南寧市第一人民醫(yī)院

膽囊結(jié)石、膽囊良性息肉是臨床常見的膽囊良性病變，近年來其發(fā)病率逐年升高。全球成年人膽囊結(jié)石總患病率已達10%~20%。臨床以手術(shù)治療為主，因部分患者擔(dān)心膽囊切除后會給以后生活帶來影響，強烈要求行保膽手術(shù)，因而各種保膽手術(shù)應(yīng)運而生。腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)適應(yīng)癥：術(shù)前均常規(guī)經(jīng)彩超行膽囊收縮功能測定，膽囊收縮率≥50％，膽囊壁厚在3 mm 以下，患者無手術(shù)禁忌癥。不建議行保膽取石手術(shù)，包括：①膽囊壁厚＞5 mm ；②彌漫型腺肌癥；③膽囊腔消失。其中急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎或伴膽囊穿孔，為保膽取石術(shù)的禁忌癥。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)的術(shù)后處理---抗結(jié)晶治療（至少6月）：口服牛磺熊去氧膽酸膠囊（滔羅特）+中藥膽寧片，可有效降低膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。具有適應(yīng)癥的膽囊結(jié)石患者，行腹腔鏡、膽道鏡（膽道軟鏡或硬質(zhì)膽道鏡）聯(lián)合保膽取石術(shù)，具有微創(chuàng)優(yōu)勢，術(shù)中創(chuàng)傷小、出血量少，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，術(shù)后預(yù)防性用藥，可減少術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)機率。 手術(shù)主要步驟：（1）腹腔鏡下檢查，切開膽囊，膽道鏡檢查、網(wǎng)籃取出結(jié)石；（2）膽道鏡檢查無結(jié)石殘留；（3）止血、腹腔鏡下縫合膽囊切口。（4）將結(jié)石取出腹腔外，關(guān)閉腹腔穿刺孔（附手術(shù)照片）

肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(focal nodularhyperplasia，F(xiàn)NH)是肝臟內(nèi)由組織學(xué)正常（或接近正常）的肝臟細胞形成的良性結(jié)節(jié)，約占所有肝臟原發(fā)腫瘤的8％，發(fā)病率在肝臟良性病變中居第二位，僅次于肝血管瘤。FNH是由Endmondson在1958年最先報道，之前常被誤診為肝腺瘤、膽管肝細胞錯構(gòu)瘤、局灶性結(jié)節(jié)性硬化等。其確切病因目前仍不十分清楚，多數(shù)學(xué)者認為它是肝細胞對局部血管異常產(chǎn)生的一種反應(yīng)性增生性改變，而非真正意義上的腫瘤。FNH與口服避孕藥之間的聯(lián)系尚無定論，口服避孕藥的使用并不會增加FNH的發(fā)病率，但可能會促進FNH的生長。FNH的病理分為經(jīng)典型和非經(jīng)典型兩大類:經(jīng)典型特征有：(1)異常的結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)；(2)畸形的血管：(3)增生的膽管。病灶切面中央可見星狀的癜痕纖維組織，形成間隔向四周放射而分割腫塊。非經(jīng)典型又可分為毛細血管擴張型、混合性增生及腺瘤樣型、細胞不典型三類。病變可以缺乏異常結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)或畸形的血管，但增殖的膽管總是存在的。多數(shù)表現(xiàn)為不均質(zhì)的腺瘤樣，輪廓不清，幾乎所有病灶均缺乏肉眼可見的瘢痕。絕大多數(shù)FNH患者沒有癥狀，而是偶然發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)的占位性病變而就診，只有不到1／3的病人有輕微的上腹部疼痛、不適或者腹部腫塊等臨床表現(xiàn)。