腔鏡肝膽外科

腹腔鏡手術(shù)又稱鑰匙孔手術(shù)，因其切口僅1cm左右，且在放大鏡下手術(shù)，以微創(chuàng)、精細而被現(xiàn)代外科所推崇。近年來腹腔鏡手術(shù)在國內(nèi)外迅速發(fā)展，已成為各級醫(yī)院優(yōu)先發(fā)展學(xué)科。我院自2000年開展腹腔鏡手術(shù)以來，以“自我學(xué)習(xí)發(fā)展為主，邀請專家?guī)徒虨檩o”的模式走上了一條創(chuàng)新之路。近10年間獨立完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)逾2500例，患者均獲得了良好的治療效果，以最小的痛苦去除了疾病，取得了良好的經(jīng)濟效益及社會效益。今年相繼開展了以下手術(shù)拓展了腹腔鏡手術(shù)范圍：一、腹腔鏡廣泛應(yīng)用于急腹癥的診斷與治療，降低了約20%陰性開腹率，縮短了診斷時間，最大限度的及時診斷患者，同時又開展了腹腔鏡下大網(wǎng)膜切除、肝占位取活檢、腸梗阻粘連松解、胃穿孔修補（已完成2例）等手術(shù)，診斷同時在“鑰匙孔”下直接手術(shù)解除了患者的病痛。二、尤其是兩周前獨立完成腹腔鏡脾切除術(shù)，術(shù)中依靠四個“鑰匙孔”在沒有超聲刀、碎脾機等器械輔助下完整切除脾臟，術(shù)中出血約50ml。術(shù)后患者1天即下床活動，術(shù)后8天經(jīng)B超復(fù)查恢復(fù)良好治愈出院。此手術(shù)為我院第一例，也是全市獨立完成腹腔鏡下脾切除第一例；三、請西醫(yī)附院教授協(xié)同完成腹腔鏡后腹膜嗜鉻細胞瘤切除，術(shù)中出血極少，患者正在恢復(fù)過程中。欣喜地看到了我院腹腔鏡外科的蓬勃發(fā)展，在現(xiàn)有的條件下敢于為人先，繼續(xù)在“鑰匙孔”做出“大手術(shù)”，讓我院的腹腔鏡外科再上新臺階。

原發(fā)性肝癌（PLC）是指原發(fā)于肝實質(zhì)細胞或膽管細胞的癌腫，是成年人最常見的肝臟惡性腫瘤。其中以肝細胞癌（HCC）多見，約占90%-95%?！?〕據(jù)統(tǒng)計我國每年約有11萬人死于肝癌，其占我國癌癥死亡數(shù)的第二位，而我國肝癌數(shù)約占世界肝癌人數(shù)的45%，且此數(shù)據(jù)近期無明顯下降趨勢，〔2〕可見提高肝癌的早期診斷和規(guī)范治療具有重要意義。【病因?qū)W】研究發(fā)現(xiàn)任何原因?qū)е碌穆愿尾《伎赡茉诟伟┌l(fā)生和發(fā)展過程中起重要作用。在我國原發(fā)性肝癌90%有乙型肝炎病毒感染背景，近年來HBsAg陰性PLC數(shù)增加與丙型肝炎有關(guān)。我國人群中HBsAg攜帶率大約為10%，全國有1.2億HBV攜帶者，每年尚有約100萬新生兒因其母親為攜帶者而感染HBV，此項統(tǒng)計為PLC提供了預(yù)防思路。HBV或HCV感染致肝細胞損害再生結(jié)節(jié)形成，是肝硬化肝癌發(fā)生的基礎(chǔ)。第二軍醫(yī)大學(xué)報告1102例手術(shù)切除的肝癌中，合并肝硬化占85.2%，而黃曲霉素及生存環(huán)境因素為我國衛(wèi)生部門所重視，并為之而努力改善?！九R床表現(xiàn)】PLC起病隱匿，發(fā)展迅速，惡性程度高，早期癥狀常為非特異性的，其主要以肝區(qū)疼痛，消化道癥狀(惡心、食欲減退、腹脹、腹瀉等)，乏力、消瘦、發(fā)熱(多為低熱、系腫瘤出血壞死、血紅素吸收所致)等，體征多為晚期患者表現(xiàn)，肝腫大、腹塊、脾腫大、消瘦，腹水及肝硬化體征，PLC并發(fā)上消化道出血(門脈高壓癥)，肝癌結(jié)節(jié)破裂出血、肝昏迷等為致死主要原因。