眼科

糖尿病眼表病變的臨床分析唐彥慧 周煒（南寧市第一人民醫(yī)院眼科，廣西，南寧，530021）【摘要】目的 探討眼表檢查在糖尿病病人眼部病變中的臨床意義。方法對40例（80眼）糖尿病會診病例進(jìn)行眼表檢查并進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 40例患者中有33例（82.5%）有干眼的主觀癥狀，68眼（85%）淚膜破裂時間小于10s，67眼（83.75%）淚液分泌試驗小于10mm。角膜上皮著色有15眼（18.75%）。結(jié)論 糖尿病病人眼科檢查時增加眼表的檢查項目有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病導(dǎo)致的角結(jié)膜上皮的病變?！娟P(guān)鍵詞】糖尿病眼表 淚膜 Clinic analysis of diabetic ocular surface diseasesTang Yan-hui ，Zhou wei（Department of Ophthalmology，The first people hospital of NanNing,GuangXi,NanNing,530021）【Abstract】Objective To investigate the value of ocular surface check-up on diabetic patients.Methods 40 cases received ocular surface check-up and carry on statistics analysis.Results 33 cases of these 40 patiens have dry eyes subjective symptom, and 68 eyes BUT value showed faster than 10 seconds ,and 67 eyes Sehirmer’s Ⅰtest litter than 10mm. Conclusion Increase ocular surface check of the diabetes ophthalmology consultation contribute to the earlier period detection on the conjunctiva epithelial pathological.【Key Words】diabetes；ocular surface;tear film臨床工作中，全身各系統(tǒng)的疾病在眼部均有可能有所表現(xiàn)一定的癥狀和體征，同時眼部的表現(xiàn)也對各科疾病診斷和治療起到一定的指導(dǎo)作用。我科從2008年1月1日到2008年1月31日，共進(jìn)行了95例190眼院內(nèi)會診，其中糖尿病40例80眼，占42.11%,現(xiàn)報告如下：1. 臨床資料一般資料：觀察組糖尿病病人來自內(nèi)分泌科29例58眼，占72.50%，來自其他科11例22眼，占27.50%。其中男性21例，女性19例，平均年齡為61.33±11.54歲。健康對照組25例50眼，男性12例24眼，女性13例26眼。年齡均為65歲以下, 對照組平均年齡為52.08±8.81歲。樣本排除標(biāo)準(zhǔn)：眼部急性感染者(包括外界因素所致角膜病變，如異物、電光性眼炎等 )；眼瞼及眼球位置異常者；眼部手術(shù)者；兩周之內(nèi)滴用阿托品、噻嗎心安眼液者；嚴(yán)重干眼癥患者 。2.方法： 2.1 詢問病史，查詢專科病歷，行動方便的病人到眼科檢查室，檢查視力、眼壓、裂隙燈眼前節(jié)檢查。2.2淚膜破裂時間 (BUT)和淚液分泌試驗（SchirmerⅠ）。2.3角膜熒光素染色：將角膜劃分為4個象限，每個象限根據(jù)染色程度和染色面積評分，熒光素?zé)o染色者為陰性，熒光素染色陽性僅占角膜一個象限或≤5個染色點(diǎn)者為（＋），熒光素染色陽性占角膜兩個象限或者6～15個染色點(diǎn)為（＋＋），熒光素染色陽性占角膜三個象限或者16～25個染色點(diǎn)為（＋＋＋）,熒光素染色陽性占角膜四個象限或者≥26個染色點(diǎn)為（＋＋＋＋）。2.4結(jié)膜印跡細(xì)胞法 (CIC法)。將醋酸纖維素膜剪成2X15 mm的小片，將其粗糙面放置于研究對象顳側(cè)球結(jié)膜表面2～3 s后取下，將薄膜放入 FAA固定液中固定，然后用 PAS和蘇木精染色、乙醇脫水、二甲苯透明處理，最后在光學(xué)顯微鏡下觀察。采集每位研究對象的雙眼標(biāo)本。分析指標(biāo)為結(jié)膜上皮鱗狀化生程度、杯狀細(xì)胞密度等變化指標(biāo)。鱗狀化生分級采用改良Nelson’S分級【2】。