神經(jīng)外科

高血壓腦出血，系指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。其起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種，為目前中老年人致死性疾病之—。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致。 一、病因 引起腦出血的病因很多，最常見的病因是高血壓動脈粥樣硬化，其次為先天性腦血管畸形或動脈瘤、血液病、腦外傷、抗凝或溶血栓治療、淀粉樣血管病等引起的腦出血。根據(jù)病因分類如下。 1.根據(jù)血管病理常見有微動脈瘤或者微血管瘤、腦動靜脈畸形（AVM）、淀粉樣腦血管病、囊性血管瘤、顱內(nèi)靜脈血栓形成、腦膜動靜脈畸形、特異性動脈炎、真菌性動脈炎、煙霧病和動脈解剖變異等。 2.根據(jù)血流動力學(xué)有高血壓和偏頭痛。血液因素有抗凝、抗血小板或溶栓治療、嗜血桿菌感染、白血病、血栓性血小板減少癥等。 3.其他顱內(nèi)腫瘤、酒精中毒及交感神經(jīng)興奮藥物等。 4.原因不明如特發(fā)性腦出血。 二、臨床表現(xiàn) 1.殼核、基底節(jié)區(qū)出血 殼核、基底節(jié)區(qū)出血是最常見的高血壓腦出血的部位，多損及內(nèi)囊，病人常有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈“凝視病灶”狀和“三偏癥”狀，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。出血對側(cè)的肢體發(fā)生癱瘓，早期癱瘓側(cè)肢體肌張力、腱反射降低或消失，以后逐漸轉(zhuǎn)高，上肢呈屈曲內(nèi)收，下肢伸展強(qiáng)直，腱反射轉(zhuǎn)為亢進(jìn)，可出現(xiàn)踝陣攣，病理反射陽性，為典型的上運(yùn)動神經(jīng)元性偏癱。出血灶對側(cè)偏身的感覺減退，針刺肢體、面部時無反應(yīng)或反應(yīng)較另一側(cè)遲鈍。如病人神志清楚配合檢查時還可發(fā)現(xiàn)病灶對側(cè)同向偏盲。若血腫破入側(cè)腦室，甚至充填整個側(cè)腦室即為側(cè)腦室鑄型，其預(yù)后不良。 2.腦橋出血 腦橋出血常突然起病，在數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入深度昏迷，病情危重。腦橋出血往往先自一側(cè)腦橋開始，迅即波及兩側(cè)，出現(xiàn)雙側(cè)肢體癱瘓。大多數(shù)呈弛緩性，少數(shù)為痙攣性或呈去皮質(zhì)強(qiáng)直，雙側(cè)病理反射陽性。兩側(cè)瞳孔極度縮小呈“針尖樣”，為其特征性體征。部分病人可出現(xiàn)中樞性高熱、不規(guī)則呼吸、呼吸困難，常在1～2天內(nèi)死亡。 3.小腦出血 輕型病人起病時神志清楚，常訴一側(cè)后枕部劇烈頭痛和眩暈，嘔吐頻繁，發(fā)音含糊，眼球震顫。肢體常無癱瘓，但病變側(cè)肢體出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)。當(dāng)血腫逐漸增大破入第四腦室，可引起急性腦積水。嚴(yán)重時出現(xiàn)枕骨大孔疝，病人突然昏迷，呼吸不規(guī)則甚至停止，最終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。 三、檢查 出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，發(fā)生繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血時，腰椎穿刺可能發(fā)現(xiàn)血性腦脊液。 