PLC轉(zhuǎn)移分肝內(nèi)、肝外兩種，肝內(nèi)癌細胞在血竇內(nèi)生長，侵及門靜脈分支，形成門靜脈癌栓，在肝內(nèi)播散。據(jù)資料統(tǒng)計，PLC合并門靜脈癌栓總的發(fā)病率達70%-75%，此亦為PLC切除術(shù)后高復(fù)發(fā)的原因，值得一提的是有人報道無肝硬化PLC的轉(zhuǎn)移率明顯高于肝硬化肝癌的轉(zhuǎn)移率，分別為8.3%和60.9%。肝外轉(zhuǎn)移，癌細胞多通過肝靜脈進入體循環(huán)至全身，常見于肺占30%左右，其次為骨、腎上腺、皮膚肌肉、腦等處。淋巴轉(zhuǎn)移為晚期PLC表現(xiàn)。其中以肝門淋巴結(jié)最為常見，晚期至胰頭、腹腔、腹主動脈、腹膜后、縱隔氣管隆突、鎖骨上淋巴結(jié)。肝癌亦可直接蔓延，浸潤至周圍組織，如膈肌、結(jié)腸、膽囊、胃壁；腹腔種植性轉(zhuǎn)移常見于肝癌結(jié)節(jié)破裂，手術(shù)操作中不注意無瘤技術(shù)所致醫(yī)源性種植也常見?！驹\斷】從甲胎蛋白（AFP）檢測到B超、CT、MRI肝血管造影等新的定位診斷方法的問世，再結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查，PLC診斷準確率已達90%以上，并早期發(fā)現(xiàn)很多亞臨床小肝癌。1. 臨床表現(xiàn)：PLC早期診斷多依賴于普查和體檢發(fā)現(xiàn)，30歲以上男性(第二軍醫(yī)大學(xué)肝膽外科研究所統(tǒng)計1000例手術(shù)治療PLC患者，男女比例8.9：1，30~69歲年齡段包括了95%的PLC患者)，特別是肝炎、肝硬化患者，應(yīng)每半年查一次AFP及B超，出現(xiàn)肝區(qū)疼痛者，上腹飽脹、乏力、消瘦、不明原因低熱或進行肝腫大更應(yīng)全面檢查。2.實驗室檢查：PLC標志物的檢測：AFP及其異質(zhì)體、各種血清，如GGT-Ⅱ、AKP-Ⅰ等、異常凝血酶原(DCP)、鐵蛋白與酸鐵蛋白。其中AFP診斷價值最大，方免法測定正常人為1~20 g/l，AFP≥400g/l,持續(xù)兩月以上，且排除妊娠、活動性肝病、生殖胚胎性腫瘤者為診斷標準。 2. 1.AFP為臨床診斷PLC高度專一性指標，60%-70% PLC的AFP升高，假陽性僅為2%； AFP異質(zhì)體(分子結(jié)構(gòu)與AFP大致相同，不同糖鏈或蛋白質(zhì)等電點的AFP)，扁豆凝集素（LCA）結(jié)合型AFP在慢性肝炎、肝硬化患者中只占AFP總量的3%~6.3%，而在PLC中為74.5%-84.3%，特異性為97~98%。通過普查，可早期發(fā)現(xiàn)PLC，上海市普查196萬人，檢出300例，其中亞臨床肝癌134例，占44.4%；評價手術(shù)和其他療法的療效，判斷預(yù)后，AFP陽性PLC手術(shù)切除的，AFP在1~2月內(nèi)轉(zhuǎn)陰(半衰期3-7天)，術(shù)后不能轉(zhuǎn)陰或復(fù)升者，提示有癌殘留；術(shù)后每月用AFP及B超監(jiān)測隨訪，可早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)癌以便及時治療，兩年后間隔時間可延長。2.2.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶Ⅱ（GGT-Ⅱ）對PLC診斷陽性率25~75%，敏感性為79.7%，特異性96.4%，與AFP接近。2.3巖藻糖苷酶（AFU）PLC患者中AFU活性顯著高于肝硬化和繼發(fā)性肝癌，其敏感性為75%，特異性為90%。