泌尿外科

概念壓力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence,SUI）又稱為張力性尿失禁，是指腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出。壓力性尿失禁沒有專門的對應(yīng)中醫(yī)診斷，《內(nèi)經(jīng)》首次提出了“膀胱咳”之病名，是指咳嗽時伴隨有遺尿（尿，古代中醫(yī)文獻(xiàn)多用“溺”字，二者通用）現(xiàn)象的一類疾病。根據(jù)其尿液不自主漏出的特點(diǎn)，可將其歸屬于“淋證”范疇。流行病學(xué)女性人群中23%-45%有不同程度的尿失禁，7%左右有明顯的尿失禁癥狀，其中約50%為壓力性尿失禁。患者多為中老年女性。危險因素：年齡高發(fā)45-55歲生育生育年齡越大、胎次越多、陰道分娩、使用助產(chǎn)技術(shù)、分娩大體重兒等增加SUI機(jī)會。盆腔臟器脫垂常與SUI伴隨存在。肥胖減肥可減少SUI發(fā)生率。種族和遺傳白種人高于黑人?？赡芟嚓P(guān)的危險因素（有爭議）：雌激素絕經(jīng)等因素。子宮切除術(shù)術(shù)后半年-1年吸煙體力活動便秘慢性咳嗽病理生理膀胱頸及近端尿道下移尿道支撐結(jié)構(gòu)喪失、尿道過度活動“吊床”理論尿道前方的中段尿道復(fù)合體和尿道后方的“吊床”控尿尿道固有括約肌缺陷（ISD）尿道平滑肌、尿道橫紋肌、尿道周圍橫紋肌功能退變，尿道關(guān)閉壓下降。尿道黏膜封閉功能減退支配控尿組織結(jié)構(gòu)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙診斷確定診斷：主觀癥狀：為咳嗽、噴嚏、大笑等腹壓增加時不自主溢尿?？陀^檢查：確診需結(jié)合必要的體格檢查（包括雙合診、直腸指診）、化驗(yàn)室檢查和器械檢查，壓力誘發(fā)試驗(yàn)，膀胱頸抬舉試驗(yàn)、棉簽試驗(yàn)、尿墊試驗(yàn)。推薦排尿日記、尿失禁問卷、尿流率、殘余尿等。可選尿動力學(xué)檢查、膀胱鏡檢、尿道造影、超聲、腎盂造影、CT等。還應(yīng)注意與急迫性尿失禁和充溢性尿失禁等相鑒別。臨床癥狀（對生活的影響程度）可分為三度：①輕度：一般活動及夜間無尿失禁，腹壓增加時偶發(fā)尿失禁，不需佩戴尿墊。②中度：腹壓增加及起立活動時，有頻繁的尿失禁，需要佩戴尿墊生活。③重度：起立活動或臥位體位變化時即有尿失禁，嚴(yán)重地影響患者的生活及社交活動。國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）尿墊試驗(yàn)(1小時尿墊試驗(yàn))：輕度：1h漏尿≤1g中度：1g＜1h漏尿＜10g重度：10g≤1h漏尿＜50g極重度：1h漏尿≥50g分型診斷：解剖型/尿道固有括約肌缺陷（ISD型）腹壓漏尿點(diǎn)壓（ALPP）治療1.保守治療：控制體重盆底肌訓(xùn)練（PFMT）持續(xù)收縮盆底?。ㄌ岣剡\(yùn)動）2～6秒，松弛休息2～6秒，如此反復(fù)10-15次，每天訓(xùn)練3～8次，持續(xù)8周以上或更長。此法方便易行，適用于各種類型的壓力性尿失禁。生物反饋生活方式調(diào)節(jié)、電刺激、磁刺激良好生活方式減肥，戒煙，改變飲食習(xí)慣等。2.藥物治療：度洛西汀5-羥色胺及去甲腎上腺素的再攝取抑制劑，提高二者的局部濃度，興奮此處生殖神經(jīng)元，進(jìn)而提高尿道括約肌的收縮力，增加尿道關(guān)閉壓，減少漏尿。用法：40mg Bid，至少3月療效：4周起效，結(jié)合盆底肌訓(xùn)練更好副作用：惡心、嘔吐，還有口干、便秘、頭暈、乏力、失眠等。雌激素刺激尿道上皮生長、增加尿道黏膜層血供、影響膀胱尿道旁結(jié)締組織功能、增加支持盆底肌張力、增加a受體數(shù)量和敏感性、提高a受體激動劑效果。用法及療效：口服無效，甚至加重癥狀。對絕經(jīng)后患者選擇陰道局部用藥，可改善癥狀。配合盆底肌訓(xùn)練、a受體激動劑可提高療效。