肝膽胰、疝外科

膽囊息肉也是膽囊癌常見的危險因素，發(fā)病率可達5%，約60%的膽囊息肉為膽固醇息肉，25%為子宮腺肌癥伴黏膜增生。另外10%為炎性息肉，4%為良性腺瘤但有癌變潛能。對于直徑<1cm且伴有其他危險因素的膽囊息肉，或無危險因素但直徑>1cm的息肉，建議行膽囊切除術(shù)。(樂羿,楊豪,劉虎,等.膽囊癌的診斷與治療進展[J].臨床肝膽病雜志,2023,39(11):2738-2744

患者，男，68歲。因發(fā)熱三天入院。入院診斷:1.肝膿腫2.糖尿病3.糖尿病酮癥酸中毒。入院急診平掃CT提示:右肝占位性病變，考慮肝膿腫可能性大。見下圖平掃CT提示肝膿腫可能性大，膿腔含氣體入院后予以較強的抗生素，患者仍高熱，39.2，伴有心衰。病情重。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳青山外科醫(yī)生予以局麻下行超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流術(shù)，引出含氣的黃白膿液，見下圖。術(shù)后復(fù)查上腹部增強CT示，膿腔明顯縮小，引流管位置很好。術(shù)后感染指標(biāo)降鈣素原持續(xù)下降提示引流后病情明顯好轉(zhuǎn)，見下圖膿腫治療三板斧合理控制血糖，補充足夠熱量敏感抗生素，靜脈輸入引流膿液很關(guān)鍵

膽管擴張癥（BD）癌變率高，術(shù)前診斷較困難，手術(shù)切除率低，患者預(yù)后差。目前強調(diào)對BD行早期外科干預(yù)。理想的手術(shù)方式是行病變膽管完全切除＋膽囊切除＋膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，使胰膽分流，從而防止膽道反復(fù)感染和癌變。BD癌變術(shù)前診斷非常困難，術(shù)中漏診也常有發(fā)生。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚或腔內(nèi)有肉芽及乳頭狀突起包塊、病變膽管腔內(nèi)見較多膠凍樣物質(zhì)或壞死組織時，應(yīng)及時行術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查，排除癌變可能。BD癌變可發(fā)生于肝膽胰系統(tǒng)的任何部位，包括胰腺、膽囊、肝膽管殘端，且有多部位癌變可能。對成人BD患者，可行術(shù)中膽道鏡檢查，并對可疑癌變部位行活組織病理學(xué)檢查，避免漏診。對已確診的BD癌變患者，應(yīng)按膽管癌治療原則處理。僅有<10%的BD癌變患者確診時可行根治術(shù)，初次手術(shù)者腫瘤切除率高于多次手術(shù)者。對可切除的BD癌變患者，應(yīng)積極爭取行根治術(shù)，改善術(shù)后生命質(zhì)量及生存時間。術(shù)中切除癌變組織及擴張的膽管和膽囊，同時應(yīng)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，肝十二指腸韌帶常規(guī)行骨骼化清掃術(shù)。若癌變位于膽管下段，應(yīng)行胰十二指腸切除術(shù)。若癌變位于肝側(cè)膽管，應(yīng)同時行受累肝臟切除術(shù)。推薦意見：盡早完整切除病變膽管、重建膽腸通路是預(yù)防BD癌變的最有效方法；BD患者術(shù)中應(yīng)全面探查膽道系統(tǒng)，酌情行術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查，排除癌變可能；對BD癌變的處理，可參考中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組制訂的《肝門部膽管癌診斷和治療指南(2013版)》