消化內(nèi)科

什么是乙肝母嬰阻斷 乙肝母嬰垂直傳播是指患乙型肝炎或無癥狀攜帶乙肝表面抗原（HBsAg）孕婦（俗稱“澳抗陽性”），在妊娠期或圍產(chǎn)期將攜帶的乙型肝炎病毒HBV經(jīng)胎盤、產(chǎn)道等方式傳給嬰兒，嬰兒出生后HBsAg陽性或6個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)為陽性或發(fā)生乙型肝炎。雖然乙肝病毒主要通過母嬰垂直傳播，但如果及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)，乙肝病毒攜帶母親很可能生下一個(gè)健康寶寶，這一過程稱為乙肝母嬰 阻斷。乙肝母嬰阻斷的作用 由于我國(guó)人群HBsAg攜帶者比率高（約12％），約有40％的母親攜帶乙肝病毒，其子女約有38％-58％也成為HBsAg陽性。研究資料表明，其中90％將成為慢性HBsAg攜帶者，不僅會(huì)使健康人受到感染，而且自身亦可能發(fā)展為肝硬化、肝癌。因此，采取對(duì)策控制乙型肝炎病毒的母嬰垂直傳播，是預(yù)防乙型肝炎的主要措施。阻斷。乙肝母嬰阻斷的成功率 要想阻斷母嬰傳播，首先就要知道母嬰傳播的途徑，目前認(rèn)為母嬰傳播的途徑可能有分娩過程中受染、子宮內(nèi)受染和通過卵子受染三種，因此阻斷也從這些方面考慮。阻斷分娩過程中受染“24小時(shí)之內(nèi)注射就可以”是誤區(qū)，“免疫球蛋白”自費(fèi)也要打，分娩過程中受染是最主要的傳播途徑。分娩過程中子宮的強(qiáng)烈收縮有可能將母血擠到新生兒的血液中。由于病毒剛剛進(jìn)入新生兒的血液中，如果這時(shí)能立刻注射乙肝免疫球蛋白，就可以馬上把新生兒血液中的乙肝病毒中和掉，新生兒就不會(huì)被感染了。但如果注射的時(shí)間太晚(如數(shù)小時(shí)，甚至20小時(shí)以后)，新生兒血液中的病毒，已經(jīng)進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)，再注射乙肝免疫球蛋白就沒用了。 因此，新生兒乙肝免疫球蛋白注射的時(shí)間是越早越好。那種提出24小時(shí)之內(nèi)注射就可以的看法是完全錯(cuò)誤的。關(guān)于分娩過程中受染的預(yù)防，最主要的就是給新生兒注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。根據(jù)目前的規(guī)定，乙肝疫苗是免費(fèi)的，乙肝免疫球蛋白則是自費(fèi)的，我個(gè)人的看法是盡可能動(dòng)員家屬給新生兒注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)，因?yàn)閱渭冏⑸湟腋我呙纾浔Ｗo(hù)作用至少在半個(gè)月以后，如果分娩的過程中已經(jīng)受染，單靠乙肝疫苗是很難預(yù)防的。除非在懷孕期間，母親的HBVDNA一直是陰性。在這種情況下，是可以不注射HBIG的。因?yàn)槟赣H傳染性的高低與其血液中HBVDNA的量是密切相關(guān)的。只要HBVDNA陽性，就有可能傳染胎兒，滴度越高，其傳染性就越強(qiáng)。 乙肝孕婦在懷孕的后三個(gè)月，即7、8、9月份要到醫(yī)院各注射一支高效價(jià)免疫球蛋白，嬰兒出生當(dāng)天12小時(shí)內(nèi)要盡快聯(lián)合注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，以后按正常0、1、6方案注射乙肝疫苗即可，采用此方法有效阻斷乙肝母嬰傳播率高達(dá)98%以上。乙肝母嬰阻斷失敗怎么辦 乙肝媽媽在分娩過程中，由于子宮收縮、產(chǎn)程中母血和陰道分泌物污染，可以有病毒顆粒污染到嬰兒體內(nèi)。這些污染到嬰兒體內(nèi)的病毒顆?？梢詮膵雰貉褐袡z測(cè)出來，表現(xiàn)為乙肝五項(xiàng)中的第一項(xiàng)（表面抗原）和第三項(xiàng)陽性（e抗原）。 母親血液中的病毒抗體也會(huì)透過胎盤或因分娩時(shí)污染而進(jìn)入嬰兒體內(nèi)，表現(xiàn)為乙肝五項(xiàng)中的第四項(xiàng)（e抗體）和第五項(xiàng)陽性（核心抗體）陽性。但這些指標(biāo)的陽性并不代表孩子已經(jīng)被媽媽感染。通過出生后立即注射乙肝免疫球蛋白，接種乙肝疫苗，這些污染到寶寶體內(nèi)的病毒在沒有感染肝細(xì)胞以前大部分在半年內(nèi)可以被清除，極個(gè)別甚至到1歲半被清除。但也有少數(shù)孩子出生時(shí)已經(jīng)發(fā)生宮內(nèi)感染，或免疫失敗病毒沒有清除而被感染。 