小兒外科

尊敬的家長：您好！感謝您對溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院兒童泌尿外科的信任?，F(xiàn)將有關(guān)包皮手術(shù)流程及注意事項告知如下：一、麻醉方式包括局部麻醉、無痛麻醉（類似無痛胃鏡）、全身麻醉。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)患兒年齡、配合程度、心理承受能力等決定具體麻醉方式。二、手術(shù)方式包括傳統(tǒng)手工縫合、圈套器、切割縫合器。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)患兒陰莖發(fā)育情況而定。三、術(shù)前準(zhǔn)備患兒心理準(zhǔn)備穿著寬松衣褲，可考慮自行采購包皮手術(shù)內(nèi)褲（可從淘寶、美團(tuán)或?qū)嶓w藥店購買）四、術(shù)后注意事項術(shù)后7天內(nèi)需每日使用碘伏消毒創(chuàng)口，一天三次（術(shù)后我們會提供適量碘伏術(shù)后備用，用完可在藥店、網(wǎng)上自行購買）。如手術(shù)方式為傳統(tǒng)手工縫合，因縫線為可吸收線，故術(shù)后無需拆線。如使用圈套器或切割縫合器，則需等待其自行脫落。使用圈套器的患兒術(shù)后1周即可洗澡，除常規(guī)消毒外，使用3%硼酸洗液或溫開水浸泡陰莖，每天2次，每次20分鐘以上，可加速圈套器脫落。如圈套器術(shù)后2周或切割縫合器術(shù)后2月仍未脫落，請及時咨詢主刀醫(yī)師或門診就診。龜頭外露：因為龜頭處較敏感，術(shù)后外露的龜頭接觸到衣褲時會出現(xiàn)不適，有些患兒表述不清會將這種感受說成是疼痛。這個是正?，F(xiàn)象，需要一段時間適應(yīng)。術(shù)后出血：如出血少則無需特別處理，只要安靜地躺下休息，出血會自行止住。如出血多請及時來我院兒童外科急診就診（24小時值班）。部分情況需再次手術(shù)止血。需特別注意的是，有時候流出來的是淡紅色的血水，這是之前出血形成的血痂溶于水或尿液所致，并非新鮮出血。術(shù)后疼痛：麻醉藥效過了后，患兒都會出現(xiàn)疼痛。部分患兒夜間睡眠時會因為陰莖不自覺勃起而出現(xiàn)疼痛，夜間疼痛哭鬧影響睡眠。術(shù)后疼痛程度因人而異。疼痛會持續(xù)一周左右，集中表現(xiàn)在術(shù)后前三天。當(dāng)患兒開始出現(xiàn)疼痛時，可以將止痛藥膏利丙雙卡因乳膏或復(fù)方利多卡因軟膏涂在陰莖根部一圈。如疼痛仍不能緩解，則可將消炎痛栓塞入肛門（劑量、頻次遵醫(yī)囑）。術(shù)后排尿困難：這種情況有幾種原因。一是因為疼痛，您需鼓勵患兒，或使用止痛藥后再解小便；二是因為分泌物堵住尿道口，您可以使用碘伏消毒尿道口，然后用鹽酸丁卡因膠漿或棉簽將尿道口分泌物擦除；三是因為繃帶包扎過緊，您可以自行將繃帶松解半圈后再重新粘回去。術(shù)后包皮腫脹：①圈套器脫落前會出現(xiàn)包皮紅腫，堅持消毒及溫水浸泡，待圈套器脫落后會逐漸消退；②切割吻合器術(shù)后需要繃帶包扎，拆除繃帶后部分患兒會出現(xiàn)包皮腫脹的現(xiàn)象。除了外觀難看外并不會對患兒造成其他影響，一般術(shù)后2-3月內(nèi)會自行消退，故一般無需特殊處理。術(shù)后分泌物：部分患兒術(shù)后龜頭及包皮創(chuàng)口會出現(xiàn)分泌物，形似膿液。分泌物干結(jié)后與血痂一起覆蓋在龜頭上，導(dǎo)致陰莖外觀暫時丑陋。這是正?，F(xiàn)象，分泌物與血痂以后會自行脫落。建議術(shù)后1周左右即可淋浴洗澡（洗澡后消毒），有助于分泌物及血痂提早脫落。