心血管外科

自從2024年3月我們同仁醫(yī)院心臟大血管外科成立以后，在短短9個(gè)月的時(shí)間里我們已經(jīng)完成了近20例沒有刀疤的經(jīng)皮房間隔缺損（包括卵圓孔未閉）封堵術(shù)，那么究竟何為房間隔缺損？這個(gè)沒有刀疤的手術(shù)又是怎么完成的呢？正常我們的心臟有四個(gè)房間，分別是左右心房和左右心室，在心房之間把左右心房分隔開的結(jié)構(gòu)就是房間隔，如果該結(jié)構(gòu)存在發(fā)育異常導(dǎo)致缺損，出現(xiàn)左右心房相通我們就稱之為房間隔缺損（圖一）。房間隔缺損是最常見的先天性心臟病之一，占所有先心病的10%，女性較男性多見。房間隔缺損屬于是一種先天性的發(fā)育畸形，根據(jù)缺損解剖位置的不同（圖二）分為幾種類型，以繼發(fā)孔型（占比60-70%）和原發(fā)孔型（占比15-20%）最常見。另外還有一種特殊類型稱為——卵圓孔未閉（圖三），它不存在房間隔結(jié)構(gòu)的缺損缺失。卵圓孔是心臟胚胎時(shí)期房間隔的一個(gè)生理性通道，位于胚胎期原發(fā)隔與繼發(fā)隔的交界處，通常由原發(fā)隔的薄片樣結(jié)構(gòu)覆蓋形成裂隙樣異常通道，類似一功能性瓣膜。大多數(shù)人出生后1年達(dá)到解剖學(xué)閉合，3歲之后仍未閉合者稱為卵圓孔未閉。至于如何去發(fā)現(xiàn)這一類疾病，有的患者會(huì)問常規(guī)體檢能否發(fā)現(xiàn)房間隔缺損？其實(shí)一般的常規(guī)體檢是不能查出來的，需要專業(yè)的超聲科醫(yī)師完善“心臟彩超”也就是我們說的“心超”才能診斷出來，更加準(zhǔn)確的是“經(jīng)食道的心臟彩超”，但此過程需要麻醉才能做，一般不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。另外，如果是卵圓孔未閉或者缺損的范圍很小，往往需要加做一個(gè)“發(fā)泡實(shí)驗(yàn)”也就是“右心聲學(xué)造影”來評(píng)估房間隔上是否存在孔洞造成左右心房的分流。存在先天性房間隔缺損的病人往往起初無明顯癥狀，不影響患者的正常生活和生長發(fā)育。癥狀往往出現(xiàn)在青春期之后，缺損越大影響也就越大，會(huì)導(dǎo)致右心負(fù)荷的增加，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭等等，有的人還會(huì)出現(xiàn)房性心律失常如心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)；而卵圓孔未閉的患者大多數(shù)也沒有癥狀，部分病人可能會(huì)出現(xiàn)心源性腦卒中或者偏頭痛。房間隔缺損的治療方法和它的分型密切相關(guān)，首先要提到的一點(diǎn)是房間隔缺損存在自然閉合的可能性，特別是繼發(fā)孔型的房間隔缺損，自然閉合率達(dá)到87%，愈合年齡常在7個(gè)月-6歲間，但是直徑大于8mm的缺損就很難閉合。其次，繼發(fā)孔型房間隔缺損我們基本上可以采用一種超級(jí)微創(chuàng)的手術(shù)方式——經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)，其他類型的一般推薦常規(guī)的外科手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)。那么這個(gè)超級(jí)微創(chuàng)的手術(shù)怎么去做呢？簡單地說就是從大腿上的血管完成穿刺以后，置入導(dǎo)絲直到缺損的部位，再經(jīng)過導(dǎo)絲輸送封堵器到房間隔部位，閉合鎖緊達(dá)到封堵缺損的效果（如下），整個(gè)過程可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，沒有任何輻射，手術(shù)成功率和安全性非常高，風(fēng)險(xiǎn)較小。那么哪些病人需要進(jìn)行此類手術(shù)呢？在缺損依然可能自然閉合的年齡段一般不選擇手術(shù)，指南推薦至少3歲以上，缺損直徑＞5mm的繼發(fā)孔的缺損特別是存在右心負(fù)荷增加的病人是需要進(jìn)行手術(shù)的，當(dāng)然術(shù)前要仔細(xì)評(píng)估，缺損過大的、位置較偏或者合并感染性疾病的患者做封堵術(shù)需要謹(jǐn)慎。另外，卵圓孔未閉的病人也適合進(jìn)行此類手術(shù)，合并偏頭痛或者心源性腦卒中的患者存在手術(shù)指征。