖結構，大部分肩關節(jié)的病變都會波及，肩袖損傷更不例外，同時，肩峰下滑囊炎的病變也可以波及到肩袖等組織。肩峰下滑囊炎在MRI上表現(xiàn)是非常明顯的，如果其正常，肩袖一般也正常。（3）肱二頭肌長頭腱病變肱二頭肌長頭腱與肩袖關系極為密切，其肌腱炎、肌腱滑脫等改變很多情況下是伴隨肩袖損傷而來的。當我們在MRI上發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長頭腱的嚴重病變，應該也要考慮到有肩袖損傷的可能?？傊蠹乙欢ㄒ涀。杭缧鋼p傷永遠不會是一種孤立的單純的損傷！MRI診斷中應該緊緊抓住這個特點才能更準確、更全面地進行診斷！肩袖MRI檢查需要遵循的基本原則1.全面：多方位掃描。2.規(guī)范：選用恰當?shù)男蛄泻鸵?guī)范定位。3.細致：保證足夠的空間分辨率。肩關節(jié)MRI檢查掃描平面（1）斜冠狀位：平行于岡上肌腱長軸，主要評估岡上肌。（2）斜矢狀位：垂直于岡上肌長軸，觀察肩峰形態(tài)及喙肩弓，觀察肩袖4個組分的短軸斷面。（3）平行于關節(jié)盂/垂直于盂肱關節(jié)，主要評估盂唇，同時兼顧肩胛下肌、岡下肌及小圓肌。肩關節(jié)MRI檢查序列1.T1WI：清楚顯示解剖結構。2.T2WI：顯示病灶部位及大小有一定優(yōu)勢，但對于退變的診斷，容易受到脂肪的干擾。3.PDFS：減少脂肪信號的干擾，增加病變內水分子的信號顯示，能更好反映肩袖細微解剖變化。正常肩袖的MRI表現(xiàn)各個序列肩袖均表現(xiàn)為均勻的低信號，是肌腱的延續(xù)。肩袖損傷的MRI分級（Zlaikin）Grade0：肩袖形態(tài)正常，連續(xù)性完好，肩袖信號正常。Grade1：肩袖形態(tài)正常，連續(xù)性完好，肩袖內信號異常。Grade2：肩袖連續(xù)性存在，形態(tài)異常（肩袖變薄/變厚，形態(tài)不規(guī)則）。Grade3：肩袖外形異常，連續(xù)性中斷。在Zlaikin分級中，0級是正常肩袖，1、2級代表退變，3級為撕裂，也就是真正的肩袖損傷。肩袖撕裂的MRI表現(xiàn)（1）信號異常肩袖出現(xiàn)3級信號，是診斷的直接征象，一旦發(fā)現(xiàn)3級信號，肩袖撕裂無疑。a.肩袖關節(jié)側出現(xiàn)3級信號，部分撕裂。b.肩袖滑囊側出現(xiàn)3級信號，屬于部分撕裂。c.肩袖內部出現(xiàn)大范圍3級信號，屬于部分撕裂。d.肩袖出現(xiàn)3級信號，關節(jié)側撕裂回縮，也屬于部分撕裂。e.肩袖出現(xiàn)3級信號，肩袖完全中斷，屬于完全撕裂但無回縮。（2）形態(tài)異常肩袖可以變薄、變厚或不規(guī)則，但只有中斷才是3級信號，肩袖中斷后斷端回縮，肌肉萎縮也是肩袖撕裂的直接征象。（3）鄰近組織異常鄰近組織異常包括信號異常和形態(tài)異常，是肩袖撕裂的間接征象，對診斷有意義但不能直接診斷肩袖撕裂。鄰近組織包括肩峰下滑囊、骨（肩峰、大結節(jié)、小結節(jié)、喙突）、關節(jié)（肩鎖關節(jié)、盂肱關節(jié)）、肱二頭肌長頭腱等。