血管外科

病案舉例：2010年2月15日25歲的八一女籃隊員王凡突然去世……，死亡原因：肺栓塞。靜脈血栓(VTE)是指血液在靜脈管腔內(nèi)的不正常凝結(jié)，阻塞管腔，導致靜脈回流障礙，屬于回流障礙性疾病。平均每1000例人口中每年就有1例遭受VTE的困擾，其中在小于15歲的人口中的年發(fā)病率<5/100000，隨著年齡增長呈現(xiàn)指數(shù)型增長，在80歲人口中年發(fā)病率近500/100000。VTE包括：深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。下肢深靜脈血栓最嚴重的并發(fā)癥為血栓脫落造成PE的發(fā)生，甚至發(fā)生猝死，嚴重威脅生命健康，被稱為“沉默殺手”，在尸檢中被證實。下腔靜脈濾器被應用于預防PE的發(fā)生，使下肢深靜脈血栓PE的發(fā)生率由60%-70%降至5%以下。下肢深靜脈血栓形成后遺癥（PTS）是指下肢深靜脈血栓形成若干年后，由血栓阻塞管腔引起下肢靜脈回流障礙和瓣膜的功能破壞而導致的系列臨床綜合癥。表現(xiàn)為患肢酸脹、乏力、腫脹、淺表靜脈擴張或曲張、小腿皮膚色素沉著、淤積性皮炎、皮質(zhì)硬化、靜脈性潰瘍等表現(xiàn)。PTS是下肢深靜脈血栓形成遠期最常見的并發(fā)癥，據(jù)報道，下肢深靜脈血栓患者最終1~2年內(nèi)約30%-50%發(fā)展為PTS，嚴重影響患者生活質(zhì)量，同時帶來巨大經(jīng)濟負擔。診斷：下肢深靜脈血栓臨床表現(xiàn)缺乏特異性，必須依靠客觀的檢查方法及實驗室檢查才能確診。D-二聚體敏感性高達95%，但特異性低，約為70%，目前確診依賴患肢臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室D-二聚體檢查及靜脈超聲檢查或下肢靜脈造影檢查臨床癥狀體征：下肢明顯腫脹，伴有髂窩、股三角區(qū)疼痛及壓痛，淺靜脈擴張，皮溫升高；小腿疼痛，患足不能踏平地，行走時疼痛加重，伴有肌肉深壓痛，做患肢足背屈時誘發(fā)腓腸肌疼痛（Homan’s征）或擠壓腓腸肌是誘發(fā)疼痛（Neuhofs征）。

D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標記物。D-二聚體的正常范圍是：定性（陰性）；定量（＜200μg/L）。1D-二聚體和深靜脈血栓中的應用D-二聚體在深靜脈血栓（Deep venousthrombosis DVT）中總的診斷價值和在PE中的診斷價值類似：陰性的D-二聚體可以基本排除DVT形成的可能；陽性的結(jié)果意義不大（特異性不夠強，很多疾病可以引起D-二聚體的升高）。D-二聚體在DVT診斷中的敏感性為95%，特異性為40%，陽性預測值為48%，陰性預測值為95%。Jack Hirsh等認為，陰性的D-二聚體可以排除深靜脈血栓的可能性。聯(lián)合應用靜脈超聲檢查安全有效，能夠大大減少有創(chuàng)的順行靜脈造影檢查（曾被認為診斷深靜脈血栓的金標準）；Bounameaux H等的研究證實單一的D-二聚體檢查就可以排除門診1/3懷疑為DVT病人，從而大大節(jié)約醫(yī)療費用和時間。2D-二聚體和惡性腫瘤的關(guān)系大量的文獻表明，腫瘤可以引起患者D-二聚體濃度升高，并且可以作為分期、預后等判斷標準。Masatoshi Oya等在一項研究中發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者的D-二聚體比良性疾病患者的明顯要高，術(shù)前的D-二聚體與腫瘤的病理結(jié)果和分期正相關(guān)。術(shù)前D-二聚體水平高的患者的術(shù)后生存期明顯要比低的患者短。孔榮等對128例惡性腫瘤患者進行D-二聚體測定。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：急性白血病組、惡性淋巴瘤組、實體瘤組初發(fā)組分別較對照組明顯增高。有明顯差異（P<0.05），緩解期明顯低于初發(fā)期（P<0.05）；惡性淋巴瘤組隨分期不同D-二聚體水平不同，實體瘤轉(zhuǎn)移組明顯高于未轉(zhuǎn)移組，相比差異有顯著性（P<0.01）。