重癥醫(yī)學(xué)科

顱內(nèi)感染是腦出血術(shù)后比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，尤其是昏迷，鮑曼不動(dòng)桿菌感染耐藥，左右腦室和腰穿都不通的，更是雪上加霜。這種情況如果得不到精確的判斷和治療，往往會(huì)造成非常嚴(yán)重的后果，死亡率也是非常高的。下面講述的這位老先生，真的是不幸中的萬(wàn)幸。某老先生，今年54歲，來(lái)自河南的一個(gè)小縣城。有4年的高血壓病史，長(zhǎng)期服藥，但是效果控制的一直很差。就在2個(gè)月前，禍從天降，一天夜里的十一點(diǎn)鐘，老先生突然出現(xiàn)了，惡心，嘔吐，意識(shí)不清楚，胡言亂語(yǔ)的情況，隨后，被家人送去了當(dāng)?shù)乜h城急診。到院后做了頭顱CT，發(fā)現(xiàn)：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血。當(dāng)?shù)刈隽舜┐掏庖鳎瑝毫盗?，但是病人情況卻不見(jiàn)任何好轉(zhuǎn)。術(shù)后的第六天，病情突然加重，出現(xiàn)了右側(cè)的偏癱，繼而出現(xiàn)了昏迷，情急之下，做了氣管切開(kāi)。后來(lái)，轉(zhuǎn)診到了河南某大型三甲醫(yī)院，到院后，做了頭顱CT，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)又出血了，還有血腫。因病情危重，隨即又做了清除血腫手術(shù)和去骨瓣減壓手術(shù)。很快，一個(gè)月過(guò)去了，病人情況非但沒(méi)有一絲好轉(zhuǎn)，而且病人又出現(xiàn)了發(fā)熱的情況，當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院已無(wú)更好的治療辦法，家人也已經(jīng)絕望。得知原天壇醫(yī)院（現(xiàn)任民航總醫(yī)院ICU主任）鄭一教授在這方面非常權(quán)威，并且經(jīng)常去全國(guó)各地會(huì)診，救治了不少的危重病人，口碑也很好，對(duì)病人極其認(rèn)真負(fù)責(zé)，容不得絲毫馬虎，常常被大家稱(chēng)華佗在世，天下安康。因此當(dāng)?shù)蒯t(yī)生特意邀請(qǐng)了鄭一主任去會(huì)診。會(huì)診后，鄭一主任詳細(xì)詢(xún)問(wèn)了病情的經(jīng)過(guò)和進(jìn)展情況，也和老先生家人進(jìn)行了詳細(xì)的溝通并安撫了家人。鄭一主任說(shuō)，治療的希望還是比較大的，家人們一定要有信心。鄭主任建議先做腰大池外引流，再做右側(cè)腦室外引流。術(shù)后病人情況略微好轉(zhuǎn)，但仍舊昏迷。家人希望鄭一主任全權(quán)負(fù)責(zé)病人的治療，想轉(zhuǎn)到北京。后來(lái)，通過(guò)鄭一主任引薦來(lái)到了北京天壇普華醫(yī)院。抵達(dá)普華醫(yī)院后，病人已經(jīng)昏迷了兩個(gè)月，自主呼吸也非常不好，電解質(zhì)紊亂，還反復(fù)發(fā)熱。因此直接入住ICU病房。神經(jīng)外科傅兵主任詳細(xì)詢(xún)問(wèn)了病情，完善了入院的相關(guān)檢查，明確診斷為：昏迷，顱內(nèi)感染，腦內(nèi)血腫清除術(shù)后，顱內(nèi)腦出血，額顳頂顱骨缺損，雙側(cè)墜積性肺炎。住院后，病人依然反復(fù)發(fā)熱，并且出現(xiàn)了尿多，痰多，血壓不穩(wěn)，低鈉，反復(fù)抽搐，一些情況。后來(lái)，以鄭一主任為首的神經(jīng)外科專(zhuān)家組緊急會(huì)診，鄭主任分析，老先生的治療難點(diǎn)存在于：第一，昏迷時(shí)間比較長(zhǎng)；第二，是非常難治的鮑曼不動(dòng)桿菌感染，之前治療了很長(zhǎng)時(shí)間，已經(jīng)產(chǎn)生了耐藥；第三，目前左右腦室和腰穿都不通，治療難度還是非常大的。