腫瘤婦科

卵巢癌是卵巢腫瘤的一種惡性腫瘤，是指生長在卵巢上的惡性腫瘤，其中90%～95%為卵巢原發(fā)性的癌，另外5%～10%為其它部位原發(fā)的癌轉(zhuǎn)移到卵巢。由于卵巢癌早期缺少癥狀，即使有癥狀也不特異，篩查的作用又有限，因此早期診斷比較困難，就診時60%～70%已為晚期，而晚期病例又療效不佳。因此，雖然卵巢癌的發(fā)病率低于宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌居婦科惡性腫瘤的第三位，但死亡率卻超過宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌之和，高居婦科癌癥首位，是嚴重威脅婦女健康的最大疾患。超聲波檢查B超可明確腫瘤的大小、位置、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、來源等，其診斷符合率可達90%，陰道彩色血流多普勒超聲的應用使診斷的準確率進一步提高。腹腔鏡檢查可直接窺視盆腹腔臟器，明確有無腫瘤及腫瘤的具體情況，有無轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移部位，結(jié)合活檢組織病理檢查具有確診價值，并可臨床分期。放射學診斷腹部平片檢查對卵巢成熟性畸胎瘤可顯示牙齒及骨質(zhì)。如發(fā)現(xiàn)盆腔孤立鈣化灶，提示曾有盆腔淋巴結(jié)結(jié)核，可作為卵巢癌與結(jié)核進一步鑒別診斷的依據(jù)。消化道造影及胃鏡腸鏡檢查可了解盆腔腫物是否為消化道轉(zhuǎn)移癌。淋巴造影可判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鑒別診斷發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，可能來源于卵巢，也可能來源于婦科其他器官，或來源于泌尿、消化道，可能為良性，也可能為惡性，或可能為其他非腫瘤性包塊，因其治療不同，對其進行鑒別非常必要。卵巢良性腫瘤卵巢惡性腫瘤病史逐漸長大，病程長多無癥狀迅速長大，病程短常有腹脹、腹部不適、納差等癥狀，可出現(xiàn)惡液質(zhì)體征單側(cè)多，活動，表面光滑，一般無腹水雙側(cè)多，固定，實性或囊實性，表面不平，常有腹水，可找到癌細胞B超腫物邊緣清晰，內(nèi)為液性暗區(qū)，可有間隔光帶腫塊周界不清，液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光點、光團腫瘤標記物多陰性或低值常陽性，高水平上升卵巢良性腫瘤與早期卵巢癌在術(shù)前甚至術(shù)中有時很難鑒別，需開腹探查或病理方能明確診斷。

子宮肉瘤（sarcoma of uterus）是一組起源于子宮平滑肌組織、子宮間質(zhì)、子宮內(nèi)組織或子宮外組織的惡性腫瘤。 子宮肉瘤是一種少見的女性生殖器官惡性腫瘤，占子宮惡性腫瘤的2%-4%，占生殖道惡性腫瘤的1%。惡性程度很高，多見于絕經(jīng)前后的婦女。這種腫瘤來源于中胚層，可來自子宮的肌肉、結(jié)締組織、血管、內(nèi)膜基質(zhì)或肌瘤。組織學起源多是子宮肌層，亦可是肌層內(nèi)結(jié)締組織或子宮內(nèi)膜的結(jié)締組織。發(fā)病率大約在20%-40%左右，多見于30-50歲的婦女，肉瘤可見于子宮各個部位，宮體部遠較宮頸部常見約為15：1。子宮肉瘤占子宮惡性腫瘤的2－5%，好發(fā)年齡為50歲左右，而宮頸葡萄狀肉瘤多見于幼女。因早期無特異癥狀，故術(shù)前診斷率僅30－39%。臨床分期子宮肉瘤一般按國際抗癌協(xié)會（UICC-AJCCS）子宮肉瘤的分期標準進行臨床分期，近年來也有人主張子子宮肉瘤宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和惡性苗勒管混合瘤參照1988年FIGO子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)病理分期標準分期。