肛腸科

[摘要] 目的：觀察并總結(jié)采用外剝內(nèi)扎注射法治療環(huán)狀混合痔的療效、手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。方法：總結(jié)分析2003年10月至2010年6月采用外剝內(nèi)扎注法治療環(huán)狀混合痔258例的臨床資料。結(jié)果：全部病例均進(jìn)行2-6個月的隨訪，全部治愈，療程14-20天，無后遺癥。結(jié)論：采用外剝內(nèi)注扎法治療環(huán)狀混合痔，方法簡便，療效確切，縮短療程，避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，適于在臨床中推廣應(yīng)用。[關(guān)鍵詞] 混合痔；外剝內(nèi)扎；注射；臨床觀察環(huán)狀混合痔是肛門直腸疾病中的常見病，對患者危害較大，治療方面亦存在著一定的困難。臨床手術(shù)治療難度較大，若處理不當(dāng)，容易導(dǎo)致肛門狹窄、肛門功能不良，或殘留痔核而易復(fù)發(fā)，所以，環(huán)狀混合痔的治療是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的難治性肛腸疾病之一。自2003年10月至2010年6月近七年來，我科258例環(huán)狀混合痔采取了外剝內(nèi)扎注射療法，經(jīng)過臨床觀察及隨診，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。1 臨床資料與方法1.1 一般資料258例患者中，男性117例，女性141例；年齡24-65歲，平均45歲；病程3-40年，平均8年。所有病例均有間斷性便血及肛門腫物脫出、不能回納入肛門之臨床表現(xiàn)，部分病歷兼有肛門部腫痛不適、局部水腫及血栓形成。1.2手術(shù)方法患者取右側(cè)臥位，常規(guī)以碘伏消毒手術(shù)區(qū)，鋪無菌單；選用椎管內(nèi)麻醉或局麻（以0.5%利多卡因30ml于肛周袖式浸潤麻醉），以稀碘伏棉球清潔肛管，適當(dāng)擴(kuò)肛，充分暴露，以長喇叭筒肛門鏡仔細(xì)觀察肛管及直腸下段之情況，根據(jù)痔核的部分、數(shù)目、大小及齒線上下、肛管、肛緣與病變的關(guān)系，設(shè)計(jì)手術(shù)方案，一般設(shè)計(jì)大痔區(qū)（胸膝位2、5、9點(diǎn)母痔區(qū)）切除2-3個。操作時(shí)于同點(diǎn)外痔區(qū)作“V”字形切口，鈍性剝離皮下組織及曲張靜脈叢至齒線上0.5cm處，用大彎鉗完整鉗夾痔核基底部，以圓針10號絲線貫穿鉗下“8”字形縫扎痔核及剝離組織，剪去結(jié)扎殘端，留痔蒂0.5-0.8cm，還納入肛內(nèi)，并從切口擴(kuò)開向兩側(cè)充分剝離皮下組織中潛在血栓，修整切口呈雨滴狀，以4號絲線結(jié)扎出血點(diǎn)；同法處置其他設(shè)計(jì)切除點(diǎn)位之混合痔。探查肛管，一般外剝內(nèi)扎痔核不超過4個。仔細(xì)檢查，必要時(shí)行內(nèi)括約肌松解術(shù)，查無活動性出血后，置入肛門鏡檢查內(nèi)痔，以稀碘伏棉球再次消毒肛管及直腸下端腸腔，取濃度1：1芍倍注射液10-30ml，先在胸膝位2、5、9點(diǎn)痔上動脈區(qū)作第一步注射，然后再分別在未剝扎的各個痔核的痔體上作第二、三、四步注射；若內(nèi)痔分界不清，查不清顆數(shù)，可以按2、5、9點(diǎn)母痔區(qū)向上作扇形注射，注射完畢，肛管放置油紗條引流，塔形紗布加壓肛管外創(chuàng)面包扎，膠布固定。1.3 術(shù)后治療術(shù)后每日靜點(diǎn)頭孢類抗菌素、甲硝唑3-5天，以預(yù)防感染；口服美洛昔康等鎮(zhèn)痛藥物，個別肌注度冷丁注射液75-100mg；控制排便24-48小時(shí)，便后溫鹽水坐浴，生肌玉紅膏局部創(chuàng)面換藥，直至結(jié)扎線脫落，創(chuàng)面愈合。2 治療結(jié)果2.1 一般情況本組病程14-25天。術(shù)后215例輕度疼痛，口服諾福丁或科洛曲1-2片后疼痛緩解；23例疼痛較著，經(jīng)肌注度冷丁75-100mg后疼痛緩解。術(shù)后29例首次排尿困難，經(jīng)取出肛內(nèi)填塞物后排尿18例，導(dǎo)尿11例；術(shù)后3-5日內(nèi)出現(xiàn)直腸糞便嵌塞23例，經(jīng)開塞露40ml注肛助便后排除嵌塞之糞便；術(shù)后傷口創(chuàng)緣水腫26例，經(jīng)溫鹽水坐浴及電磁波照射治療后水腫消除。2.2 隨診復(fù)查患者出院后25-60天復(fù)查，患者自述排便無異常，便后無出血，無排便困難，無肛門疼痛；肛檢：患者肛門外觀無異常，肛管無狹窄，肛門皮膚及直腸粘膜下端平整，無粘膜突出；肛周無潮濕，無瘙癢。