關(guān)節(jié)四肢外科

股骨頭骨壞死是骨科臨床常見的難治性疾病，多種原因可以引起該疾病，然而目前其病理機(jī)制還不是很明確。股骨頭骨壞死后發(fā)生股骨頭塌陷，是該病進(jìn)展過程中的一個重要節(jié)點，特別是對于活動量大的年輕患者。我們回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)骨壞死修復(fù)過程中成骨和破骨活動的不平衡會導(dǎo)致股骨頭內(nèi)骨小梁力學(xué)性能及結(jié)構(gòu)的改變，從而在正常力學(xué)載荷的情況下導(dǎo)致股骨頭發(fā)生塌陷。所以我們認(rèn)為防治股骨頭骨壞死塌陷不但要為股骨頭提供有效的力學(xué)支撐，更重要的是要調(diào)節(jié)股骨頭局部的成骨和破骨活動。 股骨頭骨壞死(osteonecrosis of the femoral head, ONFH)，又名股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis, AVN)，是由于多種原因造成股骨頭血供受損，骨細(xì)胞死亡，晚期導(dǎo)致股骨頭塌陷和髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[1]。目前尚沒有該病準(zhǔn)確發(fā)病率的報道。在美國每年大約有15000例新發(fā)病例，且呈逐年增長的趨勢，另外每年約有5%-18%的髖關(guān)節(jié)置換是因為股骨頭骨壞死造成的[2]。在日本2004年大約有11400例患者因該病就診[3]。據(jù)統(tǒng)計在我國臺灣，46.3%髖關(guān)節(jié)置換的病因是股骨頭骨壞死[4]。該病主要影響30-40歲人群[5]，男性患病率是女性的3倍，75%的患者累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)。ONFH往往會導(dǎo)致股骨頭塌陷，繼而發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[6]。盡管人工髖關(guān)節(jié)置換對晚期ONFH的治療令人滿意，但是對于早期ONFH的治療，防止股骨頭塌陷仍很重要的，特別是對于年輕、活動量大的患者。目前有多種方法被報道用于防治ONFH早期股骨頭塌陷，但是臨床效果都不是很滿意，所以正確的理解股骨頭骨壞死塌陷的機(jī)制是獲得滿意臨床療效的關(guān)鍵。因此我們回顧文獻(xiàn)，總結(jié)了導(dǎo)致ONFH股骨頭塌陷的可能機(jī)制，為該疾病的有效早期治療提供依據(jù)。1.病因和病理機(jī)制ONFH的病理機(jī)制目前還不是很明確，部分病例具有明顯的誘因，如創(chuàng)傷，輻射或者減壓病[7]。目前公認(rèn)的病因包括：長期使用激素、酗酒、吸煙、髖部創(chuàng)傷和髖部手術(shù)。其他可能的病因包括：青少年骺滑移、深海潛水或高氣壓疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和其他結(jié)締組織疾病、自身免疫性疾病導(dǎo)致的血管炎、鐮狀細(xì)胞貧血、凝血病（易栓癥和彌散性血管內(nèi)凝血）、HIV感染、高脂血癥、脂肪栓塞綜合征、化療和放療、器官移植、慢性肝病、高雪氏癥、痛風(fēng)和代謝性骨病等。ONFH常見的病因是使用皮質(zhì)激素(51%)和酗酒(31%)[3]。其中皮質(zhì)激素的使用是發(fā)生ONFH的最常見原因。連續(xù)使用皮質(zhì)激素超過1個月的患者中，大約5%-25%的患者會發(fā)生ONFH[8]，并且其發(fā)生風(fēng)險隨著激素的使用量和使用時間而增加。ONFH患者中大約有15%的患者沒有明顯誘因，被稱作是特發(fā)性股骨頭骨壞死。許多特發(fā)性股骨頭骨壞死患者與基因變異有關(guān)。臺灣學(xué)者曾發(fā)現(xiàn)一個家族性O(shè)NFH，其家族成員的COL IIA1基因發(fā)生突變[9]。雖然目前研究發(fā)現(xiàn)多種因素都能導(dǎo)致骨壞死，但是其發(fā)病機(jī)制卻不明確。一些學(xué)者認(rèn)為骨壞死是由于股骨頭骨及周圍軟組織的損傷導(dǎo)致的。股骨頭血供受損被認(rèn)為股骨頭骨壞死的始動因素[10]，特別是對于創(chuàng)傷性骨壞死。血管造影檢查發(fā)現(xiàn)，在ONFH早期旋骨內(nèi)側(cè)和旋骨外側(cè)動脈往往顯影缺失，這可能是ONFH的重要發(fā)病機(jī)制。一旦股骨頭血供受損，細(xì)胞發(fā)生死亡，骨髓水腫導(dǎo)致髓腔內(nèi)壓力升高，進(jìn)一步減低了股骨頭的血液供應(yīng)。在動物實驗研究中發(fā)現(xiàn)，激素可以使骨髓中的脂肪細(xì)胞腫大，加之股骨頭的封閉皮質(zhì)骨腔，骨髓腔壓力顯著升高會進(jìn)一步加重缺血。另外，升高的髓內(nèi)壓也會阻斷股骨頭血供，這點解釋了為什么高壓環(huán)境工作者的ONFH發(fā)病率較高（減壓?。５且灿袑W(xué)者認(rèn)為髓內(nèi)壓的增高與骨壞死的進(jìn)展無關(guān)。相比創(chuàng)傷性骨壞死而言，非創(chuàng)傷性骨壞死的病理機(jī)制更加復(fù)雜[11]。皮質(zhì)激素能夠作用于多種代謝通路，影響成骨細(xì)胞分化、成破骨細(xì)胞凋亡、脂代謝、凝血和鈣的代謝， 因此激素相關(guān)的骨壞死的病理機(jī)制就更加復(fù)雜[12]。目前在軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞中均發(fā)現(xiàn)了皮質(zhì)激素的受體[13, 14]。皮質(zhì)激素的對免疫系統(tǒng)的作用機(jī)制十分復(fù)雜，它可以同時在抑制性通路和興奮性通路影響多種基因的轉(zhuǎn)錄[15]，由于很多調(diào)節(jié)因子都同時存在于免疫系統(tǒng)和骨代謝系統(tǒng)中，所以皮質(zhì)激素對二者的影響十分復(fù)雜和深奧。體內(nèi)研究證實，長時間給予皮質(zhì)激素會導(dǎo)致成骨和破骨細(xì)胞發(fā)生凋亡[16]。皮質(zhì)激素可以直接阻止骨髓細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化，轉(zhuǎn)而向脂肪細(xì)胞分化[17]。皮質(zhì)激素對骨的作用十分復(fù)雜，它可以抑制成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的生成，增加細(xì)胞凋亡，延長破骨細(xì)胞生存周期[12]。