UICC-AJCCS分期標準子宮肉瘤的臨床分期：Ⅰ期：癌腫局限于宮體Ⅱ期：癌腫已累及宮頸管Ⅲ期：癌腫已超出子宮，侵犯盆腔其他臟器及組織，但仍限于盆腔Ⅳ期：癌腫超出盆腔范圍，侵犯上腹腔或已有遠處轉(zhuǎn)移子宮肉瘤轉(zhuǎn)移 ：子宮肉瘤的轉(zhuǎn)移途徑主要有三種：1、血行播散是主要轉(zhuǎn)移途徑，通過血液循環(huán)轉(zhuǎn)移到肝臟、肺臟等全身各處。2、肉瘤直接浸潤，可直接侵及子宮肌層，甚至到達子宮的漿膜層，引起腹腔內(nèi)播散和腹水。3、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在早期階段較少見，晚期多見，惡性程度高者多見。病因子宮肉瘤臨床發(fā)病率低，發(fā)病原因尚不明確。有人從組織發(fā)生學上認為與胚胎細胞殘留和間質(zhì)細胞化生有關(guān)，但還沒有明確的證據(jù)可以證明此推斷。主要臨床表現(xiàn)(1)陰道不規(guī)則出血，量多。腫瘤如壞死或形成潰瘍，可排膿血樣或米湯樣臭液。陰道分泌物增多;可為漿液性、血性或白色，合并有感染時可為膿性、惡臭;絕經(jīng)后陰道流血或月經(jīng)異常。占65.5%-78.2%(2)腹部腫塊，有時自己可以摸到，特別有子宮肌瘤者可迅速增大。若肉瘤向陰道內(nèi)生長、常感陰道內(nèi)有塊物突出。(3)腫瘤壓迫可引起排尿障礙，并可有腰腹疼痛。(4)檢查可發(fā)現(xiàn)子宮明顯增大，質(zhì)軟，有時盆腔有浸潤塊。如為葡萄狀肉瘤，可突出于子宮頸口或陰道內(nèi)，脆而軟。(5)腹痛：亦是較常見的癥狀。由于肌瘤迅速生長令患者腹部脹痛或隱痛。(6)若腫瘤較大，可壓迫膀胱或直腸出現(xiàn)刺激癥狀，壓迫靜脈可出現(xiàn)下肢浮腫;晚期患者可有消瘦、貧血、發(fā)熱、全身衰竭、盆腔包塊浸潤盆壁。本病有時易和子宮肌瘤相混，也有的誤診為子宮內(nèi)膜癌。輔助診斷如B超、CT、動脈或淋巴造影等，可協(xié)助診斷。病理改變子宮平滑肌肉瘤子宮平滑肌肉瘤在中國是最常見的子宮肉瘤 ，約占為子宮平滑肌瘤的0.64%，占子宮肉瘤的45%左右。主要來自子宮肌層或子宮血管壁平滑肌纖維，易發(fā)生盆腔血管、淋巴結(jié)或肺轉(zhuǎn)移。肉眼見肉瘤呈彌漫性生長，與子宮肌層無明顯界限。若為肌瘤肉瘤變則從中心開始向周圍擴散。剖面失去漩渦狀結(jié)構(gòu)，常呈均勻一片或魚肉狀。色灰黃或黃白相間，半數(shù)以上見出血壞死。鏡下見平滑肌細胞增生，細胞大小不一， 子宮肉瘤排列紊亂，核異型性，染色質(zhì)多、深染且分布不均，核仁明顯有多核巨細胞。關(guān)于如何診斷為子宮肉瘤的標準仍然存在著許多爭論，中國基本采用核分裂相≥5/10HPF.另外，子宮平滑肌肉瘤還可以分為以下幾個亞型：（1）上皮樣平滑肌腫瘤或平滑肌母細胞瘤或透明細胞平滑肌腫瘤：這種腫瘤核分裂相較少，一般<3/10HPF， 可以浸犯周圍肌層，但是，很少浸犯血管，部分為良性，多數(shù)為潛在惡性或惡性。（2）粘液樣平滑肌肉瘤：這種腫瘤缺乏一般的平滑肌肉瘤的形態(tài)，鏡下形態(tài)為良性，細胞少，間質(zhì)明顯的粘液樣變，核分裂相較少，一般為0-2/10HPFs，但是，臨床上幾乎都是惡性，診斷惡性的依據(jù)是腫瘤的浸潤型生長。子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（一）低度惡性的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：又稱淋巴管內(nèi)間質(zhì)異位或子宮內(nèi)膜間質(zhì)異位癥。