腦病科

真、假性球隊(duì)麻痹鑒別表真性球麻痹假性球麻痹。A．病變部位在延髓，多為一側(cè)損害 病變部位在皮質(zhì)延髓束，多為兩側(cè)損害B．多首發(fā) 病史兩次以上的腦腦卒中發(fā)作，且不在同側(cè)C．咽反射消失 咽反射存在D．舌肌萎縮、震顫 無(wú)舌肌萎縮、震顫E．口部自動(dòng)反射陰性 口部自動(dòng)反射陽(yáng)性F．病情較重，多因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡 除說(shuō)話、吞咽障礙外，呼吸、循環(huán)障礙較輕G．大腦皮質(zhì)功能障礙不明顯 大腦皮質(zhì)功能障礙明顯，常有不自主哭、笑H．發(fā)音困難出現(xiàn)較早，失音較重 語(yǔ)言困難出現(xiàn)較早，表現(xiàn)為語(yǔ)調(diào)拖長(zhǎng)而緩慢

針灸治療中風(fēng)失語(yǔ)癥研究近況 失語(yǔ)癥，是由多種疾病引起的大腦損傷所致的語(yǔ)言障礙，以中風(fēng)（腦卒中）最為多見(jiàn)。腦卒中后，梗死灶、栓塞灶或出血性病灶損害了大腦優(yōu)勢(shì)半球的語(yǔ)言中樞，引發(fā)相應(yīng)的語(yǔ)言表達(dá)能力、理解能力的喪失或受損。失語(yǔ)癥可分為運(yùn)動(dòng)性、感覺(jué)性、傳導(dǎo)性、命名性、完全性(混合性)，經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性、經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性和經(jīng)皮質(zhì)混合性8類(lèi)。在8類(lèi)失語(yǔ)癥中有其癥狀的共同性，即言語(yǔ)是否流暢，對(duì)語(yǔ)言能否理解、能否復(fù)述，能否呼名，書(shū)寫(xiě)有無(wú)障礙。8種失語(yǔ)概括起來(lái)可分為運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)及混合性失語(yǔ)。下面介紹針灸治病中風(fēng)失語(yǔ)癥的方法：1 舌部取穴舌部針刺是較傳統(tǒng)的療法，中風(fēng)失語(yǔ)主要表現(xiàn)為舌強(qiáng)不語(yǔ)，而舌與全身經(jīng)脈，尤其是心肝腎脾關(guān)系密切，舌又為重要的構(gòu)音器官，針刺舌體、舌根可加快局部血液循環(huán)，增強(qiáng)舌的活動(dòng)功能，通竅利咽，以達(dá)到治療的目的。舌部取穴，重點(diǎn)針刺舌體或周?chē)ㄎ恢委熤酗L(fēng)失語(yǔ)的臨床報(bào)道較多。（1）殷春萍等以廉泉、舌下穴（于舌系帶兩側(cè)舌下靜脈外緣下即是）為主穴隨證加減配以豐隆、血海、太沖、太溪、足三里等穴，以10天為1療程，2療程后評(píng)定療效。治療失語(yǔ)患者86例?？傆行?8.8%。（2）李滋平等取心穴（位于舌尖部）、脾穴（沿舌面前后正中線向后1寸，旁開(kāi)0.4寸）、腎穴（沿舌面前后正中線向后1.6寸，旁開(kāi)0.4寸）、（風(fēng)池），配合雙側(cè)風(fēng)池穴注射丹參注射液法，每天1次，12次為1療程，療程間休息3—5天。治療2療程后評(píng)價(jià)療效：治療失語(yǔ)患者40例，總有效率90%。（3）王萍等采用毫針由金津、玉液兩穴刺向舌根部，深度約為1寸左右，輕度捻轉(zhuǎn)，以患者舌部出現(xiàn)酸麻脹感為宜，不留針。每日治療1次，10次為1療程。治療中風(fēng)失語(yǔ)癥30例，總有效率96.7%。（4）林耀庚等以金津、玉液配合風(fēng)池、廉泉、翳風(fēng)、豐隆治療中風(fēng)失語(yǔ)癥36例，每日1次，10次為1療程。經(jīng)1—3個(gè)療程后，顯效10例，占27.8%，有效25例，占69 .4%。（5）馮偉民等針刺開(kāi)音穴治療腦梗塞后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，“開(kāi)音穴”定位：雙側(cè)下頜角直下1㎝是穴。針尖刺向?qū)?cè)舌根部，待患者舌體有酸、脹、麻、熱感覺(jué)后留針3O分鐘，并囑患者每隔5分鐘發(fā)出“啊、咿”叫聲7次。療程:每天1次，12次為1療程，休息2天繼續(xù)下1療程，3療程后統(tǒng)計(jì)療效。其療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。（6）李景良用頜下三穴，即廉泉、旁廉泉（廉泉穴旁開(kāi)約0.8分，左右各一穴）。配穴取通里、合谷、太溪；瘀血甚者加血海；肝陽(yáng)上亢者加太沖；痰濁雍盛者加豐隆。每次治療后，訓(xùn)練其發(fā)音20min。每日針1次，14次為1個(gè)療程，2個(gè)療程后評(píng)定療效。共治療中風(fēng)后語(yǔ)言障礙68例，總有效率為91.18%。2頭部取穴針刺頭部穴位是治療本病常用的方法，失語(yǔ)癥是由于大腦半球受損所致，因此，一般認(rèn)為可能與改善局部血液循環(huán)，增加腦血流量，恢復(fù)腦組織的血液供應(yīng)以及改善腦電活動(dòng)，激活腦語(yǔ)言功能有關(guān)。（1） 頭部取穴治療中風(fēng)失語(yǔ)，以往主要根據(jù)大腦皮質(zhì)功能定位的相應(yīng)投影區(qū)來(lái)取穴（焦氏頭針），近年來(lái)在傳統(tǒng)針刺語(yǔ)言區(qū)的基礎(chǔ)上，頭針療法有了進(jìn)一步發(fā)展。江鋼輝等采用針刺CT定位病灶法，以CT所示病灶在同側(cè)頭皮的垂直投射區(qū)（最近距離在投射區(qū)）的周邊為針刺部位，以30號(hào)1.5寸不銹鋼毫針4—8針(針數(shù)視病灶大小而定)圍刺，方向皆刺向投射區(qū)的中心，得氣后以180—200次/分的頻率捻轉(zhuǎn)2min，留針30min，中間行針1次。配穴取啞門(mén)、廉泉、通里穴。每天治療1次，15次為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。有效率為86.67%。（2） 韓寶杰以頭皮針加電針治療中風(fēng)失語(yǔ)癥52例，取雙側(cè)頭皮針語(yǔ)言1區(qū)。采用橫刺法，從語(yǔ)言1區(qū)上點(diǎn)，向下接續(xù)刺入，深度達(dá)帽狀筋膜下，每針施捻轉(zhuǎn)手法，頻率達(dá)150—200轉(zhuǎn)/分，施術(shù)時(shí)間lmin。然后將針柄接電針治療儀輸出電極，以脈沖電流進(jìn)行刺激，頻率為100—120轉(zhuǎn)/分，時(shí)間為20min，每日1次，15次為1療程，一般治療2—3個(gè)療程?？傆行蕿?6.15%。（3） 劉芳等以頭針語(yǔ)言1區(qū)、語(yǔ)言2區(qū)、百會(huì)穴與體針廉泉穴配合治療腦血管病失語(yǔ)癥33例，結(jié)果顯效21例，有效10例，無(wú)效2例。（4） 王素霞等頭針為主治療中風(fēng)后失語(yǔ)癥，治療組50例，取頭針語(yǔ)言3區(qū)，采用26—28號(hào)2寸毫針，從耳尖直上1.5cm處沿皮向后水平透刺4cm，快速捻轉(zhuǎn)2min，使患者局部產(chǎn)生麻脹感為宜，留針30min；配以通里、百會(huì)、太溪穴常規(guī)針刺。每天1次，10次為1療程，2療程后統(tǒng)計(jì)療效。總有效率為90%。（5） 焦偉等以頭穴埋線為主治療中風(fēng)后失語(yǔ)癥，取穴：百會(huì)、語(yǔ)言1區(qū)、2區(qū)、3區(qū)，1個(gè)月治療1次，6次為總療程，療程中常規(guī)治療中風(fēng)后失語(yǔ)的各種方法照常應(yīng)用?？傆行?1.8%。3 綜合治療多種療法并用，主要體現(xiàn)頭針結(jié)合體針，有利于提高臨床療效，是目前失語(yǔ)癥治療方面的發(fā)展趨勢(shì)之一。（1） 趙百孝等以清心醒神開(kāi)竅為主針刺治療中風(fēng)失語(yǔ)癥35例，主穴選四神聰、神庭、本神、通里、心俞、舌三針。風(fēng)陽(yáng)上擾者，瀉風(fēng)池、大椎；痰瘀阻絡(luò)者，瀉豐隆、三陰交，金津玉液放血；痰熱腑實(shí)者，瀉曲池、天樞、上巨虛；氣虛血瘀者補(bǔ)足三里、太白、中脘，瀉三陰交，金津、玉液放血；陰虛風(fēng)動(dòng)者，太沖透涌泉、補(bǔ)太溪、列缺。對(duì)患者的自發(fā)談話、口語(yǔ)理解、復(fù)述、命名4項(xiàng)基本語(yǔ)言功能及相關(guān)癥狀進(jìn)行觀察，結(jié)果表明，針刺能明顯改善失語(yǔ)患者的語(yǔ)言功能，同時(shí)可以糾正語(yǔ)言相關(guān)癥狀。