術(shù)后只有大腿上留有一個(gè)小針眼，沒有任何刀疤，手術(shù)安全性高，術(shù)前充分評(píng)估適合封堵是關(guān)鍵。一般術(shù)后2天可以出院，術(shù)后24小時(shí)、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查心電圖和心臟彩超，建議服用阿司匹林半年，如果封堵器較大，建議聯(lián)合服用氯吡格雷。綜上所述，房間隔缺損是一種發(fā)病率較高的先天性心臟病，需要引起我們的重視，完善心臟彩超是診斷該疾病的主要手段，治療方面也相對(duì)簡單，大部分可以使用超微創(chuàng)的辦法治愈，具體需要聽從專業(yè)的心臟病專家的意見。

接上文我們已經(jīng)探討了房顫的，下面我們更深入地討論房顫的其他內(nèi)容特別是房顫的治療。房顫的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確，普遍認(rèn)為是由于心房擴(kuò)大、纖維化、瘢痕化或交感興奮等因素導(dǎo)致的異位興奮灶、折返激動(dòng)和觸發(fā)活動(dòng)的發(fā)生。另外房顫也和多種因素相關(guān)，可以通過這些因素實(shí)現(xiàn)對(duì)于房顫的預(yù)防。房顫的診斷除了根據(jù)前文說到的癥狀和體征外，心電圖是診斷的主要手段，表現(xiàn)為P波消失大小、時(shí)限不規(guī)則的f波RR間期絕對(duì)不規(guī)則。根據(jù)房顫的持續(xù)時(shí)間，可以分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、持久性房顫和永久性房顫，時(shí)間越久，房顫復(fù)律的難度就越高，也是治療依據(jù)的一部分。房顫是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，卒中的預(yù)防在房顫治療中非常重要，房顫持續(xù)的時(shí)間越長，越容易形成心腔內(nèi)血栓，血栓脫落即可形成卒中。目前指南提出并非所有房顫病人都需要抗凝治療，需要權(quán)衡患者血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)，兩者推薦的評(píng)分系統(tǒng)分別為CHA2DS2?VASc-60和HAS-BLED?，首選的抗凝藥物為非維生素K依賴的口服抗凝藥，例如利伐沙班、艾多沙班、達(dá)比加群等，也可以使用華法林，不推薦使用抗血小板藥物比如阿司匹林和氯吡格雷等。復(fù)律顧名思義就是將房顫轉(zhuǎn)為竇性心律，復(fù)律的方式包括藥物復(fù)律（ADD）、電復(fù)律、導(dǎo)管消融和外科消融。依據(jù)房顫分類，持續(xù)時(shí)間越短的房顫復(fù)律的成功率就越高，復(fù)發(fā)率也就越低，復(fù)發(fā)的因素還包括高齡、心房大小、合并心臟病以及心房的纖維化程度等。藥物復(fù)律推薦使用胺碘酮、普羅帕酮、決奈達(dá)隆及索他洛爾等藥物。電復(fù)律可作為藥物復(fù)律失敗的患者，也常用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫患者。導(dǎo)管消融的成功率較高，復(fù)發(fā)率也明顯優(yōu)于ADD，所以合并心衰患者首選導(dǎo)管消融。有研究表明導(dǎo)管消融術(shù)后5、10、15年，陣發(fā)性房顫患者竇性心律維持率分別為67.8%、56.3%、47.6%，持續(xù)性房顫分別為46.6%、35.6%、26.5%，持久性房顫分別為30.4%、18.0%、3.4%。外科消融雖然創(chuàng)傷大，但成功率和復(fù)發(fā)率為最佳，房顫患者進(jìn)行其他心臟手術(shù)時(shí)推薦一并進(jìn)行，同時(shí)也作為導(dǎo)管消融失敗的備選方案，稱之為迷宮術(shù)式，利用射頻的方法隔離并干擾異常折返環(huán)路，在竇房結(jié)和房室結(jié)間建立唯一通路。一般而言房顫持續(xù)超過12小時(shí)即可形成左心房血栓，在復(fù)律之前應(yīng)充分評(píng)估左心房是否存在血栓，其中經(jīng)食道超聲（TEE）是診斷血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，若未評(píng)估血栓，則需要先抗凝治療3周后再行復(fù)律，復(fù)律后推薦繼續(xù)抗凝4周。