放療科

放射治療在宮頸癌治療中擁有不可或缺的地位及顯著的療效，除部分腫瘤小、期別早的宮頸癌患者能單純通過手術(shù)根治以外，其余所有期別的患者都需要接受放射治療，相當一部分患者可以通過放療根治，獲得長期生存。隨著我國宮頸癌發(fā)病率的逐年上升，以及越來越多的患者對宮頸癌等婦科腫瘤治療專業(yè)化、精細化和規(guī)范化的要求。經(jīng)過醫(yī)院半年多的籌備，于2012年4月1日成立了婦科腫瘤放療科，也填補了吉林省婦科腫瘤?？品暖煹目瞻?。我們掌握了婦科放療的最新理念及先進技術(shù)。目前外照射治療方面，科室開展了領(lǐng)先的三維適形調(diào)強放療（IMRT）及旋轉(zhuǎn)動態(tài)調(diào)強放療（VMAT）。腔內(nèi)治療方面，開展了三維后裝治療，利用宮腔管、陰道盒及插植針等多種治療方式對患者提供科學(xué)、合理的個體化后裝治療?？剖业淖谥际菫槊恳晃徊∪颂峁┳罹康募夹g(shù)和最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)！

老年早期肺癌無法手術(shù)或拒絕手術(shù)者應(yīng)首選根治性放射治療據(jù)2010年中國第六次全國人口普查的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示:中國60歲以上的人口已達177648705人，占總?cè)丝诘?3.26%；同比2000年的第五次調(diào)查相比上升了2.93%。數(shù)據(jù)表明隨著生活水平的不斷提高，中國的老齡化時代已經(jīng)到來。肺癌是當今世界上對人類健康與生命危害最大的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率均為惡性腫瘤之首位。在我國，據(jù)統(tǒng)計有60%的癌癥發(fā)生和70%的癌癥死亡發(fā)生在65歲以上的老人，也是造成我國癌癥發(fā)病率及死亡率上升的原因之一。其中，老年肺癌患者的發(fā)病率正逐年升高，每年新增約120萬人，占癌癥死亡人數(shù)的17.8%。其中，65歲以上患者占50%以上；70歲以上患者占30%～40%。而且目前的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實了老年肺癌患者唯一的不良預(yù)后因素是未行治療。因此，針對老年肺癌的研究也日益成為社會關(guān)注熱點。74歲的王大娘9個月前因出現(xiàn)無明顯誘因的頭暈就診于當?shù)蒯t(yī)院，腦核磁共振提示：雙側(cè)腔隙性腦梗病灶；肺CT提示：左肺下葉團塊狀影，大小約2.0cm，經(jīng)相關(guān)治療后頭暈癥狀明顯改善。后就診省城某三甲醫(yī)院準備接受肺部腫瘤切除手術(shù)。盡管病人發(fā)病以來無咳嗽、咳痰，無胸痛，無呼吸困難及咯血等癥狀，查體也未見明顯的陽性體征。但是病人既往吸煙史近50年，糖尿病病史18年，高血壓病史10年，雖規(guī)律口服降壓藥，但是血壓一直不穩(wěn)定。入院后經(jīng)全面檢查后診斷為早期左肺下葉腺癌（ IIA期）。但是由于病人肺功能較差，且伴有高血壓和糖尿病等不能耐受麻醉和手術(shù)而放棄了手術(shù)治療。此時的家屬一片茫然，不知道下一步該選擇什么樣的治療方法？慕名找到了哈醫(yī)大腫瘤醫(yī)院放療一科主任、博士生導(dǎo)師徐向英教授，徐主任通過詳細的檢查并結(jié)合病人的具體情況，經(jīng)過綜合評估病情制定了適合該患者的規(guī)范的治療方案。經(jīng)過兩個周期的誘導(dǎo)化療后復(fù)查肺CT提示腫瘤明顯減小，后又給予病灶加腫大淋巴結(jié)的精確放射治療后繼續(xù)鞏固化療兩周期，治療結(jié)束時復(fù)查提示病灶已完全消失。盡管放、化療期間患者出現(xiàn)了一度的惡心、嘔吐等反應(yīng)，但是病人均可以耐受，未見明顯血液學(xué)毒性，治療順利病人已經(jīng)出院。一、老年的概念？