鄭主任指出，治療方面必須同時(shí)解決這三個(gè)問(wèn)題，病人才可能會(huì)存活下來(lái)。每一步的治療都步步驚心，容不得絲毫差錯(cuò)，必須當(dāng)機(jī)立斷。最終專(zhuān)家組決定，先做了雙側(cè)腦室的穿刺外引流，拔除了腰大池的引流管。術(shù)后的第三天又重新做了腰大池的外引流，經(jīng)過(guò)十多天的治療，電解質(zhì)，體溫都逐步恢復(fù)了正常，家人也感到很欣慰。不料，兩周過(guò)去了，病人再次出現(xiàn)高熱，尿多，肢體活動(dòng)僵硬的情況，病情總是反復(fù)起伏不定。后來(lái)，通過(guò)以鄭一主任為首專(zhuān)家組通過(guò)綜合分析，判斷病人是中樞熱，癲癇，而不再是顱內(nèi)感染了，顱內(nèi)感染已經(jīng)治愈了，最終專(zhuān)家組決定做左右腦室腹腔分流，并且和家人進(jìn)行了詳細(xì)的溝通，家人表示認(rèn)可并積極配合治療。于是，接下來(lái)的第二天，在全麻狀態(tài)下，做了分流手術(shù)，手術(shù)非常順利。通過(guò)鄭一主任的精確指導(dǎo)和方案的不斷調(diào)整，治療一段時(shí)間之后，病情終于恢復(fù)了平穩(wěn)，從ICU重癥監(jiān)護(hù)已經(jīng)轉(zhuǎn)到了普通病房。經(jīng)過(guò)大概兩個(gè)月的治療，在鄭一主任的密切觀察和護(hù)士們的精心護(hù)理下，老先生的病情已逐步平穩(wěn)了，目前需要配合康復(fù)，高壓氧的的一些治療，期待老先生的好消息...

高血壓腦干出血是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種，近百年來(lái)，致死率居高不下。腦出血一旦發(fā)生腦疝，病情兇險(xiǎn)且發(fā)展非常迅速，死亡率極高，如不能立即發(fā)現(xiàn)，及時(shí)救治，很快呼吸循環(huán)衰竭導(dǎo)致死亡。尤其是高血壓腦干出血，直接影響到生命中樞，更是死亡率極高。近日，北京天壇普華就來(lái)了一位高血壓腦干出血昏迷的病?；颊?目前病情平穩(wěn)已出院?；颊呃钅常行?，35歲，來(lái)自河北廊坊。有遺傳性的高血壓病史很多年了，雖然一直服藥，但是一直控制的不好。就在10天前，患者感覺(jué)頭暈、嘔吐的特別的厲害，突然咣嘰一下，直接坐在了地上！家屬發(fā)現(xiàn)后立即撥通了急救120，短短10分鐘的時(shí)間，患者意識(shí)已經(jīng)全部喪失。隨后，被送到了當(dāng)?shù)丶痹\，當(dāng)?shù)亓⒓醋隽擞跋駥W(xué)的檢查，提示：橋腦、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、額葉多發(fā)出血，顱內(nèi)壓增高，接受了穿刺外引流后，患者仍無(wú)自主呼吸。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，血壓最高到了220/110mmhg，體溫最高到了41℃，此時(shí)，患者病情危重。于是，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生邀請(qǐng)了原天壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師現(xiàn)民航總醫(yī)院ICU主任鄭一會(huì)診，會(huì)診后鄭一主任要求在三腦室、四腦室及雙側(cè)腦室放置了四根引流管，之后在三腦室和四腦室一共引出了血凝塊7ml。在鄭一主任的精心指導(dǎo)下，病人才出現(xiàn)了微弱的呼吸。不料，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生拔出腦室引流管之后，病人又出現(xiàn)了新的癥狀，頻繁嘔吐，呼吸微弱，為防止“腦疝”爭(zhēng)取多一些的治療時(shí)間，又在當(dāng)?shù)刈隽藲夤芮虚_(kāi)，但病人情況未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。