甲狀腺外科

首先我們知道甲狀腺癌分為：乳頭狀癌、濾泡狀癌；髓樣癌、未分化癌四種病理類型，四各種癌的手術(shù)方法不同，術(shù)后復(fù)查的方法也不相同。 具體復(fù)查方法如下 一、乳頭狀癌（最常見，占甲狀腺癌的85%）和濾泡狀癌屬于分化型甲狀腺癌，復(fù)查方法相同： 1、檢查項(xiàng)目：甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超、Tg和TgAb、甲狀腺功能測(cè)定、血鈣、CT及核磁。 2、復(fù)查時(shí)間： 術(shù)后1年內(nèi)，每3～6個(gè)月復(fù)查一次頸部彩超； 術(shù)后1年后，如無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移跡象，每6～12個(gè)月復(fù)查一次彩超； 術(shù)后，每6個(gè)月復(fù)查一次甲狀腺球蛋白Tg和抗甲狀腺球蛋白抗體TgAb； 術(shù)后，如服用甲狀腺素（優(yōu)甲樂也叫左甲狀腺素片）進(jìn)行TSH抑制治療，每4周左右復(fù)查一次甲功。TSH達(dá)標(biāo)后，藥量穩(wěn)定后，1年內(nèi)每2～3個(gè)月復(fù)查一次甲功，2年內(nèi)每3～6個(gè)月復(fù)查一次甲功，5年內(nèi)每6～12個(gè)月復(fù)查一次甲功。 3、注意事項(xiàng)： （1）絕經(jīng)后婦女口服優(yōu)甲樂者：對(duì)需要將TSH抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者（特別是絕經(jīng)后婦女），評(píng)估治療前基礎(chǔ)骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)骨密度（放射線法）鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲狀旁腺激素等。由于長(zhǎng)期亞臨床甲亢是絕經(jīng)后女性O(shè)P的危險(xiǎn)因素，因此絕經(jīng)后DTC患者在TSH抑制治療期間，應(yīng)接受OP初級(jí)預(yù)防——確保鈣攝入1000mg/d，補(bǔ)充維生素D 400-800U（10-20μg）/d。對(duì)未使用雌激素或雙膦酸鹽治療的絕經(jīng)后婦女、TSH抑制治療前或治療期間達(dá)到OP診斷標(biāo)準(zhǔn)者，維生素D應(yīng)增至800-1200U（20-30μg）/d，并酌情聯(lián)合其他干預(yù)治療藥物（如雙膦酸鹽類、降鈣素類、雌激素類、甲狀旁腺激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類等）。 （2）、不建議在DTC隨訪中常規(guī)使用CT或MRI檢查。如出現(xiàn)可疑復(fù)發(fā)則查CT及核磁。必要進(jìn)可行淋巴結(jié)穿剌及洗脫液查TG。當(dāng)然PET也不是常規(guī)復(fù)查的項(xiàng)目。 二、甲狀腺髓樣癌 （一）、甲狀腺髓樣癌術(shù)后主要需監(jiān)測(cè)降鈣素和CEA（癌胚抗原）：術(shù)后第一個(gè)月首次復(fù)查降鈣素、CEA、甲狀腺功能等；如無異常，術(shù)后三個(gè)月再次復(fù)查；再無異常，改為半年復(fù)查一次；半年復(fù)查沒有問題之后可以每一年復(fù)查一次 1、如果降鈣素不超過150pg/ml，建議做頸部淋巴結(jié)彩超。如果發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，建議再次手術(shù)，如無腫大的淋巴結(jié)或可疑病灶，則繼續(xù)觀察。 2、如果降鈣素超過150pg/ml，除查頸部淋巴結(jié)彩超之外，還應(yīng)進(jìn)行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的篩查，包括胸部CT、肝臟超聲、骨掃描等， （二）、術(shù)后甲狀腺功能只需監(jiān)測(cè)促甲狀腺激素（TSH）和游離甲狀腺素（FT4）即可。髓樣癌術(shù)后需要口服左旋甲狀腺素片（優(yōu)甲樂或者雷替斯）進(jìn)行的是甲狀腺功能的替代治療，即甲狀腺功能維持在正常范圍就可以。三、未分化癌情況復(fù)查，目前國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，本文只建議縮短復(fù)查頸部超聲時(shí)間，比如說一個(gè)月一次，以提早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶。 三、未分化癌情況復(fù)查，目前國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，本文只建議縮短復(fù)查頸部超聲時(shí)間，比如說一個(gè)月一次，以提早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶。

