風(fēng)濕免疫科

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見(jiàn)于中年女性。主要表現(xiàn)為對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。1、 癥狀和體征病情和病程有個(gè)體差異，從短暫、輕微的少關(guān)節(jié)炎到急劇進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎均可出現(xiàn)。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝和足趾關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)；頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累，并伴活動(dòng)受限；髖關(guān)節(jié)受累少見(jiàn)。關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為對(duì)稱性、持續(xù)性腫脹和壓痛，常常伴有晨僵。最為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣及鈕扣花樣表現(xiàn)。重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直，并因關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣失去關(guān)節(jié)功能，致使生活不能自理。除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和心、肺、腎、周圍神經(jīng)及眼等內(nèi)臟病變。2、 實(shí)驗(yàn)檢查多數(shù)活動(dòng)期患者有輕至中度正細(xì)胞性貧血，白細(xì)胞數(shù)大多正常，有時(shí)可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清補(bǔ)體水平多數(shù)正?；蜉p度升高，60%—80%患者有高水平類風(fēng)濕因子（RF），但RF陽(yáng)性也見(jiàn)于慢性感染（肝炎、結(jié)核等）、其他結(jié)締組織病和正常老年人。其他如抗角質(zhì)蛋白抗體（AKA）、抗核周因子（APF）和抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗體對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有較高的診斷特異性，敏感性在30%~40%左右。3、 X線檢查為明確本病的診斷、病期和發(fā)展情況，在病初應(yīng)攝包括雙腕關(guān)節(jié)和手及（或）雙足X線片，以及其他受累關(guān)節(jié)的X線片。RA的X線片早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合。 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1. 晨僵 關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時(shí)（病程≥6周） 2. 3個(gè)或3個(gè)區(qū)域以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎 醫(yī)生觀察到下列14個(gè)區(qū)域（左側(cè)或右側(cè)的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)）中累及3個(gè)，且同時(shí)軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起) (病程≥6周) 3. 手關(guān)節(jié)炎 腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎中，至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹 (病程≥6周) 4. 對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎 兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定絕對(duì)對(duì)稱) (病程≥6周) 5. 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié) 6. 類風(fēng)濕因子陽(yáng)性 任何檢測(cè)方法證明血清類風(fēng)濕因子含量異常，而該方法在正常人群中的陽(yáng)性率小于5％ 7. 放射學(xué)改變 在手和腕的后前位相上有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣 以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療方法： 當(dāng)前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用的藥物，包括植物藥均不能完全控制關(guān)節(jié)破壞，而只能緩解疼痛、減輕或延緩炎癥的發(fā)展。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用藥物有非甾類抗炎藥（NSAIDs）、改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、糖皮質(zhì)激素和植物藥，還有目前比較熱門的生物制劑。1.非甾體抗炎藥：例如扶他林、樂(lè)松、消炎痛、莫比可、塞來(lái)昔布等。2.