a.肩峰下滑囊增大，是肩袖損傷必有的表現(xiàn)。b.肩峰下滑囊貫通（與關節(jié)腔相通），預示著肩袖的完全撕裂。c.鉤狀肩峰，發(fā)生肩袖撕裂的機會大，但絕不是百分之百。d.肩峰骨刺，發(fā)生肩袖撕裂的機會比鉤狀肩峰還要大，必須認真閱看，肩峰骨刺在斜矢狀位上顯示得非常清楚。肩峰骨刺在斜冠狀位上能夠看到，應該認真觀察并且留意其對應的肩袖面。e.肱骨大結節(jié)骨贅增生，一般是較久的反復的撞擊造成，一旦出現(xiàn)，肩袖撕裂的可能性極高。f.肱骨大結節(jié)部位的皮質骨下囊腫，也是長時間撞擊的一種表現(xiàn)，不但是肩袖撕裂重要的間接征象，也是肩袖撕裂手術治療的一個難點。g.肱骨大結節(jié)的部分缺損是長時間嚴重撞擊的表現(xiàn)，在斜冠狀位發(fā)現(xiàn)缺損的同時，一般都能看到肩袖的中斷和回縮。h.肩鎖關節(jié)增生水腫，單獨的肩鎖關節(jié)炎也有此表現(xiàn)，所以這只是診斷的間接征象，肩袖撕裂需要結合其他征象才能確診。i.盂肱關節(jié)關系異常，在斜冠狀面上看到肱骨頭的上移，肩峰與肱骨頭間隙狹窄是肩袖巨大撕裂的表現(xiàn)。盂肱關節(jié)關系異常在軸位片上也可能看到，一般是由于肩胛下肌或岡下肌和小圓肌的撕裂后力量不平衡所造成。j.盂肱關節(jié)骨性關節(jié)炎，肩袖撕裂的晚期會出現(xiàn)，其他很多原因也會出現(xiàn)，所以只是診斷的間接征象。k.肱二頭肌長頭腱撕裂以及滑脫常常是肩袖撕裂的一種病理改變或者合并癥，當我們看見這些改變，也應該認真的觀察肩袖是否有撕裂。肩袖MRI閱片注意事項（1）危險區(qū)/乏血管區(qū)信號增高肩袖危險區(qū)在質子加權中信號增高，但是在T2W1中無信號增高，與肩袖撕裂的信號增高不同。（2）正常的腱性纖維條影岡上肌的腱性纖維在MRI上表現(xiàn)為長條狀低信號影，不要認為是撕裂。（3）魔角（Magichorn）效應魔角效應在任何部位都可能發(fā)生，當肩袖的走向和磁場的方向成55°角時，局部組織的T2值會顯著增加而產生類似撕裂的偽影，當TE增高或者使用STIR序列成像時魔角效應消失。（4）肱二頭肌長頭腱偽影肱二頭肌長頭腱有時與岡上肌因間隙而出現(xiàn)高信號條影，或者肱二頭肌長頭腱本身已經有退變信號，不仔細閱片時會誤認為是岡上肌撕裂信號。（5）鈣化性岡上肌腱炎信號鈣化性肩袖炎主要發(fā)生在岡上肌，可以在肌腱的表面，也可以在肌腱的內部，它在MRI上表現(xiàn)為低信號，岡上肌腱內的不規(guī)則鈣化性病灶在MR掃描中有時會不連貫，常常被誤認為是肩袖撕裂。（6）正確評估手術后肩袖的改變肩袖撕裂的手術在我國越來越普及，需要提醒的是肩袖撕裂術后不管愈合與否，肩袖的信號以及形態(tài)都不會正常！因此我們的閱片解讀特別是書寫MRI報告時都要極為小心，以避免不必要的糾紛。總之，肩袖損傷的MRI診斷不但是放射醫(yī)生的工作，也是臨床骨科醫(yī)生必須掌握的基本技能，掌握它需要學習、需要過程，同時，作為臨床醫(yī)生，切記MRI僅僅是肩袖損傷臨床診斷眾多指標中的一項，不是診斷的全部！本文作者米琨老師！