在ONFH中骨組織正常的修復(fù)機(jī)制被破壞。正常修復(fù)時，新生血管長入壞死區(qū)，死骨被吸收伴隨著新骨的生成。爬行替代的過程主要包括：破骨細(xì)胞吸收壞死骨組織，成骨細(xì)胞沿著失細(xì)胞小梁骨生成新骨[18]。新骨的形成和新生血管的形成與骨修復(fù)密切相關(guān)。在ONFH中，雖然破骨細(xì)胞誘導(dǎo)的骨吸收會導(dǎo)致股骨頭塌陷，但是其準(zhǔn)確的修復(fù)機(jī)制卻不是很清楚。有研究發(fā)現(xiàn)，在ONFH早期破骨細(xì)胞主要集中在圓韌帶和支持帶周圍，在晚期主要集中在修復(fù)反應(yīng)界面。并且在早期壞死區(qū)可以檢測到低氧誘導(dǎo)因子、血管內(nèi)皮生長因子和成纖維細(xì)胞生長因子的表達(dá)，但是沒有誘導(dǎo)新生血管形成[19]。2.ONFH股骨頭塌陷機(jī)制ONFH會導(dǎo)致患者髖關(guān)節(jié)疼痛并跛行，該病的進(jìn)展與股骨頭的塌陷密切相關(guān)。有研究報道ONFH股骨頭塌陷的發(fā)生率在44%-79%之間，平均塌陷發(fā)生率約為50%，并且塌陷往往發(fā)生在明確診斷后的兩年之內(nèi)[20, 21]。有研究對100例明確診斷雙側(cè)ONFH，一側(cè)已行髖關(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行隨訪研究發(fā)現(xiàn)，未置換的髖關(guān)節(jié)往往在兩年之內(nèi)就發(fā)生塌陷。并且年輕（小于50歲）、活動量大和血清高甘油三脂的患者股骨頭塌陷的風(fēng)險更高[22]。但是有些學(xué)者認(rèn)為，股骨頭塌陷并不是ONFH病程的關(guān)鍵因素。Nishii等研究發(fā)現(xiàn)如果塌陷程度小于2mm并且壞死區(qū)累及范圍小于負(fù)重區(qū)的內(nèi)側(cè)2/3，那么即使在沒有外科干預(yù)的情況下，塌陷過程也會靜止，并且患者癥狀也會減輕[21]。他們認(rèn)為股骨頭塌陷不一定是ONFH不良預(yù)后的征兆。還有研究發(fā)現(xiàn)，即使壞死范圍很大或已有晚期影像學(xué)表現(xiàn)，股骨頭關(guān)節(jié)軟骨的外觀和力學(xué)性能仍可以保持正常[23]。相反，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，股骨頭塌陷是ONFH不良預(yù)后的標(biāo)志，因為塌陷的發(fā)生表明股骨頭的正常結(jié)構(gòu)遭到了嚴(yán)重破壞[21]。當(dāng)出現(xiàn)股骨頭塌陷或者塌陷大于2mm時會導(dǎo)致患者髖關(guān)節(jié)疼痛并且繼發(fā)髖臼側(cè)發(fā)生退變，從而導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎形成。很多研究發(fā)現(xiàn)，一旦骨壞死出現(xiàn)，大約80%的股骨頭會發(fā)生塌陷并且大多數(shù)患者需要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。雖然髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以有效恢復(fù)晚期患者的髖關(guān)節(jié)功能，但是對于20-50歲的年輕患者而言則可能在一生中需要經(jīng)受多次的翻修手術(shù)[24, 25]。因此防止股骨頭塌陷應(yīng)該被得到重視，因為股骨頭塌陷是ONFH病程中的重要轉(zhuǎn)折點[23]。目前ONFH股骨頭塌陷機(jī)制還不是很明確。對于小范圍的骨壞死，壞死的骨組織可以通過“爬行替代”被正常新生骨組織所取代。 然而對于大范圍的壞死，新生血管只能長入到壞死區(qū)的周圍，大量新生骨組織出現(xiàn)在壞死區(qū)周圍并形成硬化帶，這進(jìn)一步阻止了血管向壞死區(qū)中心的長入。從而壞死區(qū)中心不能得到有效修復(fù)，導(dǎo)致壞死區(qū)小梁骨組織力學(xué)性能降低，最終發(fā)生骨折而導(dǎo)致股骨頭塌陷[18]。股骨頭塌陷常發(fā)生在股骨頭的前上方，因為該區(qū)域是股骨頭負(fù)重最集中的區(qū)域。 Christian等對7例髖關(guān)節(jié)炎和3例股骨頸骨折的股骨頭進(jìn)行病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折組股骨頭的整體骨質(zhì)和骨量都顯著降低，在每一個股骨頭中骨量的分布比較一致，但是在前側(cè)區(qū)域骨質(zhì)的降低比較顯著。所以作者認(rèn)為股骨頭前側(cè)區(qū)域更易于受到載荷損傷，并建議對于ONFH的力學(xué)支撐應(yīng)集中于前側(cè)區(qū)域[26]。Brown等認(rèn)為緊鄰軟骨下骨板的骨小梁力學(xué)性能減低是股骨頭塌陷的始動因素。他們將ONFH股骨頭標(biāo)本切割成小立方體并分別進(jìn)行單軸壓縮實驗，壞死區(qū)屈服強(qiáng)度下降52%，彈性模量下降72%，最大牽拉負(fù)荷增加29%。他們還采用了3D有限元分析了不同壞死范圍下，股骨頭不同區(qū)域的應(yīng)力分布情況，發(fā)現(xiàn)ONFH股骨頭應(yīng)力分布十分復(fù)雜。另外，即使是完全正常的軟骨下骨板也只能夠為壞死區(qū)的骨小梁提供一定的力學(xué)保護(hù)，壞死區(qū)的骨小梁仍要承受較大的應(yīng)力載荷。在應(yīng)力過載或者正常應(yīng)力合并骨損傷的情況下，骨小梁會因為微創(chuàng)傷導(dǎo)致發(fā)生微骨折，這是ONFH的亞臨床病理改變。股骨頭皮質(zhì)骨殼的形變被認(rèn)為是股骨頭塌陷的驅(qū)動力，從而導(dǎo)致整個股骨頭發(fā)生塌陷。Volokh等研究發(fā)現(xiàn)正常的骨小梁能夠?qū)晒穷^皮質(zhì)骨殼提供有效的力學(xué)支撐，從而防止其變形[27]。然而，在發(fā)生骨壞死時，松質(zhì)骨骨小梁楊氏模量降低，導(dǎo)致其最大應(yīng)力載荷下降，不能夠有效防止股骨頭皮質(zhì)骨殼發(fā)生形變。因此有學(xué)者建議，對股骨頭的力學(xué)支撐應(yīng)該盡可能的接近其皮質(zhì)骨殼。此外，一些研究發(fā)現(xiàn)骨的修復(fù)能力在ONFH進(jìn)展中發(fā)揮了重要的作用[28]。骨壞死修復(fù)往往起始于其反應(yīng)界面，該界面形成于正常骨組織與壞死骨組織之間，主要由纖維組織構(gòu)成。