（2） 李智以廉泉、啞門(mén)、風(fēng)池為主穴配內(nèi)關(guān)、照海，配合吞咽及語(yǔ)言訓(xùn)練，首針廉泉穴，再針風(fēng)池穴，次針啞門(mén)穴，注意針刺的方向及深度，以上3穴均要求針感傳到咽喉部，出針后囑患者進(jìn)行吞咽及發(fā)音練習(xí)。配穴行平補(bǔ)平瀉手法，留針20min，同時(shí)配合舌面點(diǎn)刺，按前中后三線分左中右各三針點(diǎn)共為九點(diǎn)逐一點(diǎn)刺，出血最佳。每日1次，10次為1療程，療程間休息2天，治療3個(gè)療程后進(jìn)行療效觀察。治療患者30例，結(jié)果治愈10例，顯效12例，進(jìn)步6例，無(wú)效2例。（3） 黃世福以頭針體針舌下針治療腦出血偏癱失語(yǔ)，頭針：病灶側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)，語(yǔ)言1區(qū)。體針：百會(huì)、四神聰、患側(cè)風(fēng)池、肩骼、極泉、曲池、合谷、梁丘、血海、足三里、陽(yáng)陵泉、環(huán)跳、委中、三陰交、太溪、太沖（陰經(jīng)陽(yáng)經(jīng)交替）。對(duì)癥取穴：神昏加人中、內(nèi)關(guān)、涌泉、十二井穴點(diǎn)刺放血；失語(yǔ)加廉泉、通里、舌下針（在金津、玉液穴之下方，舌系帶左右呈扇形各取3穴，間距為0.5cm斜向咽部）；口歪加地倉(cāng)、頰車(chē)、翳風(fēng)、下關(guān)。以上穴位根據(jù)辨證分類(lèi)酌情選用針刺或加電針。配合康復(fù)鍛煉，每次留針30—40min（舌下針不留針），每天1次，連續(xù)6天停1天，30次為1療程，結(jié)果總有效率87.5%。（4） 王來(lái)群等采用醒腦開(kāi)竅針刺法治療中風(fēng)失語(yǔ)癥共48例，取穴：內(nèi)關(guān)(雙)、人中、三陰交(單)、風(fēng)池(雙)、翳風(fēng)(雙)、上廉泉、金津、玉液。手法按醒腦開(kāi)竅法操作。每日治療1次，留針20min，金津、玉液點(diǎn)刺放血，不留針。10次為1療程，療程結(jié)束后間隔3天進(jìn)行下1療程，2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。總有效率85。42%。（5） 吳琦等以綜合針刺治療中風(fēng)患者漢語(yǔ)失語(yǔ)癥復(fù)述障礙51例，頭皮針?lè)ǎ哼x運(yùn)動(dòng)區(qū)、語(yǔ)言1區(qū)、語(yǔ)言2區(qū)。捻轉(zhuǎn)運(yùn)針?biāo)俣?80轉(zhuǎn)/分，持續(xù)捻轉(zhuǎn)3min，然后留針10min，再如前法操作一次起針。體針療法：選穴百會(huì)、廉泉、風(fēng)池、通里、太溪。針刺后提插捻轉(zhuǎn)以得氣為度。然后留針10min，再次行針2min，重復(fù)以上3次起針。舌下針選舌系帶兩側(cè)約5mm處即金津、玉液連線的4等分處。向舌根方向刺入2寸左右，進(jìn)針后不提插，以得氣為度，不留針。以上方法每日1次，10次為1療程，療程間隔休息2天，3個(gè)療程后評(píng)定療效。51例患者經(jīng)治療后，顯效23例，有效24例，無(wú)效3例。（6） 李孝錦應(yīng)用針刺加高壓氧治療腦卒中后失語(yǔ)癥，選穴：廉泉、啞門(mén)、通里、豐隆，針刺廉泉、啞門(mén)時(shí)嚴(yán)格掌握進(jìn)針?lè)较颍闷窖a(bǔ)平瀉手法，不留針；通里、豐隆取雙側(cè)，用平補(bǔ)平瀉手法，留針20min。配合高壓氧治療法，共治療患者25例，總優(yōu)良率占80%。沐榕[28]應(yīng)用頭針、舌三針和體針綜合治療腦梗塞引起的失語(yǔ)癥49例，15日為1療程，有效率91.84%。4 機(jī)制研究針灸治療中風(fēng)失語(yǔ)的機(jī)制目前未有定論。（1） 在直接針刺舌穴的機(jī)制上，張占軍認(rèn)為直接針刺舌體穴可改變大腦皮質(zhì)語(yǔ)言功能原來(lái)的抑制狀態(tài)，局部刺激能夠溝通回路，形成條件反射，對(duì)引起語(yǔ)言中樞變性的細(xì)胞進(jìn)行調(diào)節(jié)，對(duì)周?chē)词軗p傷的大腦皮質(zhì)功能進(jìn)行彌補(bǔ)和代償，從而改善語(yǔ)言功能。

中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2010 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組 孫世光*整理 急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見(jiàn)的腦卒中類(lèi)型，占全部腦卒中的 60%~80%。其急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后 2 周內(nèi)。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組于 2002年底開(kāi)始組織編寫(xiě)中國(guó)腦血管病防治指南，2005年初經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)在全國(guó)開(kāi)始推廣，2007 年初人民衛(wèi)生出版社正式出版了中國(guó)腦血管病防治指南第 1 版，為規(guī)范國(guó)內(nèi)腦血管病診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表，第1 版指南在使用過(guò)程中也得到多方改進(jìn)建議。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)委托腦血管病學(xué)組對(duì)第1 版指南進(jìn)行修訂。為方便臨床使用，本版指南內(nèi)容包括了急性缺血性腦卒中發(fā)病后全部診治過(guò)程。撰寫(xiě)組通過(guò)復(fù)習(xí)相關(guān)研究證據(jù)、征求各方意見(jiàn)并充分討論達(dá)成共識(shí)后形成推薦，旨在幫助臨床醫(yī)生為腦卒中患者選擇當(dāng)前相對(duì)較好的診治方案。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生應(yīng)參考本指南原則和新的進(jìn)展并結(jié)合患者具體病情進(jìn)行個(gè)體化處理。 一、修訂原則 1．在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，參考國(guó)際規(guī)范，結(jié)合國(guó)情、可操作性、第 1版使用經(jīng)驗(yàn)和新研究證據(jù)進(jìn)行修訂。推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考了國(guó)際指南和常用標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合國(guó)情和實(shí)用性制定。 2．對(duì)每項(xiàng)治療措施或臨床問(wèn)題，先進(jìn)行當(dāng)前研究證據(jù)（文獻(xiàn)檢索至 2009年 11 月）的歸納和分析評(píng)價(jià)，然后根據(jù)證據(jù)等級(jí)和共識(shí)給出推薦意見(jiàn)。 3．推薦意見(jiàn)盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù)（如 A級(jí)證據(jù)），缺乏高等級(jí)證據(jù)時(shí)則參考當(dāng)前可得到的最好證據(jù)，并充分討論達(dá)成共識(shí)。 4．對(duì)國(guó)內(nèi)常用療法，在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，充分考慮國(guó)情和經(jīng)驗(yàn)達(dá)成共識(shí)。注意兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格和易使用性等多方因素。 二、推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（包括治療和診斷措施） 1．