膽道普外科

不開(kāi)刀，皮膚僅有幾個(gè)如“鑰匙孔”的小孔，在腹腔鏡下使用膽道鏡，順利完成膽囊切除，去除膽管結(jié)石。日前，南陽(yáng)市中心醫(yī)院膽道外科孫萬(wàn)日主任醫(yī)師帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)，又成功開(kāi)展一例高齡患者膽囊切除術(shù)、膽總管結(jié)石去除術(shù)、腸黏連松解術(shù)，患者恢復(fù)順利出院。家住鄧州市冀奶奶，89歲高齡，長(zhǎng)期冠心病，房顫。經(jīng)常“胃痛”，按胃病治療多年，病情時(shí)好時(shí)壞。近一年反復(fù)發(fā)作腹痛不適，伴寒戰(zhàn)、高熱，在多家醫(yī)院CT、MRI檢查提示：急性胰腺炎，膽總管多發(fā)結(jié)石、膽囊多發(fā)結(jié)石，因年歲高，合并心臟病，恐懼開(kāi)刀手術(shù)。最近，冀奶奶經(jīng)多方打聽(tīng)，慕名來(lái)到南陽(yáng)市中心醫(yī)院，住進(jìn)了膽道外科。孫萬(wàn)日主任醫(yī)師詳細(xì)了解患者資料后，與家屬溝通擬定兩鏡聯(lián)合清除結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)方案。在手術(shù)室、麻醉科等科室的幫助下，順利為患者實(shí)行了微創(chuàng)手術(shù)。不開(kāi)刀，創(chuàng)傷小，僅在腹壁留下四個(gè)“鑰匙孔”般的小孔。通過(guò)取石網(wǎng)順利將肝內(nèi)膽管及膽總管下段10余枚結(jié)石取出，最大約“小拇指”大小，手術(shù)過(guò)程順利，僅用了1.5小時(shí)，基本不出血，術(shù)后第二天冀奶奶就能起床活動(dòng)了?！笆中g(shù)成功了，肚子也不痛了，” 冀奶奶露出了久違的笑容。肝膽管結(jié)石為肝膽外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療,以手術(shù)治療為首選，過(guò)去往往通過(guò)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，并且結(jié)石復(fù)發(fā)后再次手術(shù)相當(dāng)困難。十二指腸鏡下乳頭切開(kāi)術(shù)(EST)是在十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)診斷技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種內(nèi)鏡治療技術(shù)，用于治療膽總管結(jié)石，但該技術(shù)不能保留乳頭功能，直徑較大膽管結(jié)石難以取出，合并膽囊結(jié)石病例還需要再次手術(shù)切除膽囊。近年來(lái)隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，兩鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)治療的主要方法。近幾年，南陽(yáng)市中心醫(yī)院大力發(fā)展腹腔鏡技術(shù)，腹腔鏡手術(shù)種類日益廣泛，技術(shù)水平不斷提高。目前，醫(yī)院擁有高清腹腔鏡、電子膽道鏡及微爆破碎石儀等設(shè)備，微創(chuàng)下開(kāi)展各種類型肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)已逾1000例。

在我國(guó)，膽結(jié)石發(fā)病率在10%左右，尤其以40歲以上、肥胖、多次妊娠的女性人群發(fā)病率比較高。膽結(jié)石在哪些情況下需要手術(shù)治療？膽結(jié)石的治療方法很多，采用什么方法治療，主要應(yīng)根據(jù)客觀具體的病情來(lái)考慮。目前膽囊結(jié)石最有效的方法是膽囊切除術(shù)，如今國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展的手術(shù)方式是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，它具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已基本取代了傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。膽囊結(jié)石手術(shù)治療指征：1.有癥狀的較大的膽囊結(jié)石；2.多發(fā)膽囊結(jié)石者；3.膽囊結(jié)石同時(shí)膽囊內(nèi)有息肉；4.發(fā)生過(guò)急性胰腺炎的膽囊結(jié)石；5.膽囊已經(jīng)變小，壁增厚或B超檢查膽囊內(nèi)已無(wú)膽汁，提示膽囊已經(jīng)沒(méi)有功能；6.膽囊管結(jié)石，膽囊已經(jīng)腫大；7.膽囊結(jié)石并發(fā)癥，如急性膽囊炎、膽囊積膿或膽囊穿孔者；8.膽囊結(jié)石合并有膽總管結(jié)石或有梗阻性黃疸者；9.膽囊結(jié)石疑為膽囊癌變者。以上情況，還要根據(jù)患者的具體情況和需求來(lái)決定。如老年患者，如果體質(zhì)很差，并存其他嚴(yán)重心肺疾患，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，就要謹(jǐn)慎分析手術(shù)治療的利弊得失，在醫(yī)患間充分交流溝通下為患者確定最合適的治療方案。無(wú)癥狀膽結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間不治有什么危害？臨床上，膽囊結(jié)石合并膽囊癌患者并非罕見(jiàn)，因?yàn)榘Y狀并不嚴(yán)重，很多膽結(jié)石患者一直沒(méi)有予以治療。殊不知，患結(jié)石時(shí)間長(zhǎng)短亦與膽囊癌發(fā)生相關(guān)，膽囊結(jié)石長(zhǎng)期存在會(huì)引起膽囊萎縮、鈣化，而鈣化性膽囊或瓷樣膽囊患者中，有20％～60％的患者發(fā)生膽囊癌。所以，無(wú)癥狀膽囊結(jié)石雖無(wú)明顯自覺(jué)不適，但并非對(duì)人體沒(méi)有危害，建議定期復(fù)查，必要時(shí)無(wú)癥狀結(jié)石患者仍然需要手術(shù)。此外，對(duì)于膽囊多發(fā)小結(jié)石患者，結(jié)石容易卡在膽囊管或直接掉入膽總管，引起急性膽囊炎發(fā)作或引起梗阻性黃疸，所以，對(duì)于多發(fā)膽囊小結(jié)石的患者，尤其是患有高血壓、糖尿病的患者（高血壓會(huì)在膽囊發(fā)炎時(shí)加重，糖尿病的患者抗感染能力差，一旦發(fā)炎感染不容易控制），建議手術(shù)治療。