甲狀腺癌的分型： （1）乳頭狀癌：占甲狀腺癌的85%左右，以淋巴轉(zhuǎn)移為主，惡性度低。如果發(fā)現(xiàn)較晚或不及時(shí)進(jìn)行正規(guī)的治療，也會(huì)影響生存。 （2）濾泡狀癌：占甲狀腺癌的8-10%左右，從血管轉(zhuǎn)移為主，惡性度較高。常早期就轉(zhuǎn)移到肺和骨骼，引起頸椎、腰椎骨折等等。好多病人都是先有骨折才發(fā)現(xiàn)是罪魁禍?zhǔn)资羌谞钕贋V泡狀癌。 （3）髓樣癌：占甲狀腺癌的5%左右，從淋巴和血管都可轉(zhuǎn)移，惡性度比前二者更高。 （4）未分化癌：占甲狀腺癌的2-3%左右，從淋巴和血管都可轉(zhuǎn)移，惡性度極高。 1.甲狀腺癌的治療-乳頭狀癌： 手術(shù)切除是治療甲狀腺乳頭狀癌最好和首要的治療手段。由醫(yī)生來判斷是一側(cè)腺葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、還是全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃或是+側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃。 甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后該如何處理？ 手術(shù)治療后，需要口服甲狀腺素抑制治療；部分患者需要碘131治療；很少數(shù)（晚期，手術(shù)無法完全切除的）病人還需要外放射治療。 2.甲狀腺癌的治療-濾泡狀癌： 手術(shù)也是治療濾泡狀癌的最主要和首要的措施。主要是行全甲狀腺切除，但一般可以不清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。 濾泡狀癌術(shù)后如何處理? 濾泡狀癌術(shù)后常常需要碘131治療。 3.甲狀腺癌的治療-髓樣癌： 甲狀腺髓樣癌主要是手術(shù)治療，一般要行雙側(cè)甲狀腺全部切除加中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)，根據(jù)每個(gè)病人不同，有的還要行側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)手術(shù)的徹底性要求更高。 髓樣癌術(shù)后如何處理? 部分病人可行靶向藥物治療，化療、放療、TSH抑制治療對(duì)髓樣癌無效，病人需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)降鈣素及癌胚抗原（CEA）。 4.未分化癌 一般是要行外放療＋化療＋TSH抑制治療，碘131無效。 建議：1.到正規(guī)醫(yī)院就診，治療甲狀腺癌，找一個(gè)張口閉口談指南講理論的醫(yī)生要比包治醫(yī)生的靠譜的多。 2.甲狀腺癌目前還不適合消融治療---至少此項(xiàng)技術(shù)還無法消除手術(shù)所要清掃的淋巴結(jié)。

什么是甲狀腺結(jié)節(jié) 甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變，臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)被描述為正常大小或彌漫性腫大的腺體內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)。雖能觸及，但在超聲檢查未能證實(shí)的“結(jié)節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。 有多少人有甲狀腺結(jié)節(jié)？ 通過觸診檢出率僅為3%—7%；高頻超聲檢出率約20%—67%；5%—15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為甲狀腺癌。 如何處理甲狀腺結(jié)節(jié)？ 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理不同，對(duì)患者生存質(zhì)量的影響和涉及的醫(yī)療花費(fèi)也有顯著差異,所以甲狀腺結(jié)節(jié)診治的重點(diǎn)是良惡性的鑒別。 甲狀腺結(jié)節(jié)有什么表現(xiàn)？ 大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有臨床癥狀。合并甲狀腺功能異常時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。部分患者由于結(jié)節(jié)壓迫周圍組織，出現(xiàn)聲音嘶啞、壓氣感、呼吸、吞咽困難等壓迫癥狀。 哪些情況的甲狀腺結(jié)節(jié)比較的危險(xiǎn)？ ①童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史 ②全身放射治療史 ③有甲狀腺癌的既往史或家族史 ④男性 ⑤結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速 ⑥伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等） ⑦伴吞咽困難或呼吸困難 ⑧結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定 ⑨伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大 甲狀腺結(jié)節(jié)需要查哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？ 所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清甲狀腺激素水平（TSH）水平：TSH水平低于正常，惡性的比例低于TSH水平正?；蛏哒?。 甲狀腺球蛋白（Tg）是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白。不建議用Tg來評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。 降鈣素（Ct）是甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌（C細(xì)胞）。血清CT>100Pg/ml提示甲狀腺髓樣癌（MTC）。因此不建議也不反對(duì)應(yīng)用血清Ct指標(biāo)篩查MTC。 甲狀腺核素掃描： 良性結(jié)節(jié)和甲狀腺癌均可表現(xiàn)為“冷”或“涼結(jié)節(jié)”，所以對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性鑒別診斷價(jià)值不大。 超聲檢查是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法 以下超聲征象甲狀腺癌的可能性大： 實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)； 結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）； 結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則，暈圈缺如； 微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化； 腺體外延伸； 同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常，如淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門消失或囊性變等。 以下兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性： 1、純囊性結(jié)節(jié) 2、由多個(gè)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)，99.7%為良性。 細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC） 前通過FNAC診斷甲狀腺癌的敏感度為83%，特異度為92%，假陰性率和假陽性率均為5%左右。但FNAC無法區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤。 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療： 多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療。初次FNA檢查后所有良性甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)連續(xù)行超聲隨訪6-18個(gè)月。如果結(jié)節(jié)大小沒有改變（即實(shí)性結(jié)節(jié)或囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分的體積改變小于50%或至少兩個(gè)方位的尺寸增加小于20%），則下次的臨床或超聲檢查隨訪間隔時(shí)間可延長(zhǎng)，如可以3-5年檢查一次。 什么樣的甲狀腺結(jié)節(jié)要手術(shù)治療？ 出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀。 合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無效者。 腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)。 結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng)，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。 心理負(fù)擔(dān)較重，影響正常工作生活者。