推薦強(qiáng)度（分 4 級(jí)，Ⅰ級(jí)最強(qiáng)，Ⅳ級(jí)最弱）：Ⅰ級(jí)：基于A 級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)；Ⅱ級(jí)：基于B 級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)；Ⅲ級(jí)：基于 C級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)；Ⅳ級(jí)：基于D 級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)。 2．治療措施的證據(jù)等級(jí)（分 4級(jí)，A 級(jí)最高，D 級(jí)最低）：A 級(jí)：多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的 Meta 分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè) RCT 或1 個(gè)樣本量足夠的 RCT（高質(zhì)量）；B級(jí)：至少 1 個(gè)較高質(zhì)量的 RCT；C 級(jí)：未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究；D級(jí)：無(wú)同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?jiàn)。 3．診斷措施的證據(jù)等級(jí)（分 4級(jí)，A 級(jí)最高，D 級(jí)最低）：A 級(jí)：多個(gè)或 1 個(gè)樣本量足夠、采用了參考（金）標(biāo)準(zhǔn)、盲法評(píng)價(jià)的前瞻性隊(duì)列研究（高質(zhì)量）；B級(jí)：至少 1 個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對(duì)照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評(píng)價(jià)（較高質(zhì)量）；C級(jí)：回顧性、非盲法評(píng)價(jià)的對(duì)照研究；D 級(jí)：無(wú)同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?jiàn)。 I 院前處理 院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。 一、院前腦卒中的識(shí)別 若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：①一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木；②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；③說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；④雙眼向一側(cè)凝視；⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；⑧意識(shí)障礙或抽搐。 二、現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送 現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，包括：①處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題；②心臟觀察；③建立靜脈通道；④吸氧；⑤評(píng)估有無(wú)低血糖。 應(yīng)避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過(guò)度降低血壓；③大量靜脈輸液。 應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：①癥狀開(kāi)始時(shí)間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。 應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能 24h進(jìn)行急診 CT 檢查）。 推薦意見(jiàn)：對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ級(jí)推薦）。 Ⅱ 急診室診斷及處理 由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。 一、診斷 1．病史采集和體格檢查：盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查（見(jiàn)Ⅳ中相關(guān)內(nèi)容）。 2．診斷和評(píng)估步驟：（1）是否為腦卒中？注意發(fā)病形式、發(fā)病時(shí)間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能?chē)?yán)重障礙等引起的腦部病變。進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（見(jiàn)Ⅳ中相關(guān)內(nèi)容）。（2）是缺血性還是出血性腦卒中？除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)（CT 或 MRI）檢查，排除出血性腦卒中、確立缺血性腦卒中的診斷。（3）是否適合溶栓治療？發(fā)病時(shí)間是否在 45或 6h內(nèi)，有無(wú)溶栓適應(yīng)證（見(jiàn)Ⅳ中相關(guān)內(nèi)容）。 二、處理 應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等（見(jiàn)Ⅳ中相關(guān)內(nèi)容）。 推薦意見(jiàn)：按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后 60 min內(nèi)完成腦 CT等評(píng)估并做出治療決定（Ⅰ級(jí)推薦）。 Ⅲ 卒中單元 卒中單元（stroke unit）是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（納入 23 個(gè)試驗(yàn)，4911例患者）已證實(shí)卒中單元明顯降低了腦卒中患者的病死率和殘疾率。 推薦意見(jiàn)： 收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元， 所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元（Ⅰ級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（Ⅱ級(jí)推薦）接受治療。 Ⅳ急性期診斷與治療 一、評(píng)估和診斷 腦卒中的評(píng)估和診斷包括：病史和體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等。 （一）病史和體征 1．病史采集：詢(xún)問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征，心腦血管病危險(xiǎn)因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。 2．一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢：評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。 3．可用腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。常用量表有：（1）中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（1995）。（2）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（National Institutes of health Stroke Scale，NIHSS） ，是目前國(guó)際上最常用量表。（3） 斯堪地那維亞腦卒中量表 （Scandina。 ianStroke Scale． SSS）。 （二）腦病變與血管病變檢查 1．腦病變檢查：（1）平掃CT：急診平掃CT可準(zhǔn)確識(shí)別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變（如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。