少見。有宮旁組織轉(zhuǎn)移傾向，較少發(fā)生淋巴、肺轉(zhuǎn)移。肉眼見子宮球狀增大，有多發(fā)性顆粒樣、小團狀突起，質(zhì)如橡皮有彈性，用鑷夾起后能回縮，好像拉橡皮筋感覺。剖面見子宮內(nèi)膜層有息肉狀腫塊，黃色，表面光滑，切面均勻，無漩渦狀排列。鏡下見子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞侵入肌層肌束間，細胞漿少、細胞異型少，核分裂相少，通常少于3/10HPFs. （二）高度惡性的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：少見，惡性程度高。肉眼見腫瘤向腔內(nèi)突起呈息肉狀，質(zhì)軟，切面灰黃色，魚肉狀，局部有出血壞死，向肌層浸潤。鏡下見內(nèi)膜間質(zhì)細胞高度增生，腺體減少、消失。瘤細胞致密，圓形或紡錘狀，核分裂相多，通常超過10/10HPFs，平均25/10HPFs，最多可達78/10HPFs.（三）子宮惡性中胚葉混合瘤不少見。腫瘤含肉瘤和癌兩種成分，又稱癌肉瘤。肉眼見腫瘤從子宮內(nèi)膜長出，向?qū)m腔突出呈息肉狀，多發(fā)性或分葉狀，底部較寬或形成蒂狀。晚期浸潤周圍組織。腫瘤質(zhì)軟，表面光滑，切面見小囊腔，內(nèi)充滿粘液，呈灰白或灰黃色。鏡下見癌和肉瘤兩種成分，并可見過渡形態(tài)。子宮肉瘤治療說明一、手術(shù)治療：多數(shù)專家贊成行全子宮切除術(shù)。但因子宮肉瘤可有宮旁直接蔓延及血管內(nèi)瘤栓，故應盡可能作較廣泛的子宮切除術(shù)，而不一定摘除盆底淋巴結(jié)。但Belgred（1975年）主張手術(shù)同時應取腹膜后盆部及主動脈旁淋巴結(jié)活檢，以了解有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如為宮頸肉瘤或?qū)m體肉瘤已侵及宮頸，應作廣泛性子宮切除術(shù)，同時摘除盆底淋巴結(jié)。對子宮內(nèi)膜基質(zhì)肉瘤，有主張術(shù)前先行宮腔鐳療，再作全子宮切除術(shù)。低度惡性子宮肉瘤（如某些平滑肌肉瘤、內(nèi)淋巴基質(zhì)肌病等），具有孤立性局部擴散與中心性盆腔復發(fā)的傾向，應行廣泛性子宮切除加雙側(cè)附件切除術(shù)，此種手術(shù)處理的好處雖尚未定論，但從理論上，局部復發(fā)是可由較廣泛地切除原發(fā)腫瘤而得以減少的。低度惡性肉瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為少見，故僅在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有增大之淋巴結(jié)或疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，方行淋巴結(jié)摘除術(shù)。低度惡性子宮肉瘤的盆腔復發(fā)灶只要可能，往往能成功地反復手術(shù)切除而提高患者的存活率。部分或全盆腔臟器切除術(shù)（pelvic exenteration）偶爾可用于轉(zhuǎn)移至膀胱或/及直腸者。對年輕婦女腫瘤局限、無浸潤現(xiàn)象者，可考慮保留正常卵巢，其預后與切除者無明顯區(qū)別。但對子宮基質(zhì)肉瘤患者不宜保留卵巢，因其子宮外轉(zhuǎn)移的機會較多。對高度惡性的子宮肉瘤（某些平滑肌肉瘤、內(nèi)膜基質(zhì)肉瘤及所有混合性中胚層肉瘤），由于其具有早期淋巴、局部以及血源性轉(zhuǎn)移之特點，故廣泛性手術(shù)已被放棄，僅行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，而在術(shù)前或術(shù)后附加放射治療。