FNH的術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查，有學(xué)者對照病理結(jié)果與影像診斷，發(fā)現(xiàn)70%左右的FNH經(jīng)影像學(xué)可以確診，而經(jīng)影像確診的病例幾乎均為經(jīng)典型FNH。雖然病理學(xué)診斷是金標準，但肝穿刺活檢價值有限，因為影像學(xué)不典型的FNH往往鏡下表現(xiàn)也不典型。超聲造影檢查可以呈現(xiàn)病灶在動脈期和門靜脈期的持續(xù)增強現(xiàn)象，這是FNH與肝腺瘤及肝癌的重要鑒別點。FNH病灶在CT增強掃描的動脈期有快速、顯著、均勻的強化，延遲期多為等密度，可以顯示明顯的中央瘢痕。MRI的敏感性及特異性最高，F(xiàn)NH典型的MRI特征有：病灶除瘢痕之外信號均勻；動脈期明顯增強；瘢痕T1呈低信號、T2高信號，動脈期和門靜脈期無增強、延遲期增強(部分病灶門靜脈期可增強)。血管造影顯示FNH病灶為多血管腫塊，其特征性表現(xiàn)是中央動脈供血并向周邊放射性灌注，肝實質(zhì)期染色均勻，門靜脈期呈現(xiàn)充盈缺損。FNH為良性非腫瘤性病變，一般不會惡變，如果MRI等影像檢查顯示為典型FNH影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合無肝炎病史，腫瘤標記物AFP、CA199正常，臨床即可診斷FNH，如果患者沒有臨床癥狀可以定期隨診觀察。長期隨訪研究顯示，F(xiàn)NH在保守治療過程中病灶并不增大，甚至部分病人停用口服避孕藥后病灶減小或消失。FNH破裂出血也較少見,80％以上的FNH破裂出血病例的病灶>5cm，可能提示>5cm的FNH病灶破裂出血的風(fēng)險明顯增大，手術(shù)切除這樣的病灶或許是最合適的。Terkivatan認為直徑>4cm的FNH由于壓迫周圍組織或者肝被膜，往往會引起腹部癥狀。因此直徑>4 cm、同時有癥狀的FNH也是有手術(shù)指征的。FNH的手術(shù)指征應(yīng)為：（1）隨診觀察期間FNH病灶進行性增大者（2）FNH診斷明確，但臨床癥狀較明顯的，尤其病灶大于4cm的（3）FNH診斷明確，但有破裂出血風(fēng)險（病灶超過5cm）（4）FNH診斷不能明確，不能排除肝腺瘤及肝癌的情況。具有手術(shù)指征的情況下，手術(shù)切除仍是首選，但對于肝臟深部或中央型小于3cm的腫瘤，射頻消融或微波消融可以取得等同手術(shù)的治療效果，創(chuàng)傷卻減少很多，可以優(yōu)先選擇。對于不能耐受手術(shù)的病人，利用FNH往往是由單一動脈供血的特點，行導(dǎo)管動脈栓塞也是安全有效的替代治療手段。

1.肝血管瘤概述2.肝血管瘤手術(shù)治療方法3.肝血管瘤微波消融術(shù)適應(yīng)癥＆禁忌癥4.經(jīng)B超引導(dǎo)下肝血管瘤微波消融技術(shù)要點5.肝血管瘤微波消融并發(fā)癥6.肝血管瘤微波消融原理及優(yōu)勢（具體描述如下）1.肝血管瘤概述肝血管瘤是一種常見肝臟良性腫瘤疾病，發(fā)病率為5％～7％，占全部良性肝腫瘤的73％。依腫瘤直徑大小，肝血管瘤可分為三級。直徑＜4cm者稱小血管瘤，5～10 cm者為大血管瘤，＞10cm者稱為巨大血管瘤。近幾年隨著人們健康意識加強，常規(guī)體檢不斷普及，此種疾病檢出率日益提高，大多數(shù)肝血管瘤體積較小且無癥狀，少數(shù)患者癥狀可表現(xiàn)為上腹脹悶、進食后飽脹、噯氣等，一般無須治療，臨床上多建議定期復(fù)查。但對于生長增大迅速、體積較大的肝血管瘤或出現(xiàn)諸如貧血、出血、黃疸、血小板減少、低纖維蛋白原血癥等并發(fā)癥，以及診斷不明確、不能排除惡性者，則需要進行治療干預(yù)。2.肝血管瘤手術(shù)治療方法目前常用的治療方法包括：外科切除（血管瘤切除術(shù)）、肝動脈結(jié)扎術(shù)、經(jīng)皮肝動脈介入栓塞（TACE）、微波固化術(shù)、射頻治療、類固醇治療等，以及微波消融聯(lián)合介入栓塞治療（如經(jīng)皮微波消融+肝血管瘤動脈平陽霉素碘油栓塞）等。外科切除是目前肝血管瘤治療最常用的方法，具體手術(shù)方式包括腫瘤剔除、血管瘤結(jié)扎、肝段切除甚至進行肝臟移植等。