（2）多模式 CT：灌注 CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識(shí)別缺血半暗帶。但其在指導(dǎo)急性腦梗死治療方面的作用尚未肯定。（3）標(biāo)準(zhǔn)MRI：標(biāo)準(zhǔn) MRI（T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相）在識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃 CT。可識(shí)別亞臨床梗死灶，無(wú)電離輻射，不需碘造影劑。但有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長(zhǎng)及患者本身的禁忌證（如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥）等局限。（4）多模式 MRI：包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。DWI 在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時(shí)間，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn) MRI更敏感。PWI可顯示腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。彌散一灌注不匹配（PWI 顯示低灌注區(qū)而無(wú)與其相應(yīng)大小的彌散異常）提示可能存在缺血半暗帶。然而，目前常規(guī)用于選擇溶栓患者的證據(jù)尚不充分。梯度回波序列可發(fā)現(xiàn) CT 不能昱示的無(wú)癥狀性微出血，但對(duì)溶栓或抗栓治療的意義尚不明確。 2．血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發(fā)病機(jī)制及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括頸動(dòng)脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT 血管成像（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。 頸動(dòng)脈雙功超聲對(duì)發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變， 特別是狹窄和斑塊很有幫助； TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測(cè)治療效果，但其受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大。 MRA和 CTA可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。以 DSA為參考標(biāo)準(zhǔn)，MRA 發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈及顱外動(dòng)脈狹窄的敏感度和特異度為70%~100%。MRA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對(duì)遠(yuǎn)端或分支顯示不清。 DSA 的準(zhǔn)確性最高，仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但主要缺點(diǎn)是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險(xiǎn)。 （三）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇 對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類(lèi)腦卒中或其他病因。 所有患者都應(yīng)做的檢查：①平掃腦 CT或MRI；②血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；④全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；⑤凝血酶原時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）；⑥氧飽和度；⑦胸部X 線檢查。 部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：①毒理學(xué)篩查；②血液酒精水平；③妊娠試驗(yàn)；④動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ魬岩扇毖酰?；⑤腰穿（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT 未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病）；⑥腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）。 （四）診斷 急性缺血性腦卒中的診斷可根據(jù)：（1）急性起??；（2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上（溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者）；（4）腦 CT 或MRI排除腦出血和其他病變；（5）腦 CT 或 MRI有責(zé)任梗死病灶。 （五）病因分型 對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施。當(dāng)前國(guó)際廣泛使用TOAST病因分型，將缺血性腦卒中分為：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等5 型。 （六）診斷流程 急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5 個(gè)步驟：（1）是否為腦卒中？排除非血管性疾病。（2）是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦 CT或 MRI 檢查排除出血性腦卒中。（3）腦卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。（4）能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證（見(jiàn)溶栓中相關(guān)內(nèi)容）。（5）病因分型？參考TOAST 標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。 推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃 CT或MRI檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。（2）在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃 CT檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。（3）應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。（4）所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。（5）用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（Ⅱ級(jí)推薦）。（6）應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（Ⅱ級(jí)推薦），但在癥狀出現(xiàn) 6h內(nèi)，不過(guò)分強(qiáng)調(diào)此類(lèi)檢查。（7）根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（Ⅰ級(jí)推薦）。 二、一般處理 目前對(duì)一般處理的高等級(jí)研究證據(jù)較少，共識(shí)性推薦意見(jiàn)如下。 （一）吸氧與呼吸支持 （1）合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于 92%或血?dú)夥治鎏崾救毖酰?yīng)給予吸氧，氣道功能?chē)?yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開(kāi)）及輔助呼吸。（2）無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。 （二）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理 腦梗死后 24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。 （三）體溫控制 （1）對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。（2）對(duì)體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。 （四）血壓控制 1．高血壓：約 70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后 24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無(wú)顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、腦卒中后何時(shí)開(kāi)始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問(wèn)題尚缺乏可靠研究證據(jù)。國(guó)內(nèi)研究顯示，入院后約1 4%的患者收縮壓≥220 mmhg（l mmhg =0.133 kPa），56%的患者舒張壓≥120 mmhg。 2．低血壓：腦卒中患者低血壓可能的原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。 推薦意見(jiàn)：（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180 mmhg、舒張壓< 100 mmhg。（2）缺血性腦卒中后 24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200 mmhg 或舒張壓≥110 mmhg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過(guò)（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中 24h后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物。（4）腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。 （五）血糖控制 1．高血糖：約 40%的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對(duì)腦卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù) RCT。還無(wú)最后結(jié)論。 2．低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。 推薦意見(jiàn)：（l）血糖超過(guò) 11.1 mmol/L 時(shí)給予胰島素治療。（2）血糖低于 2.8 mmol/L時(shí)給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。 （六）營(yíng)養(yǎng)支持 腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持。 推薦意見(jiàn)：（1）正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。（2）不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 三、特異性治療 特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法）及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。 （一）改善腦血循環(huán) 1．溶栓：溶栓治療足目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶（UK）是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或 6h內(nèi)。 （l）靜脈溶栓：1）rtPA：已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)急性腦梗死 rtPA 靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，其治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、6h內(nèi)或 3～4.5h。NINDS試驗(yàn)顯示，3h內(nèi) rtPA 靜脈溶栓組3 個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)照組。ECASSⅢ試驗(yàn)顯示，在發(fā)病后 3～4.5h 靜脈使用rtPA 仍然有效。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)rtPA 溶栓的亞組分析顯示，6h內(nèi)靜脈 rtPA溶栓明顯降低遠(yuǎn)期死亡或殘疾，但顯著增加致死性顱內(nèi)出血率，每治療 1000 例患者可減少 55 例死亡或殘疾。用多模式 MRI 或 CT 幫助選擇超過(guò) 3h但存在半暗帶可以溶栓的患者仍處于研究階段。rtPA除出血風(fēng)險(xiǎn)外，有出現(xiàn)血管源性水腫引起呼吸道部分梗阻的報(bào)道。2）尿激酶：我國(guó)九五攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中 6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療”試驗(yàn)分為 2個(gè)階段。第 1 階段開(kāi)放試驗(yàn)初步證實(shí)國(guó)產(chǎn)尿激酶的安全性， 確定了尿激酶使用劑量為 100萬(wàn)～150 萬(wàn) IU。第2 階段為多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，將 465例發(fā)病 6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為3 組，靜脈給予尿激酶（150 萬(wàn) IU 組155例，100 萬(wàn) IU 組 162 例）組和安慰劑組（148 例）。結(jié)果顯示 6h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對(duì)安全、有效。3）靜脈溶栓的適應(yīng)證與禁忌證：①適應(yīng)證：A．年齡18~80 歲；B．發(fā)病4.5h以?xún)?nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）；C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò) th，且比較嚴(yán)重；D．腦 CT 已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；E．患者或家屬簽署知情同意書(shū)。②禁忌證：A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近 3個(gè)月有頭顱外傷史；近 3 周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近 2 周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近 1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。B．近 3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。E．已口服抗凝藥，且 INR>15； 48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT 超出正常范圍）。F．血小板計(jì)數(shù)低于 100×109/L，血糖<27mmol/L。