在我國的流行病學(xué)研究中通常是以65歲作為老年標準的；而在臨床試驗中多以70歲作為篩選下限；國外學(xué)者一致以70歲作為老年肺癌篩選下限的年齡標準，并得到國際衛(wèi)生組織的認同。二、老年人的生理特點1、老年患者合并癥較多，如高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺病、動脈硬化、糖尿病及腦血管疾病等；2、老年患者的應(yīng)激能力及生理機能有所下降，因此對手術(shù)刺激及藥物治療的不良事件發(fā)生率要高于青壯年人；3、老年特有的現(xiàn)象：如抑郁等精神狀態(tài)、認知程度、家庭社會支持等。眾所周知，肺癌的主要治療手段包括手術(shù)、放療、化療及靶向治療等。而腫瘤治療手段的選擇應(yīng)該充分考慮到患者的腫瘤臨床分期、病理類型及患者的狀態(tài)等，經(jīng)過綜合判斷方能選擇下一步的治療方案。對于像王大娘IIA期的早期肺癌患者來說，絕大多數(shù)應(yīng)首選手術(shù)治療。但對于患者年齡較大，既往高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病較多、肺功能及身體狀態(tài)較差，不能夠接受麻醉劑及手術(shù)的風(fēng)險。因此，對老年患者尤其是老年人肺癌應(yīng)充分的綜合考慮病理類型、臨床分期、患者狀態(tài)等選擇適合的治療方式。三、老年人肺癌該如何治療？有研究表明，現(xiàn)在約50%以上的肺癌患者在診斷時＞65歲，30%-40%的患者＞70歲，年齡已成為患者不能接受手術(shù)的主要原因之一。作為黑龍江省放療科質(zhì)控中心主任，徐向英教授向我們介紹到：由于老年人肺癌患者的特殊性，在選擇治療方案是應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、腫瘤病理類型、臨床分期及伴隨的內(nèi)科疾病，如高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)慢性疾病等慎重的選擇手術(shù)、放療、化療及靶向治療等適合的治療手段。1、老年早期肺癌的治療手段選擇通常，早期的肺癌患者手術(shù)治療的效果良好，只要病人的一般狀況允許，心肺功能能耐受即可行。如果盡管是早期的老年肺癌患者，但是由于身體狀態(tài)較差，或合并癥多而不適合手術(shù)切除或者拒絕行手術(shù)治療，我們應(yīng)該選擇什么治療手段呢？目前，早期肺癌治療原則：I、II、IIIA期；只要無手術(shù)禁忌癥，應(yīng)首選手術(shù)或手術(shù)為主的綜合治療，術(shù)后應(yīng)根據(jù)不同的病理類型和臨床分期，酌情配合放化綜合治療。對因高齡、身體狀態(tài)較差或內(nèi)科疾病等原因不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者，放射治療可以作為一種根治性的治療手段，可獲得和手術(shù)相似的局部控制率。放射治療作為一種根治性治療手段，在2013年國際抗癌聯(lián)盟的治療指南中已經(jīng)明確：對于不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期患者推薦行體部立體定向放射治療（SBRT），該方法能夠取得與手術(shù)相媲美的局部控制率和總生存率。并且，SBRT也適用于年齡≥75歲，手術(shù)風(fēng)險較高，且肺功能較差的患者，認為SBRT對老年患者及高?；颊呤沁m合的。SBRT放療具有短療程，高劑量分割，周圍正常組織損傷小，對肺功影響較小等優(yōu)點，立體定向放射治療（SBRT）治療早期不可手術(shù)切除的肺癌正逐漸被臨床廣為認可。歐美大量的臨床研究證實：對無法手術(shù)的老年早期肺癌患者，僅僅通過3次的體部立體定向放射治療， 3年局控率及總生存率分別為98%和56%。充分證明SBRT對老年NSCLC是有效安全的，且療效較好。日本關(guān)于老年肺癌的研究較早、也較多。在日本對13個放療中心老年Ⅰ期肺癌進行的研究中，中位年齡76歲，行SBRT放療，發(fā)生輕度以上的肺毒性者僅為占1.1%，IA、IB期患者5年生存率分別為72%、62%，T1、T2級腫瘤局部控制率分別為92%、73%。