術(shù)后包皮粘連：建議術(shù)后一周左右開始將包皮下翻，防止包皮與龜頭粘連。如粘連嚴(yán)重需來院處理。術(shù)后復(fù)查：有繃帶包扎的患兒，需要術(shù)后第三天來我院門診（包皮門診、手術(shù)醫(yī)師門診）拆除。拆除繃帶前需提早一小時將復(fù)方利多卡因軟膏或利丙雙卡因乳膏涂在陰莖根部一圈。五、其他由于兒童包皮嬌嫩，所以術(shù)后容易出現(xiàn)水腫、滲液、滲血等情況。請各位家長切勿焦慮，科學(xué)對待。如有問題請及時來我院門診就診。再次感謝您的信任！

膽總管囊腫是一種以膽總管梭狀或者囊狀擴張為表現(xiàn)的先天性膽道畸形，可伴有肝內(nèi)膽管擴張。該病多見于嬰幼兒，那么也有胎兒時期，即發(fā)現(xiàn)病變，和成年患者的報道。該病主要表現(xiàn)為腹部腫塊，腹痛，黃疸等。已經(jīng)確診，應(yīng)及時手術(shù)。否則有囊腫穿孔，惡變，胰腺炎等風(fēng)險。相對而言，年齡越小，囊腫與周圍組織的粘連越小，解剖結(jié)構(gòu)清晰可辨，手術(shù)操作更順利。年齡越大，對肝臟的功能影響影響比較大，甚至有不可逆的肝纖維化的趨勢。從我們的病歷資料來看，兩個月齡患兒的膽總管囊腫微創(chuàng)術(shù)后恢復(fù)最快。 小兒腹腔操作空間小，囊腫周圍有重要的大血管如門靜脈，肝右動脈，肝固有動脈等大血管，血管的變異和膽道的變異變異也比較常見，術(shù)前必要的影像學(xué)檢查并不可少，術(shù)前準(zhǔn)備越充分，術(shù)中的風(fēng)險越小，患兒預(yù)后越快。 2月齡膽總管囊腫術(shù)前核磁共振檢查。 術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后一個月腹部外觀。

小兒斜頸，醫(yī)學(xué)稱先天性肌性斜頸（俗稱“歪脖子”），是由于一側(cè)胸鎖乳突肌纖維性攣縮 ，導(dǎo)致縮短，頸部向一側(cè)編斜畸形 ，同時伴有臉部發(fā)育受影響，小于對側(cè)。該病在早期進(jìn)行正確有效的非手術(shù)治療，大多數(shù)患兒可以完全得以治愈。 發(fā)病原因 病因不詳，可能和下列因素有關(guān) (1) 分娩時被損傷，一側(cè)胸鎖乳突肌因產(chǎn)傷致出血，形成血腫后機化，繼而攣縮。 (2) 宮內(nèi)胎位不正，使一側(cè)胸鎖乳突肌承受過度的壓力，致局部缺血，繼而過度退化，為纖維結(jié)締組織所替代。 (3) 因產(chǎn)傷引起無菌性炎癥，致肌肉退行性變和瘢痕化，而形成斜頸。 (4) 出生時胸鎖乳突肌內(nèi)靜脈的急性梗阻 臨床表現(xiàn) 嬰兒出生后1月后 ，被發(fā)現(xiàn)一側(cè)胸鎖乳突肌有梭形腫塊，較硬不活動，至5個月后逐漸消退，胸鎖乳突肌纖維性萎縮變短呈條索狀。牽扯拉枕部偏向患側(cè)下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)肩部，面部健側(cè)飽滿，患側(cè)變小眼睛不在一個正確水平線，嚴(yán)重者導(dǎo)致頸椎側(cè)凸畸形。 診斷鑒別 先天性肌斜頸的診斷無困難，但應(yīng)與其他原因所致斜頸鑒別。如： 骨性斜頸、頸部炎癥、眼肌異常。 輔助檢查 B超檢查對比二側(cè)胸鎖乳突肌厚薄，質(zhì)地，有助于鑒別是否肌性斜頸。 鑒別診斷 1.骨性斜頸：頸椎異常如寰樞椎半脫位，半椎體等X線繼續(xù)檢查可確診，胸鎖乳突肌不攣縮 。 2.頸部炎癥：遇見淋巴結(jié)腫大，有壓痛及全身安排癥狀，胸鎖乳突肌無攣縮。 3.眼肌異常：眼球外肌的肌力不平衡，斜視以頸部偏斜協(xié)調(diào)視物，建議眼科就診排除。 疾病治療 治療原則 本病治療越早效果越好。