核醫(yī)學(xué)科

1. 得了甲亢怎么治療甲亢主要有三種治療方法，包括內(nèi)科抗甲狀腺藥物（ATD）治療、核醫(yī)學(xué)科碘-131治療、外科手術(shù)治療。內(nèi)科ATD治療是比較溫和的，治療過程中能及時調(diào)整藥量。缺點(diǎn)是療程長，通常需規(guī)范治療1-2年；治療期間， ATD可引起過敏，肝、腎功能及造血系統(tǒng)的損害且一旦發(fā)生常常難以堅持。還有一個不足是停藥或減量時甲亢易復(fù)發(fā)，有報道ATD治療的復(fù)發(fā)率在40-60%左右。碘-131治療方法簡便，通常僅服用一次碘-131，甲亢癥狀在治療后4周左右開始好轉(zhuǎn)，一般在一年左右甲亢緩解率可達(dá)75-80%。碘-131治療不會引起過敏，肝、腎功能及造血功能的損害。那些由于ATD治療引起過敏，肝、腎功能異?；蜓?xì)胞降低的甲亢病人照樣可以治療。有些碘-131治療半年后癥狀無明顯改善或緩解不全的病人，可再次進(jìn)行碘-131復(fù)治。甲亢伴重度突眼的病人，應(yīng)首選手術(shù)治療。手術(shù)治療通常采用甲狀腺次全切除術(shù)治療甲亢，其緩解甲亢癥狀迅速，尤其適于甲狀腺明顯增大伴突眼以及甲亢伴有結(jié)節(jié)的病人，但其不足是有創(chuàng)傷；個別情況下可能造成喉返神經(jīng)受損，甲狀旁腺功能低下等手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后仍有部分病人甲亢復(fù)發(fā)。目前在美國，碘-131治療已成為成年人甲亢患者首選治療方法，約80%以上的患者采用碘-131治療，在歐洲甲亢的碘-131治療也非常重視。在我國，隨著人們對甲亢認(rèn)識的提高及對放射性碘治療甲亢的全面了解，越來越多的醫(yī)生與患者選擇碘-131治療甲亢。2. 哪一種甲亢適合放射性碘-131治療？適合所有經(jīng)確診的甲亢患者，尤其是發(fā)生以下情況的甲亢病人更適合采用碘-131治療：肝功異常、白細(xì)胞減低不適合抗甲狀腺藥物（ATD）治療；對ATD藥物過敏；ATD治療后復(fù)發(fā)；手術(shù)治療后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本氏病）伴甲亢；單純性甲狀腺腫從美容角度（為了縮小粗脖子）也可采用碘-131治療。3. 甲亢病人在行碘-131治療前應(yīng)做哪些準(zhǔn)備？因含碘食物、藥物及抗甲狀腺藥物對甲狀腺攝取碘-131會有影響，因此一般應(yīng)在治療前停用抗甲狀腺藥物和含碘食物、藥物4－6周以上。在停藥期間病人的甲亢癥狀如心慌、白細(xì)胞低、肝功異常等應(yīng)繼續(xù)對癥治療。4. 甲亢病人在行碘-131治療前應(yīng)做哪些方面檢查？采取碘-131治療前，甲亢病人需作甲狀腺碘-131攝取率測定，甲狀腺功能生化指標(biāo)如FT3、FT4、TSH的測定，甲狀腺抗體如A-Tg、A-TPO及TSH受體抗體（TRAb、TBII等）測定，甲狀腺ECT顯像或B超檢查以明確甲狀腺大小及初步判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)以及血常規(guī)、肝腎功能等。5. 碘-131是什么藥物？在醫(yī)學(xué)上有何用途？碘-131是一種放射性藥物，是碘的同位素，它每隔8天就衰減一半（半衰期為8天）；利用它能發(fā)出的β射線發(fā)揮治療作用。碘-131只在甲狀腺組織聚集，而不被其他組織攝取。碘-131發(fā)出的β射線在甲狀腺內(nèi)射程僅1毫米，它釋放的能量可以破壞功能亢進(jìn)的甲狀腺組織，使腫大的甲狀腺縮小，如同做過一次手術(shù)，對周圍組織影響很小。6. 甲狀腺的核醫(yī)學(xué)檢查是安全的甲狀腺碘-131吸碘率測定所用碘-131化學(xué)量極微，常用的2微居的放射性劑量的化學(xué)量為1.6×10－11克，對人體無任何影響和危害。甲狀腺顯像常用的放射性藥物99mTcO4－ ，其半衰期僅僅6小時。病人所接收的放射性劑量低于拍攝一次X胸片的劑量。