ICU

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病人數(shù)多，病死率高，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。2002年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的資料顯示，COPD是目前世界上死亡的第5位病因，預(yù)計(jì)到2020年，COPD將成為第3位死亡病因。COPD急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭是導(dǎo)致COPD患者住院最重要的原因，加強(qiáng)對(duì)AECOPD的防治，特別是提高機(jī)械通氣技術(shù)的應(yīng)用水平，對(duì)提高AECOPD合并呼吸衰竭的搶救成功率具有重要意義。近年來，臨床上應(yīng)用機(jī)械通氣治療AECOPD取得了顯著進(jìn)展，極大地改變了這類患者的治療面貌。為規(guī)范我國(guó)AECOPD機(jī)械通氣治療的操作，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)結(jié)合近年來的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展制定本指南。 第一節(jié) COPD所致呼吸衰竭的機(jī)制和機(jī)械通氣的治療作用 COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的慢性異常炎癥反應(yīng)有關(guān)1。 慢性炎性反應(yīng)累及全肺，在中央氣道（內(nèi)徑＞2-4mm）主要改變?yōu)楸瓲罴?xì)胞和鱗狀細(xì)胞化生、粘液腺分泌增加、纖毛功能障礙，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰；外周氣道（內(nèi)徑＜2mm）的主要改變?yōu)楣芮华M窄，氣道阻力增大，延緩肺內(nèi)氣體的排出,造成了患者呼氣不暢、功能殘氣量增加。其次，肺實(shí)質(zhì)組織（呼吸性細(xì)支氣管、肺泡、肺毛細(xì)血管）廣泛破壞導(dǎo)致肺彈性回縮力下降，使呼出氣流的驅(qū)動(dòng)壓降低，造成呼氣氣流緩慢。這兩個(gè)因素使COPD患者呼出氣流受限，在呼氣時(shí)間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不完全，形成動(dòng)態(tài)肺過度充氣（dynamic pulmonary hyperinflation, DPH）1，2，3。由于DPH的存在，肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性降低，其壓力-容積曲線趨于平坦，在吸入相同容量氣體時(shí)需要更大的壓力驅(qū)動(dòng)，從而使吸氣負(fù)荷增大。 DPH時(shí)呼氣末肺泡內(nèi)殘留的氣體過多，呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱為內(nèi)源性呼氣末正壓（intrinsic positive end-expiratory pressure, PEEPi）3，4。由于PEEPi存在，患者必須首先產(chǎn)生足夠的吸氣壓力以克服PEEPi才可能使肺內(nèi)壓低于大氣壓而產(chǎn)生吸氣氣流，這也增大了吸氣負(fù)荷5。肺容積增大造成胸廓過度擴(kuò)張，并壓迫膈肌使其處于低平位，造成曲率半徑增大，從而使膈肌收縮效率降低，輔助呼吸肌也參與呼吸。但輔助呼吸肌的收縮能力差，效率低，容易發(fā)生疲勞，而且增加了氧耗量2，6。 COPD急性加重時(shí)上述呼吸力學(xué)異常進(jìn)一步加重，氧耗量和呼吸負(fù)荷顯著增加，超過呼吸肌自身的代償能力使其不能維持有效的肺泡通氣，從而造成缺氧及CO2潴留，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸衰竭。COPD急性加重的原因包括支氣管-肺部感染、肺栓塞、肺不張、胸腔積液、氣胸、左心功能不全、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒等，其中支氣管-肺部感染是最常見原因1,7，呼吸衰竭的發(fā)生與呼吸肌疲勞和痰液引流不暢兩方面因素有關(guān)。因此，在這類患者應(yīng)用機(jī)械通氣的主要目的包括：改善通氣和氧供，使呼吸肌疲勞得以緩解，并設(shè)法減少DPH及其不利影響2，3，8；通過建立人工氣道以利于痰液的引流，在降低呼吸負(fù)荷的同時(shí)為控制感染創(chuàng)造條件。 在AECOPD的早期,患者神志清楚，咳痰能力尚可，痰液引流問題并不十分突出，而呼吸肌疲勞是導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因7,9,此時(shí)予以無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）早期干預(yù)可獲得良好療效。若痰液引流障礙或有效通氣不能保障時(shí)，需建立人工氣道行有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（invasive positive pressure ventilation，IPPV）以有效引流痰液和提供較NPPV更有效的通氣。一旦支氣管-肺部感染或其他誘發(fā)急性加重的因素有所控制，自主呼吸功能有所恢復(fù),痰液引流問題已不是主要問題時(shí)，可撤離IPPV,改用NPPV以輔助通氣和進(jìn)一步緩解呼吸肌疲勞。實(shí)踐表明，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣行之有效10-13,已成為AECOPD 機(jī)械通氣的實(shí)用方法。 第二節(jié) 無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣 NPPV是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣，與氣管插管和氣管切開等有創(chuàng)的連接方式存在顯著區(qū)別14。相比常規(guī)治療而言，NPPV可降低AECOPD的氣管插管需求率、住院時(shí)間以及院內(nèi)病死率15。一．適應(yīng)證與禁忌證1.適應(yīng)證 多項(xiàng)RCT 16-24及薈萃分析15，25-27均顯示，與常規(guī)治療相比，NPPV應(yīng)用于AECOPD成功率可達(dá)80-85%。絕大多數(shù)研究提示有效的NPPV治療可在短時(shí)間內(nèi)（通常為1-6小時(shí)）使其pH增高、PaCO2降低、呼吸困難程度下降，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可降低氣管插管率，縮短住院時(shí)間。因此，NPPV可作為AECOPD的一項(xiàng)常規(guī)治療手段。而早期NPPV成功率高達(dá)93%，延遲NPPV的成功率則降為67%19。如何選擇合適的病例進(jìn)行NPPV，是成功應(yīng)用NPPV的關(guān)鍵9。NPPV并非對(duì)所有的AECOPD患者都適用，不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用NPPV會(huì)延誤IPPV的時(shí)機(jī)，因此，患者應(yīng)具備行NPPV的一些基本條件，其中意識(shí)、咳痰能力、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和患者主觀及客觀配合NPPV的能力最為重要（表1）28。表1NPPV應(yīng)用于AECOPD的基本條件28 合作能力神志基本清楚，依從性好，有一定配合和理解能力氣道保護(hù)能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué) 穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持病情無肺炎病史APACHE II評(píng)分較低29 多項(xiàng)RCT17-21均針對(duì)中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)及有呼吸困難表現(xiàn)（輔助呼吸肌參與呼吸、呼吸頻率＞25次/分）的AECOPD，與常規(guī)治療相比，NPPV取得了顯著療效。無論是即時(shí)效應(yīng)（NPPV短時(shí)間應(yīng)用后呼吸困難癥狀和基本生命體征，血?dú)庵笜?biāo)），還是整個(gè)住院期間的療效（氣管插管率、院內(nèi)/ICU病死率、住院/住ICU時(shí)間）均有明顯改善。Bardi30等隨訪1年的研究中還發(fā)現(xiàn)NPPV治療后可降低該組患者1年內(nèi)的再次住院率。對(duì)于pH≥7.35的AECOPD患者，由于其通氣功能尚可，PaCO2處于較低水平，pH處于代償范圍，較為傳統(tǒng)的做法是不給予呼吸支持，而僅以常規(guī)治療。最近一項(xiàng)在普通病房早期應(yīng)用NPPV治療AECOPD患者的多中心RCT中，根據(jù)血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行亞組分析后提示，對(duì)于pH≥7.35的患者，在入選后2小時(shí)即可出現(xiàn)呼吸頻率降低，輔助呼吸肌的參與減少，后期氣管插管率較對(duì)照組明顯降低（2.8% vs 11.3%,p=0.047）。作者推測(cè)可能與NPPV早期使用緩解呼吸肌疲勞、防止呼吸功能不全進(jìn)一步加重及提高患者的自主排痰能力有關(guān)7。多項(xiàng)研究也表明，NPPV對(duì)這類存在DPH的患者，可以降低其吸氣做功，達(dá)到緩解呼吸肌疲勞和改善通氣功能的目的31，32。 對(duì)于AECOPD所致嚴(yán)重的高碳酸性呼衰患者，有學(xué)者認(rèn)為NPPV失敗率和死亡率較高33，34，對(duì)這類患者行IPPV可能更為有效33。