充分證實了放療已取得與手術(shù)相近的臨床效果。過去，傳統(tǒng)放射治療治療早期NSCLC的結(jié)果令人失望，局控率為40%-70%，5年生存率僅為10%-30%。其主要原因是所給劑量不足，病灶局控率較低，這是由于傳統(tǒng)放療靶區(qū)較大，很難做到提高病灶劑量而不增加周圍組織受照劑量。然而，隨著放療技術(shù)的提高，3D及4D如適形放療3DCRT、圖像引導(dǎo)放療IGRT、旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療VMAT、呼吸門控等精確放療技術(shù)的開展，使放療靶區(qū)劑量高度集中，劑量高度適形，及靶區(qū)外劑量迅速下降等，做到了提高病灶劑量，降低周圍正常組織受照量，從而提高局控率，降低不良反應(yīng)，延長患者生存期，提高生活質(zhì)量。2、老年局部晚期肺癌治療的選擇局部晚期（IIIB期）肺癌的治療原則：由于已有縱隔器官受累和伴有鎖骨上區(qū)的轉(zhuǎn)移等已不適合手術(shù)，可根據(jù)病理類型合理地采用根治性放射治療，化療或放化綜合治療。在2013年最新的癌癥治療指南中指出：局部晚期肺癌患者的放化療治療效果要優(yōu)于單純化療或單純放射治療。情況允許，應(yīng)選擇同時放化療，因為同步放化療的療效優(yōu)于序貫化放療。對于局部晚期老年肺癌患者，同步放化療可獲得較好的生存率，但同時相應(yīng)也會增加患者的毒副反應(yīng)。但是，目前眾多的研究仍表明，同步放化療綜合治療是局部晚期老年肺癌患者首選治療手段，對身體狀態(tài)欠佳、合并癥多、肺功差、年齡較大、不能耐受同步放化療者，可以選擇序貫化放療或選用較溫和化療藥，化療和放療也可以分開，先后進行。放化療綜合治療生存獲益遠優(yōu)于單純放療或單純化療。3、老年晚期肺癌治療的選擇晚期（IV期）治療原則：如患者一般狀態(tài)尚可，可適當進行全身化療，或采用以減輕癥狀、改善生存質(zhì)量為目的的局部減癥放射治療或支持治療。2013年的癌癥治療指南中也指出，老年IV患者推薦放療以緩解局部癥狀，如疼痛、出血、阻塞等。對于老年IV 期肺癌患者，有證據(jù)顯示使用以鉑類為基礎(chǔ)的一線化療可以明顯改善生活質(zhì)量。對老年IV期患者如有腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等遠處轉(zhuǎn)移病灶科積極地進行放射治療，可達到緩解癥狀，提高患者生活質(zhì)量，延長生存時間。當今由于肺癌發(fā)病率不斷增加，尤其是老年肺癌患者發(fā)病人數(shù)逐年上升，老年肺癌的治療正在日益受到關(guān)注。對于早期肺癌患者首選手術(shù)治療，但老年患者多伴有合并癥、肺功差、身體狀態(tài)欠佳等特點，多數(shù)不適合行手術(shù)治療，那么對于早期老年肺癌患者，精確放療已成為一種根治性治療手段，尤其是立體定向放療的SBRT，療程短，單次大劑量照射，對肺功影響較小，副損傷更小，且能獲得較高的生存率。III期局部晚期老年肺癌患者可首選同步放化療綜合治療，但如果患者伴有嚴重內(nèi)科疾病，肺功差等不能耐受同步放化療者，可以選擇行序貫化放療或選用較溫和的化療藥。對于IV晚期老年肺癌患者，伴有腦、骨等遠處轉(zhuǎn)移，可以通過局部放療以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存時間。

