康復科

????肩手綜合征（shoulder-handsyndrome,SHS)又稱“反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良”，是腦卒中后常見的復雜性區(qū)域疼痛。????臨床表現(xiàn)為肩部疼痛、患肢水腫、活動受限等，常被誤認為肩周炎、風濕等疾病，被患者忽視，因而延誤治療。??肩手綜合征通常發(fā)生在卒中后1~3個月，發(fā)病率達12.5%~70%，而且病情發(fā)展迅速，病因不明。其中僅有20%的SHS患者能夠恢復到之前的肢體活動狀態(tài)，多數(shù)將殘留不同程度的運動功能障礙，嚴重者甚至功能永久喪失變?yōu)閺U用手！臨床表現(xiàn)????肩手綜合征主要表現(xiàn)為患者患側(cè)肘、肩、手指疼痛，手指僵硬、多汗、皮膚顏色以及溫度受到影響而改變，患者的關(guān)節(jié)活動也受到阻礙。????I期：急性期，肩部疼痛、活動受限，常伴指、腕關(guān)節(jié)的疼痛；手指大多保持輕度屈曲位，且屈曲的可動范圍受限；手部腫脹、皮膚潮紅、皮膚溫度增高等血管運動性改變；腕關(guān)節(jié)活動尤其是屈曲時疼痛加重；X線片多可見肩手部骨骼局灶性脫鈣。????II期：營養(yǎng)障礙期，肩手部疼痛、腫脹、活動受限癥狀持續(xù)或減輕，手及上肢皮膚菲薄、皮膚溫度降低；手部小肌肉明顯萎縮,手掌筋膜肥厚。????III期：肩手部疼痛減輕或消失，手部血管運動性改變消失，而肌肉萎縮明顯，形成攣縮畸形；X線片可見患肢廣泛骨質(zhì)疏松。但不典型的形式也可只表現(xiàn)為其中的某一期或受累的肢體遠端或近端的某一部分。????只要一出現(xiàn)水腫、疼痛、運動受限，應立即給與治療。一旦發(fā)生實變，將很難改變手的攣縮。因此，肩手綜合征早期診斷和康復治療是卒中患者治療過程中的關(guān)鍵。為什么會發(fā)生肩手綜合征？???雖然目前SHS的病因和發(fā)病機制尚未明確，但是研究發(fā)現(xiàn)可能與外在因素和內(nèi)在因素有關(guān)：????外在因素???患肢長時間不活動、姿勢不良、機械作用、繼發(fā)性外傷、肌無力、腕關(guān)節(jié)強制性掌屈、長時間用患手輸液等。?????內(nèi)在因素???以頸交感神經(jīng)受刺激學說為主。同時與患者的年齡和肩關(guān)節(jié)半脫位密切相關(guān)。診斷（1）肩部靜止或活動時出現(xiàn)疼痛；（2）手和腕部水腫；（3）手部血管舒縮功能改變；（4）腕、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)觸痛。???上述肩和手的癥狀全部出現(xiàn)為臨床確定的肩手綜合征,若僅有手部癥狀而肩部不受累或僅出現(xiàn)手部腫脹伴掌指關(guān)節(jié)和/或腕部觸痛為臨床可能的肩手綜合征?？祻椭委???加強對肩手綜合征的康復治療和護理，促進患者上肢功能、手功能、手指功能和日常生活活動能力（ADL）的康復至關(guān)重要。1、良肢位擺放????無論患者處于何種體位，均要注意良肢的正確擺放，避免長時間手下垂，避免腕部屈曲，減輕及消除患者手部的腫脹。保證患者每天24小時腕關(guān)節(jié)背屈，手指伸直并外展。如果患者患手腫脹明顯，可采用上翹夾板使腕關(guān)節(jié)保持背屈位，以利于靜脈回流。????早期應適當應用肩吊帶，以防肩關(guān)節(jié)脫位，并應防止肩關(guān)節(jié)的過度牽拉。2、壓迫性向心纏繞???對腫脹的手指可采用向心性壓迫纏繞法，通常是用直徑1-2mm的線由遠端向近端纏繞手指，纏繞開始于指甲處，并作一小環(huán)，然后快速有力地纏繞至指跟部不能纏繞為止，纏完后治療師立即從指端繩環(huán)處迅速拉開纏繞的線繩。從拇指開始，每個手指都纏一遍，最后纏繞手掌。