但對平滑肌肉瘤附加放療問題仍有爭論，以其不僅不能改善患者的生存率，反致影響以后的化療。一般在完成手術(shù)或手術(shù)加放療后，所有患者應考慮附加化療。經(jīng)過詳細的有關(guān)檢查，明確為僅有一側(cè)肺孤立轉(zhuǎn)移瘤，可行手術(shù)切除，大約有25%的5年生存率。二、放射治療：由于子宮肉瘤對放射線敏感性較低，文獻報道，單獨應用放療很少有5年生存者。放療對子宮內(nèi)膜基質(zhì)肉瘤及子宮混合性中胚層肉瘤的療效比平滑肌肉瘤為佳。Gilbert認為，子宮內(nèi)膜基質(zhì)肉瘤術(shù)前、后應輔以放療。不少專家認為術(shù)后輔以放療比單行手術(shù)好。Badib報告各種子宮肉瘤（臨床Ⅰ期）病人的手術(shù)合并放療和單行手術(shù)治療比較，5年存活率由57%提高為74%。對轉(zhuǎn)移或復發(fā)的晚期肉瘤患者，一般主張用60鉆或深度X線作為姑息治療，以延長生命。三、化療 許多細胞毒性抗癌藥對子宮肉瘤的轉(zhuǎn)移與復發(fā)有一定療效。環(huán)磷酰胺、瘤可寧、阿霉素等單獨應用和VAC（長春新鹼放線菌素D－環(huán)磷酰胺）聯(lián)合化療的效應率（response rate）為25～35%（與癌細胞類型有關(guān)）。有些復發(fā)性基質(zhì)肉瘤對孕酮治療有效應。聯(lián)合用手術(shù)、60鉆放療及口服大劑量18-甲基炔諾酮，在一些幼女生殖道胚胎性橫紋肌肉瘤病例，也取得較好的效果。子宮肉瘤預防說明對于盆腔的良性病變，應避免不加選擇地采用放射治療，過多接觸放射線，有可能導致肉瘤的發(fā)生，不宜忽視。另外，由于肉瘤的早期發(fā)現(xiàn)與診斷較為困難，故對絕經(jīng)期前后的婦女，最好每半年作一次盆腔檢查及其他輔助檢查。任何年齡的婦女，如有陰道異常分泌物或下腹不適，宜及時診查。 子宮肉瘤影響預后的因素有：(1)臨床分期；(2)病理類型；(3)組織學分級；(4)年齡：絕經(jīng)后發(fā)病者較差，反之較好；(5)子宮肌瘤肉瘤變者預后較好；(6)治療方式：若手術(shù)能將腫瘤較徹底清除，術(shù)后輔以放療和化療，可提高五年存活率。若晚期不能手術(shù)切除者，盡管采用放療和化療多于1年內(nèi)死亡。預防：對于盆腔的良性病變，應避免不加選擇地采用放射治療，過多接觸放射線，有可能導致肉瘤的發(fā)生，不宜忽視。另外，由于肉瘤的早期發(fā)現(xiàn)與診斷較為困難，故對絕經(jīng)期前后的婦女，最好每半年作一次盆腔檢查及其他輔助檢查。任何年齡的婦女，如有陰道異常分泌物或下腹不適，宜及時診查。子宮肉瘤與節(jié)育環(huán)子宮肉瘤如果可以上環(huán)，那么環(huán)會刺激子宮肉瘤，引發(fā)子宮肉瘤長得更快，極少數(shù)的子宮肉瘤可能還會惡變成子宮癌。因此，子宮肉瘤最好是采用避孕套的方式進行避孕。通常生殖道炎癥、生殖器官腫瘤、月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)經(jīng)量過多、嚴重全身性疾病、宮頸口過松、重度裂傷或嚴重子宮脫垂、畸形子宮等都不建議上環(huán)。子宮肉瘤的診斷依據(jù)1.子宮肉瘤無特異的癥狀和體征，臨床表現(xiàn)與其他生殖道腫瘤有許多類似之處，且發(fā)病率低，易被忽視，欲提高術(shù)前診斷率，必須予以重視；2.絕經(jīng)期前后或幼女不規(guī)則陰道流血伴子宮增大者；3.子宮肌瘤迅速增大，尤其是絕經(jīng)后子宮肌瘤患者，應考慮有肉瘤變的可能；4.既往曾接受過放射治療的患者，子宮突然增大，伴異常陰道流血；5.宮頸贅生物、診刮，或子宮切除標本經(jīng)病理證實，（但診刮陰性者不能排除）。