但在一項(xiàng)RCT中，49例常規(guī)治療無效出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒的AECOPD患者（pH 7.20±0.05, PaCO2 85±16 mmHg）被分為NPPV組和IPPV組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者氣體交換都有明顯改善，兩組機(jī)械通氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住ICU時(shí)間、ICU病死率和院內(nèi)病死率均相似35。類似地，在酸中毒更為嚴(yán)重的64例AECOPD患者（pH 7.18±0.05, PaCO2 104±14 mmHg）中應(yīng)用NPPV,并選取疾病嚴(yán)重程度類似的既往行IPPV的64例AECOPD患者進(jìn)行病例對(duì)照研究，NPPV組有40例患者失敗后改用IPPV，但亞組分析顯示這些患者與對(duì)照組的病死率、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間等均無顯著差異36，國(guó)內(nèi)研究也有類似發(fā)現(xiàn)37。需要注意的是，上述三項(xiàng)研究均有較為嚴(yán)格的排除標(biāo)準(zhǔn)，相當(dāng)一部分患者因?yàn)椴痪邆涫褂肗PPV的基本條件而被排除在研究之外，并且都在具有良好監(jiān)護(hù)條件的ICU內(nèi)進(jìn)行，但NPPV失敗率仍較高（25%-63%）35-37。而對(duì)于GCS＜11分，APACHE II＞29分，呼吸頻率＞30次/分，并且pH＜7.25的患者應(yīng)用NPPV失敗的可能性高達(dá)50%38。因此，在具備較好的監(jiān)護(hù)條件和經(jīng)驗(yàn)豐富的單位,可在嚴(yán)密觀察的前提下探索性應(yīng)用NPPV，但應(yīng)用1-2小時(shí)無明顯改善則須及時(shí)改用IPPV38。 對(duì)于出現(xiàn)意識(shí)水平改變的患者，在一項(xiàng)對(duì)153例COPD患者進(jìn)行5年的病例對(duì)照研究后發(fā)現(xiàn)，如果伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙（Kelly-Matthay評(píng)分大于３分），其死亡率則高達(dá)50%，故不應(yīng)在這類患者中使用NPPV39。當(dāng)IPPV條件不具備或患者/家屬拒絕有創(chuàng)正壓通氣時(shí)，NPPV可在一部分患者中獲得成功，亞組分析提示AECOPD成功率可達(dá)50%-60%40，41，42，高于其他病種（如晚期腫瘤、肺炎等），因此，對(duì)這類患者可考慮使用NPPV。 推薦意見：在AECOPD應(yīng)用NPPV時(shí)應(yīng)注意患者的意識(shí)、咳痰能力、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和主觀及客觀配合能力。[C] 推薦意見：對(duì)于病情較輕（pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者，應(yīng)用NPPV可在一定程度上緩解呼吸肌疲勞，預(yù)防呼吸功能不全進(jìn)一步加重。[C]推薦意見：對(duì)于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率＞25次/分）的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。[A]推薦意見：對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，可在嚴(yán)密觀察的前提下短時(shí)間（1-2h）試用NPPV。[C] 推薦意見：對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。[D]2.禁忌證及相對(duì)禁忌證 NPPV的禁忌證主要基于眾多RCT所采用的排除標(biāo)準(zhǔn)來制定16-24。氣道保護(hù)能力和自主呼吸能力較差，以及無法應(yīng)用面罩的患者均為NPPV禁忌證，包括：①誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；②心跳或呼吸停止；③面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)；④上呼吸道梗阻等。 NPPV相對(duì)禁忌證:①無法配合NPPV者，如緊張、不合作或精神疾病，神志不清者；②嚴(yán)重低氧血癥；③嚴(yán)重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等；④腸梗阻；⑤近期食道及上腹部手術(shù)。二．NPPV呼吸機(jī)及各配件的功能要求1．NPPV呼吸機(jī)的選擇 理論上講，具有完善監(jiān)測(cè)與報(bào)警功能的大型多功能呼吸機(jī)（critical care ventilator）以及便攜式壓力/容量限制型呼吸機(jī)均可用于NPPV。前者的優(yōu)點(diǎn)除了完善的監(jiān)測(cè)與報(bào)警外，還在于能夠提供精確的高濃度氧氣吸入，但其設(shè)計(jì)特點(diǎn)是屬于高壓力低流量系統(tǒng),在密封不漏氣的條件下工作比較理想,而對(duì)漏氣的補(bǔ)償能力比較差, 呼吸回路（特別是面罩）漏氣往往容易造成假觸發(fā)，引起人機(jī)不協(xié)調(diào)43，甚至有可能在漏氣較大時(shí)導(dǎo)致呼吸機(jī)不正常工作。因此,選用時(shí)應(yīng)該慎重考慮。后者設(shè)計(jì)的特點(diǎn)是高流量低壓力系統(tǒng),對(duì)漏氣的補(bǔ)償能力比較好,適合于NPPV容易漏氣的特點(diǎn)。且其價(jià)格較低廉,使用簡(jiǎn)便和體積小,容易搬動(dòng),逐漸成為最常用于NPPV的呼吸機(jī)。其缺點(diǎn)是監(jiān)護(hù)和報(bào)警系統(tǒng)尚不夠完善。近年來，兼?zhèn)渖鲜鰞煞N優(yōu)點(diǎn)的新型壓力限制型呼吸機(jī)也逐漸應(yīng)用于臨床。 由于應(yīng)用壓力控制/支持可輔助AECOPD通氣，在一定程度上緩解其呼吸肌疲勞；外源性PEEP可對(duì)抗小氣道的動(dòng)態(tài)塌陷，并減少吸氣做功2，4，44。因此，AECOPD患者應(yīng)選用具有雙相壓力支持的呼吸機(jī)14。雖然無研究直接比較不同類型呼吸機(jī)對(duì)AECOPD患者的療效差異，但在AECOPD生存率改善的大多數(shù)RCT里均采用此類呼吸機(jī)。 目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上用于NPPV的呼吸機(jī)品牌和種類繁多，功能及價(jià)格差別較大。用于AECOPD行NPPV的呼吸機(jī)至少應(yīng)具備以下要求14：能提供雙相（吸氣相和呼氣相）的壓力控制/壓力支持；提供的壓力不低于25cmH2O；能夠提供滿足患者吸氣需求的高流量氣體（40-100L/min）；能提供至少40次/分的通氣頻率；具備一些基本的報(bào)警功能。2．面罩的選擇 面罩是連接呼吸機(jī)與患者之間的重要途徑，患者對(duì)面罩的耐受性以及面罩的有效性也是決定NPPV成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)45。在一些情況下，面罩不合適往往是造成人機(jī)不協(xié)調(diào)的重要因素14：面罩過大或與患者的面型匹配不好，容易造成漏氣量增大，進(jìn)一步導(dǎo)致患者不易觸發(fā)/終止呼吸機(jī)送氣46。面罩扣得過緊，又容易導(dǎo)致局部皮膚壓傷。因此，應(yīng)準(zhǔn)備不同種類和型號(hào)的鼻罩/口鼻面罩以供不同情況使用，而合理地調(diào)整面罩的位置以及調(diào)整固定帶的張力(一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜)可在減少漏氣的同時(shí)，又能提高患者對(duì)面罩的耐受性和有效性。 目前國(guó)內(nèi)外常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，大部分RCT都成功應(yīng)用這兩種面罩。口鼻面罩能較快降低CO2 47,而鼻罩更舒適,更易被患者接受47,48,49。兩者最大的差別在于經(jīng)口漏氣，而經(jīng)口漏氣是造成經(jīng)鼻罩行NPPV失敗的主要原因29。另有研究發(fā)現(xiàn)，CPAP模式中閉口呼吸時(shí)，經(jīng)鼻罩和口鼻面罩患者的鼻部阻力差別不大；但在使用鼻罩出現(xiàn)經(jīng)口漏氣時(shí)，將會(huì)因流量的增大而使鼻部阻力顯著增加50。由于AECOPD患者往往存在張口呼吸，因此，應(yīng)首先考慮口鼻面罩，若病情改善后還需較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用NPPV時(shí)可更換或交替使用鼻罩14。3．呼氣裝置的選擇 應(yīng)用單回路的無創(chuàng)呼吸機(jī)，呼氣裝置可以是專用的呼氣閥，也可以通過持續(xù)氣流（如提供一定水平的PEEP）將呼氣時(shí)管路中的氣體排出。呼氣閥可能增加呼吸功，而較低水平的PEEP（3-5cmH2O)并不能完全排除重復(fù)呼吸，特別是當(dāng)呼吸頻率過快時(shí)51。而不同的呼氣裝置的重復(fù)呼吸量不同，選擇良好的呼氣裝置以減少重復(fù)呼吸，對(duì)于伴嚴(yán)重CO2潴留的AECOPD患者來說有一定價(jià)值。目前國(guó)內(nèi)臨床上常用的NPPV呼氣裝置包括平臺(tái)閥（plateau valve）、側(cè)孔(port)以及靜音閥(whisper swivel)。在避免CO2的重復(fù)呼吸方面，平臺(tái)呼氣閥應(yīng)用價(jià)值最大52,53。但平臺(tái)閥上的硅膠膜在長(zhǎng)時(shí)間使用過程中可出現(xiàn)彈性降低、粘連等情況，應(yīng)定期檢查并及時(shí)更換。而將面罩自帶的排氣孔打開也可在一定程度上避免CO2的重復(fù)呼吸52。 推薦意見：鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于AECOPD所致呼吸衰竭。[A] 推薦意見：應(yīng)配備不同種類與型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩以供不同情況使用。[A]三．