3 討論3.1 環(huán)狀混合痔是較為難治的肛腸疾病之一，如果治療方法不合理，容易出現(xiàn)肛管狹窄、排便不暢等術(shù)后并發(fā)癥。3.2 本組病例采用外剝內(nèi)扎注射法，切除1-3個較大混合痔，又發(fā)揮消痔靈注射療法的優(yōu)點(diǎn)，解決了單純外剝內(nèi)扎術(shù)難以解決的較小內(nèi)痔部分。觀察結(jié)果表明，通過本法治療環(huán)狀混合痔，能夠最大限度地保留肛管皮膚，保證術(shù)后肛管皮膚彈性，外剝內(nèi)扎及注射術(shù)兩種方法共用，取長補(bǔ)短，既可以有效的解決其便血、脫出等癥狀及體癥，還可以避免手術(shù)切除肛管皮膚過多，導(dǎo)致術(shù)后病人肛門狹窄、排便不暢等并發(fā)癥的發(fā)生。此種治療方法操作難度不大，易于掌握，療效確切，縮短療程，降低治療費(fèi)用，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，適于在日常臨床工作中推廣應(yīng)用。參考次料：l、張東銘．痔?。本喝税l(fā)衛(wèi)生出版社 2004，2012、季曉峰．改良外切內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔，大腸肛門病研究新進(jìn)展，2003，156

痔俗稱痔瘡，民間曾流傳著“十男九痔、十女十痔”之說，可見痔是一種大眾化疾病，是臨床上常見病及多發(fā)病之一。痔雖不是什么危及生命的疾患，但它對人的身體的影響和損害程度卻是顯著的，也是隨時(shí)的，因此，對痔的診治絕不能掉以輕心。一、 痔的成因現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痔的成因與以下因素有關(guān)：1、與人類肛門的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)：由于直腸上靜脈及它的分支無靜脈瓣，人類直立姿勢，從而使地球吸引力能夠?qū)亓鞯难盒纬上蛳碌牧?，使肛門部靜脈血管曲張、迂曲、增生，形成痔瘡。2、與工作性質(zhì)有關(guān)：久坐、久站、久蹲工作的人多見。3、與排便習(xí)慣有關(guān)：便無定時(shí)、如廁過久均能誘發(fā)痔瘡。4、與飲食習(xí)慣有關(guān)：嗜食辛辣刺激食物，如食辣椒、大量飲酒等。5、與妊娠有關(guān)。妊娠中晚期因肛門直腸靜脈充血加重，易發(fā)生痔。6、與局部感染有關(guān)：如腸道感染、寄生蟲等。二、痔的分類及臨床表現(xiàn)：臨床上按痔的所在部位分內(nèi)痔、外痔及混合痔三類。內(nèi)痔的主要表現(xiàn)為便血，可為便時(shí)滴血或射血，血色鮮紅；如未及時(shí)治療，可出現(xiàn)痔核脫出。外痔包括血栓性外痔、靜脈曲張性外痔、炎性外痔及結(jié)締組織外痔四種，其中血栓性外痔及炎性外痔可有疼痛?；旌现叹哂袃?nèi)痔、外痔兩種特征的表現(xiàn)。三、痔診治中需要注意的一些問題：1、便血未必都是痔便血是內(nèi)痔的主要表現(xiàn)，但便血未必都是痔，其他疾病，如：肛裂、直腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎及大腸癌等疾病都可以出現(xiàn)便血，尤其是大腸癌的臨床發(fā)病率日趨增高，如自認(rèn)為是痔瘡而延誤治療，則對愈后影響很大。我們在日常臨床工作中，經(jīng)常遇到一些直腸癌病例，在沒有經(jīng)驗(yàn)的診所按痔瘡治療，貽誤病情，造成嚴(yán)重后果。因此，建議遇有肛門出血的情況，不查自我斷定就是痔瘡所致，而應(yīng)及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院?？茩z查。2、肛門部有脫出也未必是痔內(nèi)痔發(fā)展到中、晚期的主要癥狀就是內(nèi)痔脫出，但脫出于肛門外的東丁不全痔，還有許多疾病可引起肛門有脫出物，如肛乳頭瘤、直腸息肉、直腸脫垂等。由此可見，脫出是內(nèi)痔加重的表現(xiàn)之一，但脫出不全是痔。3、不是所有的痔瘡都需要治療。無癥狀的痔無需治療，只需注意飲食，保持大便通暢，會陰部清潔，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 4、痔的手術(shù)治療要掌握嚴(yán)格的適應(yīng)癥。有癥狀的癥，如并發(fā)出血、脫垂、血栓形成及嵌頓等需治療，但無需根治；嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)式的選擇，只有當(dāng)痔的支持組織已廣泛破壞時(shí)才考慮手術(shù)。手術(shù)范圍不宜任意擴(kuò)大，應(yīng)盡可能保留痔的肛墊組織，尤其是在環(huán)狀混合痔的治療中，對肛墊組織的保護(hù)尤其重要。