該方法簡便安全。3、運動療法????一旦生命體征穩(wěn)定，立即開始進行床上適當?shù)谋粍雍椭鲃舆\動，尤其是肩關(guān)節(jié)外展、外旋和腕、指關(guān)節(jié)屈伸。（1）被動運動????小心地進行肩關(guān)節(jié)的被動運動可以防止出現(xiàn)肩痛，手和手指的被動活動也應該非常輕揉，不應引起疼痛。在手水腫時，治療量要適當控制，治療師應在患者仰臥位，上肢上舉有利于靜脈回流的情況下進行活動。水腫減退，疼痛減輕后門關(guān)節(jié)活動度會很快恢復。（2）主動運動????治療中盡可能讓患者做主動運動，即使手完全癱瘓，也應結(jié)合有主動功能的肌肉進行鍛煉。例如讓患者仰臥，上肢保持上舉，往往能刺激伸肘肌活動。肌肉收縮為減輕水腫提供了良好的泵的作用。4、作業(yè)療法?????根據(jù)患者功能障礙的程度、性質(zhì)以及范圍，進行功能性作業(yè)訓練，比如：磨砂板、肩梯、肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)器、滾筒、肋木等等。??5、物理因子療法????經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、光療、超聲波療法、溫熱磁場治療、電反饋治療、氣壓治療，以及早起矯形器等等，都具有良好的治療效果。6、提高患者以及患者家屬的認知意識????通過各種途徑以及方式讓患者以及患者家屬正確認識了解進行早期康復訓練的重要性，與此同時，在護理的過程中，要時刻幫助患者有意識的提高康復水平，鼓勵患者，不要因為疼痛而拒絕鍛煉。參考文獻[1]?綜合康復訓練聯(lián)合肌內(nèi)效貼布對腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期的治療效果.劉燕;丁志清;劉蓓蓓;湯江帆.航空航天醫(yī)學雜志,2020[2]?老年腦梗死后肩手綜合征患者康復治療效果相關(guān)影響因素的調(diào)查分析.閆菁.河北醫(yī)科大學學報,2022[3]?肌內(nèi)效貼結(jié)合康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征的療效觀察.朱韞鈺;祁奇;蔣超;羅菁;謝含綺.中華物理醫(yī)學與康復雜志,2019[4]?綜合康復治療腦卒中后肩手綜合征的療效分析.邵康.世界復合醫(yī)學,2020[5]?綜合康復療法在腦卒中后肩手綜合征治療中的應用.侯妮娜;呂曉穎;孫永新;趙帥.護理研究,2015[6]?康復治療在腦卒中后肩手綜合征患者治療中的應用研究.張小玫;王芬芬.中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2020作者：張少玉單位：西安市第九醫(yī)院康復科

????生活中腰痛的病人隨處可見，而大部分人去醫(yī)院拍片后顯示腰椎間盤突出。實際上根據(jù)有關(guān)研究，只有4%的人群是屬于真正的腰椎間盤突出引起的腰痛，而96%，絕大部分的腰痛是其它原因。從我們軟組織角度上，最常發(fā)生長時間腰痛的是腰方肌損傷。?什么是腰方肌呢01?腰方肌解剖????腰方肌呈長方形，在功能解剖上被視為腹肌后群，位于腰大肌外側(cè),它起于髂嵴，止于第12肋內(nèi)側(cè)半和L1-L4橫突末端。受腰神經(jīng)前支（T12-L3）支配。02腰方肌功能????單側(cè)腰方肌收縮時，會拉長對側(cè)腰方肌產(chǎn)生同側(cè)側(cè)屈的動作或者使單側(cè)骨盆上提；在吸氣和被動呼氣時，這塊肌肉也能穩(wěn)定第12肋骨，輔助被動呼氣；????雙側(cè)腰方肌同時收縮，使軀干伸展；????腰方肌能與對側(cè)臀中肌、臀小肌共同維持骨盆的穩(wěn)定，當臀中肌無力時，對側(cè)腰方肌就會過度收縮；而腰方肌單側(cè)縮短會引起骨盆的高低問題。