新生血管從壞死區(qū)邊緣侵入，破骨細(xì)胞將壞死骨組織吸收并由成骨細(xì)胞介導(dǎo)新骨形成。然而由于血管化程度有限，骨修復(fù)往往出現(xiàn)在壞死區(qū)邊緣。由于破骨細(xì)胞過度活躍，負(fù)重區(qū)的骨組織容易出現(xiàn)塌陷[28]。對51例ONFH股骨頭標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，在影像學(xué)早期，破骨細(xì)胞主要出現(xiàn)在股骨頭圓韌帶和支持帶附著的位置，隨著疾病的進(jìn)展修復(fù)界面附近的破骨細(xì)胞數(shù)量顯著增加[19]。股骨頭壞死塌陷的進(jìn)程主要受到骨修復(fù)進(jìn)程的影響，特別是破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收作用。在修復(fù)反應(yīng)界面，破骨細(xì)胞的過度活躍降低了骨小梁的骨質(zhì)和力學(xué)特性，在正常應(yīng)力負(fù)荷下會導(dǎo)致受損的骨小梁發(fā)生微骨折，從而導(dǎo)致股骨頭塌陷?？傊?，破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收和成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成之間的失衡，加之壞死區(qū)骨小梁的應(yīng)力集中可能是導(dǎo)致股骨頭發(fā)生塌陷的主要機(jī)制。3.預(yù)測ONFH股骨頭塌陷方法骨礦密度、關(guān)節(jié)面與壞死范圍的比率、閃爍顯像技術(shù)以及基于MRI的Kerboul法和改良Kerboul法已經(jīng)被用于預(yù)測股骨頭塌陷的可能性[27, 29-31]。研究證明壞死區(qū)的位置和范圍與股骨頭壞死塌陷具有密切關(guān)系[32]。壞死范圍與股骨頭塌陷關(guān)系密切，而在壞死范圍較小的情況下，壞死區(qū)的位置被認(rèn)為是預(yù)測塌陷的重要指標(biāo)[31]。壞死累及的關(guān)節(jié)面范圍及其與整個關(guān)節(jié)面的比率也可以被用來預(yù)測股骨頭塌陷[30]。骨閃爍顯像技術(shù)可以評價交界面的修復(fù)活動情況，在ONFH早期，修復(fù)界面對示蹤劑的高攝取表明股骨頭容易發(fā)生塌陷[29]。依據(jù)對塌陷機(jī)制的研究，我們建議采用基于MRI的改良Kerboul法，并聯(lián)合使用評價修復(fù)活動強(qiáng)度的方法，以此來評價股骨頭塌陷的風(fēng)險?？傊捎诠晒穷^血供受損，股骨頭內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生死亡，形成空骨陷窩。與此同時，骨細(xì)胞的死亡導(dǎo)致骨髓發(fā)生水腫，增加了髓腔內(nèi)壓力，再血管化和成破骨活動的失衡導(dǎo)致修復(fù)區(qū)骨小梁的力學(xué)性能降低，在正常載荷的情況下，受損的骨小梁發(fā)生微骨折，從而導(dǎo)致股骨頭發(fā)生塌陷。如果想防止股骨頭發(fā)生塌陷，那么治療的時間窗口應(yīng)該被限定在股骨頭骨壞死早期，即未發(fā)生明顯塌陷之前?；仡櫸墨I(xiàn)，我們建議首先應(yīng)減輕患者對髖關(guān)節(jié)的負(fù)重，然后給予有效力學(xué)支撐并局部調(diào)節(jié)骨修復(fù)進(jìn)程。

骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。本病在中年以后多發(fā)。國內(nèi)的初步調(diào)查顯示，骨性關(guān)節(jié)炎的總患病率約為15%，40歲人群的患病率為10%-17%， 60歲以上則達(dá)50%。而在75歲以上人群中，80%患有骨性關(guān)節(jié)炎。該病的最終致殘率為53%。臨床上以關(guān)節(jié)腫痛、骨質(zhì)增生及活動受限最為常見。骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病無地域及種族差異。年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素可能與本病的發(fā)生有關(guān)。[臨床表現(xiàn)] 1、癥狀和體征骨性關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、晨僵、關(guān)節(jié)積液及骨性肥大，可伴有活動時的骨擦音、功能障礙或畸形。（1）關(guān)節(jié)疼痛及壓痛 本病最常見的表現(xiàn)是關(guān)節(jié)局部的疼痛和壓痛。負(fù)重關(guān)節(jié)及雙手最易受累。一般早期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時好轉(zhuǎn)，活動后加重，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，或?qū)е禄顒邮芟?。關(guān)節(jié)局部可有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時尤為明顯。（2）關(guān)節(jié)腫脹 早期為關(guān)節(jié)周圍的局限性腫脹，但隨病情進(jìn)展可有關(guān)節(jié)彌漫性腫脹、滑囊增厚或伴關(guān)節(jié)積液。后期可在關(guān)節(jié)周圍觸及骨贅。（3）晨僵 患者可出現(xiàn)晨起時關(guān)節(jié)僵硬及黏著感，經(jīng)活動后可緩解。本病的晨僵時間較短、一般數(shù)分鐘至十幾分鐘，很少超過半小時。（4）關(guān)節(jié)摩擦音 主要見于膝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎。由于軟骨破壞，關(guān)節(jié)表面粗糙，出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動時骨摩擦音（感）、捻發(fā)感，或伴有關(guān)節(jié)局部疼痛。2、不同部位的骨性關(guān)節(jié)炎（1）手 以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累最為常見，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大，稱赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)。