Osamu Taguchi等將全部肺癌的病人按照所有患者D-二聚體的中間值150mg/ul分成兩組，高D-二聚體組的生存率比低D-二聚體組低，并且這種預測因素排除了腫瘤分期、組織類型、腫瘤大小對生存期的影響。推測腫瘤患者中高凝血狀態(tài)是和組織因子依賴的外原性途徑和非組織因子相關(guān)的腫瘤促凝作用有關(guān)。外原性途徑被認為是由宿主的單核細胞或者血管內(nèi)皮細胞激活的。非組織因子相關(guān)的腫瘤促凝作用被認為是直接激活因子X。尿激酶（Urokinase plasminogen acticator）激活纖溶是腫瘤的另一個特征，腫瘤間質(zhì)細胞分泌的u-PA由腫瘤細胞表面的u-PA受體結(jié)合，不僅激活纖溶酶原，造成纖維蛋白降解；而且激活蛋白水解酶，引起腫瘤宿主界面的基質(zhì)分解，造成腫瘤的轉(zhuǎn)移和侵襲。3D-二聚體和心梗的關(guān)系國內(nèi)于軍等在一項臨床研究中發(fā)現(xiàn) D-二聚體含量在急性心梗（Acute myocardia infarction AMI）患者中較正常組明顯升高（P<0.01）。使用尿激溶栓后、心梗組48h后D-二聚體含量均較前下降。RidkerPM等人的一項研究發(fā)現(xiàn)：D-二聚體和缺血性心肌病密切相關(guān)，后者的發(fā)生率隨著D-二聚體濃度的升高而增加（P<0.01）。升高的D-二聚體預示著未來有較高的心梗的風險，但不是一個獨立的的預測因子。4D-二聚體和腦梗的關(guān)系Berge等在一項研究中發(fā)現(xiàn)：D-二聚體的水平和腦梗的程度線性相關(guān)，不管是在入院時還是在出院后，都可以用來判斷腦梗患者的預后。Fattori B 等發(fā)現(xiàn)在單側(cè)的前庭癱瘓中D-二聚體也升高。國內(nèi)劉強等的研究發(fā)現(xiàn)，血漿D-二聚體水平高的患者，再次發(fā)作腦梗的幾率也相對較高。5D-二聚體和肝臟疾病中檢測的關(guān)系在肝臟疾病中，血漿D-二聚體的含量明顯增高，且與肝病的嚴重程度呈正相關(guān)。Wilder等測定59例急性和慢性肝病死者血漿D-二聚體，其中48例有不同程度的升高。晉光榮等發(fā)現(xiàn)各型肝炎患者D-二聚體水平明顯高于對照組，這可能與抗凝系統(tǒng)受損有關(guān)?？估w溶酶及AT—Ⅲ等由肝臟合成，肝病時其合成減少，造成纖溶亢進，在纖溶酶激活下纖維蛋白和纖維蛋白原降解，其降解產(chǎn)物D-二聚體等明顯升高。因此，D-二聚體的濃度可以作為一個判斷肝臟受損程度的標志。6D-二聚體在其他一些疾病中的意義很多疾病，造成體內(nèi)凝血系統(tǒng)和或纖溶系統(tǒng)的激活，從而造成D-二聚體水平的升高。而且這種激活和疾病的病期、嚴重程度和治療情況密切相關(guān)，因而在這些疾病中檢測D-二聚體的水平，可以作為疾病分期、判斷預后和指導治療的一項評判標志。D-二聚體和胸主夾層的關(guān)系Thomas Weber在對有急性胸痛的病人作了一個前瞻性的研究，所有確診為胸主夾層的病人D都明顯升高，升高的程度和發(fā)病到實驗室檢查的時間與夾層的大小相關(guān)，但和病人的預后沒有關(guān)系。D-二聚體和系統(tǒng)性紅斑狼瘡關(guān)系國內(nèi)王福黨等的研究發(fā)現(xiàn)活動期SLE患者血漿D-二聚體明顯高于穩(wěn)定期及健康對照組，穩(wěn)定期D-二聚體顯下降，活動期患者隨著病情的好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，其血漿D-二聚體水平逐漸呈下降趨勢。可能與活動期患者處于高凝狀態(tài)和纖溶活化因而造成D-二聚體水平升高。提示D-二聚體可以判斷SLE疾病活動性和臨床療效的指標。D-二聚體和腎病中檢測的關(guān)系國內(nèi)諸葛洪等在對47例兒童腎臟病患者及15例正常健康兒進行血漿D-二聚體和血FDP測定，并對15例腎病患兒在應用抗凝治療前后作動態(tài)檢測。結(jié)果不同腎病患兒血D-二聚體值均高于正常幾組，其中以腎病組升高更為顯著（P<0.01）；15例腎病患兒動態(tài)檢測結(jié)果表明經(jīng)過抗凝治療后血D-二聚體值下降并接近正常。