頭顱CT平掃為首選檢查，可以迅速明確腦內(nèi)出血的部位，范圍和血腫量，以及血腫是否破入腦室，是否伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血等，也可鑒別腦水腫和腦梗死，血腫的占位效應(yīng)可通過側(cè)腦室的受壓移位，大腦鐮的移位及基底池的喪失來推測，這有助于治療方案的選擇和預(yù)后的判斷，還可根據(jù)血腫部位和增強(qiáng)后的CT表現(xiàn)來鑒別其他病因，如血管畸形，動脈瘤，腫瘤等。 當(dāng)懷疑引起腦出血的病因是高血壓以外的因素時，進(jìn)行MRI檢查是有價值的，可以鑒別診斷腦血管畸形，腫瘤，顱內(nèi)巨大動脈瘤等，但MRI檢查費(fèi)時較長，病情較重的急性病例在檢查時，必須對病人的生命體征和通氣道進(jìn)行監(jiān)護(hù)，以防意外，另外，不同時期血腫的MRI表現(xiàn)也較為復(fù)雜，有時反而給診斷帶來困難。 腦血管造影可以明確診斷動脈瘤或血管畸形，但是當(dāng)腦血管造影陰性，特別是在腦內(nèi)血腫較大時，應(yīng)考慮破裂的動脈瘤或血管畸形被暫時壓迫阻塞而不顯影；微小的血管畸形，血管造影也可為假陰性。 四、診斷 根據(jù)高血壓病史及臨床特點(diǎn)，一般不難作出臨床診斷。腦CT、磁共振掃描對診斷最有幫助，不僅可以早期確診，而且能夠精確了解出血的部位、出血量、波及范圍、有無腦室穿破以及血腫周圍腦組織情況。發(fā)病年齡多在中年以上，既往有高血壓病史，寒冷季節(jié)發(fā)病較多。常突然發(fā)病，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、偏癱及意識障礙，即應(yīng)考慮腦出血。作一次CT檢查僅需幾分鐘即可完成，這是高血壓腦出血診斷上的重大進(jìn)展。新近使用的磁共振檢查也能幫助腦出血在短時間內(nèi)作出準(zhǔn)確的診斷。 五、鑒別診斷 1.腦梗塞 腦梗塞多休息時發(fā)病，可有短暫缺血發(fā)作史，多無意識障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。小量出血與腦梗塞相似，重癥腦梗塞又可出現(xiàn)明顯顱壓增高甚至腦疝，CT掃描在低密度中有高密度影，小量出血腰穿有幫助。 2.高血壓腦病 高血壓腦病為一過性頭痛、嘔吐、抽搐或意識障礙，無明確神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，以血壓增高和眼底變化為主要表現(xiàn)，腦脊液清晰，壓力增高。 3.其他 本病還需要注意與蛛網(wǎng)膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒癥、急性酒精中毒、低血糖、藥物中毒、CO中毒等鑒別。 六、治療 高血壓性腦出血的外科治療，應(yīng)在非手術(shù)治療未能奏效而出血尚未引起原發(fā)或繼發(fā)的致命損害時才有價值。手術(shù)治療的目的在于消除血腫、降低顱內(nèi)壓，解除腦疝的發(fā)生和發(fā)展，改善腦循環(huán)，促進(jìn)受壓腦組織的及早恢復(fù)?？傊?，高血壓性腦出血的治療是有選擇性的，出血較少的，可以采取內(nèi)科治療，血腫較大時，如外囊或內(nèi)囊區(qū)血腫體積達(dá)到20毫升以上，及時開顱手術(shù)或行腦立體定向手術(shù)清除血腫，常有助于解除腦受壓，促進(jìn)恢復(fù)。腦立體定向血腫吸除術(shù)定位精確，手術(shù)損傷小，尤其適應(yīng)于腦深部或重要功能區(qū)的血腫清除。起病特急，短時間內(nèi)病情即趨惡化，病人已呈昏迷，去腦強(qiáng)直狀態(tài)者，手術(shù)治療有時也難以取得效果。 非手術(shù)治療包括絕對臥床、鎮(zhèn)靜與穩(wěn)定血壓，應(yīng)用脫水藥、止血藥，保持水、電解質(zhì)平衡，支持療法，并注意保持呼吸道通暢。