而近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)出現(xiàn)者則稱為布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)。可伴有結(jié)節(jié)局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛。第一腕掌關(guān)節(jié)受累后，其基底部的骨質(zhì)增生可出現(xiàn)方形手畸形，而手指關(guān)節(jié)增生及側(cè)向半脫位可致蛇樣畸形。（2）膝關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié)受累在臨床上最為常見。危險因素有肥胖、膝外傷和半月板切除。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動后加重，休息后緩解。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。（3）髖關(guān)節(jié) 髖關(guān)節(jié)受累多表現(xiàn)為局部間斷性鈍痛，隨病情發(fā)展可成持續(xù)性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)及臀部。髖關(guān)節(jié)運動障礙多在內(nèi)旋和外展位，隨后可出現(xiàn)內(nèi)收、外旋和伸展受限。（4）脊柱 頸椎受累比較常見?？捎凶刁w、椎間盤以及后突關(guān)節(jié)的增生和骨贅，引起局部的疼痛和僵硬感，壓迫局部血管和神經(jīng)時可出現(xiàn)相應(yīng)的放射痛和神經(jīng)癥狀。頸椎受累壓迫椎-基底動脈，引起腦供血不足的癥狀。腰椎骨質(zhì)增生導(dǎo)致椎管狹窄時可出現(xiàn)間歇性跛行以及馬尾綜合征。（5）足 跖趾關(guān)節(jié)常有受累，除了出現(xiàn)局部的疼痛、壓痛和骨性肥大外，還可以出現(xiàn)拇外翻等畸形。3、特殊類型的骨性關(guān)節(jié)炎（1）原發(fā)性全身性骨關(guān)節(jié)炎 以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)和第一腕掌關(guān)節(jié)為好發(fā)部位。膝、髖、跖趾關(guān)節(jié)和脊柱也可受累。癥狀呈發(fā)作性，可有受累關(guān)節(jié)積液、發(fā)熱等表現(xiàn)?？筛鶕?jù)臨床和流行病學(xué)將其分為兩類：①結(jié)節(jié)型以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累為主，女性多見，有家族聚集現(xiàn)象。②非結(jié)節(jié)型以近端指間關(guān)節(jié)受累為主，性別和家族聚集特點不明顯，但常反復(fù)出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎。重癥患者可有血沉增快及C反應(yīng)蛋白增高等。（2）侵蝕性炎癥性骨關(guān)節(jié)炎 常見于絕經(jīng)后的女性，主要累及遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié)。有家族傾向性及反復(fù)急性發(fā)作的特點。受累的關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛和觸痛，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)的畸形和強(qiáng)直?；颊叩幕z查可見明顯的增生性滑膜炎，并可見免疫復(fù)合物的沉積和血管翳的生成。X線可見明顯的骨贅生成和軟骨下骨硬化，晚期可見明顯的骨侵蝕和關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。（3）彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH） 好發(fā)于中老年男性。病變累及整個脊柱，呈彌漫性骨質(zhì)增生，脊柱韌帶廣泛增生骨化及其鄰近的骨皮質(zhì)增生。但是，椎小關(guān)節(jié)和椎間盤保持完整。一般無明顯癥狀，少數(shù)患者可有肩背痛、發(fā)僵、手指麻木或腰痛等癥狀，病變嚴(yán)重時會出現(xiàn)椎管狹窄的相應(yīng)表現(xiàn)。X線片可見特征性椎體前縱及后縱韌帶的鈣化，以下胸段為著，一般連續(xù)4個或4個椎體以上，可伴廣泛骨質(zhì)增生。4、實驗室檢查血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C-反應(yīng)蛋白和血沉輕度升高。類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實驗室檢查異常。出現(xiàn)滑膜炎者可有關(guān)節(jié)積液，但是，一般關(guān)節(jié)液透明，淡黃色，黏稠度正常或略降低，但黏蛋白凝固良好。5、X線檢查骨性關(guān)節(jié)炎的X線特點為：非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄；軟骨下骨硬化和囊性變；關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；關(guān)節(jié)變形及半脫位。這些變化是骨關(guān)節(jié)炎診斷的重要依據(jù)。[診斷要點]根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和影像學(xué)等輔助檢查，骨性關(guān)節(jié)炎的診斷并不困難。目前，國內(nèi)多采用美國風(fēng)濕病學(xué)會1995年的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1-3）。表1 手骨性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)（臨床標(biāo)準(zhǔn)）1． 近1個月大多數(shù)時間有手痛，發(fā)酸，發(fā)僵2． 10個指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)≥2個3． 掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個4． 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大>2個5． 