副作用：長期應(yīng)用增加子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、乳腺癌、心血管疾病風(fēng)險。選擇性a1腎上腺受體激動劑選擇性激活膀胱頸和后尿道的a1受體，使平滑肌收縮，尿道阻力增加。代表藥物及用法：鹽酸米多君2.5mg po Bid療效：可改善癥狀，結(jié)合雌激素或盆底肌訓(xùn)練更佳。副作用：血壓升高、惡心、口干、便秘、心悸、頭痛、肢端發(fā)冷等，嚴(yán)重者可發(fā)作腦中風(fēng)。3.中醫(yī)辨證治療：對于輕、中度患者常能收到良效。（1）腎氣虧虛主證：小便失禁、小便清長、畏寒肢冷、腰膝酸軟、女子白帶清稀量多，舌淡苔白滑、脈沉細(xì)無力或細(xì)弱。治法：固腎縮尿,托氣升陽方藥：腎氣丸加減。附子、肉桂、熟地、棗皮、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、益智仁、杜仲（2）脾肺虧虛主證：小便失禁、倦怠乏力、動則汗出、肢體困重、納少便溏，勞累或咳嗽后諸癥加重，舌淡或淡胖苔白，脈細(xì)無力。治法：健脾益肺,收斂固澀方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。黃芪、黨參、白術(shù)、陳皮、甘草、柴胡、升麻、當(dāng)歸、淮山、益智仁、桑螵蛸、桑白皮（3）下焦蓄血主證：小便滴瀝不盡、時有尿失禁、小腹脹滿疼痛、伴會陰部不適或有包塊、或尿中帶血，舌紫暗、有瘀斑，脈細(xì)澀。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛方藥：代抵擋丸。桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹皮、牛膝、三棱、莪術(shù)、川芎、大黃、荔枝核（4）濕熱下注主證：小便失禁伴尿頻尿急尿痛，口干口苦、煩熱口渴、大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕,行氣降濁方藥：八正散加減。瞿麥、萹蓄、燈芯草、滑石、車前子、梔子、蒲公英、大黃、通草此外，還有針灸、穴位注射等治療方法。4.手術(shù)治療手術(shù)治療的主要適應(yīng)證包括：（1）非手術(shù)治療效果不佳或不能堅(jiān)持、不能耐受、預(yù)期效果不佳的患者。（2）中重度壓力性尿失禁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者。（3）生活質(zhì)量要求較高的患者。（4）伴有盆腔臟器脫垂等盆底功能病變需行盆底重建者，應(yīng)同時行抗壓力性尿失禁手術(shù)。手術(shù)治療前注意：（1）告知患者，SUI只影響生活質(zhì)量，不致命。（2）征詢患者及家屬的意愿，在充分溝通的基礎(chǔ)上做出選擇。（3）評估膀胱尿道功能，必要時應(yīng)行尿動力學(xué)檢查。（4）根據(jù)患者的具體情況選擇術(shù)式。要考慮手術(shù)的療效、并發(fā)癥及手術(shù)費(fèi)用，并盡量選擇創(chuàng)傷小的術(shù)式。（5）盡量考慮到尿失禁的分類及分型，針對性治療。（6）術(shù)后堅(jiān)持盆底肌訓(xùn)練、保持體形。手術(shù)類型（1）無張力尿道中段懸吊術(shù)：恥骨后尿道中段懸吊術(shù)（TVT/TVT-EXACT）優(yōu)勢：短期療效90%以上，療效穩(wěn)定、損傷小、并發(fā)癥少。并發(fā)癥：膀胱穿孔術(shù)中膀胱鏡檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔應(yīng)重新穿刺安裝，保留導(dǎo)尿1-3天；術(shù)后發(fā)現(xiàn)應(yīng)取出吊帶，留置尿管1周，二期放置吊帶。出血大部分發(fā)生在恥骨后間隙，應(yīng)充盈膀胱2小時，下腹加壓、陰道填塞子宮紗條，嚴(yán)密觀察，多能自行止血吸收。排尿困難懸吊過緊所致，早期間歇導(dǎo)尿，必要時切斷吊帶。其他并發(fā)癥異物反應(yīng)、切口延遲愈合、吊帶尿道/陰道侵蝕、腸穿孔、感染，最嚴(yán)重的髂血管損傷。