結(jié)果提示：在無臨床栓塞表現(xiàn)的兒童腎臟病，測定D-二聚體可間接預測高凝狀態(tài)存在，并可作抗凝藥物治療的依據(jù)和預后估計。D-二聚體結(jié)果提示三組病兒的D-二聚體值均高于健康兒組（P<0.05）。D-二聚體和新生兒窒息檢測關(guān)系國內(nèi)張海英等在一項研究中發(fā)現(xiàn)窒息組臍血D-二聚體值明顯高于正常對照組 (P<0.01）。而重度窒息組臍血D-二聚體值較輕度窒息組升高更為顯著（P<0.01）。D-二聚體和肺動脈高壓關(guān)系D-二聚體檢測對于評估原發(fā)性肺動脈高壓病人有一定作用，有助于確定重癥高?；颊?。Shitrit等報告血漿D-二聚體水平與紐約心臟病學會心功能分級（P=0.01）及肺動脈壓（P=0.03）呈正相關(guān)，與動脈血氧飽和度（P=0.03）及6分鐘行走距離（P=0.04）呈負相關(guān)。1年生存率也與血漿D-二聚體水平呈負相關(guān)（P=0.004），血漿二聚體水平較高者預后較差。血漿D-二聚體水平與性別、年齡、肺一氧化碳彌散量及心臟指數(shù)無相關(guān)性。D-二聚體和DIC的關(guān)系大量的臨床實踐證明，作為繼發(fā)性纖溶亢進的標志性物質(zhì)，D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測上具有良好的應用價值。DIC是一種復雜的病理生理過程和嚴重的獲得性、全身性血栓-出血綜合征。其特點是體內(nèi)凝血和抗凝機制失衡導致彌漫性小血管內(nèi)血栓形成和繼發(fā)性纖溶亢進。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標。另外，D-二聚體與FDP同時測定，可大大提高其診斷效率。D-二聚體和溶栓治療的檢測D-二聚體可作為血栓性疾病溶栓治療的特異性監(jiān)測指標。在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點：①溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；②溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足；③溶栓治療應持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍?；謴驼５腄-二聚體是停止溶栓的指征。需要注意的是，不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時間有所不同。在急性心梗、腦梗溶栓后1～6h D-二聚體達到峰值，24h降至溶栓治療前水平；而在DVT溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后。對于慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說明此時僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。另外，溶栓治療結(jié)束后，應定期觀察一段時間的D-二聚體的變化以防血栓復發(fā)。

近年來，卒中和急性心肌梗死等危及生命的心腦血管疾病漸漸被市民熟知，但大家不知道的是，相比之下，主動脈夾層和腹主動脈瘤更為兇險，一旦爆發(fā)隨時可致人猝死，搶救成功率極低，被稱為人體內(nèi)的“不定時炸彈”。島城主動脈夾層和腹主動脈瘤的發(fā)病率有逐年上升趨勢，市中心醫(yī)院血管外科主任徐兆訓帶領醫(yī)療團隊，采用精準微創(chuàng)治療手段，通過介入手術(shù)植入支架，幫助患者成功“拆彈”超過500例，達到國內(nèi)先進水平。 精準介入大血管手術(shù)告別“巨創(chuàng)”徐兆訓從事外科臨床工作30年，專注耕耘血管外科臨床工作近20年，擅長周圍血管疾病的診斷和微創(chuàng)手術(shù)治療，對主動脈夾層、腹主動脈瘤的腔內(nèi)修復治療達到國內(nèi)領先水平。徐兆訓早在1998年在北京301醫(yī)院進修時，就開始鉆研當時比較冷門的血管外科，并在美國專家的講座上，關(guān)注到微創(chuàng)介入手術(shù)在血管外科疾病治療上的重要作用?！