碘-131也可以用于顯像診斷，但僅僅限于尋找異位甲狀腺或?qū)ふ壹谞钕侔┺D(zhuǎn)移灶等特殊情況下使用。7. 甲亢用碘-131治療后能引起甲狀腺功能低下嗎？目前甲亢治療的三種方法（抗甲狀腺藥物、碘-131、手術(shù)）均可引起甲狀腺功能低下。甲亢只要治愈了，不復(fù)發(fā)了，每年都有一定比例發(fā)生甲低。因此發(fā)生甲狀腺功能低下并非是由碘-131治療所致。碘-131治療甲亢所致甲狀腺功能低下的發(fā)生率國內(nèi)外各家醫(yī)院報道不同，國內(nèi)多為10％左右，并有逐年增高的趨勢，甲狀腺功能低下易于診斷和治療。8. 碘-131把甲亢治好了，照樣可以生孩子在碘-131治療半年后甲亢癥狀緩解、甲狀腺功能生化指標(biāo)恢復(fù)正常就可以懷孕。甲亢治療后即便發(fā)生甲低，經(jīng)藥物（常用優(yōu)甲樂）替代治療甲功生化指標(biāo)正常者也可以懷孕，在懷孕、喂奶期間可以繼續(xù)服用優(yōu)甲樂，但需要醫(yī)生調(diào)節(jié)服用的劑量。。9. 不是所有甲亢病人都適合碘-131治療正在妊娠和哺乳以及急性心肌梗塞患者急性期患者不能采用碘-131治療；嚴(yán)重腎功能損害者也不能采用碘-131治療，這時因為身體內(nèi)除了甲狀腺攝取碘-131外，其余都從尿中排出。如果腎功能不好，碘-131在體內(nèi)就不能及時排除，碘-131積聚在體內(nèi)，尤其積聚在腎臟時間長使病人受到不必要的照射。在腎功能緩解后可以采用碘-131治療。10. 甲亢病人抗甲狀腺藥物和碘-131治療能否一起服用？因抗甲狀腺藥物治療會影響甲狀腺對碘-131的攝取以及甲功生化測定結(jié)果，一般應(yīng)停用抗甲狀腺藥物（ATD）并忌口含碘的食物和藥物2-4周以上再進(jìn)行有關(guān)的核醫(yī)學(xué)檢查和治療，治療之后不再用ATD治療，僅采用對癥治療即可。但在重度甲亢病人，因病人一般狀態(tài)較差，為防止病情加重或出現(xiàn)甲亢危象，一般僅在測定甲狀腺吸碘率前三天停藥，并在服碘-131三天后繼續(xù)采用ATD治療2-4周，以后在醫(yī)生的指導(dǎo)下減量或停服。11. 碘-131治療后能讓突眼消失嗎？甲亢伴突眼有三種情況：有的在甲亢發(fā)病之前出現(xiàn)，有的在甲亢治療中出現(xiàn)，少數(shù)病人可在甲亢控制后甚至甲低時出現(xiàn)。甲亢突眼的治療，目前缺少特效方法。一般碘-131治療后大部分甲亢性突眼的程度有所減輕，極少數(shù)病人甲亢癥狀控制后突眼程度仍在加重，出現(xiàn)這種情況應(yīng)去眼科進(jìn)一步對癥治療。12. 甲低了怎么辦？甲低一經(jīng)診斷，其治療方法比較簡便，采用甲狀腺激素（優(yōu)甲樂）替代治療，將病人的甲狀腺激素水平調(diào)至正常即可。由于該治療只是補(bǔ)充病人體內(nèi)不足的甲狀腺激素，只要將體內(nèi)甲狀腺激素水平調(diào)至正常范圍，不會引起病人肝腎功能及造血系統(tǒng)的損害；亦不會影響妊娠及哺乳。就像自己不能種糧食，而去買糧食吃的道理一樣。

治療大多數(shù)分化良好的甲狀腺癌及其轉(zhuǎn)移灶的最合理方法是：甲狀腺全切+131碘治療+口服甲狀腺激素的"三合一"治療方法。為什么說"三合一"治療方案是最佳方案？ 毋庸置疑，和大多數(shù)惡性腫瘤一樣，甲狀腺癌的首選療法應(yīng)該是手術(shù)治療。但長期以來，由于術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率（中位數(shù)35%），故就分化性甲狀腺癌的甲狀腺切除范圍一直是外科爭論的焦點(diǎn)。由于觀點(diǎn)各異,實際操作差異很大?？傮w治療方案有甲狀腺次全切除和甲狀腺全切兩種，但次全切除至少有4種方案:①單側(cè)腺葉部分切除；②一側(cè)腺葉及峽部切除；③一側(cè)腺葉、峽部+對側(cè)腺葉部分切除；④一側(cè)腺葉、峽部+對側(cè)腺葉次全切除。 因此，針對復(fù)雜病變難以確定最佳方案，具體實施也難度很大，一招不慎將對臨床治療有很大影響。 