2.4堿性磷酸酶同工酶Ⅰ（AKP-Ⅰ）PLC診斷特異性高達99.6%，但敏感性較低，僅16.7%，有助于少數(shù)AFP陰性PLC診斷。2.5肝功檢查：對PLC診斷幫助不大，但可了解肝臟受損害的程度，對選擇手術(shù)與判斷預(yù)后有一定幫助。2.6肝炎血清檢查：了解有無肝炎，肝炎活動對治療效果影響其大，有統(tǒng)計資料表明肝炎活動致術(shù)后肝功衰發(fā)生率明顯升高，對于肝炎活動者術(shù)前治療越早，對手術(shù)后恢復(fù)越有意義。3.影像學(xué)診斷：3.1.B超：診斷PLC具有無損傷、無輻射、簡便、價廉、敏感度高、可重復(fù)性等優(yōu)點，它可顯示腫瘤的大小、形狀、部位、腫瘤與血管的關(guān)系及肝靜脈，門靜脈有無癌栓，診斷符合率達90%，且可檢出1-2cm的小PLC，最小值為0.5-0.7cm。文獻報告高分辨率B超對0.5-2.0cm肝內(nèi)微小病灶發(fā)現(xiàn)率較高，但定性診斷率僅為58%，國內(nèi)外有人用鐵或釓等行超聲造影，有助于定性診斷，依據(jù)PLC均為肝動脈供血原理統(tǒng)計，B超測定肝動脈血流量變化，其增加＞34.2%是診斷臨床PLC的參考值?！?〕3.2.CT：是種安全無創(chuàng)傷、高分辨率的檢查方法，對PLC定位診斷很有價值。CT能顯示腫瘤的大小、位置、數(shù)目及與周圍組織、大血管關(guān)系，可檢出1cm左右的早期PLC，并有助于了解有無肝外轉(zhuǎn)移。結(jié)合三期增強有助于肝占位鑒別診斷。有人將肝動脈造影與CT相結(jié)合，開展CT動脈造影（CTA），CT經(jīng)動脈門靜脈造影（CTAP），碘油CT（lipiodol-CT），對于≤1cm的PLC，Uchida報道B超診斷率65%，CT12%，CTA71%，CTAP80%，lipiodol-CT89%。3.3磁共振顯像（MRI）MRI對PLC診斷日顯重要，其優(yōu)點：無電離輻射、能獲得橫斷面、冠狀面、矢狀面三種圖像，對腫瘤及肝血管關(guān)系顯示更佳，對軟組織分辨率更高。國外報道MRI對＞2cm的PLC檢出率為97.5%，≤2cm者為33.3%，釓離子螯合劑三期增強MRI診斷高于CT三期增強。3.4肝動脈造影：對于小肝癌定位診斷是目前各種方法中最優(yōu)者，陽性率90%以上，可顯示0.5-1.0cm大小的微小腫瘤。此為有創(chuàng)性操作，檢查指征為：a.臨床高度懷疑PLC或者AFP陽性而其他影像檢查正常者。b.其它影像疑有肝占位但結(jié)果不一致或難以定性者；c.術(shù)后疑存1-2cm的子灶而作CTA以確定位置和數(shù)目者；d.行肝動脈檢查化療者。3.5肝穿刺活檢：確診有幫助，但其陽性率不高，可致出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等，無法確診者可B超引導(dǎo)穿刺活檢。PLC病檢學(xué)檢查，鑒別診斷，臨床分型分期無臨床新進展，暫不贅述。【治療】PLC的治療以根治性切除為首選，對不能切除的肝癌，應(yīng)通過手術(shù)或非手術(shù)的綜合療法，使腫瘤縮小后再行二期切除或二步切除，對于晚期患者無法耐受各種治療時，應(yīng)保肝、改善全身狀況、減輕痛苦等對癥治療。1.手術(shù)治療：1.1.PLC的根治性切除：適用于腫瘤局限于一葉或半肝以內(nèi)未侵犯第一、二肝門及下腔靜脈，無嚴重肝硬化，肝功代償良好（膽紅素正常，ALT無顯著異常，白蛋白＞30g/L，凝血酶原時間為正常值50%以上），無嚴重心、肝、腎功能損害的患者。肝癌廣泛轉(zhuǎn)移或者黃疸，腹水，下肢水腫以及有嚴重心、肝、腎疾患者，全身情況不良者應(yīng)為手術(shù)禁忌。