操作環(huán)境 實(shí)施NPPV的場(chǎng)所應(yīng)具備一定監(jiān)護(hù)條件（至少應(yīng)包括對(duì)基本生命體征、血?dú)夂蚐pO2的監(jiān)測(cè)）。此外，操作者（醫(yī)師、護(hù)士和呼吸治療師）應(yīng)用NPPV的經(jīng)驗(yàn)也是影響NPPV療效的重要因素，要求對(duì)NPPV有一定認(rèn)識(shí)及了解，能指導(dǎo)患者應(yīng)用NPPV，協(xié)助患者咳嗽排痰，具有對(duì)人機(jī)協(xié)調(diào)性、漏氣等問題進(jìn)行監(jiān)測(cè)、處理以及對(duì)NPPV失敗的及時(shí)判斷能力。在Plant21的研究中，所有的參與者均接受8周的理論和實(shí)踐培訓(xùn)以保證臨床應(yīng)用的質(zhì)量。另外，多項(xiàng)指南均提及應(yīng)由一位熟識(shí)NPPV應(yīng)用技術(shù)的呼吸?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)整個(gè)NPPV的工作以提高成功的可能性14,15，54。 目前沒有直接比較NPPV在各個(gè)科室中應(yīng)用療效的RCT，大多數(shù)研究都在ICU內(nèi)進(jìn)行17-20，22,23。兩項(xiàng)在普通病房?jī)?nèi)的多中心RCT16,21結(jié)果表明：與常規(guī)治療相比，NPPV顯著地降低了氣管插管率和院內(nèi)病死率。但在pH＜7.3亞組中，普通病房?jī)?nèi)的治療效果不及ICU21。因此，美國(guó)和英國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)先后推薦：對(duì)于pH＜7.3的患者，不宜在普通病房?jī)?nèi)行NPPV。另外，若患者存在嚴(yán)重合并癥（如肺炎、哮喘、嚴(yán)重低氧血癥等），氣管插管可能性較大，為避免延誤病情，最好在ICU內(nèi)行NPPV，以便于及時(shí)改換為IPPV14。由于上機(jī)初期（第一個(gè)8小時(shí)）比后期（第二個(gè)8小時(shí)）需要更多的床旁觀察時(shí)間16，加之應(yīng)用NPPV后數(shù)小時(shí)內(nèi)的療效與NPPV的成功與否明顯相關(guān)28,29,38，因此開始應(yīng)用NPPV的一段時(shí)間內(nèi)需要有專人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)和治療。 推薦意見：在AECOPD實(shí)施NPPV應(yīng)具備必要設(shè)備以及經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員。[D] 推薦意見：在AECOPD開始應(yīng)用NPPV的4～8小時(shí)內(nèi)需要有專人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)和治療。[E]四．操作技術(shù)1．患者的教育 與IPPV不同，NPPV更強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)合作和舒適感，對(duì)患者的教育可以消除恐懼,爭(zhēng)取配合,提高依從性和安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的目的(緩解癥狀、幫助康復(fù))，指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸,注意咳痰和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)(漏氣等), 有不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員，以及面罩連接和拆除方法，特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時(shí))拆除面罩的方法，等。2．呼吸機(jī)與患者的連接 連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者的耐受性影響很大。因此，除應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用，還應(yīng)注意保持合適的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。目前常用4條或3條固定帶進(jìn)行固定，與4點(diǎn)固定相比,3點(diǎn)固定符合力學(xué)原理,壓力分布最均勻,密閉性和舒適性更好，佩帶方便55。在吸氧或者低的氣道壓(如4cmH2O的CPAP)狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)固舒適后，再連接呼吸機(jī)管道或增加氣道壓。否則高的氣道壓使連接過程中漏氣，導(dǎo)致患者明顯的不適。3．通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié) 常用于NPPV模式有以下幾種：壓力控制通氣（PCV）、持續(xù)氣道正壓（CPAP）、雙水平正壓通氣（BiPAP）、壓力支持通氣（PSV）及比例輔助通氣（PAV），其中以BiPAP模式最為常用16-24。如何為患者設(shè)定個(gè)體化的合理治療參數(shù)十分重要。壓力和潮氣量過低導(dǎo)致治療失敗，但過高也將導(dǎo)致漏氣和不耐受的可能性增加。一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力（EPAP）從2～4cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；吸氣相壓力（IPAP）從4～8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平54。4．監(jiān)測(cè)、停用及撤離 通過密切的綜合臨床監(jiān)測(cè),判斷療效,發(fā)現(xiàn)治療過程中的問題和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),及時(shí)處理和調(diào)整,是提高患者的耐受性和療效的重要因素,也是避免因NPPV 治療無效而延誤插管的重要措施。監(jiān)測(cè)應(yīng)包括的內(nèi)容如表2所示14,54。表 2 NPPV治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測(cè)內(nèi)容一般生命體征一般狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng)呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng)心率、血壓等通氣參數(shù)潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等血?dú)夂脱躏柡投萐pO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反應(yīng)胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等 應(yīng)特別注意對(duì)臨床表現(xiàn)、SpO2和血?dú)庵笜?biāo)三方面進(jìn)行監(jiān)測(cè)。如果NPPV有效，在應(yīng)用NPPV1-2小時(shí)后患者的呼吸困難、呼吸頻率、心率以及精神狀態(tài)均有改善14，否則，提示肺泡通氣量不足，這可能與呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置（吸氣壓力、潮氣量）過低、管路或面罩漏氣等有關(guān)，應(yīng)注意觀察分析并及時(shí)調(diào)整。SpO2是觀察NPPV后氧合變化比較簡(jiǎn)便易行的方法，特別是對(duì)于AECOPD患者，更強(qiáng)調(diào)控制性氧療，在NPPV治療初期應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2以指導(dǎo)調(diào)節(jié)吸入氧濃度/流量，使SpO2維持在90%左右14。此外，在NPPV1-2小時(shí)后進(jìn)行血?dú)夥治鍪桥袛郚PPV療效比較確切的指標(biāo)28,29,38。若血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善，需進(jìn)一步調(diào)整參數(shù)或檢查漏氣情況，4-6小時(shí)后再次復(fù)查血?dú)庵笜?biāo)，若仍無改善，則須考慮停止NPPV并改用IPPV14。 在NPPV初期應(yīng)鼓勵(lì)患者盡量持續(xù)使用NPPV,直至病情改善11。若在應(yīng)用NPPV過程中出現(xiàn)下列情況，即認(rèn)為NPPV失?。孩俨∏槊黠@惡化，呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善；②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排除障礙等；③患者嚴(yán)重不耐受；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑤意識(shí)狀態(tài)惡化。對(duì)于NPPV有效者何時(shí)停機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床狀況改善，并且病情穩(wěn)定即可考慮逐漸撤離NPPV?？偟膩碚f，NPPV較IPPV使用更為靈活，可根據(jù)病情間斷使用，也可采用逐漸降低壓力支持和/或逐漸延長(zhǎng)NPPV停用時(shí)間的方法撤離。5．常見不良反應(yīng)及防治方法1)嚴(yán)重胃腸脹氣：主要是因?yàn)闅獾缐毫Ω?＞25cmH2O時(shí)有可能超過食道賁門的壓力)或張口呼吸、反復(fù)咽氣引起。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施56：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣正壓(IPAP)＞ 25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流，間斷應(yīng)用NPPV。