所以，孩子出生不久血液內(nèi)檢測(cè)到病毒不足為奇，一般確定孩子是否被母親感染要在孩子注射完第三針乙肝疫苗后（出生7～12個(gè)月）檢查，才能基本確定。如果孩子出生7～12個(gè)月檢查，血中仍有乙肝病毒的第一項(xiàng)（表面抗原）和/或第三項(xiàng)陽性（e抗原），或者檢查到血中HBVDNA陽性，才能基本確定母嬰阻斷失敗。一般太小的孩子不建議盲目治療，以免影響孩子的發(fā)育。讓寶寶遠(yuǎn)離乙肝的措施 三大措施讓寶寶遠(yuǎn)離乙肝被動(dòng)免疫： 對(duì)乙型肝炎(急性期或恢復(fù)期)孕母所生小兒，于出生后24小時(shí)內(nèi)、3月、6月各注射一次乙型肝炎人類免疫血清球蛋白(HBIG)，劑量為0.5～1ml，70%～80%可獲保護(hù)。 主動(dòng)免疫：對(duì)表面抗原或／和e抗原陽性的產(chǎn)母所生的小兒，于生后24小時(shí)內(nèi)(或7天內(nèi))、1月、6月各接種一次乙肝疫苗，血漿疫苗每次20～30μg，基因疫苗5μg。 聯(lián)合注射：HBIG干擾疫苗的自動(dòng)免疫反應(yīng)不明顯，僅用疫苗注射時(shí)其保護(hù)率為80%～95%，但部分嬰兒，尤其e抗原陽性母親所生的嬰兒，至少30%會(huì)成為表面抗原攜帶者。因而目前趨向于應(yīng)用乙型肝炎疫苗與HBIG聯(lián)合注射的方法，以提高嬰兒保護(hù)率(達(dá)85%～95%)。 使用方法如下： ①HBIG0.5ml，出生后24小時(shí)內(nèi)肌肉注射； ②乙型肝炎疫苗0.5ml(基因疫苗5μg)與HBIG同時(shí)注射，或出生后7天內(nèi)在另側(cè)肌肉注射，此后1、6月時(shí)再各注射一次。3～5年進(jìn)行一劑疫苗(基因疫苗5μg)加強(qiáng)接種。對(duì)大小三陽母親所生的新生兒應(yīng)盡量采用聯(lián)合注射的方法進(jìn)行預(yù)防接種，以盡可能減少乙肝感染。

應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng) (TPN) 的準(zhǔn)則 1. TPN 作為常規(guī)治療的一部分 （1）病人不能從胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)；主要是小腸疾病，如 SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除＞70%、頑固性嘔吐（化療等）、嚴(yán)重腹瀉等； （2）大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴(yán)重嘔吐； （3）中重度急性胰腺炎； （4）胃腸功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良； （5）重度分解代謝病人，胃腸功能 5～7 天內(nèi)不能恢復(fù)者，如＞50% 燒傷，復(fù)合傷，大手術(shù)，膿毒血癥，腸道炎性疾病。 2. TPN 應(yīng)用可對(duì)治療有益 （1）大手術(shù)：7～10 天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營(yíng)養(yǎng)； （2）中等度應(yīng)激：7～10 天內(nèi)不能進(jìn)食； （3）腸外瘺； （4）腸道炎性疾病； （5）妊娠劇吐，超過 5～7 天； （6）需行大手術(shù)，大劑量化療的中度營(yíng)養(yǎng)不良病人，在治療前 7～10 天予 TPN； （7）在 7～10 天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營(yíng)養(yǎng)的其他病人； （8）炎性粘連性腸梗阻，改善營(yíng)養(yǎng) 2～4 周等粘連松解后再?zèng)Q定是否手術(shù)； （9）大劑量化療病人。 3. 應(yīng)用 TPN 價(jià)值不大的情況 （1）輕度應(yīng)激或微創(chuàng)而營(yíng)養(yǎng)不良，且胃腸功能 10 天內(nèi)能恢復(fù)者，如輕度急性胰腺炎等； （2）手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者； （3）已證實(shí)不能治療的病人。 4. TPN 不宜應(yīng)用的情況 （1）胃腸功能正常 ； （2）估計(jì) TPN 少于 5 天； （3）需要盡早手術(shù)，不能因 TPN 耽誤時(shí)間； （4）病人預(yù)后提示不宜 TPN，如臨終期，不可逆昏迷等。 