第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院1243例PLC手術(shù)治療術(shù)后5年生存率為28.4%，手術(shù)死亡率為1.8%，其中339例≤5cmPLC術(shù)后5年生存率75%，無一例手術(shù)死亡。48例≤3cm的小肝癌5年生存率高達83.3%，提示早期根治性切除重要性。切緣以距腫瘤1-2cm為宜，必要時術(shù)中結(jié)合B超檢測周圍可疑子灶及衛(wèi)星灶。1.2肝去動脈療法：探查術(shù)中見腫瘤侵犯主要血管或伴肝內(nèi)播散或估計切除后剩余肝難以代償而無法切除者，可患側(cè)肝動脈結(jié)扎或栓塞術(shù)，其分永久性結(jié)扎及暫時結(jié)扎等。第二軍醫(yī)大學(xué)445例不能切除腫瘤，施以去肝動脈為主的外科綜合治療，有26例有顯縮小，獲二期切除機會。1.3術(shù)中局部治療：通過各種物理或化學(xué)療法直接作用腫瘤局部以殺滅腫瘤細胞，減少機體瘤負荷，阻抑腫瘤發(fā)展，延長患者存活期，目前有射頻高溫療法、微波固化、高功率激光氣化、氬氦刀冷凍、液氮冷凍、無水酒精瘤內(nèi)注射及腫瘤內(nèi)照射等。與去肝動脈療法及術(shù)后放化療配合可望提高不能切除肝癌的療效。1.4不能切除PLC的二期或二步切除：指在首次手術(shù)中難以切除的病例，經(jīng)去肝動脈或未經(jīng)手術(shù)直接經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞、酒精注射等其它綜合治療措施而致腫瘤縮小或偏離肝門而行切除者。國內(nèi)已有文獻報道，PLC二期切除術(shù)后1、3、5年存活率可達到96.2%、85%、60%。其療效與小肝癌根治性切除相近；但對于一期探查不能切除的病例二期切除率僅8.4%—28.2%。 1.5術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與再切除：PLC術(shù)后遠期療效差與術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有關(guān)。由于AFP、B超作為PLC術(shù)后隨訪常規(guī)手段，使一些早期復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移病例獲得再次切除，提高PLC患者術(shù)后生存率。對于常規(guī)認為肝外轉(zhuǎn)移屬晚期病例，行2次、3次、4次手術(shù)，部分病人獲得長期存活。第二軍醫(yī)大學(xué)報道一例PLC術(shù)后左下肺轉(zhuǎn)移患者，二次左下肺葉切除后存活14年。1.6肝移植：PLC肝移植療效較差，主要是有近25%腫瘤復(fù)發(fā)率。國外有研究資料表明，根治性肝切除與肝移植療效相近，相對經(jīng)濟負擔(dān)更輕。1.7 PLC并發(fā)癥的手術(shù)：肝癌結(jié)節(jié)破裂與食道胃底靜脈破裂出血經(jīng)常規(guī)治療常難以控制。而無黃疸、腹水、遠處轉(zhuǎn)移和門靜脈主支癌栓者可手術(shù)治療。術(shù)中爭取根治性切除，蒸餾水沖洗腹腔，甚至術(shù)后腹腔置管化療。無法切除者壓迫、縫合止血及食道胃底靜脈曲張出血手術(shù)止血，但預(yù)后較差。2.不可切除PLC的非手術(shù)療法：2.1經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞（TACE）：適用于多發(fā)或不能切除或不宜切除的中、晚期肝癌。TACE目前是不能切除肝癌的首選方法，行TACE后腫瘤被暫時控制，得以二期切除的機會?！?