2)誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴(yán)重的后果。應(yīng)注意患者體位、防治胃腸脹氣等。3)口鼻咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí),寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣(能夠明顯降低通過口咽部的氣流量)和間歇喝水通常能夠緩解癥狀，也可使用加溫濕化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,會(huì)有較多的水在面罩和管道內(nèi)沉積;也有患者訴悶熱不適。因此應(yīng)該根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而選用。4)面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：輕度的面罩壓迫感比較常見57。合理地調(diào)整面罩的位置﹑選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的張力(能避免漏氣的最低張力)可以減輕面罩的壓迫癥狀。鼻梁皮膚損傷比較少見，主要是因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間壓迫引起。間歇松開面罩或輪換使用不同類型的面罩，避免長(zhǎng)期壓迫同一位置，可以避免此并發(fā)癥。此外，我國(guó)自行研制的硅膠面膜型面罩具有良好的防漏氣性,比較適合國(guó)人面型55,58。5)排痰障礙：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關(guān)。應(yīng)保證足夠的液體量，少量多次飲水，應(yīng)用功能較強(qiáng)的主動(dòng)加溫濕化器，間歇讓患者主動(dòng)咳嗽(將呼吸機(jī)與面罩的連接暫時(shí)斷開)，保證痰液引流通暢。此外，還可進(jìn)行胸部物理治療以輔助患者排痰。NPPV不應(yīng)影響患者的正常飲水、咳痰、進(jìn)食等。6)恐懼(幽閉癥):部分患者對(duì)帶面罩,尤其是口鼻面罩有恐懼心理,導(dǎo)致緊張或不接受NPPV治療。合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應(yīng)用NPPV治療,有利于提高患者的信心和接受性。7)氣壓傷：對(duì)于合并肺大皰患者應(yīng)警惕。以維持基本通氣為目標(biāo)，不應(yīng)過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。 推薦意見：對(duì)AECOPD患者首選雙水平正壓通氣（BiPAP）。[C] 推薦意見：在AECOPD應(yīng)用NPPV治療初期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征和血?dú)猓鶕?jù)患者治療反應(yīng)調(diào)整治療方案，4-6小時(shí)仍無改善，則考慮改用有創(chuàng)正壓通氣。[D] 第三節(jié) 有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣一、適應(yīng)證對(duì)于AECOPD患者，早期NPPV的干預(yù)明顯減少了IPPV的使用16-24，但對(duì)于有NPPV禁忌或使用NPPV失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸形式、意識(shí)、血流動(dòng)力學(xué)等改變，應(yīng)及早插管改用IPPV。具體指征見表3。表3 AECOPD患者行有創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)證危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200 mmHg)PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（pH≤7.20）嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率＜8次/分）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失；NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者。二、人工氣道的建立 AECOPD患者行IPPV時(shí)，人工氣道應(yīng)首選氣管插管，其常見途徑包括經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)口氣管插管。經(jīng)鼻氣管插管時(shí)，患者耐受性較好，插管留置時(shí)間長(zhǎng)，且口腔護(hù)理方便，但其操作技術(shù)需求較高，且鼻竇炎的發(fā)生率較高59-63。經(jīng)口氣管插管操作相對(duì)簡(jiǎn)單，管徑較粗，便于痰液引流，鼻竇炎的發(fā)生率較低。有研究顯示鼻竇炎的發(fā)生與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有著密切的聯(lián)系，但對(duì)死亡率無顯著影響59。所以，AECOPD患者行IPPV治療時(shí)，人工氣道宜選經(jīng)口氣管插管。 氣管切開常用于長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者；頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者；或解剖死腔占潮氣量較大的患者，如單側(cè)肺或一側(cè)肺嚴(yán)重毀損。雖然對(duì)于需長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者早期氣管切開能降低機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間64-66，但氣管切開后可能發(fā)生氣管狹窄，對(duì)于可能因反復(fù)呼吸衰竭而需要多次接受人工通氣的COPD患者而言，再次實(shí)施氣管插管或氣管切開皆非常困難，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握氣管切開的指征，原則上應(yīng)盡量避免氣管切開；若需行氣管切開，可選經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（percutaneous dilational tracheostomy）67-68。推薦意見：對(duì)于AECOPD患者建立人工氣道應(yīng)首選經(jīng)口氣管插管。[D]三、通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)1.通氣模式的選擇 在通氣早期，為了使呼吸肌得到良好的休息，使用控制通氣較為合適，但需盡量減少控制通氣的時(shí)間，以避免大量鎮(zhèn)靜劑的使用和肺不張、通氣血流比失調(diào)及呼吸肌廢用性萎縮的發(fā)生69-70。一旦患者的自主呼吸有所恢復(fù)，宜盡早采用輔助通氣模式，保留患者的自主呼吸，使患者的通氣能力得到鍛煉和恢復(fù)，為撤機(jī)做好準(zhǔn)備。 常用的通氣模式包括輔助控制模式（A/C）、同步間歇指令通氣（SIMV）和壓力支持通氣（PSV）,也可試用一些新型通氣模式，如比例輔助通氣（PAV）等。其中SIMV+ PSV和PSV已有較多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，臨床最為常用。PSV的吸氣觸發(fā)、吸氣流速和吸呼切換三個(gè)環(huán)節(jié)均由患者控制，人機(jī)協(xié)調(diào)性好，患者感覺舒適，所以上機(jī)早期即可考慮單獨(dú)應(yīng)用，或與低頻率的SIMV聯(lián)用，這樣有利于及時(shí)動(dòng)員自主呼吸能力。PAV尚處于探索階段，顯示了一定的應(yīng)用前景71。2.通氣參數(shù)的調(diào)節(jié) DPH和PEEPi的存在是導(dǎo)致呼吸衰竭的最重要的呼吸力學(xué)改變，為緩解其不利影響，可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣，同時(shí)給予合適水平的PEEPe，降低吸氣觸發(fā)功耗，改善人機(jī)的協(xié)調(diào)性。1)潮氣量（VT）或氣道壓力（Paw）目標(biāo)潮氣量達(dá)到6~8ml/kg即可，或使平臺(tái)壓不超過30cmH2O和/或氣道峰壓不超過35-40cmH2O，以避免DPH的進(jìn)一步加重和氣壓傷的發(fā)生72；同時(shí)要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，使PaCO2值逐漸恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。一定要避免PaCO2下降過快而導(dǎo)致的堿中毒的發(fā)生。2)通氣頻率（f）需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量，同時(shí)注意過高頻率可能導(dǎo)致DPH加重，一般10-15次/分即可。3)吸氣流速（flow）一般選擇較高的峰流速（40-60L/min），使吸呼比（I:E）≤1:2，以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，同時(shí)滿足AECOPD患者較強(qiáng)的通氣需求73，降低呼吸功耗74，并改善氣體交換75。臨床中常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。對(duì)于COPD患者，遞減波與其他兩種波形相比，具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低PaCO2等優(yōu)點(diǎn)76。4)外源性PEEP（PEEPe）加用適當(dāng)水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差，從而減少患者的吸氣負(fù)荷，降低呼吸功耗，改善人機(jī)協(xié)調(diào)性5，78-80?？