結(jié)膜上皮杯狀細(xì)胞密度記數(shù)方法，采用測微器在顯微鏡放大40倍下，記數(shù)5個高倍視野范圍內(nèi)杯狀細(xì)胞數(shù)，取平均數(shù)計。如兩眼級別不同時，取嚴(yán)重眼的級別作為統(tǒng)計。根據(jù)結(jié)膜上皮細(xì)胞形態(tài)及杯狀細(xì)胞的數(shù)量和分布,將印跡細(xì)胞學(xué)的標(biāo)本作一一分級:0級:上皮細(xì)胞圓小,核大，核質(zhì)比約為l／2。杯狀細(xì)胞豐富,呈卵圓形,PAS染色強(qiáng)陽性。l級:上皮細(xì)胞較大,多角形,核小核質(zhì)比約為1／3,杯狀細(xì)胞數(shù)量減少但仍PAS染色強(qiáng)陽性的卵圓形。2級:上皮細(xì)胞大,多角形,有時有多個核。核小，核質(zhì)比為l／4到1／5。杯狀細(xì)胞顯著減少,PAS染色弱,邊界不清。3級:上皮細(xì)胞大,多角形，核小,圓縮,許多細(xì)胞核消失。核質(zhì)比為l／6。幾乎找不到杯狀細(xì)胞 。3.統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSSIO．0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，角膜熒光染色、BUT值、Schirmer值及結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)檢查的差異采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗及X2檢驗，并應(yīng)用Spearman等級相關(guān)分析和多元線性回歸分析。計量資料結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P<O.05為差異有顯著意義。4．結(jié)果4.1 眼表并發(fā)癥：觀察組40例患者中有33例（占82.50%）主訴雙眼有干澀、異物感，其中淚膜破裂時間平均為（4.49±1.95）s；對照組25例患者中有11例（占44.0%）主訴有干澀、異物感，淚膜破裂時間平均為6.76±4.11s，兩者之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001），觀察組的淚膜破裂時間短于健康對照組。觀察組Schirmer<5mm的有52眼（65.0%），對照組Schirmer<5mm有15眼（30.0%），經(jīng)卡方檢驗，X2=15.09，P=0.000。觀察組的Schirmer值為4.48±2.68mm，對照組為淚液分泌值6.28±3.65mm，觀察組的Schirmer值較對照組明顯減少（P=0.001）。4.2角膜熒光素染色：觀察組熒光素染色45眼，陽性率56.25%，對照組染色13眼，陽性率為26.0%，兩者之間的差異有非常顯著性（X2 = 11.39， P=0.001)。觀察組的染色陽性率高于對照組。觀察組的角膜染色嚴(yán)重程度也重于對照組，觀察組有兩例兩眼有絲狀角膜炎，兩組角膜染色程度對照的差異有顯著性（U=16.22,P=0.003）。表1 觀察組與對照組角膜染色程度對照 組別眼－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋觀察組80451713132對照組50379400表2 觀察組角膜染色著色評分與其他因素的關(guān)系相關(guān)因素Spearman′s相關(guān)系數(shù)P值年齡-0.2720.189病程0.2680.087淚膜破裂時間0.2690.093淚液分泌試驗-0.3400.028角膜染色程度與淚液基礎(chǔ)分泌成負(fù)相關(guān)，淚液分泌越少，角膜著色程度越重。4.3結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)檢查：觀察組結(jié)膜上皮細(xì)胞鱗狀化生的級別比對照組高（U=67.38，P=0.000），表現(xiàn)為對照組上皮細(xì)胞圓形，核大；觀察組上皮細(xì)胞大，多角型，核小，核漿比增大。觀察組的每個高倍視野的杯狀細(xì)胞數(shù)為10.54±8.88個，對照組的每個高倍視野的杯狀細(xì)胞數(shù)為41.72±29.38個，觀察組的杯狀細(xì)胞數(shù)明顯少于對照組（P=0.000）。表3觀察組與對照組印記細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果（Nelson’S分級） 組別眼0123觀察組802253320對照組50311540表4 觀察組結(jié)膜鱗狀上皮化生級別與其他因素的關(guān)系相關(guān)因素Spearman′s相關(guān)系數(shù)P值年齡-0.0610.772病程-0.1310.408淚膜破裂時間-0.2050.204淚液分泌試驗-0.0930.560結(jié)膜鱗狀上皮化生和眼表及年齡病程等其他因素沒有相關(guān)性。