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對甲狀腺癌的相關(guān)研究也在不斷深化，人們對本病的認(rèn)識同樣得到了極大的提高。1988年WHO提出了甲狀腺微灶癌（thyroid micro-carcinoma， TMC）的定義：凡癌灶最大直徑≤1cm的甲狀腺癌，不論有無區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移稱為TMC。TMC以分化好的乳頭狀癌多見。文獻(xiàn)報道，尸檢甲狀腺標(biāo)本中乳頭狀甲狀腺微灶癌的發(fā)生率為5.6%，占同期甲狀腺手術(shù)的4.2%，占分化性甲狀腺癌的47.9%，臨床上甲狀腺不能觸及腫塊的人群中發(fā)生率為3.0%。由于TMC具有直徑較小、極少有自覺癥狀、臨床進(jìn)展較緩慢等特點(diǎn)，故難以被早期發(fā)現(xiàn)，術(shù)前診斷也較為困難。更有細(xì)胞級水平的轉(zhuǎn)移病灶是裸眼所不可及的（研究報告，鏡下發(fā)現(xiàn)分化性甲狀腺癌的對側(cè)腺體轉(zhuǎn)移可達(dá)38%~87%），故術(shù)中也難以診斷。據(jù)此推測，TMC很可能是本病傳統(tǒng)手術(shù)后復(fù)發(fā)率高的主要原因。 既然對TMC的早期診斷和術(shù)中裸眼所見甲狀腺是否有TMC存在難以確定，臨床研究便將重心移到了新的治療方法的探索中?，F(xiàn)已證實，在甲狀腺癌外科治療后給予131I治療，可以有效清除殘留甲狀腺組織和細(xì)胞級水平的TMC，防止腫瘤復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報道，甲狀腺癌手術(shù)切除后，復(fù)發(fā)率為35%，如術(shù)后配合核素治療，再加以較大劑量甲狀腺激素替代治療，其復(fù)發(fā)率可降至1%~2.5%。另有報道，甲癌單純手術(shù)，復(fù)發(fā)率高達(dá)32.0%；手術(shù)+口服甲狀腺激素，復(fù)發(fā)率為11%；手術(shù)+131I治療+口服甲狀腺激素，復(fù)發(fā)率僅為2.7%。國外資料報道，手術(shù)后加用131I治療者，較單純手術(shù)患者的死亡率降低3.8 ~ 5.2倍，復(fù)發(fā)率降低4倍。我們將此方法稱之謂甲狀腺癌"三合一"治療方案。目前，國內(nèi)外許多學(xué)者對分化性甲狀腺癌的治療和追蹤隨訪制定了較為完善的方案，臨床實施甲狀腺癌"三合一"治療方案的詳細(xì)流程： 甲狀腺癌"三合一"治療方案雖已被越來越多的業(yè)內(nèi)人士認(rèn)可，但不同學(xué)者對不同病變的切除范圍仍有不同意見。多數(shù)醫(yī)師主張近于全腺切除，盡可能切除更多的甲狀腺，但必須以保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)為準(zhǔn)則。事實上，甲狀腺全切除的并發(fā)癥較高，且極不必要，因手術(shù)后用大劑量放射性碘能有效地去除頸部殘留的功能性甲狀腺組織。主張近全腺切除的另一個考慮是：因殘留甲狀腺數(shù)量較少，用131I去除術(shù)后殘留甲狀腺更為有效，且131I所需劑量也小。此外，近全腺切除引起甲低和TSH增高，能更敏感的測定早期功能性轉(zhuǎn)移灶。 傳統(tǒng)的方法認(rèn)識到甲狀腺激素治療的意義①維持甲狀腺的正常功能；②抑制垂體的促甲狀腺激素的分泌，因為促甲狀腺激素可能引起腫瘤復(fù)發(fā)，用甲狀腺激素可以防止或減少復(fù)發(fā)。故無論是甲狀腺全部切除，還是部分切除，均應(yīng)用甲狀腺激素替代治療；可能是由于不了解131I去除殘留甲狀腺組織的意義，而很少在術(shù)后采用131I治療。由于甲狀腺激素并不能完全抑制可能存在的TMC和鏡下可及的轉(zhuǎn)移灶的生長，故長期以來，傳統(tǒng)手術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高。 