經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)（TOT/TVT-O）優(yōu)勢：近期有效率84-90%，一般不損傷膀胱或髂血管。創(chuàng)傷更小、住院時間短、并發(fā)癥更少。并發(fā)癥：吊帶陰道侵蝕、閉孔血腫或膿腫形成。單切口尿道中段懸吊術(shù)更加微創(chuàng)、但缺乏長期療效觀察數(shù)據(jù)。（2）傳統(tǒng)吊帶術(shù)優(yōu)勢：組織相容性好。缺陷：創(chuàng)傷大，應(yīng)用于ISD患者或手術(shù)失敗患者。（3）尿道旁注射尿道旁填充物注射術(shù)原理：通過增加尿道封閉能力優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、嚴(yán)重并發(fā)癥少、可重復(fù)進(jìn)行不足：療效有限，近期30-50%，遠(yuǎn)期更差；短期排空障礙、感染、尿潴留、過敏等，嚴(yán)重者尿道陰道瘺。尿道旁干細(xì)胞注射治療原理：通過干細(xì)胞注射，促進(jìn)括約肌再生。優(yōu)點(diǎn)：組織相容性好、更符合生理性，小樣本2年有效率75%，有前途。5.常見合并癥治療膀胱過度活動癥：先治療OAB癥狀（膀胱訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練、抗膽堿藥物等），再決定是否行抗尿失禁手術(shù)。盆腔臟器脫垂：SUI癥狀為主時，0級/I級膨出無需同期處理，II級以上膨出挺起盆底重建；POP癥狀為主合并隱匿性SUI，良好的溝通后，盆底重建同時抗尿失禁手術(shù)；無主訴SUI癥狀者，不推薦同期尿失禁手術(shù)。逼尿肌收縮力弱：常見于老年婦女。主訴兼有排尿困難者，先膀胱殘余尿B超，再尿動力學(xué)檢查確認(rèn)。二者同時存在時，權(quán)衡利弊，良好溝通，選擇性手術(shù)。膀胱出口梗阻：先處理梗阻，隨訪3月后視情況行尿失禁手術(shù)。隨訪盆底肌訓(xùn)練（PFMT）后的隨訪時間：8周內(nèi)容：連續(xù)72小時排尿日記、1小時尿墊試驗(yàn)ICI-Q-SF(尿失禁次數(shù)、量、QOL評分)尿動力學(xué)檢查、盆底肌收縮強(qiáng)度測試療效評價：治愈-完全干燥；改善-癥狀減輕；無效-不減輕、甚至加重。藥物治療后隨訪時間：3-6月內(nèi)容：同上注意藥物的不良反應(yīng)和副作用的觀察。手術(shù)治療后隨訪時間：6周內(nèi)（近期）、6周后（遠(yuǎn)期）內(nèi)容：同上注意近期并發(fā)癥（出血、血腫、感染、膀胱尿道陰道損傷、神經(jīng)損傷、大腿內(nèi)側(cè)疼痛）遠(yuǎn)期并發(fā)癥（新發(fā)尿急、繼發(fā)泌尿生殖器脫垂、恥骨上疼痛、性交痛、尿失禁復(fù)發(fā)、尿潴留、吊帶侵蝕）

良性前列腺增生癥是一種中老年男性常見的疾病，50歲以上的男性約有一半會出現(xiàn)臨床癥狀。隨著年齡的增加，發(fā)病率逐漸上升。50～60歲期間，發(fā)病率大于20～50%；80歲以上的男性則有80%的機(jī)會罹患此癥。增生的前列腺擠壓尿道，導(dǎo)致一系列排尿障礙癥狀，如尿頻尿急、尿流細(xì)弱、尿不盡等排尿障礙。這些癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，不及時治療會導(dǎo)致許多嚴(yán)重并發(fā)癥（如急性尿潴留、結(jié)石、腎功能不全等），甚至?xí)＜盎颊叩纳?。然而很多人認(rèn)為出現(xiàn)良性前列腺增生癥的癥狀是一種生理老化的現(xiàn)象，而不是疾病。據(jù)調(diào)查，只有約1/3的病人會去求診，而其中通過正規(guī)渠道得到治療的病人更是屈指可數(shù)。許多中老年男性往往到了疾病晚期，甚至出現(xiàn)急性尿潴留時才去醫(yī)院求診，錯過了合理治療的良機(jī)。而病人本身具備對疾病癥狀的警覺性和正確求診的積極性是合理管理和治療疾病的重要前提。