改善病情抗風(fēng)濕藥：① 甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）口服、肌注或靜注均有效。一般用藥2到3個(gè)月起效。多采用每周一次給藥。常用劑量為7.5~25mg/周，個(gè)別重癥患者可以酌情加大劑量。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制，聽(tīng)力損害和肺間質(zhì)變。也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力。服藥期間，應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。 ② 柳氮磺吡啶（sulfasalazine, SSZ）一般服用4~8周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)，使用方法：每日250~500mg開(kāi)始，之后每周增加500mg，直至每日2.0克，如療效不明顯可增至每日3.0克，如4個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯療效，應(yīng)改變治療方案。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、無(wú)癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高和可逆性精子減少，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。 ③ 來(lái)氟米特（leflunomide, LEF）：劑量為10~20mg/日治療。一般2到3個(gè)月起效。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和一過(guò)性白細(xì)胞下降等，服藥初期應(yīng)定期查肝功能和白細(xì)胞。因有致畸作用，故孕婦禁服。由于來(lái)氟米特和MTX兩種藥是通過(guò)不同環(huán)節(jié)抑制細(xì)胞增殖，故二者合用有協(xié)同作用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。④ 抗瘧藥（antimalarials ）：有氯喹（250mg/片）和羥氯喹（100mg/片）兩種。該藥起效慢，服用后3~4個(gè)月療效達(dá)高峰，至少連服6個(gè)月后才能宣布無(wú)效，有效后可減量維持。用法為：氯喹250mg /日，羥氯喹200~400mg /日。本藥有蓄積作用，易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細(xì)胞，引起視網(wǎng)膜變性而致失明，服藥半年左右應(yīng)查眼底。另外，為防止心肌損害，用藥前后應(yīng)查心電圖，有竇房結(jié)功能不全，心率緩慢，傳導(dǎo)阻滯等心臟病患者應(yīng)禁用。其他不良反應(yīng)有頭暈、頭疼、皮疹。還有其他類抗風(fēng)濕藥物。3.糖皮質(zhì)激素 能迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而調(diào)整。小劑量糖皮質(zhì)激素（每日潑尼松10mg或等效其他激素）可緩解多數(shù)患者的癥狀，并作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或NSAIDs療效不滿意時(shí)的短期措施，必須糾正單用激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的傾向，用激素時(shí)應(yīng)同時(shí)服用DMARDs 4.植物藥制劑 ① 雷公藤：雷公藤多甙30~60mg /日，分3次飯后服。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，導(dǎo)致精子生成減少男性不育和女性閉經(jīng)。雷公藤還可以引起納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，可有骨髓抑制作用，出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞及血小板減少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反應(yīng)包括皮疹、色素沉著、口腔潰瘍、指甲變軟、脫發(fā)、口干、心悸、胸悶、頭疼、失眠等。 ② 青藤堿：青藤堿20mg，飯前口服，每次1~4片，每日三次。常見(jiàn)不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，少數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少。 ③ 白芍總甙：常用劑量為600mg，每日2~3次。毒副作用小，其不良反應(yīng)有大便次數(shù)增多，輕度腹痛，納差等。5.生物制劑 益賽普、類克等，價(jià)格比較昂貴。副作用相對(duì)較少，可能誘發(fā)結(jié)核，乙型肝炎發(fā)病。 應(yīng)該明確，經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治，近期有效不等于遠(yuǎn)期有效。DMARDs可以延緩病情進(jìn)展，但亦不能治愈類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，基于這一點(diǎn)，為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥，但也可依據(jù)病情逐漸減量維持治療,直至最終停用?！绢A(yù)后】大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病程遷延，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎頭2~3年的致殘率較高，如不及早合理治療，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達(dá)70%。積極、正確的治療可使80%以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情緩解，只有少數(shù)最終致殘。