目前已認(rèn)識到，手術(shù)的原則是盡可能清除癌組織和清除可能已發(fā)生轉(zhuǎn)移的頸部淋巴結(jié)。為了不損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，手術(shù)難以完全將甲狀腺切除干凈（顯微鏡下發(fā)現(xiàn)殘留甲狀腺內(nèi)有癌細(xì)胞存在），因此，在手術(shù)切除甲狀腺后，要及時利用131I去除殘留的甲狀腺組織，然后給予甲狀腺激素替代治療，以降低復(fù)發(fā)率。 次全切除至少有4種方案:①單側(cè)腺葉部分切除；②一側(cè)腺葉及峽部切除；③一側(cè)腺葉、峽部+對側(cè)腺葉部分切除；④一側(cè)腺葉、峽部+對側(cè)腺葉次全切除。無論那一種,留下的甲狀腺組織內(nèi)是否有轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞,肉眼不可能看見!目前臨床上對甲癌的手術(shù)治療大多采用③④方案。留下的甲狀腺組織產(chǎn)生的甲狀腺激素根本就不可能滿足機(jī)體代謝的需要！從生理角度上來講，已經(jīng)毫無意義！卻留下了可能復(fù)發(fā)的隱患！所以，徹底清除甲狀腺是最好的治療方法!

據(jù)研究，某些惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率很高，例如乳腺癌、前列腺癌、肺癌的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)50~85%，其他尚有鼻咽癌、食道癌、膀胱癌、腎癌、子宮頸癌、胰腺癌等，均可能發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。 骨轉(zhuǎn)移常引起嚴(yán)重的疼痛、骨折、骨髓衰竭、行走困難以及神經(jīng)壓迫癥狀。骨痛是許多患者最突出的癥狀，這是由于腫瘤對神經(jīng)支配豐富的骨膜侵犯的結(jié)果，也可由于腫瘤的機(jī)械壓迫導(dǎo)致骨組織變薄以及腫瘤從骨擴(kuò)散至神經(jīng)組織所致。骨組織破壞釋放出的化學(xué)物質(zhì)刺激神經(jīng)末稍也是引起骨痛的重要原因。由于這種嚴(yán)重的骨痛，使患者苦不堪言，生活質(zhì)量嚴(yán)重降低。 對骨轉(zhuǎn)移癌的治療目標(biāo)有兩個：一是止痛；二是消除減少病灶。也只有消除和減少病灶，才能從根本上達(dá)到止痛的目的。目前，常用的治療方法有手術(shù)、外放療、化療以及各種止痛劑的應(yīng)用。這些治療方法對不同部位，不同臨床分期的患者都有其臨床價值，但都有一定的局限性和缺點(diǎn)。例如：外科手術(shù)和外放療對廣泛骨轉(zhuǎn)移常無能為力；化療全身毒副反應(yīng)較重；某些止痛劑有成癮性。目前，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家都在研究和尋找新的、有效的治療方法。放射性核素治療就是這種研究的重要成果之一。主要包括89Sr治療和153Sm-EDTMP治療兩種方法。 放射性核素治療的適應(yīng)癥是： 1．明確診斷骨轉(zhuǎn)移癌，特別是廣泛骨轉(zhuǎn)移者。 2．放射性核素骨顯像可見骨轉(zhuǎn)移灶有放射性明顯攝取，故骨顯像是治療前的必要準(zhǔn)備。 3．骨轉(zhuǎn)移所致劇烈骨痛，化療、外放療無效者，有的患者雖有骨轉(zhuǎn)移但無疼痛，放射性核素治療可預(yù)防疼痛的產(chǎn)生。 4．白細(xì)胞＞3.0×109/L，血小板＞80×109/L者。89Sr（89鍶）治療骨轉(zhuǎn)移癌 89Sr為純β發(fā)射型的放射性核素，于1942年用于治療骨轉(zhuǎn)移癌，是使用較早的骨治療藥物。鍶在元素周期表中與鈣屬同族元素，其代謝與鈣相似，主要集中于骨骼系統(tǒng)而身體其他組織器官的分布較少。 