正常情況下，人體肝臟產(chǎn)生的膽汁并不能直接由膽道流入十二指腸。人們?cè)谖催M(jìn)食時(shí)，膽汁可經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽囊，在膽囊內(nèi)濃縮并貯存起來(lái)，進(jìn)食后，膽囊開(kāi)始收縮，使膽汁排入膽總管，然后進(jìn)入十二指腸，參與食物的消化和吸收。這是適應(yīng)人類分餐進(jìn)食習(xí)慣的一種生理反應(yīng)。這種生理反應(yīng)就是依靠膽道的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)來(lái)控制膽汁的貯存和排出的。做了膽囊切除術(shù)后的患者，由于其膽囊已經(jīng)失去了濃縮和貯存膽汁的功能，所以，當(dāng)沒(méi)有經(jīng)過(guò)濃縮的膽汁進(jìn)入小腸后?；颊吣c道內(nèi)的膽汁酸濃度就達(dá)不到臨界微膠粒濃度。其膽鹽的含量也比正常人減少一半；如果他們攝入的食物中含有較多的脂肪將會(huì)引起脂肪的消化不良。但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，這些患者的身體會(huì)逐漸適應(yīng)這種情況，這大約需要2～3個(gè)月的時(shí)間。那么，膽囊切除術(shù)后飲食應(yīng)注意哪些事項(xiàng)呢? 1、在膽囊切除1～2天內(nèi)，患者整個(gè)消化系統(tǒng)的功能會(huì)受到一定的影響，所以應(yīng)嚴(yán)格禁食。這時(shí)可用靜脈滴注的方式來(lái)補(bǔ)充各種營(yíng)養(yǎng)。從術(shù)后第3天起患者可根據(jù)具體情況吃一些流質(zhì)飲食，如米湯、豆?jié){、藕粉、果汁等。然后再逐漸改為食用脫脂牛奶加甜面包、大米稀粥、豆腐羹、棗泥米糊以及面食等。 2、在膽囊切除1個(gè)月內(nèi)，患者應(yīng)減少脂肪類食物的攝入量，禁食高脂肪類食物和煎炸食品。也許有的患者認(rèn)為，膽囊切除后，自己原來(lái)的疾病已經(jīng)痊愈了，就可以改變過(guò)去那種低脂肪飲食的習(xí)慣了，其實(shí)這是一種錯(cuò)誤的想法。膽囊切除后，人體會(huì)失去調(diào)節(jié)膽汁排入腸道的功能，對(duì)脂肪的消化能力也會(huì)相應(yīng)地減弱，不可能在短時(shí)間內(nèi)消化較多量的脂肪類食物，所以，這些患者在攝入脂肪類食物后往往會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹瀉及消化不良等癥狀。因此，膽囊切除后的患者在術(shù)后的一個(gè)月內(nèi)應(yīng)減少脂肪類食物的攝入量，可吃些低脂半流食或低脂軟飯，如各種粥類、面條、面片、面包、餅干、豆腐、蛋清、脫脂牛奶和瘦肉、纖維少的蔬菜、水果等；還應(yīng)做到不吃或盡量少吃肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃及油炸食品，也不宜吃各類高脂肪、高熱量的“快餐食品”，烹調(diào)食物時(shí)應(yīng)盡量少用動(dòng)物油，菜肴應(yīng)以清蒸的、燉煮的、涼拌的為主，忌食辛辣刺激性食物，尤其不能飲酒，以減少對(duì)膽道的不良刺激。 3、膽囊切除1個(gè)月后的患者，由于經(jīng)過(guò)了數(shù)周的適應(yīng)過(guò)程，其連接肝臟與小腸的膽總管會(huì)逐漸地伸展擴(kuò)大，從而可代替膽囊貯存膽汁的功能。若此時(shí)患者的消化功能沒(méi)有明顯的異常，可逐漸加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，一般可食用普通飲食，如瘦肉、水產(chǎn)品、牛奶及豆類食品等，也可多吃些豆制品及菌菇類食品，以補(bǔ)充體內(nèi)蛋白質(zhì)的不足?？偟膩?lái)說(shuō)，患者在這一期間的飲食還應(yīng)以清淡為主，但也不必過(guò)分地限制脂肪的攝入量，因?yàn)槟c道內(nèi)有一定量的脂肪是刺激膽汁分泌以及擴(kuò)展膽總管容積和保持膽道流暢所必需的。此外，多吃高纖維素與富含維生素的食物，對(duì)膽囊切除術(shù)后患者的恢復(fù)也十分有益。 4、膽囊切除3～6個(gè)月的患者可適當(dāng)?shù)卦黾舆M(jìn)餐的次數(shù)。但應(yīng)注意每餐不宜多吃，因?yàn)樯俪远嗖涂蓽p輕消化系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，有利于患者術(shù)后身體的恢復(fù)。另外，在這一期間，患者最好每天能吃點(diǎn)醋，因?yàn)榇撞粌H會(huì)增強(qiáng)胃的消化功能，還可調(diào)節(jié)腸道內(nèi)的酸堿度，有利于膽汁發(fā)揮作用。常飲茶、多吃新鮮水果和蔬菜也有助于食物的消化和吸收。