一、預防開展性衛(wèi)生教育，提倡晚婚、少育，宮頸癌的預防分為三級預防： 應用疫苗（一級預防）：對青少年女性及早使用疫苗，預防HPV感染。 宮頸篩查（二級預防） ：健全婦女防癌保健網(wǎng)，定期開展宮頸細胞學篩查。 檢查治療（三級預防）：對發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果的婦女，進一步檢查治療，把病變阻斷在癌前期或早期。HPV疫苗 德國科學家Harald zur Hausen由于發(fā)現(xiàn)HPV感染與宮頸癌的相關(guān)性獲得了2008年諾貝爾醫(yī)學獎。隨著宮頸癌發(fā)病原因的明朗化，針對宮頸HPV感染疫苗的研究不斷取得新進展，目前HPV疫苗主要包括四價和二價兩種。四價疫苗預防高危型HPV16、18和低危型HPV6、11感染。二價疫苗針對高危型HPV16、18兩種亞型。HPV的疫苗可以阻斷HPV 感染從而避免宮頸癌的發(fā)生。美國FDA于2006年將宮頸癌疫苗批準用于臨床，主要針對HPV16，18，6，11亞型。推薦的疫苗接種年齡為9～26歲，其中最佳年齡為11～12歲。目前在全世界150多個國家和地區(qū)HPV疫苗在臨床使用，我國HPV疫苗處于三期臨床試驗階段。二、治療CIN的治療對CINⅠ級和CINⅡ級，一般采用保守治療，包括激光、微波、冷凍等治療。對CINⅢ級，多行全子宮切除術(shù)。如患者年輕有生育要求，可行宮頸錐切術(shù)。保守性治療后定期復查。鏡下早期浸潤癌的治療Ⅰa1期行筋膜外全子宮切除術(shù)，Ⅰa2期行次廣泛子宮切除術(shù)。其他浸潤癌的治療1. 手術(shù)治療 適用于Ⅰb期及Ⅱa期宮頸癌，采用廣泛性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。對Ⅰb期及Ⅱa期，手術(shù)與放射治療療效相近，選用哪種治療方法需根據(jù)醫(yī)療設備和技術(shù)條件以及病人的具體情況而定。一般多主張手術(shù)治療，特別是年輕需保留卵巢功能、合并妊娠、盆腔內(nèi)有炎癥以及對放療較不敏感的腺癌患者。對于年輕需要保留生育功能的Ia2期，Ib1期癌灶<2cm，除外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可以采用廣泛性宮頸切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)?；颊哌^度肥胖、年老體弱以及有心肺等慢性疾病患者為手術(shù)禁忌，應考慮放療。2. 放射治療 是治療宮頸癌的主要方法，適用于Ⅰb期及其以后各期患者，即使對Ⅳ期也能起到姑息作用。常用的方法有腔內(nèi)照射和腔外照射兩種。腔內(nèi)照射多用后裝治療機，放射源有 137 銫、 192 銥等，主要針對宮頸原發(fā)病灶。腔外照射采用 60 鈷、直線加速器等，主要針對原發(fā)灶以外的轉(zhuǎn)移灶，包括盆腔淋巴結(jié)。 3.放射及手術(shù)綜合治療 術(shù)前放療適用于原發(fā)灶較大或頸管癌宮頸增粗呈桶狀，單純手術(shù)切除有困難者。術(shù)后放療主要適用于手術(shù)時發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)、宮旁結(jié)締組織有轉(zhuǎn)移及手術(shù)切緣有癌細胞者。4.化學治療 近10余年來，化療作為晚期或復發(fā)病例的輔助治療，已取得了一定療效。術(shù)前新輔助化療適用于Ib2期及IIa2期癌灶大者，或者年輕的IIb期希望手術(shù)，保留卵巢功能的患者，縮小病灶后再行手術(shù)。術(shù)后需輔助治療以放療為主，目前也有采取化療的方法。有效的藥物有順鉑、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、阿霉素、博來霉素等。多采用以順鉑為主的二聯(lián)或三聯(lián)化療，經(jīng)靜脈或區(qū)域性動脈插管給藥。