G．血壓：收縮壓> 180 mmhg，或舒張壓>100 mmhg。H，妊娠。I．不合作。4）靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理：A．盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)；B．定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第 1 小時(shí)內(nèi)30 min 1 次，以后每小時(shí) 1次，直至 24h；C．如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦 CT檢查；D． 定期監(jiān)測(cè)血壓， 最初 2h內(nèi) 15 min 1 次， 隨后 6h內(nèi) 30 min 1 次， 以后每小時(shí) 1 次， 直至24h； E． 如收縮壓≥180 mmhg或舒張壓≥100 mmhg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物；F．鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置；G．給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦 CT。 （2）動(dòng)脈溶栓：動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)（n =121）顯示，對(duì)發(fā)病后 6h 內(nèi)重癥大腦中動(dòng)脈閉塞患者動(dòng)脈使用重組尿激酶原，治療組 90 d時(shí)改良 Rankin量表評(píng)分和血管再通率均優(yōu)于對(duì)照組，癥狀性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待更多臨床試驗(yàn)證實(shí)。目前有關(guān)椎一基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究。尚無(wú)經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據(jù)。 推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病 3h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3～4.5h（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予 rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大劑量為 90 mg）靜脈滴注，其中 10%在最初 1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注 th，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）發(fā)病 6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用 rtPA 可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶 100萬(wàn)～150萬(wàn) IU，溶于生理鹽水 100～200 ml，持續(xù)靜脈滴注 30 min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用（Ⅰ級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。（4）發(fā)病 6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。（5）發(fā)病 24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅲ級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓 24h后開(kāi)始（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 2．抗血小板：大樣本試驗(yàn)（中國(guó)急性腦卒中試驗(yàn)驗(yàn)和國(guó)際腦卒中試驗(yàn)）研究了腦卒中后 48h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。一個(gè)預(yù)試驗(yàn)提示輕型腦梗死或 TIA 患者早期聯(lián)用氯吡格雷與阿司匹林是安全的，可能減少血管事件但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前尚無(wú)評(píng)價(jià)其他抗血小板藥物在腦卒中急性期臨床療效的大樣本RCT報(bào)道。 推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300 mg/d（Ⅰ級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50~150 mg/d），詳見(jiàn)二級(jí)預(yù)防指南。（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用（Ⅰ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 3．抗凝：急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直存在爭(zhēng)議。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24 個(gè)RCT 共 23 748 例患者，藥物包括普通肝素、低分子肝素、類(lèi)肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑。其Meta分析顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的殘疾率亦無(wú)明顯下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。心臟或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎一基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無(wú)證據(jù)顯示抗凝的凈療效。3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療組90 d時(shí)結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，但癥狀性出血顯著增加，認(rèn)為超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法。凝血酶抑制劑，如阿加曲班（argatroban），與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時(shí)間短、出血傾向小、無(wú)免疫源性等潛在優(yōu)點(diǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示癥狀性顱內(nèi)出血無(wú)顯著增高，提示安全。 推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。（2）關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（Ⅳ級(jí)推薦，D 級(jí)證據(jù)）。（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在 24h后使用抗凝劑（Ⅰ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。4．降纖：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。 （1）降纖酶（defibrase）：2000 年國(guó)內(nèi)發(fā)表的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)（n= 2244）顯示，國(guó)產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低腦卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病 6h內(nèi)效果更佳，但纖維蛋白原降至13 g/L以下時(shí)增加了出血傾向。