10個指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)≥1個滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨性關(guān)節(jié)炎注：10個指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第二、三遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)。表2 膝骨性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn) 臨床標(biāo)準(zhǔn) 1． 近1個月大多數(shù)時間有膝痛2． 有骨摩擦音3． 晨僵≤30min4． 年齡≥38歲5． 有骨性膨大滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 1． 近1個月大多數(shù)時間有膝痛2． X線片示骨贅形成3． 關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎4． 年齡≥40歲5． 晨僵≤30min6． 有骨摩擦音滿足1+2條或1+3+5+6條，或1+4+5+6條者可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎表3 髖骨性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 1． 近1個月大多數(shù)時間髖痛2． 血沉≤20mm/h3． X線片有骨贅形成4． X線片髖關(guān)節(jié)間隙狹窄滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者可診斷髖骨性關(guān)節(jié)炎[治療]治療的目的在于緩解疼痛、阻止和延緩疾病的發(fā)展及保護(hù)關(guān)節(jié)功能。治療方案應(yīng)依據(jù)每個患者的病情而定。1、一般治療（1）患者教育 使患者了解本病的治療原則、鍛煉方法，以及藥物的用法和不良反應(yīng)等。（2）物理治療 包括熱療、水療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、針灸、按摩和推拿、牽引等，均有助于減輕疼痛和緩解關(guān)節(jié)僵直。（3）減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，保護(hù)關(guān)節(jié)功能 受累關(guān)節(jié)應(yīng)避免過度負(fù)荷，膝或髖關(guān)節(jié)受累患者應(yīng)避免長久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器等協(xié)助活動，肥胖患者應(yīng)減輕體重。肌肉的協(xié)調(diào)運動和肌力的增強(qiáng)可減輕關(guān)節(jié)的疼痛癥狀。因此患者應(yīng)注意加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量性鍛煉，并設(shè)計鍛煉項目以維持關(guān)節(jié)活動范圍。2、藥物治療主要可分為控制癥狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護(hù)劑(表4-5)。（1）控制癥狀的藥物①非甾體抗炎藥（NSAIDs） NSAIDs是最常用的一類骨關(guān)節(jié)炎治療藥物（表4），其作用在于減輕疼痛及腫脹，改善關(guān)節(jié)的活動。主要的藥物包括雙氯酚酸等，如果患者發(fā)生NSAID相關(guān)胃腸道疾病的危險性較高，則羅非昔布、塞來昔布及美洛昔康等選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑更為適用。藥物劑量應(yīng)個體化，同時注意對老年患者合并的其它疾病影響。表4 治療骨性關(guān)節(jié)炎的常用NASIDs 丙酸衍生物 布洛芬 酮洛芬 洛索洛芬苯酰酸衍生物 雙氯芬酸 吲哚酰酸類 舒林酸 阿西美辛吡喃羧酸類 依托度酸非酸性類 萘丁美酮昔康類 美洛昔康磺酰苯胺類 尼美舒利昔布類 塞來昔布 羅非昔布 表5 骨性關(guān)節(jié)炎患者的藥物治療口服 對乙酰氨基酚關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑 硫酸氨基葡萄糖選擇性COX-2抑制劑 非選擇性NSAIDs+米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑其它止痛劑 鹽酸曲馬多關(guān)節(jié)內(nèi)注射 糖皮質(zhì)激素 透明質(zhì)酸鈉局部外用藥治療 雙氯酚酸鈉乳膠劑 依托芬那酯霜②其它止痛劑 對乙酰氨基酚對骨關(guān)節(jié)炎有良好的止痛作用，費用低，在國外仍廣泛使用，而國內(nèi)的應(yīng)用相對較少。每日劑量最多不超過4000mg。若上述方法仍不能有效緩解癥狀，可予以曲馬多治療。該藥為一種弱阿片類藥物，耐受性較好而成癮性小，平均劑量每日200-300mg，但應(yīng)注意不良反應(yīng)。③局部治療 包括局部外用NSAIDs藥物及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。糖皮質(zhì)激素可緩解疼痛、減少滲出，效果可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，但僅適用于關(guān)節(jié)腔注射治療，在同一關(guān)節(jié)不應(yīng)反復(fù)注射，一年內(nèi)注射次數(shù)應(yīng)少于4次。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸類制劑（欣維可、其勝及施沛特等）對減輕關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動度、保護(hù)軟骨有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月，適用于對常規(guī)治療效果不佳或不能耐受者。（2）改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑此類藥物具有降低基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，有延緩骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的作用。