嬰兒期采用保守治療，大多數(shù)療效滿意。1歲后，若非手術(shù)治療無效則采用手術(shù)治療。一般認(rèn)為3歲以上，面部畸形難以完全恢復(fù)正常。 保守治療 適用人群：適用于出生后和不滿半周歲的嬰兒，應(yīng)積極采用保守治療，以促進(jìn)血腫早期吸收，防止肌纖維攣縮。 1.手法按摩：可先在醫(yī)院按摩，患者家長掌握手法操作要點后，自行在家按摩，既方便也易于堅持。方法是用手指對攣縮的胸鎖乳突肌進(jìn)行柔和的捻散捋順，邊揉捻邊，每次15分鐘，每日2～3次，動作輕柔。輕度攣縮的胸鎖乳突肌可以逐漸得到舒展，頭頸姿勢恢復(fù)正常。 2.沙袋固定：讓嬰兒仰臥床上，臉向患側(cè)，枕部向健側(cè)，用沙袋（或米袋）固定，保持頭在以上體位。 3.局部按摩：涂以滑石粉，用拇指或食指在腫塊反復(fù)按摩，可活血、消腫、散結(jié)、解痙，促進(jìn)腫塊吸收，達(dá)到治療目的。 4.牽拉：持續(xù)將頭牽向健側(cè)，每日30～50次左右，可分次做。做時把患兒平放于床上，父母用雙手按住其頭，將其下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)肩部(即頸部包塊處)，轉(zhuǎn)過去之后停頓1分鐘左右，讓肌肉處于拉長伸展?fàn)顟B(tài)，手法要輕柔，防止用暴力。 5.體位療法：親人或者保姆要根據(jù)不同的病變位置，選擇自己在喂奶和睡覺時的位置關(guān)系。比如說孩子是右側(cè)斜頸，就要在喂奶和睡覺時把孩子放于您的左側(cè)，反之亦然。 注意事項 （1）當(dāng)與骨性斜頸、姿勢性斜頸、眼源性等斜頸相鑒別。 （2）及時發(fā)現(xiàn)，及時治療。一般在出生3個月以內(nèi)開始治療為好。當(dāng)腫塊消失后，應(yīng)繼續(xù)推拿，直至頸部活動正常為止。 （3）1歲后無效，可考慮手術(shù)矯正。 (4) 斜頸患兒，還應(yīng)注意檢查是否伴有其他先天畸形特別是先天性髖關(guān)節(jié)脫位（可去醫(yī)院拍雙側(cè)髖關(guān)節(jié)X線加以確診）。 (5)小兒不宜過早直抱，防止發(fā)生姿勢性斜頸。 手術(shù)治療 1．手術(shù)指征： （1）持續(xù)的胸鎖乳突肌攣縮，頭部旋轉(zhuǎn)活動受限超過l2－l5月； （2）持續(xù)性的胸鎖乳突肌攣縮伴進(jìn)行性一側(cè)面部發(fā)育不良； （3）超過1歲以上發(fā)現(xiàn)的肌性斜頸。或經(jīng)保守治療1年未改善者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 2．手術(shù)方法： （1）胸鎖乳突肌松解術(shù)：5歲內(nèi)可單純行鎖骨頭和胸骨頭切斷松解術(shù)，大于六歲需加做乳突頭松解； （2）胸鎖乳突肌Z形延長術(shù) 為了使病人術(shù)后頸部外形美觀，有些學(xué)者采用胸鎖乳突肌“Z”形延長術(shù)。 注意：術(shù)中應(yīng)避免損傷鎖骨下動脈、靜脈及頸總靜脈和副神經(jīng)。 術(shù)后治療 2歲以下患者，術(shù)后可用頸托固定。大齡患者，可用頸胸石膏固定，將頭偏向健側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)。固定4～6周后進(jìn)行康復(fù)鍛煉、理療，以防再攣縮,保持最好狀態(tài)。 總之，早發(fā)現(xiàn)早治療，如果保守療法失敗，應(yīng)該及早選擇進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)年齡多在1歲左右，最好不要超過1歲半。