頭頸腫瘤外科

很多甲狀腺癌的患者在新冠疫情期間無法來院進(jìn)行手術(shù)，都會提出同樣的幾個問題。醫(yī)生，過一段時間會不會耽誤病情了？我們通過一些文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來分析一下。 文獻(xiàn)報道，在非因甲狀腺癌死亡的（其他疾病導(dǎo)致的死亡）尸體進(jìn)行的尸檢中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺微小癌（＜1cm）概率約為0.5%-35.6%不等，（8.6%， LENNART BONDESON，瑞典，1981；35.6%，H. RUBEN HARACH，芬蘭，1985）。而 2018年全球甲狀腺癌年齡標(biāo)化發(fā)病率在8/10萬左右，與尸檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌相差數(shù)十甚至百倍。說明甲狀腺的實際發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于臨床發(fā)病率，但因為絕大多數(shù)甲狀腺癌不致命，導(dǎo)致患者到死亡時也沒有發(fā)現(xiàn)自己患有甲狀腺腫瘤！ 針對上述情況，日本Kuma甲狀腺醫(yī)院宮內(nèi)教授進(jìn)行了一項研究，從1993年到2011年間，陸續(xù)對1235例符合一定條件的甲狀腺微小乳頭狀癌患者進(jìn)行10年的嚴(yán)密臨床觀察：每6個月復(fù)查一次超聲， 2年后每年復(fù)查一次超聲。每次復(fù)查后如果甲狀腺腫瘤較前增大超過3mm，或者發(fā)生頸部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則轉(zhuǎn)為手術(shù)干預(yù)。這部分患者必須滿足如下條件：腫瘤最大直徑＜1cm，遠(yuǎn)離重要器官（氣管、喉返神經(jīng)等），無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)表現(xiàn)，經(jīng)過細(xì)針穿刺證實非高侵襲性的類型。 得到結(jié)論是： 1、10年腫瘤長大者8.0%； 2、淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者3.8%； 3、沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例（肺轉(zhuǎn)移/骨轉(zhuǎn)移等）； 4、進(jìn)展時再手術(shù)者預(yù)后與當(dāng)時即刻手術(shù)效果一樣； 5、年齡越大的低危微小癌患者更適合觀察，雖然小于40歲患者腫瘤長大的概率高，但也不是觀察禁忌，10年隨訪不足20%的患者會病情進(jìn)展。 現(xiàn)在來說患者總是非常關(guān)心的幾個問題 1、單純用B超檢查行不行？ B超檢查確實是甲狀腺腫瘤患者最常用，也是最經(jīng)濟實惠的檢查手段，有經(jīng)驗的B超醫(yī)師對甲狀腺腫瘤的良惡性判斷準(zhǔn)確率可以達(dá)到85%以上，但是終究有一部分患者不能得到確診。 2、穿刺檢查是否會導(dǎo)致腫瘤擴散轉(zhuǎn)移呢？ 上述研究所以患者都經(jīng)過穿刺活檢病理證實為癌，穿刺后并沒有手術(shù)，觀察10年均未發(fā)生局部或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以不要因為害怕擴散轉(zhuǎn)移而拒絕穿刺檢查。 2、不做手術(shù)會不會發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，耽誤病情？ 文獻(xiàn)表明，微小癌出現(xiàn)顯微鏡下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率在20%-50%左右，而這些通常是在術(shù)中預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時發(fā)現(xiàn)，而術(shù)前超聲并不能發(fā)現(xiàn)（淋巴結(jié)太小，2-5mm，B超很難甄別）。所以，很多患者可能已經(jīng)發(fā)生了隱匿性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在術(shù)前檢查時也不知道。而觀察期間即便新發(fā)現(xiàn)了超聲可見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時再做手術(shù)，效果也一樣，并不影響預(yù)后。 3、會不會肺轉(zhuǎn)移，變成晚期？ 甲狀腺乳頭狀癌本身出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移就不常見，微小癌更不容易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。該研究中沒做手術(shù)的1000多例甲狀腺癌患者中，隨訪10年并沒有出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，所以不用擔(dān)心遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的問題。 4、在觀察的過程中能否服藥治療呢？ 甲狀腺癌首選手術(shù)治療，沒有特效藥！但很多人可能對甲狀腺手術(shù)后服用優(yōu)甲樂有所耳聞，這是因為甲狀腺癌術(shù)后可以用TSH抑制治療（服用優(yōu)甲樂補充激素并降低甲狀腺功能中的TSH）降低復(fù)發(fā)率。那么觀察過程中是否能用TSH抑制治療呢？該研究中有51例患者使用了TSH抑制治療，最后多因素分析，并沒有得到有意義的結(jié)果，可能是因為病例數(shù)太少，仍需要大宗病例的進(jìn)一步研究。 需要強調(diào)的是，這項研究因為病例選擇的問題，僅能代表約34%的患者，不能推演至全部病人。雖然多數(shù)微小癌為惰性（生長緩慢），但密切觀察不等于不重視，因為臨床上仍有部分甲狀腺癌侵犯氣管、食管、神經(jīng)、大血管，甚至出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的案例。在選擇觀察的時候一定要讓?？漆t(yī)生評價腫瘤的大小、位置、頸部淋巴結(jié)的情況等，另外還要考慮一下年齡因素，必須嚴(yán)格滿足上述所有條件的情況下才能選擇密切觀察的策略。