煙草的危害煙草燃燒的煙霧中含有4000多種已知的化學(xué)物質(zhì)，主要有害成分包括尼古丁、焦油、一氧化碳、胺類、酚類、烷類等。其中尼古丁作用于人的大腦，使人們對煙草產(chǎn)生依賴性， 是高度成癮性物質(zhì)，可引發(fā)血管收縮，心率加快，血壓升高，造成血管內(nèi)膜受損，加重動脈硬化。一個人吸煙似乎“無關(guān)他人”，其實不然，其家人正受到被動吸煙的危害。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，被動吸煙是指不吸煙者一周中有一天以上每天吸入吸煙者呼出的煙霧長于十五分鐘。中國７１％的家庭、３２．５％的公共場所和２５％的工作場所，因有人“吞云吐霧”而成為被動吸煙場所。許多煙民最終決定戒煙，除了是因為個人身體健康原因，最大的原因就是因為二手煙的危害。煙草戒斷綜合征戒斷癥狀的本質(zhì)是尼古丁依賴和心理依賴。煙草依賴是明確界定的神經(jīng)精神疾病，從煙草中反復(fù)攝取尼古丁會導(dǎo)致大腦的神經(jīng)通路發(fā)生變化，從而在戒煙時會產(chǎn)生強烈的吸煙欲望，這種欲望會削弱甚至摧毀戒煙者的決心。煙草依賴分為生理依賴和心理依賴。煩躁不安、易怒、焦慮、情緒低落、注意力不集中、失眠或睡眠障礙、心率降低、食欲增加、頭痛、口干、咳嗽咳痰、刺痛感、腹瀉或便秘等均為停止吸煙后的戒斷癥狀。心理依賴表現(xiàn)為對煙草的強烈渴求。煙草依賴一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，必須用藥物治療。戒煙藥物尼古丁替代治療（NRT）WHO建議的一線輔助戒煙藥物中，有4種是尼古丁替代品。尼古丁替代治療即在停止吸煙的同時使用尼古丁替代品，主要是以非煙草的形式，部分提供原來從煙草中獲得的尼古丁，以緩解戒斷癥狀，減輕吸煙欲望，一旦達到戒煙的目的應(yīng)逐步停止使用。業(yè)已證實，尼古丁替代遞減治療是一有效的戒除煙癮的治療手段，可減輕戒斷癥狀，降低復(fù)吸率，提高戒煙成功率。（1）尼古丁貼劑（24小時型、16小時型）a） 劑量（24小時型）：大（30cm2，52.5mg），適合1天吸煙超過20支者；中（20cm2，35mg），適合1天吸煙少于20支者；?。?0cm2，17.5mg）。戒煙過程中逐漸減少尼古丁替代治療的用量，并最后將尼古丁替代品拋掉。b） 劑量（16小時型）：15mg貼片（目前國產(chǎn)大多為此型）。c） 使用方法：選取清潔、干燥、無毛、沒有傷口的部位，最好在軀干的部位，或是貼在臀部上，用手掌壓十秒鐘，以確保貼的牢固。每天都需換新的部位貼。d） 副作用： 皮膚：35%的人會有紅腫及瘙癢的現(xiàn)象。 中樞神經(jīng)：頭痛，失眠。 心血管疾病：有冠狀動脈心臟病者會有風(fēng)險。 消化道：消化不良。 其它：類似感冒的癥狀。e） 優(yōu)點：用藥時沒人知道；不需要醫(yī)師處方；容易使用；穩(wěn)定維持體內(nèi)尼古丁濃度。f） 缺點：使用者無法調(diào)整劑量；尼古丁釋放速度比其它產(chǎn)品慢。g） 注意事項： 24小時劑型與16小時劑型，差異在于后者在睡眠時不會持續(xù)釋放尼古丁。 此類尼古丁取代治療的標準療程為6~8周，如果有復(fù)吸的可能，則可延長療程至3個月，延長尼古丁取代治療的使用至6個月或甚至1年。 應(yīng)極力要求病人務(wù)必禁煙，否則會增強尼古丁副作用。（2）尼古丁口膠劑美國食品與藥品管理局（FDA）于1984年批準尼古丁口膠劑上市，1995年批準為非處方藥。劑量有2mg/片（用于吸煙25支/天）。具體用法：a） 劑量：尼古丁口嚼片為可咀嚼的口香糖。使用4mg的嚼片（>25支煙/天）或2mg的嚼片（患者，安非他酮能提高情緒，增強精力充沛感和愉悅感。此藥在國內(nèi)已上市。使用方法：a） 劑量：150毫克/片，每天1片先吃三天，之后每天2片，分兩次吃，中間間隔8小時，可持續(xù)7~12周。b） 使用方法：至少在戒煙前1周就要開始使用。c） 副作用：失眠、口干、顫抖、癲癇患者慎用。d） 優(yōu)點：使用容易；不含尼古?。晃鼰熣叱Ｊ且钟舭Y患者，可收到一箭雙雕的作用。使用緩釋鹽酸胺非他酮戒煙時能夠暫時減緩體重的增加。e） 禁忌癥： 癲癇病患者。 并用單氨氧化酶抑制劑者。 厭食癥或不正常食欲旺盛者。 對緩釋鹽酸胺非他酮有過敏者。f） 注意事項： 必須在戒煙前1周開始使用。 與尼古丁替代治療并用時效果會增加，對于尼古丁嚴重依賴的吸煙者戒煙效果可從單一緩釋鹽酸胺非他酮之30%增加到雙藥的36%。開始使用配合15~30毫克的貼片，在第四周換成7~15毫克的貼片，第六周再換成3.5~7毫克的貼片。（三）. 