03?腰方肌疼痛的癥狀和體征腰方肌活動性激痛點可誘發(fā)以下癥狀。??1.活動或休息時，劇烈的，深層的疼痛。幾乎是任何姿勢都會，但站立或坐立時加重。????2.髖關(guān)節(jié)或骨盆活動時，疼痛呈刺痛或刀割樣疼痛。??3.病人坐立或站立時，常用手支撐上半身以保持身體平衡。這是腰方肌活動性激痛點的明顯標志。??4.咳嗽和打噴嚏可使疼痛加重。??5.患者早晨起床時，他們幾乎用手和膝蓋爬行到洗手間。??6.患者仰臥時，無法轉(zhuǎn)動身體。??如果不及時治療，可進一步引起腹股溝，生殖器和坐骨神經(jīng)痛等。??腰方肌激痛點還可能進一步發(fā)展成為嚴重的髖關(guān)節(jié)疼痛，如轉(zhuǎn)子滑囊炎等。04腰方肌疼痛的原因??1、任何涉及彎腰或旋轉(zhuǎn)腰部的活動，如從地上撿東西，搬重物，尤其是同時旋轉(zhuǎn)腰部時，可使腰方肌拉傷，或加重腰方肌負荷。通常被診斷為急性腰扭傷。??2、交通意外事故。??3、脊柱側(cè)彎：患者常向一側(cè)歪著，久而久之，腰方肌就收縮而變短了；??4、腰椎前凸變大，無論是腰大肌、豎脊肌還是腰方肌都被長時間牽拉。??5、長時間在斜面上散步或跑步，可能會激活腰方肌的激痛點或加重其負荷。??6、長時間躺在軟床中，如睡吊床或躺在軟床上。這樣，腰方肌處于短縮或被拉長的位置。久而久之，便會激活其激痛點。如何檢查腰方?。???患者直立，雙足分開與肩同寬，手臂放在兩側(cè)。治療師站在患者背后，將雙手放在患者臀部兩側(cè)，穩(wěn)定骨盆，使其不會旋轉(zhuǎn)和傾斜。???這時囑患者將手沿腿的外側(cè)自由下滑，不能旋轉(zhuǎn)軀干。???觀察患者雙手能沿腿的外側(cè)下滑至相同的位置，即膝關(guān)節(jié)水平。???如果側(cè)彎時出現(xiàn)對側(cè)疼痛、僵直或緊張通常提示著腰方肌的損傷。?如何治療？01物理因子治療1.干擾電治療：將三組電極交叉放于患者的痛點周圍，強度以患者能忍受為宜，起到放松緊張的肌肉、止痛的作用。2.激光磁場治療：將電極拍放置于患者腰部痛點，調(diào)節(jié)治療強度，以能引起患者周圍肌肉收縮為宜，促進局部的組織的血液循環(huán)，緩解局部疼痛。3.DMS：利用頻率探頭的機械振動，緩慢提升刺激強度直到深層肌肉，同時反復牽拉機體的筋膜、肌肉以及韌帶，對肌肉神經(jīng)元進行刺激。02腰方肌放松訓練????患者側(cè)臥，上位腿伸直，下位腿屈曲。囑患者抬髖以抵抗住其腿的牽拉。即讓其用髂嵴的肌肉抵抗住牽拉，向肩的方向收緊髖關(guān)節(jié)。動作：治療師握住患者的踝關(guān)節(jié)上方，并使其外展約20度。囑患者抵抗住該動作，并告之“不要移動”，持續(xù)約5s鐘。確?；颊叩纳眢w保持中立，不向前或向后旋轉(zhuǎn)?；颊邎猿?s后，將其放松。放松時，拉腿并牽張腰方肌。然后重復此收縮—放松—拉長多次。03巴氏球俯臥抬腿俯臥，腹部置于球頂端，雙手向前扶地，雙腿向后伸直，腳趾接觸地面。呼氣，繃直右腿使腳尖保持向后，緩慢抬離地面。吸氣，將右腿緩慢放回原位，接著換左腿做上述動作。如此重復五次。供稿：孫藝瑗單位：西安市第九醫(yī)院康復科

01什么是頸椎牽引？頸椎牽引是應用力學中作用力與反作用力的原理，通過器械或電動牽引裝置，對頸椎關(guān)節(jié)施加牽拉力，使關(guān)節(jié)面發(fā)生一定的分離，周圍軟組織得到適當?shù)臓可?，從而達到復位、固定、減輕神經(jīng)根壓迫、糾正關(guān)節(jié)畸形的一種物理治療方法。02頸椎牽引的作用①增大關(guān)節(jié)間隙：減輕神經(jīng)根受壓；②緩解肌肉痙攣：通過牽引攣縮或緊張的肌群，使緊張的肌肉得到舒張和放松；③改善局部血液循環(huán)：促進水腫的吸收和炎癥的消退，從而緩解疼痛；④改善關(guān)節(jié)活動范圍。