昏迷病人應(yīng)細(xì)致護(hù)理，及時防肺炎、胃出血等并發(fā)癥，術(shù)后仍需內(nèi)科方面的治療。高血壓腦出血多在出血后20～30分鐘即停止，止血藥物的使用并無確切療效。 內(nèi)科治療適應(yīng)于以下情況 1.出血量較小者。一般認(rèn)為殼核出血或大腦皮質(zhì)下出血小于30ml或血腫直徑在3cm以下可進(jìn)行內(nèi)科治療。 2.出血后意識一直清楚或僅嗜睡者。 3.發(fā)病后即陷入深昏迷，或病情已發(fā)展至晚期，昏迷不宜手術(shù)治療。 4.患者年齡大大，且有心、肺及腎臟疾患，或有嚴(yán)重糖尿病者。內(nèi)科治療的死亡率較高。 七、預(yù)防 高血壓病人應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下，控制血壓，并避免劇烈變動、飽餐、劇烈活動、用力排便、性交等可能誘發(fā)血壓升高的因素。如出現(xiàn)劇烈的后側(cè)頭痛或項(xiàng)部痛、運(yùn)動感覺障礙、眩暈或暈厥、鼻出血、視物模糊等可能是腦出血前兆，應(yīng)及時到醫(yī)院檢查。以上藥物的劑量及用法，須遵醫(yī)囑。 大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致，稱為高血壓性腦出血。有的患者會出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)手腳不能活動、無力，或者出現(xiàn)暫時性的不能說話，可能在日后生活中有一定影響，您對自己的疾病要有正確認(rèn)識，只要及早藥物控制，進(jìn)行各種功能鍛煉和語言康復(fù)訓(xùn)練（如數(shù)數(shù)、看圖說話等），并持之以恒，這對癱瘓的手腳及語言功能的康復(fù)有著積極的作用。 飲食上予高蛋白，高維生素、低脂清淡易消化營養(yǎng)豐富食物，如魚類、豆制品、五谷、黃豆等，忌辛辣刺激、油膩食物（如濃茶、咖啡、油炸食物），多進(jìn)蔬菜、水果，保持大便通暢。如有面肌癱瘓者，可進(jìn)半流質(zhì)，如奶糊、粥，進(jìn)食時需向健側(cè)（無面癱處）輸送食物，喂食速度要慢，避免病人嗆咳，造成窒息。如病情危重，吞咽困難，醫(yī)生會予以插胃管，給予鼻飼流質(zhì)，保證營養(yǎng)供給。 患者因?yàn)橹w受疾病的影響出現(xiàn)對冷熱刺激感受遲鈍，所以提醒家屬禁忌在天冷時用熱水袋等暖具幫助取暖。否則會造成燙傷等嚴(yán)重后果。病員肢體活動不利伴大小便失禁，注意保護(hù)皮膚，每次便后清潔肛周會陰皮膚，保持干燥，可適當(dāng)涂抹爽身粉，每二小時護(hù)士會予病人翻身、拍背，避免癱瘓肢體皮膚長期受壓壞死，發(fā)生褥瘡。發(fā)病后1～2周內(nèi)，病情基本穩(wěn)定時，可及早進(jìn)行患肢功能鍛煉，每日三次，每次10～20次不等，進(jìn)行按摩、被動活動，可防止關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮。以后可增加鍛煉次數(shù)，幫助盡早康復(fù)。

腦震蕩(神經(jīng)外科)是指頭部遭受外力打擊后，即刻發(fā)生短暫的腦功能障礙。病理改變無明顯變化，發(fā)生機(jī)理至今仍有許多爭論。臨床表現(xiàn)為短暫性昏迷、近事遺忘以及頭痛、惡心和嘔吐等癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征發(fā)現(xiàn)。它是最輕的一種腦損傷，經(jīng)治療后大多可以治愈。其可以單獨(dú)發(fā)生，也可以與其他顱腦損傷如顱內(nèi)血腫合并存在，應(yīng)注意及時作出鑒別診斷。 癥狀表現(xiàn)： 1.意識障礙：程度較輕而時間短暫，可以短至數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，但不超過半小時。2.