凡歲數(shù)超過50歲的男性都屬于發(fā)生良性前列腺增生癥的高危人群，可以通過 “國際前列腺癥狀評分表”，評估自己是否需要求醫(yī)就診。根據(jù)患者的不同癥狀，一般有以下幾種主要的治療方法： 一是“警惕性觀察”。輕度的良性前列腺增生癥，無癥狀或癥狀很輕，國際前列腺癥狀評分表 I－PSS 評分小于7分，需定期接受檢查，密切觀察。一旦病情發(fā)展，則需積極治療。 二是藥物治療。近年來，隨著控制前列腺增生、改善尿路梗阻藥物的出現(xiàn)，普遍認(rèn)為藥物治療應(yīng)作為第一線的治療方法。其中以5a 還原酶抑制劑（如非那雄胺）減低急性尿潴留及手術(shù)的發(fā)生率是目前唯一被大量臨床研究證實(shí)可以有效達(dá)到治“本”的良性前列腺增生癥治療方案。a 阻滯劑對改善癥狀效果良好，但不能縮小前列腺體積，是對癥治療的有效藥物。目前經(jīng)大量的研究證實(shí)，以上兩類藥物聯(lián)合使用，效果最佳，可達(dá)到“標(biāo)本兼治”之功效。植物類藥物也普遍用于前列腺炎和前列腺增生，可緩解癥狀。三是手術(shù)治療。對部分病人來講，尤其對重度的前列腺增生癥引起并發(fā)癥的病人，建議手術(shù)治療。但手術(shù)有一定的風(fēng)險，尤其是伴有心血管疾病和年齡較大患者。手術(shù)方式有三種：1、開放性手術(shù) 2、電切（TURP）或電汽化(TUVP) 3、綠激光汽化治療(PVP)。其中前者的特點(diǎn)是：創(chuàng)傷大、出血多、痛苦大、恢復(fù)慢。后兩者的特點(diǎn)是微創(chuàng)、患者痛苦小、出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，尤以PVP最佳。病人對疾病及治療方法存在盲點(diǎn)，延誤就診時機(jī)，是目前在各類常見和高危疾病中普遍存在的現(xiàn)象。我們建議50歲以上的男性，應(yīng)定期檢查。一旦發(fā)現(xiàn)有良性前列腺增生癥，要及早就醫(yī)，并根據(jù)病情采用適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，以避免因不及時治療或治療不當(dāng)引起各種并發(fā)癥。

科室概況湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科隸屬于我院的西醫(yī)外科，由于科室擴(kuò)大，2004年獨(dú)立成科。隨著科室壯大，目前我科共有醫(yī)師11人（病房9人、門診2人），目前擁有主任醫(yī)師3名，副主任醫(yī)師5名，主治醫(yī)師和住院醫(yī)師若干名，其中博士生3名，碩士生4名。是湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床（泌尿外科）碩士點(diǎn)、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地泌尿外科培訓(xùn)點(diǎn)，是全省中醫(yī)院的泌尿外科龍頭。2016年8月美國悍馬鈥激光總公司授予我科“美國Trimedyne雙脈沖鈥激光前列腺剜除術(shù)亞太培訓(xùn)基地”。住院環(huán)境科室位于醫(yī)院新落成的科研大樓14樓。科室環(huán)境優(yōu)雅、中央空調(diào)、冷熱水、冷熱直飲水24小時提供，住院條件一流?？剖易o(hù)理團(tuán)隊(duì)給您最溫馨的照護(hù)，一定讓病友們滿意而歸?？剖以O(shè)備近些年，我科先后引進(jìn)了一大批先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，如美國產(chǎn)的綠激光Laserscope、前列腺汽化電切鏡、等離子電切鏡、鈥激光前列腺剜除設(shè)備；德國狼牌腎鏡、輸尿管鏡、精囊鏡、日產(chǎn)奧林巴斯輸尿管電子軟鏡、進(jìn)口鉑立組合式軟鏡、國產(chǎn)佑康組合式軟鏡、膀胱鏡；用于泌尿系結(jié)石碎石治療的科醫(yī)人、愛科凱能、美國悍馬鈥激光，釹激光，氣壓彈道碎石機(jī)和體外震波碎石機(jī)等碎石系統(tǒng)；奧林巴斯電子腹腔鏡；荷蘭MMS尿動力學(xué)檢查分析系統(tǒng)。