89Sr經(jīng)靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)后，90%濃聚于骨骼系統(tǒng)，僅10%由腎臟排泄，骨轉(zhuǎn)移灶中的89Sr集聚量是正常骨的2~25倍，對骨癌引起的疼痛具有非常好的鎮(zhèn)痛作用。 89Sr的半衰期比較長，達(dá)50.5天，注射后很快被骨攝取，在轉(zhuǎn)移灶內(nèi)的生物半衰期＞50天，在正常骨的生物半衰期為14天，轉(zhuǎn)移灶內(nèi)的89Sr停留時間長，可能是從正常骨中釋放的89Sr再循環(huán)之故。注射后90天，轉(zhuǎn)移灶內(nèi)的89Sr滯留量仍可達(dá)20%~88%，可維持持久的藥效，最長可達(dá)一年。89Sr治療周期為每三月或六個月治療一次。 部分患者定期隨訪復(fù)查骨顯像顯示，隨89Sr靜注后時間的延長，異常濃聚影不斷縮小、變淡、甚至消失，臨床癥狀也明顯改善。 89Sr還可降低堿性磷酸酶和前列腺素（PEG）的水平，有利于減輕骨質(zhì)溶解，修復(fù)骨質(zhì)，達(dá)到止痛和降低血鈣的目的。 89Sr的主要治療作用是鎮(zhèn)痛，以改善病員的生活質(zhì)量，減少痛苦。據(jù)報告，79%~92%的前列腺癌和乳腺癌病員經(jīng)89Sr治療后疼痛減輕和生活質(zhì)量有所改善。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為89Sr對這兩種癌癥所致的骨轉(zhuǎn)移療效最佳，總有效率為80%~90%，有10%~18%的患者疼痛完全消失。89Sr也已用于肺癌、腎癌、鼻咽癌等癌腫所致骨轉(zhuǎn)移疼痛的治療。 89Sr治療的另一目的是使骨轉(zhuǎn)移灶縮小或消失，以緩解病情延長病員生命。其b射線能殺死腫瘤細(xì)胞，因而除了鎮(zhèn)痛外，89Sr還可對骨轉(zhuǎn)移灶起到治療作用。目前有學(xué)者將89Sr用于治療不伴疼痛的骨轉(zhuǎn)移，以預(yù)防和延緩骨痛的發(fā)生。153Sm（153釤）-EDTMP治療骨轉(zhuǎn)移癌 153Sm- EDTMP（乙二胺四甲撐膦酸），俗稱治療骨腫瘤的生物導(dǎo)彈，也即是骨癌的放射性核素治療。該藥靜脈注射后對骨骼，特別是骨腫瘤部位有較高的親和力，骨中藥物濃度較肌肉大4000倍，病變骨藥物濃度較正常骨大18~32倍，因此，可以利用放射性核素153Sm所釋放的b射線抑制腫瘤細(xì)胞的生長，阻止病變發(fā)展，進(jìn)而引起腫瘤細(xì)胞變性、死亡，達(dá)到既止痛又消除和減少病灶的治療目的。 153Sm-EDTMP治療優(yōu)點(diǎn)是： 1．治療方法簡單：一個療程只需一次靜脈注射，半月至1月視情況可重復(fù)治療，一般無嚴(yán)重不適反應(yīng)。 2．止痛效果好：按國際公認(rèn)癌痛分類法和世界衛(wèi)生組織癌癥療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，153Sm對骨癌止痛作用總有效率達(dá)93%。一般在注射后2~7天骨痛消失或明顯減輕，可維持1~6個月。 3．對骨轉(zhuǎn)移癌有消除和縮小作用：據(jù)統(tǒng)計其消除和縮小率約達(dá)30%。 4．對重要器官無明顯損害；因為153Sm注射后1小時，基本上完全從血液中清除，除了50%以上到達(dá)骨骼和病變部位起治療作用外，其余迅速從尿液中排出，所以對其他器官和組織不會造成損害。 5．無嚴(yán)重骨髓抑制作用：據(jù)我院資料，153Sm治療前未接受其他治療或僅接受放療者，治療前后血象無顯著差異，少數(shù)病人有血小板和白細(xì)胞降低，但一般均可短期內(nèi)恢復(fù)。 必須指出的是，任何惡性腫瘤都不是一個局部性疾病，而是全身性的。惡性腫瘤的復(fù)雜性和全身性，決定了治療的多學(xué)科性。除了手術(shù)、放療化療外，還有免疫治療、內(nèi)分泌治療、中醫(yī)治療、發(fā)熱療法、激光治療、介入治療等，這些方法都各有其適應(yīng)癥和優(yōu)缺點(diǎn)，放射性核素治療如果和其他治療方法科學(xué)安排、綜合應(yīng)用，必將取得更佳療效。