補(bǔ)鈣的注意
鈣是人體重要的礦物質(zhì)，其中 99% 存在于骨骼和牙齒內(nèi)，其余的 1% 分布在血液、神經(jīng)及各種軟組織中。在骨骼組織中，鈣離子和磷構(gòu)成羥磷石灰結(jié)晶沉著于膠原組成的基質(zhì)上，維持著骨的堅(jiān)固性。當(dāng)機(jī)體缺鈣時，一方面因缺少構(gòu)成骨的原材料而導(dǎo)致骨代謝向骨溶解方向加強(qiáng)；另一方面，血鈣下降到閾值將導(dǎo)致甲狀旁腺分泌亢進(jìn)（甲狀旁腺素可升高血鈣），增加骨吸收，使鈣由骨組織中游離下來進(jìn)入血液。兩方面因素均可導(dǎo)致單位體積的骨量減少，所以缺鈣是骨質(zhì)疏松癥的重要原因之一。無論是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（包括絕經(jīng)后、老年性和特發(fā)性），還是繼發(fā)于各種其他疾病或藥物的骨質(zhì)疏松癥，鈣劑的補(bǔ)充能較少骨丟失，是基本的輔助治療。但在臨床工作中，補(bǔ)鈣治療可能還不夠合理規(guī)范。那么，合理規(guī)范補(bǔ)鈣，需要注意什么呢？注意一：鈣劑選擇要合理病例：患者女，50 歲，既往腎結(jié)石病史，因「絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥」給予補(bǔ)鈣等治療，鈣劑選用碳酸鈣片，半年后腎結(jié)石較前明顯增多。解析：以鈣元素的生理生化功能及藥理學(xué)作用為基礎(chǔ)、以鈣鹽為主要成分的制劑稱為鈣劑。鈣劑品種繁多，按其成份可分為無機(jī)鈣和有機(jī)酸鈣。無機(jī)鈣主要有氧化鈣、碳酸鈣、磷酸氫鈣、氯化鈣、氫氧化鈣等。有機(jī)酸鈣主要有葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、檸檬酸鈣、枸櫞酸鈣等。無機(jī)鈣的含鈣量較高，但大都溶解度低，胃腸道刺激極大；有機(jī)酸鈣一般體溶性較好，但是鈣含量偏低。選擇鈣劑時，應(yīng)結(jié)合人群特點(diǎn)及所合并的疾病。比如：1. 缺乏胃酸者基本不吸收無機(jī)鈣，老年人常胃酸分泌減少，因此建議大于 65 歲、胃酸缺乏者服用有機(jī)酸鈣如枸櫞酸鈣，普通人群的補(bǔ)鈣當(dāng)選含鈣量高的無機(jī)鈣如碳酸鈣；2. 甲狀旁腺機(jī)能減退和慢性腎功能衰竭患者，常合并高磷血癥，不能選用含磷的鈣劑（磷酸氫鈣），宜選用碳酸鈣、枸櫞酸鈣、醋酸鈣，既可補(bǔ)鈣，也可作高磷血癥的磷結(jié)合劑，以降低血磷濃度；3. 檸檬酸鈣增加腸道鋁吸收，服鋁劑者禁用；4. 葡萄糖酸鈣不適用糖尿病患者；5. 醋酸鈣易致血壓升高，不適用于高血壓患者和心功能不全者。長期服用一般鈣劑，如病例中的碳酸鈣，會引起血鈣和尿鈣濃度升高，會增加尿路草酸鈣結(jié)晶、結(jié)石形成的風(fēng)險，有泌尿系統(tǒng)結(jié)石病史的患者就尤為嚴(yán)重。枸櫞酸鈣對鈣有較強(qiáng)的絡(luò)合作用，在增加枸櫞酸濃度時，可結(jié)合置換草酸鈣、游離鈣離子和磷酸鈣鹽等，從而形成易溶于水的絡(luò)合物，抑制草酸鈣超飽和狀態(tài)析出結(jié)晶而形成結(jié)石。泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者補(bǔ)鈣，建議選用枸櫞酸鈣。注意二：用量用法有講究病例：患者男，68 歲，因「原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥」服用碳酸鈣，每次 600 mg，早晚服用，半年后因心悸、乏力就醫(yī)，發(fā)現(xiàn)血鈣升高，檢查后考慮「高鈣血癥」系補(bǔ)鈣過量引起。解析：我國營養(yǎng)學(xué)會制定成人每日鈣攝入推薦量 800 mg 是獲得理想骨峰值，維護(hù)骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補(bǔ)充，對于絕經(jīng)后婦女和老年人，每日鈣攝入推薦量為 1000 mg。目前的膳食營養(yǎng)調(diào)查顯示我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約 400 mg，故絕經(jīng)后婦女和老年人平均每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量為 500-600 mg（如碳酸鈣每片含元素鈣 600 mg）。確定劑量前，還應(yīng)測定患者血鈣、尿鈣水平，結(jié)合患者飲食中鈣的攝入量綜合考慮，以防止高鈣血癥的發(fā)生（如病例），增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險。我國成人每日攝入鈣的最大允許量為 2000 mg。補(bǔ)鈣后，建議每 3 月檢測 1 次血鈣和尿鈣濃度，如發(fā)生高鈣血癥應(yīng)停藥，尿鈣增加需減少鈣劑劑量。服用鈣劑，一次大劑量頓服，不如分次服用的吸收率好?？梢栽缤砀鞣?1 次，或若采用 3-4 次 /d。常用的碳酸鈣在酸性環(huán)境下吸收更好，碳酸鈣與食物一起服用時，由于食物的刺激使胃酸分泌增多，可使鈣的吸收效率提高，若老年人無條件服用有機(jī)鈣，可用此法服用碳酸鈣。有機(jī)鈣無需胃酸活化，不必與食物同服。同時注意，含草酸多的蔬菜（菠菜、莧菜）減少鈣的吸收，盡量避免與鈣劑同用。注意三：「黃金搭檔」不可缺病例：患者男，70 歲，慢性腎炎尿毒癥期，繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥，僅給予碳酸鈣維生素 D 咀嚼片口服。解析：維生素 D 能促進(jìn)鈣的吸收、對骨骼健康、保持肌力、增強(qiáng)身體平衡能力、減少跌倒、降低骨折風(fēng)險有益。維生素 D 缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。在補(bǔ)鈣的同時，維生素 D 作為「黃金搭檔」不可或缺，也是基礎(chǔ)治療。雖然有些鈣劑中加入了維生素 D（如病例），但其劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。我國相關(guān)指南推薦普通維生素 D 用于治療骨質(zhì)疏松癥時，劑量可為 800-1200IU/d。普通維生素 D 轉(zhuǎn)化為活性維生素 D 才能發(fā)揮作用，所以可用活性維生素 D 代替補(bǔ)充，包括α- 骨化三醇（每日 0.25-1.0 μg）或骨化三醇（每日 0.25-0.5 μg）。腎衰竭繼發(fā)的骨質(zhì)疏松癥因活性維生素 D 合成減少，但只能補(bǔ)充骨化三醇，因?yàn)棣? 骨化三醇需要腎臟活化，腎衰患者這種活化酶降低。臨床同用鈣劑和維生素 D 制劑時，也應(yīng) 3 個月監(jiān)測血鈣和尿鈣 1 次，酌情調(diào)整劑量。建議有條件的醫(yī)院酌情檢測患者血清 25 羥維生素 D 濃度（反映維生素 D 營養(yǎng)狀況，以利更好補(bǔ)充），其數(shù)值等于或高于 30ng/mL（75nmol/L）可降低跌倒和骨折風(fēng)險。