隨后，醫(yī)生告訴病人家屬，目前是病人最嚴(yán)重的的階段，腦疝一旦發(fā)生，死亡率極高，如顱內(nèi)高壓得不到有效的控制，死亡便是分分秒秒。目前當(dāng)?shù)匾矝](méi)有特別好的一些治療，是否能平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期，誰(shuí)都無(wú)法預(yù)料，看個(gè)人造化了。聽(tīng)了這句話后，家人瞬間對(duì)治療喪失了信心。由于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件有限，為了尋求更好的治療，家人要求轉(zhuǎn)往北京。在轉(zhuǎn)診之前，為保證病人順利轉(zhuǎn)診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生再次邀請(qǐng)了原天壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師鄭一會(huì)診。會(huì)診后，鄭一主任認(rèn)為，目前從病人的整體情況來(lái)看，可能還有救，家人也抱有一絲希望。于是，在鄭一主任的引薦下將病人轉(zhuǎn)往了北京天壇普華醫(yī)院。抵達(dá)北京天壇普華醫(yī)院后，小伙子的病情非常嚴(yán)重，生命垂危，已經(jīng)昏迷了10天，家人更是心急如焚。傅兵主任仔細(xì)詢(xún)問(wèn)了病情，完善了相關(guān)檢查明確診斷為：腦干、右丘腦、基底節(jié)區(qū)、額葉多發(fā)出血，腦室內(nèi)血腫，幕上腦室擴(kuò)大，右側(cè)腦室引流。此時(shí)，需當(dāng)機(jī)立斷，立即對(duì)其進(jìn)行治療。12月12日，以鄭一主任、傅兵主任為首的神經(jīng)外科會(huì)診，通過(guò)綜合分析，先進(jìn)行“雙側(cè)腦室外引流”，根據(jù)病情變化，看后期是否需要進(jìn)行“腦室鏡造瘺+腦室腹腔分流術(shù)”并向家人交代了情況。家人開(kāi)始有些顧慮，但是經(jīng)過(guò)鄭一主任的仔細(xì)講解分析后，家人最終選擇了積極配合治療，并要求立即執(zhí)行。正是由于鄭一主任、傅兵主任和閔思明醫(yī)生的精確判斷，治療方案堅(jiān)決。引流術(shù)后病人的一般情況才得到了明顯改善，而后，進(jìn)行間斷性脫機(jī)鍛煉呼吸。通過(guò)十多天的精確判斷、對(duì)癥治療和鍛煉，病人生命體征和呼吸都已平穩(wěn)，已脫離呼吸機(jī)，家屬喜出望外。治療過(guò)程中，病人曾出現(xiàn)反復(fù)呃逆，尿多，血壓不穩(wěn)的情況，經(jīng)過(guò)密切觀察對(duì)癥治療后，病人的呃逆消失，尿量恢復(fù)正常，血壓也穩(wěn)定了。住院期間，在鄭一主任的密切監(jiān)護(hù)，以及普華醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的悉心照料和護(hù)理下。小伙子的未曾發(fā)生褥瘡、血栓等長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥及突發(fā)癥，經(jīng)過(guò)大概兩個(gè)月的治療，小伙子病情穩(wěn)定得到了有效的控制。由于腦組織損傷嚴(yán)重，長(zhǎng)期臥床，為促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，邀請(qǐng)了天壇醫(yī)院高壓氧會(huì)診，并根據(jù)病人情況，制定康復(fù)目標(biāo)和治療計(jì)劃，并向家屬說(shuō)明了情況。病情穩(wěn)定后，病人便出院了。出院后，從家人的口中得知，目前病人情況還比較穩(wěn)定，正在恢復(fù)期，計(jì)劃高壓氧和康復(fù)的治療。家人反應(yīng)現(xiàn)在病人已經(jīng)會(huì)眨眼睛了，表示感激，是普華醫(yī)院讓他們看到了生希望，同時(shí)表示對(duì)鄭一主任、傅兵主任和閔思明大夫的認(rèn)可和贊揚(yáng)。尤其是醫(yī)術(shù)精湛、醫(yī)德高尚的鄭一主任在病人死亡的邊緣，拉了他們一把，這才撿回了一條命。小伙子的情況，普華醫(yī)院會(huì)繼續(xù)回訪跟蹤，相信年輕的小伙子一定會(huì)好起來(lái)！