刂仆鈺r(shí)PEEPe一般不超過PEEPi的80%，否則會(huì)加重DPH81-82。臨床可采用呼氣阻斷法（expiration hold）測(cè)量PEEPi，也可通過下述方法進(jìn)行設(shè)置：在定容通氣條件下從低水平開始逐漸地增加PEEPe，同時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓，以不引起平臺(tái)壓明顯升高的最大PEEPe為宜83。5)吸氧濃度（FiO2） 通常情況下，AECOPD只需要低水平的氧濃度就可以維持基本的氧合。若需要更高水平的氧濃度來維持患者基本的氧合，提示存在合并癥和/或并發(fā)癥，如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等。 推薦意見：對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)盡早選用輔助通氣模式。[D] 推薦意見：對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣，同時(shí)給予合適水平的外源性PEEP以防止氣道的動(dòng)態(tài)塌陷、降低呼吸功耗。[D] 推薦意見：對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)避免PaCO2值下降過快。[E]四、監(jiān)測(cè)1、呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)1）氣道壓：應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和限制氣道峰壓（＜35-40cmH2O）和平臺(tái)壓（＜30cmH2O），以避免氣壓傷的發(fā)生。氣道峰壓的變化主要受氣道阻力、胸肺彈性阻力和PEEPi的影響，而平臺(tái)壓主要受胸肺彈性阻力和PEEPi的影響，后者可通過吸氣阻斷法（inspiration hold）測(cè)量。對(duì)于AECOPD患者，若在機(jī)械通氣過程中若出現(xiàn)氣道峰壓增加，提示患者氣道阻力的增加和/或DPH加重的可能，但若同時(shí)出現(xiàn)平臺(tái)壓的同步增高，則DPH加重是致氣道壓增加的主要原因。2）PEEPi: PEEPi的形成主要與患者氣道阻力的增加、肺部彈性回縮力的下降、呼氣時(shí)間縮短和分鐘通氣量增加等有關(guān)?？梢愿鶕?jù)患者臨床癥狀、體征以及呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)情況來判斷PEEPi存在的可能性：①呼吸機(jī)檢測(cè)示呼氣末有持續(xù)的氣流；② 患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此產(chǎn)生的人機(jī)的不協(xié)調(diào)；③難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓；④容量控制通氣時(shí)峰壓和平臺(tái)壓的升高。若需準(zhǔn)確地測(cè)量PEEPi，可以采用呼氣末氣道阻斷法（expiration hold）和食道氣囊測(cè)壓法。3）氣道阻力（Raw）：氣道阻力的變化往往通過上述氣道壓力的變化得以反映。為準(zhǔn)確測(cè)量，需在完全控制通氣條件下通過吸氣阻斷法來測(cè)量。與氣道壓相比，影響Raw的因素較少，能更準(zhǔn)確地用于判斷患者對(duì)治療的反應(yīng)，如用于對(duì)支氣管擴(kuò)張劑療效的判斷。2、氣體交換的監(jiān)測(cè)應(yīng)使用常規(guī)氣體交換監(jiān)測(cè)手段，包括血?dú)夥治?、呼出氣CO2監(jiān)測(cè)等，來指導(dǎo)通氣參數(shù)調(diào)節(jié)。尤其要注意pH和PaCO2水平的監(jiān)測(cè)，避免PaCO2下降過快而導(dǎo)致的嚴(yán)重堿中毒的發(fā)生。推薦意見：對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣治療的AECOPD患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)氣道壓、PEEPi和氣體交換功能的監(jiān)測(cè)。[E]五、常見并發(fā)癥1、氣壓傷氣壓傷的常見類型包括肺間質(zhì)氣腫（pulmonary interstial emphysema，PIE）、皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸等。其中PIE是氣壓傷的早期表現(xiàn)，在臨床中會(huì)發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分患者僅表現(xiàn)為PIE、縱隔氣腫或皮下氣腫而未出現(xiàn)氣胸，正確的識(shí)別和處理PIE對(duì)預(yù)防氣壓傷的進(jìn)一步加重具有重要意義。 氣壓傷的發(fā)生除受氣道壓力和潮氣量的影響外，還與基礎(chǔ)疾病也有密切的聯(lián)系84。，由于存在DPH和肺組織本身的病變特點(diǎn)（如肺氣腫、肺大泡等），AECOPD患者發(fā)生氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此應(yīng)在保證患者基本通氣和氧合的條件下限制氣道壓力和潮氣量，預(yù)防氣壓傷的發(fā)生84。最近一項(xiàng)研究亦顯示在對(duì)氣道壓和潮氣量進(jìn)行限制后，COPD患者的氣壓傷的發(fā)生率可降至2.9%84。2、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP） COPD是發(fā)生VAP的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素85,而且此類患者一旦行IPPV，其氣管插管的時(shí)間較長(zhǎng)，易發(fā)生VAP。由于VAP使患者住ICU時(shí)間延長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加86，因此預(yù)防VAP的發(fā)生對(duì)改善AECOPD患者的預(yù)后具有重要意義。VAP預(yù)防措施主要包括：經(jīng)口氣管插管，半臥位，聲門下分泌物的引流，人工鼻（HME），有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣輔助撤機(jī)等87，10-13。3、人機(jī)對(duì)抗 AECOPD患者出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗除與患者本身的病情變化和呼吸機(jī)及人工氣道故障有關(guān)外，還常見于通氣模式和參數(shù)設(shè)置的不當(dāng)，包括PEEPe、潮氣量、峰流速和流速波形等。人機(jī)不協(xié)調(diào)會(huì)進(jìn)一步加重DPH，進(jìn)而出現(xiàn)低血壓、休克等嚴(yán)重的并發(fā)癥；增加呼吸功耗，加重呼吸肌疲勞；呼吸頻率增快，出現(xiàn)呼吸性堿中毒等。出現(xiàn)人機(jī)不協(xié)調(diào)后，應(yīng)在保證患者基本通氣和氧合的條件下積極查找原因并加以處理。 推薦意見：對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者可采取經(jīng)口氣管插管，半臥位，聲門下分泌物的引流，人工鼻（HME）和有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通輔助撤機(jī)等措施預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生。六、有創(chuàng)正壓通氣的撤離 當(dāng)患者滿足以下條件時(shí)，可考慮進(jìn)行撤機(jī)：①引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制：這是撤機(jī)的先決條件，應(yīng)仔細(xì)分析可能的誘發(fā)因素并加以處理；②神志清楚，可主動(dòng)配合；③自主呼吸能力有所恢復(fù)；④通氣及氧合功能良好：PaO2/FiO2＞250mmHg，PEEP＜5-8cmH2O，pH＞7.35，PaCO2達(dá)緩解期水平；⑤血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：無活動(dòng)性心肌缺血，未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小。 當(dāng)患者滿足上述條件后，可逐漸降低部分通氣支持模式的支持力度，而增加患者的自主呼吸成分，直至過渡到完全自主呼吸。常用的部分支持通氣模式包括SIMV+PSV和PSV模式。在運(yùn)用SIMV+PSV模式撤機(jī)時(shí)，可逐漸降低SIMV的指令頻率，當(dāng)調(diào)至2~4次/分后不再下調(diào)，然后再降低壓力支持水平，直至能克服氣管插管阻力的壓力水平（5~7cmH2O），穩(wěn)定4~6小時(shí)后可脫機(jī)。單獨(dú)運(yùn)用PSV模式撤機(jī)時(shí)，壓力支持水平的調(diào)節(jié)可采取類似方法。與其他撤機(jī)方式相比，SIMV可能會(huì)增加撤機(jī)的時(shí)間，不宜單獨(dú)運(yùn)用于撤機(jī)88-89。 自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trial,SBT）是指導(dǎo)撤機(jī)的常用方法。有研究顯示，能耐受30-120min SBT的患者其成功撤機(jī)的比例可達(dá)80%左右，但仍有部分患者（大約15%左右）需在48小時(shí)內(nèi)重新氣管插管88-92。因此,SBT只可作為撤機(jī)前的參考。SBT具體操作可參見本學(xué)會(huì)制定的機(jī)械通氣與撤機(jī)指南。35%～67%的COPD患者存在撤機(jī)困難93，94,其59%的機(jī)械通氣時(shí)間用于撤機(jī)，需逐步撤機(jī)95。造成這些患者撤機(jī)困難的主要原因是呼吸泵功能和呼吸負(fù)荷之間的不平衡,表現(xiàn)為撤機(jī)過程中呼吸肌肌力下降、中樞驅(qū)動(dòng)增強(qiáng)、PEEPi和氣道阻力增加等96,97，亦可由于營(yíng)養(yǎng)不良98、心功能不全99和呼吸機(jī)依賴等因素造成。