03頸椎病的臨床特征神經(jīng)根型頸椎?。喊l(fā)病率最高，約占60%～70%，主要病變?yōu)樽甸g孔變窄導致頸神經(jīng)根受壓，多見于第4~7頸椎。高發(fā)年齡段為30~50歲；脊髓型頸椎病：這種類型比較危險，主要病變?yōu)轭i椎病變導致脊髓受壓、水腫等，高發(fā)年齡為40～60歲；交感型頸椎?。褐饕∽?yōu)轭i椎病變刺激頸椎周圍的交感神經(jīng)末梢。高發(fā)年齡段為30~45歲；椎動脈型頸椎?。河捎诠谴虊浩茸祫用}或血管變異導致供血不足。高發(fā)年齡段為30~40歲。04頸椎牽引分類1、機械牽引通過連接繩索的電動裝置自動施加牽引力量從而達到治療目的，根據(jù)患者體重的不同選用不同的重量牽引，再根據(jù)頸椎受壓節(jié)段的不同選用不同的角度牽引。中間隨時詢問患者耐受。2、自我牽引利用身體的螺旋對角線模式將關(guān)節(jié)與關(guān)節(jié)間的縫隙增大緩解壓力，以自身感覺舒適度為臨界點，持續(xù)牽拉2-3s，放松緩解后再向?qū)?cè)牽拉。3、手法牽引治療效果的好壞是治療手法的表現(xiàn)，固定頸椎、施加壓力使頸椎生理曲度恢復的情況下完成牽引更能緩解頸椎壓力。治療師要時刻感受患者頸椎關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定，牽引時間不宜過長以患者感受為準。05頸椎牽引禁忌癥及適應癥禁忌癥：（1）有頸椎不穩(wěn)、顳下頜關(guān)節(jié)炎患者。（2）全身狀態(tài)不佳、生活不能自理患者。（3）嚴重骨質(zhì)疏松癥及其他骨質(zhì)破壞性疾病患者。（4）脊髓嚴重受壓、明顯水腫及變性患者。（5）牽引后有可能癥狀加重患者。（6）嚴重感染、嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、睡眠呼吸暫停綜合征等呼吸功能障礙患者。（7）嚴重高血壓、心力衰竭、腦血管畸形、出血、頸動脈斑塊嚴重狹窄及其他嚴重心腦血管疾病患者。（8）有外傷史者，應在影像學檢查排除可能導致癥狀加重的情況（如強直性脊柱炎骨折、枕頸不穩(wěn)等）后進行頸椎牽引。適應癥：神經(jīng)根型頸椎病是牽引治療的最佳適應證，這種類型的頸椎病因頸椎間盤、椎間關(guān)節(jié)退行性改變，使頸神經(jīng)根受壓而引起的高發(fā)性頸椎疾病，以頸肩部疼痛、僵硬、活動受限，上肢麻木、感覺異常為主要表現(xiàn)。參考文獻[1]賀石生,方凡夫.頸椎病牽引治療專家共識[J].中國脊柱脊髓雜志,2020,30(12):1136-1143.[2]神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化研究專家組.神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化的專家共識[J].中華外科雜志,2015,53(11):812-814.[3]參考文獻：YangJD,TamKW,HuangTW,HuangSW,LiouTHandChenHC.IntermittentCervicalTractionforTreatingNeckPain:AMeta-analysisofRandomizedControlledTrials.Spine(PhilaPa1976)2017;42:959-965.[4]中國康復醫(yī)學會頸椎病專業(yè)委員會,上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會脊柱專業(yè)委員會.頸椎病牽引治療專家共識[J].中國脊柱脊髓雜志,2020,(12):1136-1143.供稿：肖凱方單位：西安市第九醫(yī)院康復科