開(kāi)顱手術(shù)或開(kāi)放性顱腦損傷2~3天后，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀時(shí)，而且腦脊液生化常規(guī)檢查查出顱內(nèi)有異常病原微生物，就說(shuō)明發(fā)生了顱內(nèi)感染。其中，確診顱內(nèi)感染的必要檢查是做腦脊液檢查，一般是通過(guò)腰穿（有時(shí)可以直接腦室穿刺）抽取少量的腦脊液。一般檢查結(jié)果為腦脊液白細(xì)胞增高，從幾十到幾萬(wàn)都有可能，腦脊液中性粒細(xì)胞比例增高，白細(xì)胞/細(xì)胞總數(shù)比例上升；腦脊液蛋白上升，腦脊液糖下降；而且，培養(yǎng)出病原體，結(jié)合生化檢查結(jié)果，就可以確診是否發(fā)生了顱內(nèi)感染。如果條件允許，還可以配合做頭顱增強(qiáng)的核磁共振或者CT，觀察大腦里邊的情況，以及是否有病原體導(dǎo)致的腦膿腫形成。查出顱內(nèi)感染，如果治療不當(dāng)，感染得不到有效控制，病情很快就會(huì)加重，甚至死亡。如果及時(shí)堅(jiān)持正確治療，絕大多數(shù)患者的顱內(nèi)感染可以痊愈，而且不留下后遺癥。那么怎樣才是正確治療呢？一般來(lái)說(shuō)，如果是顱內(nèi)細(xì)菌感染，常規(guī)要使用抗生素?！糨p微的顱內(nèi)感染，可以通過(guò)打吊瓶，用抗生素控制顱內(nèi)的感染。但是由于大腦組織與血液循環(huán)系統(tǒng)沒(méi)有直接相通，而是通過(guò)一種叫做血腦屏障的結(jié)構(gòu)交換物質(zhì)，所以，此時(shí)要注意選擇容易通過(guò)血腦屏障的抗生素進(jìn)行治療；否則抗生素從全身靜脈進(jìn)入，要是到達(dá)大腦病灶的抗生素濃度不夠，也很難控制感染。常見(jiàn)藥物有，美羅培南、萬(wàn)古霉素、頭孢他啶、阿米卡星等等?！羧绻菄?yán)重的顱內(nèi)感染，一般需要局部用藥，做到精準(zhǔn)治療。與全身使用抗生素以控制顱內(nèi)感染的方式不同，此時(shí)精準(zhǔn)用藥，直接作用于大腦的感染病灶，同時(shí)提高局部病灶的藥物濃度、減少藥物對(duì)肝腎功能的損傷以及其他的副作用，此時(shí)就要盡可能選用局部效果比較好的藥物，比如美羅培南、萬(wàn)古霉素等，雖然有時(shí)藥敏顯示耐藥，但是由于局部濃度高，也可以有很好的效果。頭孢哌酮、多粘菌素、替加環(huán)素等等，雖然有時(shí)雖然藥敏是敏感的，但是不能通過(guò)血腦屏障，所以不建議使用。這樣用藥好處多多：用藥總量小、費(fèi)用低、全身副作用小、治愈率高。對(duì)于嚴(yán)重的顱內(nèi)感染，而且病原微生物的耐藥性特別強(qiáng)的時(shí)候，反倒不建議多種抗生素大量甚至超劑量全身使用，不僅不能根除感染病灶，還會(huì)導(dǎo)致肝腎功能、胃腸道的損害。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的抗感染治療后，如果患者的體溫恢復(fù)正常，頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直的癥狀也消失，腦脊液生化檢查顯示腦脊液的各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)了，還要連續(xù)抽2~3次腦脊液，檢查結(jié)果均一致之后，才能說(shuō)明顱內(nèi)感染徹底治好了。（注意，即使腦脊液病原體培養(yǎng)陰性，如果同時(shí)腦脊液白細(xì)胞增高，腦脊液糖下降，也不一定痊愈。）最后，顱內(nèi)感染并不可怕，可怕的是耽誤時(shí)間，以及各種錯(cuò)誤治療，延誤了最佳的治療時(shí)機(jī)！??！