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝 1. 葡萄糖：體內(nèi)主要的供能物質(zhì)，1 g 相當(dāng)于產(chǎn)生 4Kcal 熱量。正常人肝糖元 100 g，肌糖元 150～400 g（但在肌肉內(nèi)，活動(dòng)時(shí)利用）禁食 24 h 全部耗盡。一般糖的利用率為 5 mg/kg min。 2. 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1 g 相當(dāng)于產(chǎn)生 9Kcal 熱量。 3. 蛋白質(zhì)：構(gòu)成物體的主要成分。1 g 氮相當(dāng)于產(chǎn)生 4Kcal 熱量，1 g 氮相當(dāng)于 30 g 肌肉。 由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質(zhì)熱量（NPC）。 基礎(chǔ)需要量：熱卡 25～30Kcal/kgd，氮 0.12～0.2 g，NPC/N = 150 Kcal/kg (627KJ/1 g)。 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估 1. 靜態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 （1）脂肪存量：肱三頭肌皮折厚度（TSF）但與同年齡理想值相比較：＞35%～40% 重度 (Depletion) ；25%～34% 中度；＜24% 輕度。我國(guó)尚無群體調(diào)查值，但可作為治療前后對(duì)比。平均理想值：男：12.5 mm ；女：16.5 mm 。 （2）骨骼肌測(cè)定：臂肌圍，肌酐/高度指數(shù)。 （3）臟器蛋白質(zhì) a、血蛋白質(zhì)：1/3 在血管，2/3 在臟器。每日合成/分解 15 g，半衰期 20 天，故僅在明顯的蛋白攝入不足或營(yíng)養(yǎng)不良持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)后才顯著下降。 b、轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期 8 天，故對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良較敏感。但缺鐵肝損害時(shí)誤差較大。 （4）免疫功能測(cè)定 淋巴細(xì)胞總數(shù)（TLC）= 白細(xì)胞計(jì)數(shù)×淋巴細(xì)胞百分比 2. 動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 氮平衡 = 攝入量—排出量（尿素氮 g/d+4 g） 能量消耗的推算 1. Harris–Beredict 公式 男：BEE = 66.47+13.75W+5.0033 H—6.755A 女：BEE = 65.51+9.563W+1.85 H—4.676A *BBE：基礎(chǔ)能量消耗 W：體重 Kg H：身高 cm A：年齡。 校正系數(shù)因素增加量 體溫升高 1℃（37℃ 起），嚴(yán)重感染，大手術(shù)，骨折，燒傷，ARDS 分別在上述基礎(chǔ)上加 12%，10%～30%，10%～30%，10%～30%，50%～150%，20% 。 2. 體重法 BBE = 25～30Kcal/kg d×W 3. 每日營(yíng)養(yǎng)底物的配比 葡萄糖量 = NPC×50%÷4 脂肪供量 = NPC×50%÷9 氮供 = 0.16～0.26 g/kg·d 熱/氮 = 100～150Kcal/1 g 維生素：水樂維他 2～4 支，維他利匹特 1 支 微量元素：安達(dá)美 1 支 電解質(zhì)：10% 氯化鉀 40～70 mL 氯化鈉 8～12 支 液體總量 = 50～60 mL/kg·d×W 營(yíng)養(yǎng)液的配伍禁忌 1. 葡萄糖 pH3～4 時(shí)穩(wěn)定，在堿性條件下易分解； 2. 葡萄糖加入氨基酸后會(huì)發(fā)生聚合反應(yīng)，在室溫時(shí)就可發(fā)生，最終聚合成褐色素； 3. 氨基酸有氨基與羧基，是兩性物質(zhì)，遇酸呈酸性；遇堿呈堿性。故 Cl 與 Na 影響營(yíng)養(yǎng)液的 PH 值； 4. 維生素大多不穩(wěn)定，維生素 B 在氨基酸中能分解維生素 K1，而維生素 K1 遇光易分解，可用避光口袋； 5. 宜 24 h 勻速輸入。