所以，對(duì)于撤機(jī)困難的COPD患者，在通過逐漸降低輔助通氣的支持水平和逐漸延長(zhǎng)自主呼吸時(shí)間的方式撤機(jī)的同時(shí)，還應(yīng)積極地為撤機(jī)創(chuàng)造條件：①增強(qiáng)呼吸泵的功能：保持適宜的中樞驅(qū)動(dòng)力、加強(qiáng)呼吸肌肌力和耐力的訓(xùn)練、避免電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等；②減少呼吸肌負(fù)荷：如降低PEEPi和氣道阻力、減少DPH的形成、避免人工鼻的使用100等；③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；④對(duì)于有心功能不全的患者，在撤機(jī)過程中可適當(dāng)?shù)厥褂脭U(kuò)血管、利尿等藥物改善患者的心功能；⑤加強(qiáng)心理支持，增強(qiáng)患者對(duì)撤機(jī)的信心。近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者將NPPV運(yùn)用于輔助撤機(jī)，發(fā)現(xiàn)這種早期拔管改為NPPV的方法，即有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣策略可以顯著提高撤機(jī)成功率，縮短IPPV和住ICU的時(shí)間，降低院內(nèi)感染率，并增加患者存活率10-13，101,102。 患者能脫離呼吸機(jī)并不意味著能拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管。在拔管前應(yīng)確認(rèn)患者的咳嗽、吞咽反射正常，可以有效地清除氣管內(nèi)分泌物和防止誤吸，無明顯喉水腫等導(dǎo)致氣道阻塞的臨床傾向方可考慮拔管。拔管后需密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、神志和氧合狀態(tài)的變化、鼓勵(lì)患者咳嗽排痰、禁食2小時(shí)以上，防止誤吸的發(fā)生。若拔管后出現(xiàn)氣道阻塞、呼吸窘迫、喘鳴、血?dú)庵笜?biāo)的嚴(yán)重惡化等情況需及時(shí)重新氣管插管。 推薦意見：AECOPD患者撤機(jī)前應(yīng)確保引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制。[E] 推薦意見：對(duì)于困難撤機(jī)的AECOPD患者應(yīng)注意糾正呼吸泵功能與呼吸負(fù)荷間的失衡。[E] 推薦意見：AECOPD患者的撤機(jī)宜采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣策略。[B] 推薦意見：在AECOPD患者拔管前，應(yīng)對(duì)其咳嗽和吞咽功能進(jìn)行評(píng)估。[E] 第四節(jié) 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣一、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣的概念有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣是指接受IPPV的急性呼吸衰竭患者,在未達(dá)到拔管撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)之前即撤離IPPV,繼之以NPPV。國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)RCT證實(shí)采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣可顯著提高AECOPD患者的撤機(jī)成功率，縮短IPPV和住ICU的時(shí)間，降低院內(nèi)感染率，并增加患者存活率10-13。二、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣的臨床價(jià)值1.縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)間,減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥近30%的急性呼吸衰竭患者在行IPPV病情得到控制后需要逐步撤機(jī)(weaning),而無法耐受截然脫機(jī)(withdraw)88,而在AECOPD行IPPV的患者需要逐步撤機(jī)的比例更高達(dá)35%～67%93,94。延長(zhǎng)IPPV時(shí)間會(huì)帶來許多并發(fā)癥,如氣道損傷、呼吸機(jī)依賴,另一個(gè)重要問題是由于帶有氣管內(nèi)導(dǎo)管,可造成細(xì)菌沿氣管-支氣管樹移行、氣囊上滯留物下流,加之吸痰等氣道管理操作污染、呼吸機(jī)管道污染等,造成呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP),使病情反復(fù)、上機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)和撤機(jī)困難103,104 ,而VAP的死亡率較普通院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）高2～10倍。鑒于氣管內(nèi)導(dǎo)管在VAP發(fā)生中的關(guān)鍵作用,有人提出將之改稱為人工氣道相關(guān)肺炎(artificial airway-associated pneumonia)105 。若能在保證通氣效果的前提下,盡可能地縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)間,將有助于減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥，這就使有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣成為實(shí)際需要。2.提供正壓通氣支持，避免再插管 NPPV與IPPV的主要區(qū)別在于是否建立有創(chuàng)人工氣道,而兩者的正壓通氣原理則是相同的，與IPPV時(shí)相比，NPPV同樣可以有效地降低呼吸功耗和改善氣體交換106。因此,可以將機(jī)械通氣的治療作用分為兩個(gè)方面:人工氣道的治療作用(引流氣道分泌物、防止誤吸、保證有力的呼吸支持)和呼吸機(jī)的正壓通氣作用。由于NPPV技術(shù)引入急性呼吸衰竭的治療,使建立人工氣道和行正壓通氣不再必然聯(lián)系在一起,這使有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣在技術(shù)上成為可能。 撤機(jī)后48小時(shí)內(nèi)再插管率在5%~15%之間107。再插管使患者住ICU的時(shí)間明顯延長(zhǎng)，院內(nèi)感染率及院內(nèi)死亡率都顯著增加108,109。所以，應(yīng)盡量避免撤機(jī)后再插管的發(fā)生。對(duì)于AECOPD患者拔管后是否需立即改用NPPV以降低再插管率，目前尚無前瞻性的對(duì)照研究證實(shí)。但早期應(yīng)用NPPV干預(yù)輕中度呼吸功能不全的AECOPD，能顯著降低氣管插管率16-24。而對(duì)于滿足傳統(tǒng)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)撤機(jī)后立即使用NPPV的患者，其ICU病死率顯著降低，亞組分析顯示NPPV的這種治療作用在具有慢性肺疾病的患者更突出110。如果在撤機(jī)后等到呼吸衰竭加重再使用NPPV，其死亡率顯著高于常規(guī)治療（25% vs 14%）111。因此，對(duì)于尚未達(dá)到傳統(tǒng)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)而提前拔管的患者，更有早期應(yīng)用NPPV的需要，而不必等到呼吸衰竭明顯加重時(shí)才給予NPPV干預(yù)。三、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣的實(shí)施成功實(shí)施有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣的關(guān)鍵在于：病例的選擇，IPPV與NPPV切換點(diǎn)的把握，NPPV的規(guī)范操作。1.病例選擇適合有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣的病例首先應(yīng)具備如前所述應(yīng)用NPPV的基本條件。再者，由于NPPV的通氣支持水平有限，對(duì)于基礎(chǔ)肺功能很差而需較高呼吸支持水平的病例也不適合。因此，在所有有關(guān)有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣的RCT中10-13，均有較明確的病例入選與排除標(biāo)準(zhǔn)。在國(guó)內(nèi)進(jìn)行的一項(xiàng)研究中12，要求入選患者年齡不超過85歲，近一年內(nèi)生活能基本自理，并且存在以下情況之一則予以排除：嚴(yán)重的心、腦、肝、腎功能衰竭；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；嚴(yán)重且難以糾正的電解質(zhì)紊亂；導(dǎo)致無法佩帶鼻/面罩的上氣道或面部損傷；出現(xiàn)肺部感染控制窗時(shí)咳嗽反射極弱或咯痰無力；不能配合NPPV。2.有創(chuàng)正壓通氣與無創(chuàng)通氣切換點(diǎn)的把握實(shí)施序貫通氣的另一個(gè)關(guān)鍵是正確把握IPPV轉(zhuǎn)為NPPV的切換點(diǎn)。由于COPD急性加重主要是由支氣管-肺部感染引起，AECOPD患者建立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應(yīng)用抗生素后，在IPPV5~7天時(shí)支氣管-肺部感染多可得到控制，臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、粘度變稀、痰色轉(zhuǎn)白、體溫下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、胸片上支氣管-肺部感染影消退，這一肺部感染得到控制的階段稱為“肺部感染控制窗（pulmonary infection control window，PIC window）”。