復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院

經(jīng)常有患者朋友在體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，而且報(bào)告上還注明了TI-RADS分類（分級(jí)），大多數(shù)都是3級(jí)，有些是4級(jí)，患者朋友們往往都知道3類/級(jí)就是良性的，看到4類/級(jí)就開始慌了，怕是惡性。這個(gè)TI-RADS分類到底是怎么樣的呢？請看下面表格的解讀。其中3類/級(jí)是“可能良性”，惡性風(fēng)險(xiǎn)<5%，一般醫(yī)生會(huì)讓隨訪，當(dāng)然如果結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)很大，導(dǎo)致氣管或者神經(jīng)受壓迫，也是需要手術(shù)的。4類/級(jí)一般就建議先做甲狀腺穿刺活檢了，有些患者朋友很害怕穿刺，其實(shí)穿刺的操作過程和平時(shí)打針有點(diǎn)像，不用特別緊張。穿刺的好處就是可以取到甲狀腺結(jié)節(jié)組織進(jìn)行病理檢查或者基因檢測。對(duì)結(jié)節(jié)的性質(zhì)做出準(zhǔn)確判斷，指導(dǎo)后續(xù)治療。表格來自《甲狀腺癌治療指南》2022版

9月初，24歲女孩陳某來到華東醫(yī)院門診就診，她告訴我近10月來咽部異物感，打呼也比較厲害，最近一個(gè)月感覺說話口中有東西，也有點(diǎn)含糊不清，在他們當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查CT咽喉有個(gè)腫物，查看了CT，發(fā)現(xiàn)其咽旁間隙有一個(gè)大約7cm4.5cm腫物，此病人所描述的咽喉腫物其實(shí)是咽旁間隙腫瘤。什么是咽旁間隙腫瘤，究竟咽旁間隙在哪里？有什么危害呢，今天我?guī)Т蠹覍W(xué)習(xí)這個(gè)部位的疾病。咽旁間隙解剖咽旁間隙是一上起顱底下至舌骨、位置深在、解剖關(guān)系復(fù)雜的潛在間隙，由頭頸部筋膜圍成，呈倒錐體形，底向顱底，尖對(duì)舌骨大角，其內(nèi)側(cè)界為咽的外側(cè)壁，鄰近鼻咽及口咽，外側(cè)界為翼突內(nèi)側(cè)板的內(nèi)側(cè)面、下頜骨升支、腮腺筋膜及部分二腹肌后腹；后界為椎前及椎旁筋膜。莖突及其附著結(jié)構(gòu)將其分為莖突前間隙和莖突后間隙，莖突前間隙包括腮腺深葉、翼肌、脂肪及淋巴等組織；莖突后間隙則包含頸動(dòng)脈鞘及其內(nèi)的頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)、頸交感鏈，頸深淋巴結(jié)及脂肪等諸多重要組織結(jié)構(gòu)。咽旁間隙腫瘤咽旁間隙腫瘤是指發(fā)生在咽旁間隙的腫瘤，比較少見，僅占所有頭頸部腫瘤的0.5%[1]。一項(xiàng)對(duì)1293例[2]咽旁間隙腫瘤患者的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，大約82%的腫瘤是良性的，18%是惡性的。常見的良性腫瘤有神經(jīng)鞘瘤和多形性腺瘤，少部分是惡性腫瘤，包括原發(fā)于咽旁間隙的惡性腫瘤和繼發(fā)性轉(zhuǎn)移癌。臨床表現(xiàn)與相關(guān)檢查良性腫瘤，由于其生長緩慢，位置潛在，故早期多無明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展主要表現(xiàn)為頸部腫物及鄰近器官結(jié)構(gòu)受累的癥狀：患者經(jīng)常無意中或查體時(shí)發(fā)現(xiàn)頸部的無痛性腫物，如位置較高，壓迫咽鼓管，患者會(huì)出現(xiàn)耳鳴、耳悶，長期頑固性分泌性中耳炎；突向口咽部或者下咽部，堵塞氣道，患者常表現(xiàn)為口中含物、夜間明顯打呼，甚至經(jīng)常憋醒，也就像我們這個(gè)小姑娘的癥狀；如果神經(jīng)受累將出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)損傷癥狀，比如迷走神經(jīng)受累會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞，交感神經(jīng)受累出現(xiàn)horner綜合征等。惡性腫瘤轉(zhuǎn)移繼發(fā)多見，比如鼻咽癌，下咽癌、喉癌、舌癌等頭頸惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前評(píng)估非常重要，懷疑惡性的需要做好相關(guān)檢查，包括鼻咽喉鏡排除隱匿原發(fā)病灶。CT及MRI檢查對(duì)咽旁間隙腫瘤的評(píng)估至關(guān)重要，增強(qiáng)的CT、MRI及血管造影可以評(píng)估腫瘤與周圍血管關(guān)系以及腫瘤血運(yùn)情況，對(duì)手術(shù)評(píng)估和指導(dǎo)有很大作用，MRI對(duì)于腫瘤的定位和起源的鑒別也具有重要指導(dǎo)作用。良性腫瘤：惡性轉(zhuǎn)移性腫瘤：治療方面咽旁間隙腫瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較大，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和患者對(duì)美容要求的提高，很多位置深在的腫瘤根據(jù)所在平面不同可以在口內(nèi)或者鼻腔內(nèi)鏡下完成，當(dāng)然，這需要做好充分的評(píng)估，由于咽旁間隙解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，判斷腫瘤與周圍血管的關(guān)系非常關(guān)鍵，這需要外科手術(shù)技術(shù)嫻熟、解剖非常熟悉的耳鼻喉科醫(yī)生完成。經(jīng)頸外入路是相對(duì)最為安全和經(jīng)典的治療方式，在手術(shù)過程中可以較好顯示顱神經(jīng)，控制大血管，一旦出現(xiàn)出血，可以在直視下處理；由于咽旁間隙特殊的解剖位置，雖然處理相對(duì)于其他頸部腫瘤手術(shù)較棘手，但與口內(nèi)或者鼻腔內(nèi)鏡下手術(shù)方式相比，一旦手術(shù)過程中出血，處理相對(duì)從容。陳某的咽旁間隙腫瘤比較大，最大長徑約7cm，橫徑4.5cm，在頜下區(qū)僅能摸到一點(diǎn)腫瘤下極，這么大的腫瘤手術(shù)難度相對(duì)比較大，口內(nèi)徑路一旦出血很難處理，華東醫(yī)院耳鼻喉科頭頸團(tuán)隊(duì)術(shù)前做好充分的評(píng)估，準(zhǔn)備好各種預(yù)案，順利完成手術(shù)，術(shù)后一周正常出院。參考文獻(xiàn):1LimJY,ParkYM,KangMS,etal,ComparisonofSurgicalOutcomesofRoboticandConventionalApproachesinPatientswithPre-andPoststyloidParapharyngealSpaceTumors.AnnSurgOncol.2020Oct;27(11):4535-4543.2KuetML,KasbekarAV,MastersonL,etal.Managementoftumorsarisingfromtheparapharyngealspace:Asystematicreviewof1,293casesreportedover25years.Laryngoscope.2015Jun;125(6):1372-81.