乳腺科

乳腺癌是一種全身性疾病，手術(shù)屬于局部治療，在整個(gè)乳腺癌的綜合治療，尤其是早期乳腺癌的治療中占有非常重要的地位。乳腺癌手術(shù)方式大體可分為：標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌改良根治術(shù)、單純?nèi)榉壳谐忧吧诹馨徒Y(jié)活檢術(shù)、保留乳房的乳腺癌根治術(shù)，以及越來(lái)越被乳癌患者重視和期待的乳房重建手術(shù)。乳腺癌手術(shù)盡管屬于體表手術(shù)，不涉及內(nèi)臟器官，手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，但也可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，其中比較常見(jiàn)，需要我們積極處理的并發(fā)癥主要有以下五類(lèi)：出血、感染、積液、皮瓣壞死及上肢水腫。出血是乳腺癌術(shù)后比較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生出血的原因有很多，比如：術(shù)中止血不完善；體位發(fā)生改變或者劇烈咳嗽時(shí)，引流管對(duì)周?chē)M織造成損傷；術(shù)中結(jié)扎的絲線(xiàn)滑脫；電凝止血形成的凝血塊脫落等，都可能導(dǎo)致出血。還有一些患者在術(shù)前可能因?yàn)槠渌膊∈褂昧思に仡?lèi)藥物，或者術(shù)前應(yīng)用了新輔助化療等，都會(huì)導(dǎo)致血管脆性增加，術(shù)后發(fā)生傷口滲血的幾率也會(huì)增加。出血一般都在術(shù)后早期，如果出血量不多，可以進(jìn)行局部加壓包扎，達(dá)到壓迫止血；如果出血量大，要考慮再次清創(chuàng)，找到出血點(diǎn)確切止血。這種情況一般是術(shù)后1~3天內(nèi)早期的。臨床上還有一些出血發(fā)生較晚，這種情況大多可能會(huì)是局部區(qū)域的線(xiàn)結(jié)脫落，或者是一些外力活動(dòng)造成。那么該如何預(yù)防呢？首先要求醫(yī)生術(shù)中直覺(jué)要非常徹底，減少遺留的潛在的活動(dòng)性出血；其次患者在術(shù)后引流過(guò)程中，一定要保證引流管的通暢，上肢盡量不做大幅度的活動(dòng)，避免造成引流管脫落。另外臨床工作中還會(huì)遇到一些患者本身凝血功能比較差，如服用抗凝藥（華法林），這種情況術(shù)前需要調(diào)整藥物，換一些半衰期短的抗凝藥，同時(shí)在術(shù)前適當(dāng)補(bǔ)充一些凝血因子，或者是血漿、冷沉淀之類(lèi)的血液制品，來(lái)提高患者的凝血功能，以避免術(shù)后大出血的發(fā)生。以上都是術(shù)后可能出現(xiàn)出血的一些高危的因素，以及我們醫(yī)患共同要注意的一些點(diǎn)。所有的外科手術(shù)都存在一定的感染風(fēng)險(xiǎn)，多見(jiàn)于患者本身體質(zhì)比較差，比如合并糖尿病，血糖控制不好，或者伴有一些其他基礎(chǔ)疾病等。此外我們選擇手術(shù)切口時(shí)，在手術(shù)區(qū)就是切口區(qū)域周?chē)M量不要本身有皮膚的損傷，比如一些患者前期貼膏藥、做針灸等都可能導(dǎo)致皮膚有損傷，這種情況下手術(shù)也有可能會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。感染的首先表現(xiàn)就是發(fā)燒。如果做完手術(shù)48小時(shí)內(nèi)體溫在38度以下，基本考慮是外科熱或吸收熱，但如果體溫超過(guò)38.5℃，皮瓣紅腫，查血化驗(yàn)血象高，就需要考慮感染的可能。確認(rèn)感染后，首先要加大換藥力度，去除病因，藥物抗感染，改善引流等對(duì)癥處理。感染的發(fā)生與體質(zhì)有很大關(guān)系，所以術(shù)前可以給患者增加一些高蛋白質(zhì)、高維生素的飲食，做好體能儲(chǔ)備，但如果本身患者比較胖，血脂也高，則建議吃一些低熱量、低脂肪、高蛋白質(zhì)飲食。術(shù)后第二天恢復(fù)飲食后，原則上建議選擇高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物來(lái)增加營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)傷組織的愈合。此外，一定要做好引流管的護(hù)理，傾倒引流液時(shí)，要嚴(yán)格無(wú)菌操作，夾住引流管，防止引流液倒流造成逆行感染。同時(shí)日?；顒?dòng)中，可以適當(dāng)運(yùn)動(dòng)來(lái)幫助恢復(fù)，但應(yīng)當(dāng)避免前往人多擁擠的地方，以免引起感染。積液是乳房切除術(shù)或腋窩清掃術(shù)后經(jīng)?？