2005 年發(fā)表的中國(guó)多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)納入 1053 例發(fā)病12h內(nèi)的患者。結(jié)果顯示治療組 3個(gè)月結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，3 個(gè)月病死率較對(duì)照組輕度增高。治療組顱外出血顯著高于對(duì)照組，顱內(nèi)出血無(wú)明顯增加。 （2）巴曲酶：國(guó)內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反應(yīng)輕，但應(yīng)注意出血傾向。另一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究比較了 6h內(nèi)使用巴曲酶或尿激酶的療效，顯示兩組殘疾率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 （3）安克洛酶（ancrod）：安克洛酶是國(guó)外研究最多的降纖制劑，目前已有 6 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入 2404 例患者，但結(jié)果尚不一致。 （4）其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用，有待研究。 推薦意見(jiàn)：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 5．?dāng)U容：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，目前尚無(wú)充分 RCT支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（納入 18 項(xiàng)RCT）顯示，腦卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢(shì)，但對(duì)近期或遠(yuǎn)期病死率及功能結(jié)局均無(wú)顯著影響。 推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療， 但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類(lèi)患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 6.擴(kuò)張血管：目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量 RCT證據(jù)，需要開(kāi)展更多臨床試驗(yàn)。 推薦意見(jiàn)：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（Ⅱ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。 （二）神經(jīng)保護(hù) 理論上，針對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物（神經(jīng)保護(hù)劑）可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氧的耐受性。主要神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究情況如下： 鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂和 NXY～059 等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中的療效都未得到臨床試驗(yàn)證實(shí)。關(guān)于鎂劑的一項(xiàng)RCT 研究顯示硫酸鎂組死亡人數(shù)或殘疾率較對(duì)照組無(wú)明顯降低。另一項(xiàng)腦卒中后早期使用鎂劑的試驗(yàn)（FAST～MAG）正在進(jìn)行。 依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國(guó)內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全；胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，幾項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)對(duì)其在腦卒中急性期的療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，單個(gè)試驗(yàn)都顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但 Meta分析（4個(gè)試驗(yàn)共 1372 例患者）提示：腦卒中后 24h內(nèi)口服胞二磷膽堿的患者 3 個(gè)月全面功能恢復(fù)的可能性顯著高于安慰劑組， 安全性與安慰劑組相似。cerebrolysin是一種有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)作用的藥物，國(guó)外隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示其安全并改善預(yù)后。毗拉西坦的臨床試驗(yàn)結(jié)果不一致，目前尚無(wú)最后結(jié)論。 推薦意見(jiàn)：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （三）其他療法 1．丁基苯酞：丁基苯酞是近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的I 類(lèi)新藥。幾項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均較安慰劑對(duì)照組顯著改善，安全性好。2．人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的另一個(gè) I類(lèi)新藥。評(píng)價(jià)急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：尤瑞克林治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。 3．高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開(kāi)展高質(zhì)量的RCT 證實(shí)。 （四）中醫(yī)中藥 1．中成藥：中成藥在我國(guó)廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入 191項(xiàng)臨床試驗(yàn)，涉及 21 種中成藥共 189 項(xiàng)臨床試驗(yàn)（19180 例患者）的Meta分析顯示其能改善神經(jīng)功能缺損，值得進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量研究予以證實(shí)。 2．針刺：目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗(yàn)，但研究質(zhì)量參差不齊，結(jié)果不一致。Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入 14 項(xiàng) RCT（共1208 例患者），Meta分析顯示，與對(duì)照組相比，針刺組隨訪期末的死亡或殘疾人數(shù)降低，差異達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨界值（P=005），神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著改善。但針刺與假針刺進(jìn)行比較的試驗(yàn)未能重復(fù)以上效果。 