癌癥最常見的三種轉(zhuǎn)移途徑（也就是經(jīng)常有人說的“擴散”渠道）：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移和種植轉(zhuǎn)移。 甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC），是指腫瘤最大直徑≤1.0cm的甲狀腺乳頭狀癌。根據(jù)2014年世界衛(wèi)生組織公布的全球癌癥報告，甲狀腺癌新發(fā)病例中＞50%為PTMC。 那么僅僅不到1.0cm的癌癥病灶也會發(fā)生轉(zhuǎn)移嗎？答案是會的！??！ 而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTMC患者局部復(fù)發(fā)的危險因素，影響PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素較多，主要包括：原發(fā)腫瘤病灶在甲狀腺內(nèi)的位置、是否有包膜外侵、腫瘤直徑、患者年齡等因素。 文獻(xiàn)報道部分PTMC患者診斷時即存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還有相當(dāng)一部分存在隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（也就是氣管前、氣管旁、喉前的淋巴結(jié)）是PTMC最常見的轉(zhuǎn)移部位，轉(zhuǎn)移概率文獻(xiàn)報道在30%甚至到70%不等。 專家共識認(rèn)為：建議應(yīng)該結(jié)合術(shù)前及術(shù)中的危險評估，在有技術(shù)保障的情況下，切除原發(fā)病灶的同時進(jìn)行預(yù)防性的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，要求手術(shù)醫(yī)師熟練掌握喉返神經(jīng)以及甲狀旁腺的顯露及保留技巧，這是減少中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)一般不建議做預(yù)防性清掃，什么叫頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)呢？通俗一點講就是頸部胸鎖乳突肌深面大血管旁的淋巴結(jié)。 只有當(dāng)手術(shù)前，B超、CT、細(xì)針穿刺（FNAB）或別的診斷工具證實已經(jīng)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，才必須做頸側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)清掃，否則無故擴大手術(shù)范圍，造成患者不必要的術(shù)后并發(fā)癥，所以一定要慎重。 而如果術(shù)中冰凍活檢發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有結(jié)外侵犯或轉(zhuǎn)移數(shù)≥3枚，或者癌灶位于甲狀腺上極并且有甲狀腺被膜侵犯的患者，發(fā)生這兩種情況，也可以直接做頸側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)清掃。

甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC），是指腫瘤最大直徑≤1.0cm的甲狀腺乳頭狀癌。根據(jù)2014年世界衛(wèi)生組織公布的全球癌癥報告，甲狀腺癌新發(fā)病例中＞50%為PTMC。 前一期已經(jīng)從醫(yī)生角度講過了PTMC全切還是半切的手術(shù)適應(yīng)癥，作為一個資深的甲狀腺醫(yī)生，必須了然于胸！然而，適應(yīng)癥是醫(yī)生把控的事情，而患者并不完全清楚醫(yī)生為什么會這樣做，不清楚醫(yī)生為什么會設(shè)計這樣的手術(shù)方案！ 所以，從患者角度出發(fā)，在手術(shù)前會非常關(guān)心這個問題甚至?xí)o醫(yī)生建議：“醫(yī)生，我想做全切！醫(yī)生，我想做半切！” 答：你必須做全切！ 問：醫(yī)生，為什么不能只切除我的腫瘤，保留我其他的正常腺體？ 答：你只需要做半切！ 問：醫(yī)生，為什么只給我切一半？那另外一半又發(fā)生癌變了怎么辦？我要全切！ 好吧，怎么切不是隨便誰說了算，手術(shù)是有適應(yīng)癥的，應(yīng)該醫(yī)生嚴(yán)格把控！ 但要取得知情同意，那需要給患者講的通俗易懂！ 全切有什么好？ 半切又有什么好？ 其實，對于PTMC的患者，臨床上多采用“一側(cè)腺葉+峽葉”切除的手術(shù)方式（半切），不宜強調(diào)全甲狀腺切除（全切），原因如下： ①大多數(shù) PTMC 為早期病變，全切可能會對許多患者造成不必要的過度治療； ②對于復(fù)發(fā)危險度屬于低危的患者，保留另外一側(cè)正常的甲狀腺腺葉，也就保留了一些正常的甲狀腺功能（雖然能用優(yōu)甲樂替代激素治療，但畢竟“原裝”的還是最好嘛）； ③降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率； ④降低甲狀旁腺功能低下——低鈣血癥導(dǎo)致的四肢麻木、甚至抽搐的發(fā)生率。 所以，建議根據(jù)臨床分期、危險評估及各種術(shù)式的利弊，同時一定程度上結(jié)合部分患者的意愿，細(xì)化外科處理原則，制定個體化治療方案。只需要半切那就不要全切了！ 而甲狀腺全切術(shù)有哪些優(yōu)點呢？ ①可以最大限度地保證原發(fā)灶切除的徹底性； ②有利于術(shù)后放射性碘（131I）治療； ③有利于術(shù)后檢測腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移； ④可以切除隱匿病灶。 但是這種術(shù)式對醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)要求較高，一定要找專業(yè)的頭頸外科醫(yī)生來做！ 所以，這就解答了患者的困惑，甲狀腺癌雖然預(yù)后良好，但是全切還是半切也不是隨意決定的，手術(shù)適應(yīng)癥一定要嚴(yán)格把控，才能給患者帶來最大獲益。