近事遺忘：清醒后對受傷當(dāng)時情況及受傷經(jīng)過不能回憶，但對受傷前的事情能清楚地回憶。3.其他癥狀：常有頭痛、頭暈、惡心、厭食、嘔吐、耳鳴、失眠、畏光、注意力不集中和反應(yīng)遲鈍等癥狀。4.神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。 診斷依據(jù)： 1.頭傷后立即發(fā)生短暫性昏迷，時間在30分鐘內(nèi)，清醒后常有近事遺忘、頭痛、頭暈、惡心、厭食、嘔吐、耳鳴、注意力不集中等癥狀，血壓，呼吸和脈搏基本正常。2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腰椎穿檢查腦脊液壓力和成分正常。 治療： 治療原則 1.腦震蕩病人傷后應(yīng)短期留院觀察2-3天，定時觀察意識、瞳孔和生命體征的變化，以便及時發(fā)現(xiàn)可能并發(fā)的顱內(nèi)血腫。2.適當(dāng)臥床休息，減少腦力和體力勞動。3.對癥支持治療。4.精神鼓勵，消除顧慮。 用藥原則 1.頭痛和失眠者可分別給予鎮(zhèn)痛劑和安眠劑處理。2.傷后早期嘔吐明顯而影響進(jìn)食，靜脈補(bǔ)充液體。 預(yù)防常識： 腦震蕩可根據(jù)傷后的癥狀和體征而診斷，由于腦損傷較輕，治療上主要是對癥處理，例如頭痛者給予鎮(zhèn)痛劑，嘔吐明顯而不能進(jìn)食者給予輸液，而且傷后早期宜安靜休息，少思考問題和閱讀報章，并注意減少對病人的不良刺激。經(jīng)治療數(shù)日或數(shù)周后，本病大多能治愈。由于本病可與顱內(nèi)血腫合并存在，傷后最好留院觀察和治療一段時間(5天左右)，一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫即能及時診斷和治療。對于回家的病人，親人親友應(yīng)在1—2天內(nèi)密切觀察病人的意識狀態(tài)，注意頭痛、嘔吐和躁動不安等癥狀，如病情惡化應(yīng)立即到醫(yī)院進(jìn)行CT檢查，從而明確診斷。 由于頭部外傷腦組織受到損害，最初出現(xiàn)意識喪失，恢復(fù)后多有健忘、逆行性健忘、科爾撒科夫綜合征、神經(jīng)衰弱狀態(tài)、性格變化等癥狀。對這種非肉眼所能見的腦組織變化稱為腦震蕩。部分腦組織受破壞者稱為腦挫傷。腦震蕩可能是腦組織全部功能障礙所致的特有癥狀。發(fā)病機(jī)理可以考慮是由于腦的血液循環(huán)障礙、蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液循環(huán)和延髓的障礙。 常見的癥狀是頭部受傷后，即刻發(fā)生一時性的神志恍惚或意識喪失，時間持續(xù)數(shù)秒至二、三十分鐘不等，清醒后恢復(fù)正常，但對受傷時的情況及經(jīng)過記憶不清。此外，還出現(xiàn)頭痛、頭暈及惡心、嘔吐等。腦震蕩是最輕的顱腦損傷，一般經(jīng)臥床休息和對癥治療多可自愈。但在診療過程中，要注意是否合并較嚴(yán)重的腦挫裂傷和顱骨血腫等。因此，應(yīng)密切觀察病情，特別要注意脈搏、呼吸及神志的變化。必要時應(yīng)作進(jìn)一步檢查，如腰脊穿刺、顱骨X光片、超聲及CT等，以便即時作出診斷和相應(yīng)治療。 急性腦震蕩引起的頭痛如何用中醫(yī)治療? 急性腦震蕩引起的頭痛有明確的腦外傷史，傷后又有程度不一的昏迷或一時性神志不清，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，很少超過30分鐘。清醒后頭痛劇烈，性質(zhì)多為脹痛、鈍痛,常伴眩暈、耳鳴、怕光、嘔吐等癥狀，而且頭痛在傷后數(shù)日內(nèi)明顯，1～2周內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)。有近事忘記的現(xiàn)象，即對受傷的當(dāng)時情況及受傷后的事情不能記憶，但對往事回憶卻十分清楚