一般起效較慢。主要的藥物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等。雙醋瑞因也可明顯改善患者癥狀，保護(hù)軟骨，改善病程。骨性關(guān)節(jié)炎的軟骨損傷可能與氧自由基的作用有關(guān)，近幾年來的研究發(fā)現(xiàn)，維生素C、D、E可能主要通過其抗氧化機(jī)制而有益于骨性關(guān)節(jié)炎的治療。3、外科治療對于經(jīng)內(nèi)科治療無明顯療效，病變嚴(yán)重及關(guān)節(jié)功能明顯障礙的患者可以考慮外科治療。（1）關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 對有明顯關(guān)節(jié)疼痛，并對止痛劑、關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射治療效果不理想的患者，可關(guān)節(jié)內(nèi)予以大量灌洗來清除纖維素、軟骨殘渣及其它雜質(zhì)，可減輕患者的癥狀。還可通過關(guān)節(jié)鏡去除軟骨碎片。（2）整形外科手術(shù) 截骨術(shù)可改善關(guān)節(jié)力線平衡，有效緩解患者的髖或膝關(guān)節(jié)疼痛。對60歲以上、正規(guī)藥物治療反應(yīng)不佳的進(jìn)展性骨性關(guān)節(jié)炎患者可予以關(guān)節(jié)置換，由此可顯著減輕疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。此外，新的治療方法如軟骨移植及自體軟骨細(xì)胞移植等有可能用于骨性關(guān)節(jié)炎的治療，但尚需進(jìn)一步臨床研究。

股骨頭壞死曾被稱為股骨頭缺血性壞死和股骨頭無菌性壞死，是骨科常見的難治性疾病。對任何年齡段、任何病理分期的患者，規(guī)范的診療方案都非常重要。"《股骨頭壞死診療專家意見（2007）》"、"《成人股骨頭壞死診療專家共識（2012）》"的制定為國內(nèi)股骨頭壞死診療的規(guī)范化起到了巨大的推動作用，但在分期規(guī)范化與治療方式的選擇方面仍存在不足之處。 為了更加規(guī)范而有效地診治股骨頭壞死，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會顯微修復(fù)工作委員會、中國修復(fù)重建外科專業(yè)委員會骨缺損及骨壞死學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會骨科分會顯微修復(fù)學(xué)組共同組織國內(nèi)股骨頭壞死研究領(lǐng)域的專家，于2015年3月21日經(jīng)過對既往專家共識的討論、修改，結(jié)合近幾年的研究進(jìn)展，制定了成人股骨頭壞死臨床診療指南。 一、概述 1 定義：股骨頭壞死是股骨頭靜脈淤滯、動脈血供受損或中斷使骨細(xì)胞及骨髓成分部分死亡及發(fā)生隨后的修復(fù)，繼而引起骨組織壞死，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病。 2 流行病學(xué)：我國股骨頭壞死的患病率為平原農(nóng)民11.76/萬，城市居民9.57／萬，工人7.92／萬，山區(qū)農(nóng)民6.29／萬，沿海漁民5.53／萬。 3 病因及高危人群：股骨頭壞死可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。創(chuàng)傷性股骨頭壞死的主要致病因素包括股骨頭頸骨折、髖臼骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、髖部嚴(yán)重扭傷或挫傷（無骨折，有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫）；非創(chuàng)傷性股骨頭壞死在我國的主要病因為皮質(zhì)類固醇類藥物應(yīng)用、長期飲酒過量、減壓病、血紅蛋白?。ㄧ牋罴?xì)胞貧血、鐮狀細(xì)胞血紅蛋白C病、地中海貧血、鐮狀細(xì)胞特質(zhì)等）、自身免疫病和特發(fā)性等。吸煙、肥胖等增加了發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險，被認(rèn)為與股骨頭壞死相關(guān)。 二、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 臨床特點：多以髖部、臀部或腹股溝區(qū)的疼痛為主，偶爾伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動受限。常有髖部外傷史、皮質(zhì)類固醇類藥物應(yīng)用史、酗酒史及潛水員等職業(yè)史。 2 MRI影像：MR檢查對股骨頭壞死具有較高的敏感性。表現(xiàn)為T1WI局限性軟骨下線樣低信號或T2WI "雙線征" 。 3 X線影像：正位和蛙式位是診斷股骨頭壞死的X線基本體位，通常表現(xiàn)為硬化、囊變及"新月征"等。 4 CT掃描征象：通常出現(xiàn)骨硬化帶包繞壞死骨、修復(fù)骨，或表現(xiàn)為軟骨下骨斷裂。 5 放射性核素檢查：股骨頭急性期骨掃描（99Tcm-MDP、99Tcm-DPD等）可見冷區(qū)；壞死修復(fù)期表現(xiàn)為熱區(qū)中有冷區(qū)，即"面包圈樣"改變。單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（SPECT）或許可能提高放射性核素檢查對股骨頭壞死診斷的靈敏度。正電子發(fā)射斷層掃描（PET）可能比MRI和SPECT更早發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死征象，并可以預(yù)測股骨頭壞死的進(jìn)展。 6 骨組織活檢：骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50%，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。 7 數(shù)字減影血管造影：表現(xiàn)為股骨頭血供受損、中斷或淤滯。不建議在診斷時常規(guī)應(yīng)用。 除1外，2至7另外符合任意一條即可確診。 三、鑒別診斷 對具有股骨頭壞死類似臨床癥狀、X線或MRI影像學(xué)表現(xiàn)的患者，應(yīng)注意鑒別。 