〕PLC的5年復(fù)發(fā)率在90%左右，第二軍醫(yī)大學(xué)對大肝癌（〉5cm）行術(shù)后TACE（136例）與術(shù)后未行TACE（718例）進行療效比較，其術(shù)后5年無瘤生存率分別為26.3%和20.1%（P〈0.05），病人的無瘤生存率明顯提高?！?〕值得借鑒的經(jīng)驗是TACE可重用栓塞，少用化療藥物，以減少對肝功能的損害，且可多次栓塞。2.2經(jīng)皮瘤內(nèi)乙醇注射（PEI）：適用于小肝癌及復(fù)發(fā)小肝癌，以替代手術(shù)切除。但對于多次酒精注射壞死病灶手術(shù)切除病理檢查仍可發(fā)現(xiàn)有存活肝癌細胞，所以對于小肝癌及復(fù)發(fā)小肝癌手術(shù)切除仍是金標準。2.3微波固化及射頻熱凝治療：B超引導(dǎo)下對≤3cm的小肝癌可達治愈，多次穿刺也可治療5cm以內(nèi)的PLC，適用于難以耐受手術(shù)的或鄰近肝門的小肝癌。2.4冷凍治療：多采用液氮及氬氦刀結(jié)合B超定位，適用于肝表面直徑小于5cm的肝癌。上海肝癌研究所報道冷凍治療肝癌5年生存率達34.8%-64.2%。3.放射治療：PLC對放療不甚敏感，且易損傷鄰近臟器。近年來隨著定位方法更精確及放射能源的改進，其療效顯著提高。特別是借助經(jīng)導(dǎo)管肝動脈介入局部注射Y-90微球、131T-碘化油或放射性核素標記的單克隆抗體或其他導(dǎo)向物質(zhì)作導(dǎo)向內(nèi)放射治療，可使腫瘤縮小獲得根治性手術(shù)的機會。〔6〕4.化療：肝動脈內(nèi)灌注最有效，口服及全身用藥療效甚微。常用5-氟尿嘧啶、絲裂酶素、阿酶素、卡鉑等藥物。5.中醫(yī)中藥治療：與其它療法配合使用，以保護和改善肝功能，調(diào)整胃腸道功能，增強機體免疫力，改善骨髓及內(nèi)分泌功能及減輕其它療法的副反應(yīng)為目的。6.免疫治療：常用卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽，近來應(yīng)用TL-2/LAK和TL-2/TIL等過繼免疫療法治療PLC，取得一定療效，對預(yù)防復(fù)發(fā)有一定作用。PLC的早期診斷應(yīng)以對易感人群行B超及AFP檢查作為常規(guī)手段進行普查為重點，及早發(fā)現(xiàn)小肝癌，甚至亞臨床肝癌。規(guī)范治療方法，以手術(shù)為主的綜合治療措施，謹防過度治療及不合理治療，損害肝功能影響PLC的病人的康復(fù)。預(yù)防以新生兒接種乙肝疫苗并定期加強為主，再結(jié)合改善生存環(huán)境，減少PLC的發(fā)生。參考文獻：〔1〕陳孝平.肝膽外科學(xué).第1版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：449.〔2〕黃志強.肝膽胰外科聚焦.第1版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：102.〔3〕謝峰.中國臨床腫瘤年鑒.第1版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：320.〔4〕吳孟超.肝癌微創(chuàng)外科治療的現(xiàn)狀和展望.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（2）：85-87.〔5〕吳孟超.原發(fā)性的外科治療進展.臨床外科雜志，2005，13（1）：4-7.〔6〕葉任高.內(nèi)科學(xué).第6版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：456.