爱敃r國內(nèi)血管外科手術(shù)還幾乎沒有微創(chuàng)介入技術(shù)，90%以上的手術(shù)需要開刀進行血管置換，給患者留下‘頂天立地’的大刀口?！毙煺子栒f，現(xiàn)在的精準介入手術(shù)，將原來的巨創(chuàng)手術(shù)改為微創(chuàng)，患者耐受性極大提高，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率低。如今超過95%需要手術(shù)的血管外科患者都會選擇微創(chuàng)介入手術(shù)治療。 精準釋放覆膜支架拆除人體“炸彈”徐兆訓介紹，主動脈是人體最粗大的主干血管，直接由心臟發(fā)出，承受來自心臟泵血的強大壓力，內(nèi)部的血流量巨大。主動脈夾層患者，就是這根最重要的血管內(nèi)膜局部出現(xiàn)了“破口”。在不斷的血液沖擊下，內(nèi)膜會逐步剝離、擴展，在動脈內(nèi)形成真假兩腔。這個夾層就好比主動脈上的“炸彈”，隨著病程進展，夾層越來越大，血管膜越來越薄，一旦突然發(fā)生破裂，大量血液由此一下子涌出，醫(yī)生來不及施救，患者就會因失血過多在極短時間內(nèi)休克、死亡。如何為患者拆除這顆“不定時炸彈”？徐兆訓介紹，一般要等患者情況穩(wěn)定后，通過主動脈造影精準定位血管內(nèi)膜的破口位置，然后在股主動脈處作一小切口，建立輸送軌道，將特制的覆膜支架送到夾層破口附近定位釋放，封堵住血管內(nèi)膜，在血管膜之間形成增厚的“水泥墻”，使主動脈內(nèi)的血液不再進入主動脈夾層，患者得以轉(zhuǎn)危為安。 放置“保護罩”避免動脈瘤破裂徐兆訓最近剛剛接診過一名72歲的老年患者，他本來是因為腿部脂肪瘤前來求醫(yī)，徐兆訓在檢查時發(fā)現(xiàn)，老人腹主動脈上有一處直徑高達6.8厘米的瘤，隨時可能破裂，危及老人生命?！案怪鲃用}瘤和我們通常理解的腫瘤不一樣，嚴格說來它不是腫瘤，更不是什么癌癥。” 徐兆訓說，腹主動脈是人體腹部最粗的一根血管，腹主動脈呈瘤樣擴張后，就像氣球一樣，隨著越“吹”越大，動脈瘤壁也會越來越薄，到了一定程度就像吹氣球一樣“吹炸”了。腹主動脈瘤一旦破裂，人體的血就會從這里奔涌出來，極易導致死亡，救治成功率約有30%。徐兆訓立即為老人進行微創(chuàng)介入手術(shù)，通過股動脈將覆膜支架輸送到腹主動脈瘤處充分釋放，完全隔絕腹主動脈瘤，使得血液通過這個長達15到20厘米的支架流到遠端，從而對動脈瘤壁不產(chǎn)生壓力，就像是在血管內(nèi)放置了一個保護罩，成功避免了動脈瘤破裂的危險。 一站式治療為深靜脈血栓患者解除痛苦此外，徐兆訓還擅長對下肢動脈硬化閉塞癥的腔內(nèi)微創(chuàng)治療術(shù)，深靜脈血栓的一站式治療和靜脈曲張腔內(nèi)激光微創(chuàng)手術(shù)。深靜脈血栓患者會一條腿粗一條腿細，經(jīng)常腿痛難忍，甚至會出現(xiàn)血栓脫落，導致肺栓塞，危及生命。徐兆訓帶領團隊對深靜脈血栓進行一站式治療，置入下腔靜脈濾器，將溶栓導管直接置入血栓內(nèi)，直接釋放溶栓藥物，并在髂靜脈置入支架，在溶栓成功后將下腔靜脈濾器取出。很多患者介入手術(shù)后第二天就可以消腫。在徐兆訓的帶領下，市中心醫(yī)院血管外科團隊現(xiàn)在已熟練開展下肢靜脈曲張腔內(nèi)激光治療術(shù)2000余例，深靜脈血栓形成一站式微創(chuàng)治療，置入下腔靜脈濾器，將溶栓導管直接置入血栓內(nèi)，直接釋放溶栓藥物，并在髂靜脈置入支架，在溶栓成功后將下腔靜脈濾器取出。很多患者介入手術(shù)后第二天就可以消腫。在徐兆訓的帶領下，市中心醫(yī)院血管外科團隊現(xiàn)在已熟練開展下肢靜脈曲張腔內(nèi)激光治療術(shù)2000余例，深靜脈血栓形成一站式微創(chuàng)手術(shù)治療400余例，下肢動脈硬化閉塞癥腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)1500余例，胸主動脈夾層及腹主動脈瘤腔內(nèi)微創(chuàng)修復手術(shù)500余例，治療水平達到國內(nèi)先進水平。 青島早報2017年11月3日報道