1 中、晚期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎：當(dāng)關(guān)節(jié)間隙變窄并出現(xiàn)軟骨下囊性變時與股骨頭壞死不易鑒別。但股骨頭壞死的CT表現(xiàn)為硬化并有囊性變，MRI改變以低信號為主，可據(jù)此鑒別。 2 髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎：X線表現(xiàn)為股骨頭包裹不全，關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，骨硬化及囊變，髖臼對應(yīng)區(qū)出現(xiàn)類似改變，容易鑒別。 3 強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)：常見于青少年男性，多為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受累，血清檢測HLA-B27陽性，X線表現(xiàn)為股骨頭保持圓形而關(guān)節(jié)間隙變窄、消失甚至融合，容易鑒別。部分患者長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇類藥物可并發(fā)股骨頭壞死，股骨頭可出現(xiàn)塌陷但往往不嚴(yán)重。 4 暫時性骨質(zhì)疏松癥：中青年發(fā)病，屬暫時性疼痛性骨髓水腫。X線片表現(xiàn)為股骨頭頸甚至轉(zhuǎn)子部骨量減少；MRI表現(xiàn)為T1WI均勻低信號、T2WI高信號，范圍可至股骨頸及轉(zhuǎn)子部，無帶狀低信號；病灶可在3~12個月內(nèi)消散。 5 股骨頭內(nèi)軟骨母細(xì)胞瘤：MRI表現(xiàn)為T2WI片狀高信號，CT掃描呈不規(guī)則的溶骨破壞。 6 軟骨下不全骨折：多見于60歲以上患者，無明顯外傷史，表現(xiàn)為突然發(fā)作的髖部疼痛，不能行走，關(guān)節(jié)活動受限。X線片示股骨頭外上部稍變扁；MRI表現(xiàn)為T1WI及T2WI軟骨下低信號線及周圍骨髓水腫，T2抑脂像出現(xiàn)片狀高信號。 7 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎：多發(fā)于膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)受累少見。累及髖關(guān)節(jié)者以青少年發(fā)病、髖部輕中度疼痛伴跛行、早中期關(guān)節(jié)活動輕度受限為特征。CT及X線片表現(xiàn)為股骨頭頸或髖臼皮質(zhì)骨侵蝕，關(guān)節(jié)間隙輕中度變窄；MRI表現(xiàn)為廣泛滑膜肥厚，低或中度信號均勻分布。 8 滑膜疝：滑膜組織增生侵入股骨頸皮質(zhì)的良性病變，通常無臨床癥狀。MRI表現(xiàn)為股骨頸上部皮質(zhì)T1WI低信號、T2WI高信號的小圓形病灶。 9 骨梗死：發(fā)生在干骺端或長骨骨干的骨壞死，不同時期MRI影像表現(xiàn)不同。①急性期：病變中心T1WI呈與正常骨髓等或略高信號，T2WI呈高信號，邊緣呈長T1、T2信號；②亞急性期：病變中心T1WI呈與正常骨髓等或略低信號，T2WI呈與正常骨髓等或略高信號，邊緣呈長T1、長T2信號；③慢性期：T1WI和T2WI均呈低信號。 四、分期 建議采用國際骨微循環(huán)研究協(xié)會（ARCO）分期系統(tǒng)（表1）。ARCO分期是1991年ARCO委員會在綜合Ficat分期、Steinberg分期和日本骨壞死研究會分期后制定的分期系統(tǒng)，較之前的任何一種分期方法都更系統(tǒng)、更全面、更實用，在確定診斷、評估治療效果和預(yù)后方面具有很高的價值。我國于2015年制訂了股骨頭壞死中國分期（表2），推薦臨床工作中與ARCO分期同時應(yīng)用。 五、股骨頭壞死的治療 治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。 1 非手術(shù)治療 保護(hù)性負(fù)重：避免撞擊性和對抗性運動。使用雙拐可有效減輕疼痛，不主張使用輪椅。 藥物治療：建議選用抗凝、增加纖溶、擴(kuò)張血管與降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用，如低分子肝素、前列地爾、華法林與降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用等。也可聯(lián)合應(yīng)用抑制破骨和增加成骨的藥物，如磷酸鹽制劑、美多巴等。藥物治療可單獨應(yīng)用，也可配合保髖手術(shù)應(yīng)用。 中醫(yī)藥治療：以中醫(yī)整體觀為指導(dǎo)，遵循"動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作"的基本原則，強(qiáng)調(diào)早期診斷、病證結(jié)合、早期規(guī)范治療。對高危人群及早期無痛患者以活血化瘀為主、輔以祛痰化濕、補(bǔ)腎健骨等中藥，具有促進(jìn)壞死修復(fù)、預(yù)防塌陷的作用；對早期出現(xiàn)疼痛等癥狀的股骨頭壞死，在保護(hù)性負(fù)重的基礎(chǔ)上應(yīng)用活血化瘀、利水化濕的中藥，能緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能；對中晚期股骨頭壞死，應(yīng)用活血化瘀、利水化濕中藥配合外科修復(fù)手術(shù)，能提高保髖手術(shù)效果。 物理治療：包括體外沖擊波、電磁場、高壓氧等。 制動與牽引：適用于股骨頭壞死早中期病例。 2 手術(shù)治療 股骨頭壞死進(jìn)展較快，非手術(shù)治療效果不佳，多數(shù)患者需要手術(shù)治療。手術(shù)方式包括保留患者自身股骨頭為主的修復(fù)重建術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類。保留股骨頭的手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)、截骨術(shù)、帶或不帶血運的骨移植術(shù)等，適用于股骨頭壞死早期（ARCO 0~1期）或中期（ARCO 2~3B期），且壞死體積在15％以上的股骨頭壞死患者。如果方法有效，可避免或推遲人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 髓芯減壓術(shù)：手術(shù)開展時間長，療效肯定。目前可分為細(xì)針鉆孔減壓術(shù)和粗通道髓芯減壓術(shù)。