強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一種慢性進(jìn)行性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)，脊柱骨突，脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。AS是脊柱關(guān)節(jié)病的原型或稱原發(fā)性AS；其他脊柱關(guān)節(jié)病并發(fā)的骶髂關(guān)節(jié)炎為繼發(fā)性AS。以往認(rèn)為本病男性多見(jiàn)，男女之比為10.6：1；現(xiàn)報(bào)告男女之比為5：1，只不過(guò)女性發(fā)病較緩慢及病情較輕。發(fā)病年齡通常在13~31歲，30歲以后及8歲以前發(fā)病者少見(jiàn)。AS的病因未明。從流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基因和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用。已證實(shí)，AS的發(fā)病和HLA-B27（下稱B27）密切相關(guān)，并有明顯家族發(fā)病傾向。正常人群的B27陽(yáng)性率因種族和地區(qū)不同差別很大，如歐洲的白種人為4%~13%，我國(guó)為2%~7%，可是AS患者的B27的陽(yáng)性率在我國(guó)患者達(dá)91%。另有資料顯示，AS的患病率在普通人群為0.1%，在AS患者的家系中為4%，在B27陽(yáng)性的AS患者的一級(jí)親屬中高達(dá)11%~25%，這提示B27陽(yáng)性者或有AS家族史者患AS的危險(xiǎn)性增加。但是，大約80%的B27陽(yáng)性者并不發(fā)生AS，以及大約10%的AS患者為B27陰性，這提示還有其他因素參與發(fā)病，如腸道細(xì)菌及腸道炎癥。本病發(fā)病隱襲?；颊咧饾u出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和/或發(fā)僵，半夜痛醒，翻身困難，晨起或久坐后起立時(shí)腰部發(fā)僵明顯，但活動(dòng)后減輕。有的患者感臀部鈍痛或骶髂部劇痛，偶爾向周邊放射?？人?、打噴嚏、突然扭動(dòng)腰部疼痛可加重。疾病早期疼痛多在一側(cè)呈間斷性，數(shù)月后疼痛多在雙側(cè)呈持續(xù)性。隨病情進(jìn)展由腰椎向胸頸部脊椎發(fā)展，則出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動(dòng)受限或脊柱畸形。據(jù)報(bào)道，我國(guó)患者中大約45%的患者是從外周關(guān)節(jié)炎開(kāi)始發(fā)病。24%~75%的AS患者在病初或病程中出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)病變，以膝、髖、踝和肩關(guān)節(jié)居多，肘及手和足小關(guān)節(jié)偶有受累。非對(duì)稱性、少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)，及下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本病外周關(guān)節(jié)炎的特征。我國(guó)患者除髖關(guān)節(jié)外，膝和其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛多為暫時(shí)性，極少或幾乎不引起關(guān)節(jié)破壞和殘疾。髖關(guān)節(jié)受累占38%~66%，表現(xiàn)為局部疼痛，活動(dòng)受限，屈曲孿縮及關(guān)節(jié)強(qiáng)直，其中大多數(shù)為雙側(cè)，而且94%的髖部癥狀起于發(fā)病后頭5年內(nèi)。發(fā)病年齡小，及以外周關(guān)節(jié)起病者易發(fā)生髖關(guān)節(jié)病變。AS尚無(wú)根治方法。但是患者如能及時(shí)診斷及合理治療，可以達(dá)到控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過(guò)非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療，緩解疼痛和發(fā)僵，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢(shì)，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，以及必要時(shí)矯正畸形關(guān)節(jié)，以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量目的。1. 非藥物治療患者要謹(jǐn)慎而不間斷地進(jìn)行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置，增強(qiáng)椎旁肌肉和增加肺活量，鍛煉的重要性不亞于藥物治療，是改善臨床癥狀預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直的重要方法。站立時(shí)應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢(shì)。