PIC窗是支氣管-肺部感染相關(guān)的臨床征象出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的一段時(shí)間，出現(xiàn)PIC窗后若不及時(shí)拔管，則很有可能隨插管時(shí)間延長(zhǎng)并發(fā)VAP。出現(xiàn)PIC窗時(shí)患者痰液引流問題已不突出，而呼吸肌疲勞仍較明顯，需要較高水平的通氣支持，此時(shí)撤離IPPV，繼之NPPV，既可進(jìn)一步緩解呼吸肌疲勞，改善通氣功能，又可有效地減少VAP，改善患者預(yù)后94。國(guó)外的兩項(xiàng)研究10-11在IPPV早期以T 管撤機(jī)試驗(yàn)為標(biāo)準(zhǔn),對(duì)撤機(jī)試驗(yàn)失敗的患者行序貫通氣。對(duì)肺部感染不顯著的COPD患者可采用此法,而支氣管-肺部感染明顯的患者,以PIC窗的出現(xiàn)作為切換點(diǎn),更符合COPD急性加重的治療規(guī)律。3.NPPV的規(guī)范操作由于患者提前拔管后還合并有較明顯的呼吸肌疲勞和呼吸功能不全，往往還需要較長(zhǎng)時(shí)間的使用NPPV。因此，規(guī)范地操作NPPV能保證患者從NPPV獲得最佳呼吸支持，是成功實(shí)施有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療另一重要方面。NPPV具體操作可參見本指南NPPV部分。推薦意見：實(shí)施有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣應(yīng)注意病例的選擇、有創(chuàng)正壓通氣與無創(chuàng) 通氣切換點(diǎn)的把握和無創(chuàng)通氣的規(guī)范操作。[E]推薦意見：對(duì)支氣管-肺部感染明顯的AECOPD患者,應(yīng)以肺部感染控制窗的出現(xiàn) 作為有創(chuàng)正壓通氣與無創(chuàng)通氣之間切換點(diǎn)。[B]參考文獻(xiàn)1.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2005. www.goldcopd.com.2.Turkington PM，Elliott MW. 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N Engl J Med, 2004, 350(24):2452-60.

連續(xù)性血液凈化治療(CBP）又名連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。其具有以下優(yōu)點(diǎn)：①穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)；②持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝；③不斷清除循環(huán)中的毒素和中分子物質(zhì)；④按需提供營(yíng)養(yǎng)及及藥物治療。其適應(yīng)癥包括各種原因所致的重癥急性腎損傷(ARF)伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)或需持續(xù)清除過多水及毒性物質(zhì)，慢性腎衰竭(CRF)合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)等，多臟器功能障礙綜合征（MODS），膿毒血癥或敗血癥性休克，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），急性重癥胰腺炎，肝性腦病，藥物或毒物中毒，嚴(yán)重的水、電解質(zhì)及酸堿失衡，高熱中暑，擠壓綜合癥，嚴(yán)重的液體潴留，需要大量補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持等。CRRT能有效清除血液中中小分子毒素和代謝產(chǎn)物，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，提供營(yíng)養(yǎng)代謝支持，有效控制體溫，同時(shí)可以維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，效果良好，極大地提高了重癥患者的搶救成功率。

周口市中醫(yī)院里活躍著一支年輕而充滿激情與活力、不斷進(jìn)取、富有朝氣、并致力于重癥醫(yī)學(xué)研究和發(fā)展、為重癥患者提供最佳診療服務(wù)的高素質(zhì)的醫(yī)療、護(hù)理隊(duì)伍，他們隨時(shí)待命，時(shí)刻準(zhǔn)備著投入到與死神搏斗的戰(zhàn)斗中去；他們?nèi)諒?fù)一日，年復(fù)一年地治療、看護(hù)著最危重、最復(fù)雜的病人，用年輕的身軀鑄就起捍衛(wèi)生命的最后一道防線；他們?cè)谖ｋy關(guān)頭伸出援助之手，用一雙雙手將病人從死亡線上救回。他們就是周口市中醫(yī)院的院內(nèi)急救“快速反應(yīng)部隊(duì)”—--周口市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科。重癥醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一門新興學(xué)科，是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的重要標(biāo)志之一。重癥醫(yī)學(xué)科是醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)的臨床基地，是醫(yī)院集中收治臨床各科急危重癥病人的醫(yī)療單元，是對(duì)各種急危重癥疾病實(shí)施集中的連續(xù)的強(qiáng)化的監(jiān)護(hù)、救治和護(hù)理的場(chǎng)所，配備各種先進(jìn)精密的監(jiān)護(hù)治療設(shè)備，由受過專門訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員對(duì)急危重癥患者進(jìn)行24小時(shí)整體監(jiān)護(hù)與治療，阻止急危重癥患者病情惡化，穩(wěn)定其病情，為原發(fā)病的治療和最終康復(fù)創(chuàng)造條件、贏得時(shí)間。周口市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科成立于2008年。目前共有外科ICU、內(nèi)科ICU兩個(gè)病區(qū)，為層流凈化潔凈病房，開放床位20張，其中外科ICU位于門診病房綜合樓（1號(hào)樓）7樓，開放床位10張，其中一個(gè)單間；內(nèi)科ICU位于內(nèi)科病房樓（2號(hào)樓）5樓，開放床位10張。均配有多功能防褥瘡病床，中心供氧、負(fù)壓吸引及壓縮空氣系統(tǒng)。實(shí)行全封閉式管理模式。建科以來，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)始終如一的支持下，在兄弟科室的大力幫助支持下，在科主任的正確領(lǐng)導(dǎo)下，秉承“盡心竭力救治每一位危重病患者”的服務(wù)宗旨，經(jīng)過全體醫(yī)護(hù)人員的不懈努力，重癥醫(yī)學(xué)科經(jīng)歷從無到有、從小到大、從稚嫩到成熟的艱辛奮斗歷程。建科以來，根據(jù)衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，逐步制定并完善了各項(xiàng)核心制度，制定了“周口市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科日常工作指南”并逐步完善匯編成冊(cè)，從規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作流程、護(hù)理常規(guī)、醫(yī)院感染、應(yīng)急預(yù)案等方面規(guī)范醫(yī)療、護(hù)理日常工作。科室配備了各種高檔呼吸機(jī)、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、床旁血液凈化機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、輸液泵、微量泵、深部機(jī)械振動(dòng)排痰機(jī)、電子升降溫設(shè)備等一批先進(jìn)的監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備。在危重病人器官功能支持，內(nèi)環(huán)境紊亂糾治，營(yíng)養(yǎng)支持治療，嚴(yán)重感染、重癥胰腺炎、急性腎損傷的中西醫(yī)結(jié)合治療，機(jī)械通氣的序貫治療等方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并將中醫(yī)藥應(yīng)用于危重癥患者的救治，并取得了良好的臨床療效。如今，周口市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科已成為一個(gè)人才梯隊(duì)完備，學(xué)術(shù)水平突出，醫(yī)療技術(shù)精湛的優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)；已成為醫(yī)院急危重癥病人救治的中心，能夠?qū)εR床各科各種危重病人進(jìn)行積極有效的監(jiān)護(hù)和治療；能為重癥患者提供一流的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，為臨床各科危重患者的救治保駕護(hù)航?？剖胰藛T：醫(yī)生9人，包括：主任醫(yī)師1人，副主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師4人、住院醫(yī)師3人，碩士研究生2人，科主任劉勤建是主任醫(yī)師、周口市名中醫(yī)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批臨床優(yōu)秀人才；經(jīng)過?？