部分無法復(fù)律的患者建議進(jìn)行長期的心室率控制，目標(biāo)值為＜110次/分，藥物包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、胺碘酮和洋地黃類藥物，這些藥物的使用主要是避開禁忌癥。新發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫急性發(fā)作以及持續(xù)性房顫突然出現(xiàn)快速心室率的患者可能會(huì)出現(xiàn)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，常需要急診處理。其中絕大多數(shù)陣發(fā)性房顫患者可在48小時(shí)內(nèi)自行復(fù)律，若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定則推薦緊急電復(fù)律；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，我們可以糾正誘因、控制心室率、藥物復(fù)律同時(shí)注意抗凝治療。心房顫動(dòng)（房顫）是臨床最常見的心律失常之一，診療需兼顧癥狀控制、卒中預(yù)防及病因管理。診斷以心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖捕捉房顫波為金標(biāo)準(zhǔn)，需評(píng)估CHA2DS2-VASc評(píng)分判斷卒中風(fēng)險(xiǎn)，HAS-BLED評(píng)分評(píng)估抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)。治療策略包括：①節(jié)律控制（藥物復(fù)律/電復(fù)律或?qū)Ч芟冢┡c室率控制（β受體阻滯劑、地高辛等），依據(jù)患者癥狀及心功能選擇；②抗凝治療優(yōu)先新型口服抗凝藥（NOAC），中高?；颊撸–HA2DS2-VASc≥2分男性或≥3分女性）需長期抗凝；③導(dǎo)管消融推薦用于癥狀明顯且藥物治療無效的陣發(fā)性房顫；④積極控制高血壓、甲亢等基礎(chǔ)疾病，戒煙限酒，強(qiáng)化生活方式干預(yù)。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，定期隨訪評(píng)估療效及安全性，降低卒中及心衰風(fēng)險(xiǎn)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

房顫其實(shí)是心房顫動(dòng)的簡稱，正常情況下我們的心臟在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的作用下實(shí)現(xiàn)心房到心室的有序收縮，而房顫的是一種室上性快速性心律失常,伴有不協(xié)調(diào)的心房電激動(dòng)和無效的心房收縮，目前是最常見的心律失常之一。2020年我國人口普查數(shù)據(jù)房顫患者達(dá)到1200萬，全世界范圍內(nèi)2019年全球患病人數(shù)也達(dá)到5970萬，患病率隨年齡增長逐步增加,各年齡段男性均高于女性，每個(gè)人的終生的患病風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到25%。大多數(shù)房顫患者會(huì)出現(xiàn)癥狀（約65%），約16.5%患者癥狀嚴(yán)重。1、心悸和心衰的表現(xiàn)房顫會(huì)影響心臟的特別是心房的舒張功能，同時(shí)許多病人合并快速的心室率，此時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感，我們稱之為心悸；另外心輸出量的減少造成胸悶氣促、乏力和活動(dòng)耐量減低的心衰表現(xiàn)，若合并冠心病患者可能會(huì)出現(xiàn)心絞痛，甚至導(dǎo)致心肌梗死。2、血栓栓塞房顫可導(dǎo)致心房內(nèi)血流瘀滯形成血栓，血栓脫落即可導(dǎo)致腦卒中或體循環(huán)栓塞，許多發(fā)生腦梗死、腸系膜動(dòng)脈栓塞及間歇性跛行的根本原因來自于房顫，給人體生命健康造成巨大危害，未接受抗凝治療的房顫患者發(fā)生栓塞概率升高3-5倍。房顫還可導(dǎo)致認(rèn)知功能下降、焦慮、癡呆等情況，降低了患者生活質(zhì)量，死亡風(fēng)險(xiǎn)提升1.5-1.9倍，同時(shí)發(fā)病率非常高，極大的危害了人群的健康，對(duì)房顫實(shí)行盡早的預(yù)防和干預(yù)是非常重要的，今后我們會(huì)為大家更新相關(guān)內(nèi)容，謝謝大家！