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡硬板床，多取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動(dòng)。定期測(cè)量身高。保持身高記錄是防止不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱彎曲的一個(gè)好措施。對(duì)疼痛或炎性關(guān)節(jié)或其他軟組織選擇必要的物理治療。鍛煉方法見(jiàn)圖2. 藥物治療(1)非甾類抗炎藥（簡(jiǎn)稱抗炎藥）：這一類藥物可迅速改善患者腰背部疼痛和發(fā)僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動(dòng)范圍，無(wú)論早期或晚期AS患者的癥狀治療都是首選的?？寡姿幏N類繁多，但對(duì)AS的療效大致相當(dāng)。夜間痛或晨僵顯著者，晚睡前用吲哚美辛栓劑50mg或100mg，塞入肛門內(nèi)，可獲得明顯改善。其他可選用的藥物如阿西美辛90mg每日1次。雙氯芬酸通常每日總劑量為75~150mg；美洛昔康15mg，每日1次；塞來(lái)昔布200mg每日2次，也用于治療本病?？寡姿幍牟涣挤磻?yīng)中較多的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍；其他較少見(jiàn)的有頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細(xì)胞減少，水腫，高血壓及過(guò)敏反應(yīng)等。同時(shí)使用2種或2種以上的抗炎藥不僅不會(huì)增加療效，反而會(huì)增加藥物不良反應(yīng)，甚至帶來(lái)嚴(yán)重后果。抗炎藥物通常需要使用2個(gè)月左右，待癥狀完全控制后減少劑量，以最小有效量鞏固一段時(shí)間，再考慮停藥，過(guò)快停藥容易引起癥狀反復(fù)。如一種藥物治療2~4周療效不明顯，應(yīng)改用其他不同類別的抗炎藥。在用藥過(guò)程中應(yīng)始終注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)并及時(shí)調(diào)整。(2)柳氮磺吡啶：本品可改善AS的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，并可降低血清IgA水平及其他實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)性指標(biāo)，特別適用于改善AS患者的外周關(guān)節(jié)炎,并對(duì)本病并發(fā)的前色素膜炎有預(yù)防復(fù)發(fā)和減輕病變的作用。至今，本品對(duì)AS的中軸關(guān)節(jié)病變的治療作用及改善疾病預(yù)后的作用均缺乏證據(jù)。本品的不良反應(yīng)包括消化系癥狀，皮疹，血細(xì)胞減少，頭痛，頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常（停藥可恢復(fù)）。磺胺過(guò)敏者禁用。(3)甲氨蝶呤：活動(dòng)性AS患者經(jīng)柳氮磺吡啶和非甾類抗炎藥治療無(wú)效時(shí)，可采用甲氨蝶呤。但經(jīng)對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)，本品僅對(duì)外周關(guān)節(jié)炎、腰背痛和發(fā)僵及虹膜炎等表現(xiàn)，以及血沉和C~反應(yīng)蛋白水平有改善作用，而對(duì)中軸關(guān)節(jié)的放射線病變無(wú)明顯改善。(4)糖皮質(zhì)激素： 少數(shù)病例即使用大劑量抗炎藥也不能控制癥狀時(shí)，可暫時(shí)緩解疼痛。對(duì)其他治療不能控制的下背痛，在CT指導(dǎo)下行皮質(zhì)類固醇骶髂關(guān)節(jié)注射，部分患者可改善癥狀，療效可持續(xù)3個(gè)月左右。本病伴發(fā)的長(zhǎng)期單關(guān)節(jié)（如膝）積液，可行長(zhǎng)效皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注射。重復(fù)注射應(yīng)間隔3~4周，一般不超過(guò)2~3次。糖皮質(zhì)激素口服治療既不能阻止本病的發(fā)展，還會(huì)因長(zhǎng)期治療帶來(lái)不良反應(yīng)。(5)其他藥物：一些男性難治性AS患者應(yīng)用沙利度胺（Thalidomide，反應(yīng)停）后，臨床癥狀和血沉及C~反應(yīng)蛋白均明顯改善。用量不足則療效不佳，停藥后癥狀易迅速?gòu)?fù)發(fā)。本品的不良反應(yīng)有嗜睡，口渴，血細(xì)胞下降，肝酶增高。對(duì)長(zhǎng)期用藥者應(yīng)定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。3. 生物制劑國(guó)內(nèi)外已將抗腫瘤壞死因子-α用于治療活動(dòng)性或?qū)寡姿幹委煙o(wú)效的AS，治療后患者的外周關(guān)節(jié)炎、肌腱末端炎及脊柱癥狀，以及C~反應(yīng)蛋白均可得到明顯改善。但其長(zhǎng)期療效及對(duì)中軸關(guān)節(jié)X線病變的影響如何，尚待繼續(xù)研究。本品的不良反應(yīng)有感染，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)及狼瘡樣病變等。很多病人得了該病后，擔(dān)心，焦慮，恐懼。其實(shí)不用害怕，本病極少出現(xiàn)臟器損害，一般也不影響正常壽命，嚴(yán)重的出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直，駝背，頸椎，腰椎強(qiáng)直，所以早期功能鍛煉很重要。一定要堅(jiān)持。