婆嘤?xùn)并取得重癥醫(yī)學(xué)上崗證的護(hù)士30余名?？剖以O(shè)備：各種多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、移動(dòng)床旁監(jiān)護(hù)、各種先進(jìn)呼吸機(jī)，無創(chuàng)呼吸機(jī)、便攜式急救呼吸機(jī)、簡(jiǎn)易復(fù)蘇呼吸氣囊，雷度AL80血?dú)夥治鰞x、費(fèi)森尤斯床旁連續(xù)性血液凈化機(jī)，美國(guó)通用GE除顫儀、亞低溫治療儀、床單元消毒機(jī)、心電圖機(jī)、美國(guó)G5振動(dòng)排痰機(jī)、纖維支氣管鏡、血糖儀、各種微量泵、輸液泵、營(yíng)養(yǎng)泵、紅外線治療儀等一大批先進(jìn)的監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備，設(shè)備配備在我市處于領(lǐng)先水平?？剖议_展的主要業(yè)務(wù)：十二導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測(cè)，動(dòng)脈穿刺置管及有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，中心靜脈穿刺置管及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，心排血量監(jiān)測(cè)，人工氣道的建立與管理，機(jī)械通氣技術(shù)，床旁連續(xù)性血液凈化技術(shù)(CRRT)，腸、內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)，持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)與管理，纖維支氣管鏡技術(shù)、心臟電除顫技術(shù)，心肺復(fù)蘇術(shù)，疾病危重程度評(píng)估方法等。ICU收治對(duì)象：原則上臨床各科各種急危重癥的急性和慢性的可逆性疾病。主要是重要臟器功能監(jiān)測(cè)與治療、特殊疾病的監(jiān)測(cè)與治療。主要包括：1、各種復(fù)雜大手術(shù)后病人，尤其是術(shù)前有合并癥（如合并心臟疾病、高血壓、糖尿病等）或術(shù)中生命體征不穩(wěn)定者（如循環(huán)呼吸不穩(wěn)定、大出血以及手術(shù)創(chuàng)傷比較大可能出現(xiàn)并發(fā)癥的病人）；2、各種原因?qū)е碌募毙院粑ソ呋蚵院粑ソ呒毙园l(fā)作或其他需要呼吸管理和呼吸支持的病人；3、各種類型休克病人；4、心功能不全、有嚴(yán)重心律紊亂的患者、急性心肌梗死患者；5、各種原因心跳呼吸驟停，心肺復(fù)蘇后需進(jìn)一步生命支持；6、急性腎損傷，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者；7、急性重癥胰腺炎患者；8、急性重癥肝功能衰竭，肝性腦病患者；9、各種類型藥物及毒物中毒病人；10、某些意外災(zāi)害性疾病，如各種中毒、溺水、觸電等；11、嚴(yán)重感染、敗血癥、感染性休克等生命體征不穩(wěn)定；12、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)及水、電解質(zhì)及代謝嚴(yán)重失衡者；13、各種代謝性疾病危象者，如糖尿病酮癥酸中毒等；14、各類急性腦功能障礙危重期（如大面積腦出血、腦梗塞等）；15、重度妊娠中毒癥、羊水栓塞；16、經(jīng)治療可望恢復(fù)的MODS患者；17、器官移植術(shù)后患者；18、其他危重癥需ICU監(jiān)測(cè)和治療（如癲癇重癥等）。下列情況不屬于ICU的收治范圍：精神病、急性重癥傳染病、腦死亡、臨終狀態(tài)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性傷殘（高位截癱、植物狀態(tài)等）、無急性癥狀的慢性病患者、惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過程、無望或因某種原因家屬放棄搶救患者、其他不需要ICU監(jiān)測(cè)治療的疾病。轉(zhuǎn)出指征：原發(fā)病得到控制、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、嚴(yán)重心律失常已糾正、撤離呼吸機(jī)、病情平穩(wěn)不需要使用特殊生理檢測(cè)儀、并發(fā)癥已穩(wěn)定控制、已脫離急性期不需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)者以及家屬要求自動(dòng)出院者。探視制度：尊敬的先生/女士：您好，你的親友因病情需要入住重癥醫(yī)學(xué)科（ICU），我科全體工作人員將盡最大努力為你的親友提供優(yōu)良的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，請(qǐng)配合做好以下事項(xiàng)：1、重癥醫(yī)學(xué)科是全院危重病人及術(shù)后病人實(shí)施集中加強(qiáng)治療和監(jiān)護(hù)的場(chǎng)所，實(shí)行封閉式管理，不允許家屬陪住，但可以探視。2、家屬探視，需遵守探視時(shí)間，探視時(shí)間為每日下午3：00至3：30。因?yàn)镮CU病房性質(zhì)和普通病房不一樣，病人隨時(shí)搶救，如有搶救病人探視時(shí)間需要順延，請(qǐng)家屬耐心等待。3、探視須知：探視時(shí)，需服從工作人員的安排，按順序進(jìn)入。入室時(shí)聽從安排，并穿隔離衣、換鞋（科室提供），帶口罩（家屬自行準(zhǔn)備）；探視所需物品，也須經(jīng)工作人員同意方能帶入，未經(jīng)允許不要給病人送任何藥品以及食品；保持病室清潔及安靜，不得喧嘩或哭鬧，不要在室內(nèi)吸煙；入室前請(qǐng)關(guān)閉手機(jī)，以免干擾儀器正常運(yùn)轉(zhuǎn)；ICU病室內(nèi)不擺放鮮花。4、每天每床允許二人進(jìn)入探視，每人的探視時(shí)間在5分鐘左右。學(xué)齡前兒童原則上不允許入室探視，有急性上呼吸道感染及其他傳染病者禁止入內(nèi)。特殊情況（行動(dòng)不便的老人、兒童）需要家屬陪伴。5、特殊情況需入室探視的家屬，由當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員視病情并請(qǐng)示科主任或護(hù)士長(zhǎng)批準(zhǔn)后給予安排。6、家屬在病人入住重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）期間，需留好確切的聯(lián)系方式，一個(gè)或多個(gè)聯(lián)系方式，同時(shí)一定要保持聯(lián)系通常，24內(nèi)手機(jī)不要關(guān)機(jī)，以便必要時(shí)及時(shí)取得聯(lián)系。入科須知：尊敬的先生/女士：您好，你的親友因病情需要入住重癥醫(yī)學(xué)科（ICU），我科全體工作人員將盡最大努力為你的親友提供優(yōu)良的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，請(qǐng)配合做好以下事項(xiàng)：1、入住前請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀并簽署入住重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）協(xié)議書，留下直系親屬聯(lián)系電話，便于隨時(shí)聯(lián)系?；颊呷鐓⒓佑新毠めt(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合及其他保險(xiǎn)，請(qǐng)您及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)。2、家屬須在病人陪護(hù)室等候（原則上不超過兩人）；每位患者的家屬只使用一張陪護(hù)床，便于病情突然變化時(shí)隨時(shí)通知。3、凡入本科患者的家屬，如需了解病情，家屬可以按門鈴聯(lián)系醫(yī)生，向值班醫(yī)生或主管醫(yī)生提出，由其給與解答；如有特殊要求，可向科主任、護(hù)士長(zhǎng)提出。4、探視時(shí)間：每天下午3：00-3：30，每位患者允許兩位家屬入室探視，學(xué)齡前兒童原則上不允許入室探視。如有搶救病人探視時(shí)間需要順延，請(qǐng)家屬耐心等待。5、病情溝通：每天上午10:00---11：00，下午探視結(jié)束后由主治醫(yī)生在患者家屬接待室向患者直系親屬通報(bào)病情，其余時(shí)間及非直系親屬詢問病情恕不接待，不接受電話詢問病情。如遇病情突然變化加重隨時(shí)通知病情變化。因?yàn)镮CU病房性質(zhì)和普通病房不一樣，病人隨時(shí)搶救，如有搶救病人介紹病情時(shí)間需要順延，請(qǐng)家屬耐心等待。6、為了更好護(hù)理患者，家屬要根據(jù)需要及時(shí)準(zhǔn)備衛(wèi)生紙、濕巾、衛(wèi)生護(hù)理尿墊、碗、水杯、毛巾、臉盆、大小便器等。7、躁動(dòng)患者、精神異?；颊?，為保障患者的安全需要對(duì)患者進(jìn)行肢體約束，請(qǐng)您理解。8、患者家屬有義務(wù)根據(jù)需要及時(shí)繳納醫(yī)療費(fèi)用，如因拖欠費(fèi)用影響治療，后果自負(fù)。9、根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，我科不收治精神病患者或吸毒者，如因病人或家屬隱瞞實(shí)情造成后果著，由家屬及患者承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。10、救死扶傷是醫(yī)務(wù)人員的天職，我們一定以高度責(zé)任心盡力做好各項(xiàng)工作，最大限度的挽救患者生命。拒絕接受患者或家屬任何形式的饋贈(zèng)，并請(qǐng)您監(jiān)督，共同努力保持醫(yī)學(xué)的神圣與純潔，構(gòu)建和諧健康的醫(yī)患關(guān)系?？剖业刂罚和饪艻CU:門診病房綜合樓（1號(hào)）7樓，內(nèi)科ICU:內(nèi)科樓（2號(hào)樓）5樓聯(lián)系電話：綜合ICU0394-82811908281180內(nèi)科ICU0394-8289310 8289311