5．討論以往對糖尿病病人絕大部分以檢查患者的眼底情況為目的，眼科醫(yī)生比較重視糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病白內(nèi)障，但是對于糖尿病引起的角結(jié)膜上皮病變就沒有引起足夠的重視。我們對前來會診的糖尿病患者除外檢查眼底，還觀察了角膜及淚膜的改變。 我們的觀察組BUT均值為4.67±2.31s。52眼（65.0%）SchirmerⅠ試驗<5mm，SchirmerⅠ試驗平均值為（4.48±2.68）mm。33例主訴有干眼癥狀。國內(nèi)外很多研究【1,2，3】均認(rèn)為糖尿病病人的角膜敏感度，BUT值和SchirmerⅠ試驗值低于同年齡組的非糖尿病患者，即糖尿病病人的基礎(chǔ)淚液分泌量減少，淚膜穩(wěn)定性下降，考慮、機(jī)理可能是高糖狀態(tài)下,角膜感覺神經(jīng)障礙導(dǎo)致流淚反射的傳入路徑受阻。觀察病例中觀察組的染色陽性率高于對照組，角膜染色嚴(yán)重程度也重于對照組，本文選擇的病例均為65歲以下年齡，以減少年齡增大淚液分泌減少造成的誤差。很多文獻(xiàn)【4】證實(shí)糖尿病損害角膜上皮的結(jié)構(gòu)與功能，高糖狀態(tài)起關(guān)鍵作用。由于角膜上皮在生理結(jié)構(gòu)、功能以及營養(yǎng)代謝、損傷后修復(fù)等方面有著特殊性，所以糖尿病在角膜上皮病變的發(fā)生發(fā)展中起的作用也是多層次、多方面的。對于這些有主觀癥狀和客觀檢查有問題的病人，我們都給予人工淚液點(diǎn)眼，并且叮囑患者半年后復(fù)診。本文的2眼絲狀角膜病變的患者病因尚不明確，國內(nèi)外對于絲狀角膜病變的報道主要是發(fā)生在準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后，而在糖尿病患者中發(fā)生情況沒有相關(guān)報道。絲狀角膜病變的發(fā)病原因尚不十分清楚，可能與角膜上皮細(xì)胞異常增殖變性，及淚液的異常分泌，淚黏液形成過多相關(guān)。多見于干眼病、病毒感染、神經(jīng)營養(yǎng)障礙性角膜炎、瘢痕性角結(jié)膜炎，另外引起瞬目減少的疾病也可引起該病【5】。國外【6,7】對糖尿病鼠角膜的病理研究顯示，糖尿病鼠的角膜內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，間隙增大，與基底膜之間的附著力減弱。當(dāng)上皮受到損傷脫落時，容易過度增生，不排除這些是引起角膜卷絲的原因。這2眼絲狀角膜病變的患者均有淚液分泌減少和角膜知覺減退,同時合并有糖尿病周圍神經(jīng)病變，所以我們考慮絲狀角膜病變是綜合了幾種因素引起的。DM組的印記細(xì)胞學(xué)檢查提示DM組的病例的結(jié)膜上皮細(xì)胞鱗狀化生增加，杯狀細(xì)胞數(shù)目較對照組減少，結(jié)膜杯狀細(xì)胞作為眼部單細(xì)胞粘液腺 ,在維持眼表穩(wěn)定性、潤滑及保護(hù)眼表等方面起重要作用【8】，因此觀察組的病例淚膜穩(wěn)定性較未患DM的病例差的原因之一和結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度減少有關(guān)。。本文的研究在對院內(nèi)會診的糖尿病病人除外檢查視網(wǎng)膜和晶狀體外，還進(jìn)行眼表的相關(guān)檢查，檢查結(jié)果表明糖尿病的病人眼表會有一定程度的病變，所以有必要提倡眼科會診時候關(guān)注眼表和淚膜的改變，以減少糖尿病病人的眼表的并發(fā)癥。參考文獻(xiàn)【1】Wylegaa E, Moko L, Woyna-Orlewicz A, Teper S, Orzechowska-Wylegaa B.【J]． Diabetic complications within ocular surface .Pol Merkur Lekarski. 2006 ;21(125):495-497.【2】KallinikosP，Bel-hfli,luM，0’DonneUC，et a1．Comeal nerve tortuosity in diabede pafien with neuropatyh 【J]．Invest Ophthalmol Vis Sci， 2004，45(2)：418—422．【3】Mitra Tavakoli, Panagiotis A. 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