赡馨l(fā)生的情況，我們術(shù)后常規(guī)放置引流管的目的就是想把一些積液盡快的引流出來(lái)，一旦引流不暢，或者是活動(dòng)幅度過(guò)大都會(huì)造成積液，同時(shí)一些患者的體質(zhì)，比如胖一些、脂肪多的患者，術(shù)后可能就容易導(dǎo)致積液的發(fā)生。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后皮下積液的發(fā)生率大概在10%-30%，因此即使出現(xiàn)皮下積液也不要太緊張，只要提早和醫(yī)生溝通，讓專(zhuān)業(yè)的人來(lái)幫助處理皮下積液，便能非常好的恢復(fù)。一般每24小時(shí)引流液的量還有色澤，是拔出引流管的一個(gè)重要依據(jù)，所以患者即使帶著管回家，也要每天記好24小時(shí)引流量，尤其在術(shù)后的前一周要密切關(guān)注，使引流管處于負(fù)壓狀態(tài)，保證引流管的通暢。當(dāng)然，出現(xiàn)積液也有可能是拔出引流管過(guò)早造成。如果皮下積液量非常少，可以用空心針負(fù)壓穿刺抽取，后續(xù)進(jìn)行輕度加壓包扎，積液就會(huì)慢慢減少和吸收。如果積液量太大，多次抽吸也沒(méi)有明顯效果，可以重新放置引流管負(fù)壓吸引，經(jīng)對(duì)癥處理后很快也會(huì)好轉(zhuǎn)，積液消失。所以出現(xiàn)積液最重要的是要及時(shí)與醫(yī)生溝通，及時(shí)有效的進(jìn)行處理。皮瓣壞死是乳腺癌術(shù)后較為嚴(yán)重的一個(gè)并發(fā)癥，尤其是做標(biāo)準(zhǔn)的單乳切除術(shù)或者是改良根治術(shù)之后，因?yàn)橛坞x的皮瓣范圍非常大，所以皮膚太薄的患者，或者皮瓣剝離過(guò)薄、皮瓣縫合時(shí)張力過(guò)大、皮下積液、胸壁包扎固定不當(dāng)、使用電刀操作不當(dāng)造成局部皮膚灼傷或者血管凝固性栓塞、術(shù)后活動(dòng)過(guò)早過(guò)多等，都可能造成皮瓣缺血壞死。若發(fā)生皮瓣壞死最大直徑小于兩厘米，可以通過(guò)清創(chuàng)，濕敷換藥，一般能夠自行愈合；如果皮瓣壞死呈蒼白色，應(yīng)將壞死皮瓣切除，再重新縫合；若壞死區(qū)域較大，必要時(shí)要進(jìn)行植皮治療，尤其注意糖尿病患者，這類(lèi)患者本身抵抗力差，皮膚血供也比較差，術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的可能性就會(huì)大一些，因此在整個(gè)治療過(guò)程中要保證血糖平穩(wěn)控制。乳腺癌經(jīng)過(guò)淋巴清掃術(shù)后，淋巴回流系統(tǒng)的完整性被破壞，上肢淋巴回流受阻，就會(huì)導(dǎo)致患側(cè)上肢的淋巴水腫。上肢淋巴水腫較難恢復(fù)，治療過(guò)程也非常長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。尤其淋巴水腫可能都是終生的，所以預(yù)防淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后的一個(gè)終身的課程。對(duì)于這種情況我們首先是要積極預(yù)防，比如說(shuō)術(shù)后第一天，護(hù)理老師就會(huì)讓你開(kāi)始做康復(fù)操，鍛煉上肢功能，同時(shí)要避免上肢進(jìn)行過(guò)重的體力勞動(dòng)。需要注意的是，壓根兒不動(dòng)也不行，一直下垂也容易水腫。所以第一要主動(dòng)的做一些上肢的活動(dòng)，比如握力器、上臂屈伸、抬臂運(yùn)動(dòng)等；第二要避免穿過(guò)緊的衣物，最好不要戴戒指、手表；第三要避免手臂直接受熱，如避免日光浴、泡溫泉等；第四要避免提重物、避免蚊蟲(chóng)叮咬或撓破，以免造成患肢破潰感染，加重水腫；第五避免在患肢輸液、測(cè)血壓。另外進(jìn)行劇烈活動(dòng)或者乘飛機(jī)時(shí)要佩戴合適的彈力袖套?？傊坏┌l(fā)生水腫，要及時(shí)與醫(yī)生來(lái)溝通，及早對(duì)癥治療，減輕水腫。大多數(shù)淋巴水腫在經(jīng)過(guò)及時(shí)治療后都可以得到康復(fù)，甚至恢復(fù)到原來(lái)的水平，但淋巴水腫不可能完全治愈，因此康復(fù)后也需要注意預(yù)防，比如練習(xí)淋巴回流操，來(lái)促進(jìn)淋巴回流等等。值得期待的是，現(xiàn)在專(zhuān)家也在探索顯微鏡下淋巴回流再通術(shù)，相信在未來(lái)也會(huì)有確切療效的術(shù)式或者方式，從根本上緩解淋巴回流的問(wèn)題，給我們?nèi)橄侔┗加褌儙?lái)這方面治愈的可能。特別提醒，山大醫(yī)院乳腺科在山西省最先開(kāi)展淋巴水腫門(mén)診，每周一二四下午都有淋巴水腫專(zhuān)科門(mén)診，大家如果有這方面的需求，可以前來(lái)門(mén)診，有這方面的專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員幫忙救治。