開展手術(shù)目前我科已廣泛開展了各種泌尿外科開放和微創(chuàng)手術(shù)，包括：1.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管鏡檢查及碎石治療、輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)以及體外震波碎石等治療；2.腹腔鏡下腎上腺腫瘤的切除、腎癌根治術(shù)、腎輸尿管全長切除術(shù)、腎部分切除術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、膀胱癌根治術(shù)、腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、腎囊腫去頂減壓術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)、腎盂輸尿管成形術(shù)、精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)等；3.經(jīng)尿道前列腺增生、膀胱腫瘤的綠激光汽化治療、鈥激光前列腺剜除術(shù)、汽化電切、等離子電切術(shù)，高危前列腺增生患者進(jìn)行前列腺球囊擴(kuò)張術(shù)；4.經(jīng)閉孔途徑尿道中段懸吊術(shù)、尿道斷裂尿道會師/吻合術(shù)、隱匿性陰莖延長術(shù)、尿道下裂成形術(shù)、尿路重建等微創(chuàng)、開放手術(shù)。手術(shù)特色近幾年來我科微創(chuàng)手術(shù)已達(dá)到所有手術(shù)的90%以上。突出特色為：1.省內(nèi)率先開展鈥激光前列腺剜除術(shù)治療前列腺增生癥，術(shù)中、術(shù)后幾乎不出血，術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快，療效確切。2.廣泛開展大通道、多通道經(jīng)皮腎鏡碎石治療腎臟鑄型結(jié)石、高難度復(fù)雜結(jié)石，減少手術(shù)次數(shù)、凈石率很高。3.省內(nèi)較早利用前列腺水囊擴(kuò)張術(shù)治療高齡、全身狀況差的前列腺增生癥患者，最大限度減少手術(shù)風(fēng)險、提高患者生活質(zhì)量。4.在全省率先開展男性壓力性尿失禁手術(shù)，取得了很好的臨床療效。中醫(yī)優(yōu)勢我科長期倡導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合治療泌尿外科疾病，充分利用中醫(yī)中藥的特色優(yōu)勢參與治療各種泌尿系疾病。在各種手術(shù)病人圍手術(shù)期配合中醫(yī)中藥治療：1.術(shù)前益氣活血、清熱蕩滌之中藥保留灌腸，已作為我科所有手術(shù)的常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，將患者身體狀況調(diào)至最佳，以準(zhǔn)備手術(shù)；2.術(shù)后通過辨證施治，輔助中藥及針灸，培補(bǔ)元?dú)狻㈩欁o(hù)脾胃，提高機(jī)體抵抗力、促進(jìn)胃腸功能和機(jī)體恢復(fù)，還能有效減少疾病復(fù)發(fā)機(jī)率。3.對于泌尿系結(jié)石、腫瘤等我科常見病，手術(shù)配合中藥調(diào)理，能明顯促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、減少手術(shù)并發(fā)癥，最大程度減少結(jié)石、腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)會，取得了比單純西醫(yī)手術(shù)治療更好的效果。4.使用黃體酮承山穴位注射治療泌尿系結(jié)石腎絞痛、自制中藥膀胱灌注治療腺性膀胱炎均取得很好的臨床療效，成為我科的中醫(yī)治療特色。