尼古丁受體拮抗劑-伐尼克蘭a） 作用機理：伐尼克蘭與神經(jīng)元中α4β2尼古丁-乙酰膽堿受體（nAChR）具有高度親和力及選擇性。伐尼克蘭為該受體的部分激動劑，即對該受體同時具有激動及拮抗的作用。激動劑作用弱于尼古丁對該受體作用，當與尼古丁同時存在時則對其受體具有拮抗作用。尼古丁與伐尼克蘭競爭人腦內(nèi)同一α4β2 nAChR結(jié)合位點，后者與受體的親和力高于前者。因此，伐尼克蘭能有效阻斷尼古丁對α4β2受體及中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)的充分激動作用，這兩者正是吸煙強化-獎賞作用的潛在神經(jīng)元機制。b） 劑型：有0.5mg/片，1.0mg/片兩種劑型。c） 用法與用量：在戒煙日之前1至2周開始治療。第1－3日：0.5mg，每日1次（白色片）；第4－7日：0.5mg，每日2次（白色片）；第8日－治療結(jié)束：1mg，每日2次（淡藍色片）。 應(yīng)在戒煙日期前1~2周開始服用本品。 對無法耐受本品不良反應(yīng)的患者，可暫時或長期將劑量降至每日2次，每次0.5mg。 應(yīng)用水整片吞服，餐前餐后均可服用。 患者應(yīng)服用本品治療12周。 一般療程12周。對于經(jīng)12周治療戒煙成功的患者，可考慮續(xù)加1個12周療程，劑量仍為每日2次，每次1mg。d） 副作用：食欲增加、夢境異常、失眠、頭痛、惡心e） 禁忌癥：對本品活性成分或任何輔料成份過敏者f） 注意事項： 可能需要調(diào)整這些藥物的應(yīng)用劑量（例如氨茶堿、華法林及胰島素）。 有精神病史的患者用藥應(yīng)予以注意，并應(yīng)給予相應(yīng)的建議。 尚無癲癇患者應(yīng)用本品的臨床經(jīng)驗。 治療結(jié)束時，最多有3%的患者出現(xiàn)易怒、吸煙渴求、抑郁和/或失眠等癥狀的增加，這些癥狀與停止應(yīng)用本品相關(guān)。 處方醫(yī)生應(yīng)告知患者相關(guān)信息，并考慮或與患者討論是否需逐漸減量。 對駕駛及操作機器的能力可能具有輕至中度的影響。 可能引起頭暈及嗜睡，因此可能影響駕駛及操作機器的能力。建議患者首先確定本品對其駕駛、操作復(fù)雜機器或從事其它具有潛在風(fēng)險的活動是否有影響，再從事此類活動。戒斷癥狀處理戒斷癥狀是暫時的，多數(shù)戒煙者在戒煙后的頭1～2周內(nèi)戒斷癥狀最強烈，3～4周后逐漸減弱至消失。處理好戒斷癥狀對戒煙的成敗很重要。醫(yī)生可以告訴吸煙者吸煙欲望強烈時，盡量延遲吸煙；做一些使自己無法吸煙的事情，如刷牙、織毛衣、運動、種花、嘴里嚼些東西等替代行為；想吸煙時做深呼吸；喝水或果汁；與他人討論、交流。建立一整套的健康的生活方式，飲食清淡，多吃水果蔬菜；保證睡眠；增加體育鍛煉等。戒煙期間應(yīng)避免酒、濃茶等刺激性飲料與食物。使用輔助戒煙藥物，有助于緩解戒斷癥狀。體重增加是很多戒煙者遇到的問題。戒煙后可能會食欲增加，多吃一些蔬菜水果，多喝水，不要吃巧克力、甜點等高能量的零食，來避免體重增加。一些成功戒煙者后期因體重增加導(dǎo)致復(fù)吸，因此從戒煙起，就應(yīng)開始控制體重，每天做有氧運動，適當控制碳水化合物的攝入、低脂、低能量飲食。一些成功戒煙者后期因體重增加導(dǎo)致復(fù)吸。因此從制定目標戒煙日起，就應(yīng)開始實施體重控制計劃，具體計劃因人而異?？梢越o戒煙者開設(shè)運動及營養(yǎng)處方。運動處方的設(shè)定：運動時目標心率的設(shè)定：（220－年齡）×60％~80%。 如果你是40歲：180×60%~80%=108~144，所以一個40歲的人在運動時，心跳數(shù)保持每分鐘108~144次是最恰當?shù)摹?每周運動三次，每次運動保持這樣的心跳15~20分鐘。既往已有運動習(xí)慣者，在戒煙期間，在原有運動量的基礎(chǔ)上，增加10~20%。營養(yǎng)處方的設(shè)定： 適當控制碳水化合物的攝入。 攝入含維生素高的飲食。 熱卡攝入：20~25千卡/kg/天。 熱量分配：脂肪、碳水化合物、蛋白質(zhì)根據(jù)體質(zhì)指數(shù)設(shè)定。