但手術(shù)切除相對風(fēng)險高、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，治療時間長，患者普遍心理壓力大。尤其對腫瘤直徑較大、位置復(fù)雜以及多發(fā)性病灶難以下手，手術(shù)指征目前尚有爭議。近幾年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床治療中，微波消融術(shù)是肝膽外科一種常見微創(chuàng)技術(shù)。3.肝血管瘤微波消融術(shù)適應(yīng)癥＆禁忌癥隨著微波消融技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)生向新領(lǐng)域的不斷開拓，目前微波消融治療肝血管瘤的適應(yīng)癥逐漸變寬。即肝血管瘤微波消融術(shù)適應(yīng)癥主要有：（1）肝血管瘤瘤體直徑＞5cm，伴有肝血管瘤所致的臨床癥狀；（2）有癥狀的單、多發(fā)肝血管瘤，直徑＜10cm；（3）在隨訪過程中，生長速度較快的肝血管瘤；（4）對肝血管瘤有嚴重心理障礙；（5）瘤體迅速增大，診斷不明確者，尤其不能排除惡性腫瘤；(6)出現(xiàn)繼發(fā)于肝血管瘤的并發(fā)癥，如血管瘤破裂出血、嚴重的血小板減少、貧血等；（7）長期從事劇烈活動容易導(dǎo)致血管瘤破裂；（8）手術(shù)治療后殘留或復(fù)發(fā)的肝血管瘤。（9）肝血管瘤位于肝臟邊緣，可能易于引起破裂的；肝血管瘤微波消融術(shù)禁忌癥有：（1）全身情況較差，不能耐受有創(chuàng)操作者；（2）嚴重凝血功能障礙者；（3）巨大的海綿狀血管瘤，局部解剖關(guān)系不清。4.經(jīng)B超引導(dǎo)下肝血管瘤微波消融技術(shù)要點通常采用氣管內(nèi)全麻醉下手術(shù)，麻醉起效后，常規(guī)消毒鋪無菌巾，取1-２個微波穿刺電極（天線）在B超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺進針，根據(jù)肝血管瘤與周圍臟器的關(guān)系、消融面積，合理布針，并選擇合適的消融功率和時間，通常輸出功率60~90 W，作用時間5~10min。通過B超監(jiān)測進行調(diào)整消融針深度及位置、消融次數(shù)，直到瘤體完全塌陷、碳化。通過多電極、多位點、多平面疊加消融，可望達到完全覆蓋消融。另外肝血管瘤微波消融方法還有：（1）腹腔鏡下微波治療；（2）開腹微波術(shù)；（3）微波消融聯(lián)合介入治療。5.肝血管瘤微波消融并發(fā)癥較常見并發(fā)癥的有：皮膚灼傷、腹腔出血、肝膿腫形成、氣胸等。而急性少尿型腎功能不全較少見但需關(guān)注。因此，術(shù)中及術(shù)后用碳酸氫鈉靜滴以堿化尿液，有利于減少急性少尿型腎功能不全的發(fā)生。6.肝血管瘤微波消融原理及優(yōu)勢微波消融是治療肝臟占位性病變有效的微創(chuàng)方法。微波消融治療肝血管瘤原理是利用微波電極間高頻電磁場引入肝血管瘤體內(nèi)，引起瘤體內(nèi)電介質(zhì)的分子、離子互相摩擦、碰撞而產(chǎn)生熱能，是電極中心部溫度可達60℃～100℃，臨近部位可達45℃，即通過微波產(chǎn)生高熱使瘤體組織蛋白質(zhì)迅速發(fā)生變性凝固，從而導(dǎo)致組織的不可逆性壞死。具有安全性高、并發(fā)癥少、操作簡單、療效肯定、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點。隨著微波消融設(shè)備的更新完善、經(jīng)驗的逐漸積累和治療方案選擇的個體化，微波消融有望成為肝血管瘤的首選治療方法之一。根據(jù)肝血管瘤的血供特點選擇微創(chuàng)聯(lián)合的治療方法能夠相互補充單一治療的不足，可充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，如肝血管瘤栓塞與微波消融聯(lián)合治療能互補不足，達到微創(chuàng)治療的效果，可望提高特殊部位或巨大肝血管瘤治療的效果?？傊?，肝臟血管瘤微波消融既有外科切除術(shù)的徹底性，又有相對微創(chuàng)性，同時微波消融操作簡單、微創(chuàng)、恢復(fù)快、患者生活質(zhì)量高，因而，非常有潛力成為肝臟良性腫瘤的首選治療方法之一。