推薦意見(jiàn)：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 四、急性期并發(fā)癥的處理 （一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高 嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。 推薦意見(jiàn)：（1）臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ級(jí)推薦）。（2）可使用甘露醇靜脈滴注（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)于發(fā)病 48h內(nèi)，60 歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無(wú)禁忌證者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù) （Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 （二）出血轉(zhuǎn)化 腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%~30%，其中有癥狀的為 1.5%~5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70 歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。 研究顯示無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化的預(yù)后與無(wú)出血轉(zhuǎn)化相比差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，目前尚缺乏對(duì)其處理的研究證據(jù)：也缺乏癥狀性出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和何時(shí)重新使用抗栓藥物（抗凝和抗血小板）的高質(zhì)量研究證據(jù)。目前對(duì)無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化者尚無(wú)特殊治療建議。 推薦意見(jiàn)：（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見(jiàn)腦出血指南。（2）何時(shí)開(kāi)始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后 7～10 d開(kāi)始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。 （三）癲癇 缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為 2%~33%，晚期發(fā)生率為 3%～67%。目前缺乏腦卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療腦卒中后癲癇的證據(jù)。 推薦意見(jiàn)：（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅳ級(jí)推薦，D 級(jí)證據(jù)）。（2）孤立發(fā)作 1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物（Ⅳ級(jí)推薦，D 級(jí)證據(jù)）。（3）腦卒中后2～3 個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療（Ⅰ級(jí)推薦）。（4）腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（Ⅰ級(jí)推薦）。 （四）吞咽困難 約 50%的腦卒中患者入院時(shí)存在吞咽困難，3 個(gè)月時(shí)降為 15%左右。為防治腦卒中后肺炎與營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)重視吞咽困難的評(píng)估與處理。 推薦意見(jiàn)：（1）建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)者可行 PEC進(jìn)食（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 （五）肺炎 約 56%腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。意識(shí)障礙、吞咽困難是導(dǎo)致誤吸的主要危險(xiǎn)因素，其他包括嘔吐、不活動(dòng)等。肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一，15%～25%腦卒中患者死于細(xì)菌性肺炎。 推薦意見(jiàn)：（l）早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問(wèn)題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎（Ⅰ級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。（2）疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（Ⅱ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。 （六）排尿障礙與尿路感染 排尿障礙在腦卒中早期很常見(jiàn)，主要包括尿失禁與尿潴留。住院期間40%～60%中重度腦卒中患者發(fā)生尿失禁，29%發(fā)生尿潴留。尿路感染主要繼發(fā)于因尿失禁或尿潴留留置導(dǎo)尿管的患者，約5%出現(xiàn)敗血癥，與腦卒中預(yù)后不良有關(guān)。 推薦意見(jiàn)：（1）建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄排尿日記（Ⅱ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。（2）尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每 2小時(shí) 1次，晚上每4 小時(shí) 1次（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱殘余尿，排尿時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿（Ⅳ級(jí)推薦，D 級(jí)證據(jù)）。（4）有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（Ⅰ級(jí)推薦）。 （七）深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞 DVT 的危險(xiǎn)因素包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)。癱瘓重、年老及心房顫動(dòng)者發(fā)生DVT 的比例更高，癥狀性 DVT 發(fā)生率為2%。DVT最重要的并發(fā)癥為肺栓塞。根據(jù)相關(guān)研究建議按如下意見(jiàn)處理。 推薦意見(jiàn)：（1）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免 T肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液（Ⅰ級(jí)推薦）。（2）對(duì)于發(fā)生 DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（3）可聯(lián)合加壓治療（長(zhǎng)筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但對(duì)有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防 DVT和肺栓塞（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)于無(wú)抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無(wú)緩解的近端 DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療（Ⅳ級(jí)推薦，D 級(jí)證據(jù)）。