其區(qū)別主要在于減壓通道的直徑，細(xì)針鉆孔減壓術(shù)的孔道直徑為3、3.5或4 mm，粗通道髓芯減壓術(shù)為6 mm以上。目前髓芯減壓聯(lián)合干細(xì)胞移植（或濃集自體骨髓單個核細(xì)胞移植）在國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床應(yīng)用效果較好，因此在獲得國家資質(zhì)的前提下可以使用。 不帶血運骨移植術(shù)：應(yīng)用較多的術(shù)式有經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子減壓植骨術(shù)、經(jīng)股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術(shù)等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等，植骨材料包括自體皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨、異體骨、骨替代材料。 截骨術(shù)：目的是將壞死區(qū)移出股骨頭負(fù)重區(qū)。截骨術(shù)包括內(nèi)翻或外翻截骨、經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨等，以不改建股骨髓腔為原則選擇術(shù)式。 帶血運自體骨移植術(shù)：自體骨移植分為髖周骨瓣移植及腓骨移植。髖周帶血管蒂骨瓣移植包括：①帶旋股外側(cè)血管升支髂骨（膜）瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；②旋股外側(cè)血管升支臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；③帶旋股外側(cè)血管橫支的大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；④帶旋髂深血管蒂的髂骨（膜）瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；⑤對整個股骨頭甚至部分股骨頸受到累及者采用的橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合升支髂骨（膜）瓣再造股骨頭（頸）；⑥髖關(guān)節(jié)后方入路股內(nèi)側(cè)血管深支大轉(zhuǎn)子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等。髖周帶血管蒂骨瓣手術(shù)創(chuàng)傷小、療效確切、手術(shù)方法容易掌握，推薦使用。為增加股骨頭內(nèi)的強(qiáng)力支撐，在應(yīng)用髖周帶血管蒂骨瓣時可聯(lián)合支撐材料植入，能夠避免術(shù)后股骨頭塌陷，其中短期療效好，長期療效有待確定。吻合血管腓骨移植的手術(shù)效果目前也較為肯定，推薦使用。帶血運自體骨移植術(shù)式的選擇可根據(jù)其各自優(yōu)缺點、術(shù)者的熟練程度等因素綜合考慮。 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：股骨頭塌陷較重（ARCO 3C期、4期）、出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重喪失或中度以上疼痛，應(yīng)選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。一般認(rèn)為，非骨水泥型或混合型假體的中長期療效優(yōu)于骨水泥型假體。股骨頭壞死的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)要特別注意：①患者長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇類藥物或有其他基礎(chǔ)病需持續(xù)治療，使感染的風(fēng)險升高；②患者長期不負(fù)重、骨質(zhì)疏松等原因?qū)е录袤w容易穿入髖臼；③既往保留股骨頭手術(shù)會給關(guān)節(jié)置換造成技術(shù)困難；④激素性、酒精性股骨頭壞死不僅僅是股骨頭的病變，其周圍及全身骨質(zhì)均已受損，因此關(guān)節(jié)置換術(shù)的遠(yuǎn)期療效可能不及骨關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性股骨頭壞死。 3 治療方案的選擇原則 股骨頭壞死治療方案的選擇應(yīng)綜合考慮分期、分型、壞死體積、關(guān)節(jié)功能及患者年齡、職業(yè)及對保存關(guān)節(jié)治療的依從性等因素（圖1）。 圖1 成人股骨頭壞死臨床診斷流程圖 4 療效評價與康復(fù)練習(xí) 療效評價：對股骨頭壞死的療效評價可分為臨床評價和影像學(xué)評價兩部分。臨床評價采用髖關(guān)節(jié)功能評分（如Harris評分、WOMAC評分、中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會百分法），應(yīng)根據(jù)相同分期、相似壞死面積、相同治療方法分類逐例評價。同時建議行步態(tài)分析。 影像學(xué)評價應(yīng)用X線片，采用同心圓模板觀察股骨頭外形、關(guān)節(jié)間隙及髖臼變化。股骨頭壞死中國分期Ⅱ期以內(nèi)的病變評估應(yīng)有MRI資料。對帶血運骨移植患者應(yīng)行數(shù)字減影血管造影檢查，用來評價血運恢復(fù)情況。建立患者病例檔案，評價不同病因、壞死時期、年齡、治療方法的療效，有助于規(guī)范股骨頭壞死的治療。 康復(fù)鍛煉：可防止股骨頭壞死患者廢用性肌肉萎縮，是促使其早日恢復(fù)功能的有效手段。功能鍛煉應(yīng)以主動活動為主，被動活動為輔，由小到大，由少到多，逐漸增加；并根據(jù)股骨頭壞死的分期、治療方式、髖關(guān)節(jié)功能評分及步態(tài)分析結(jié)果選擇適宜的鍛煉方法。 ①臥位抬腿法：平仰臥，抬高患肢，屈髖屈膝90°，再放平患肢，動作反復(fù)。每日200次，分3~4次完成。應(yīng)用于股骨頭壞死保守治療及外科治療術(shù)后臥床期。 ②坐位分合法：坐在椅子上，雙手扶膝，雙腳與肩等寬，雙腿同時充分外展、內(nèi)收。每日300次，分3~4次完成。應(yīng)用于股骨頭壞死保守治療及外科治療術(shù)后可部分負(fù)重期。 ③立位抬腿法：手扶固定物，身體保持豎直，抬高患肢，屈髖屈膝90°，使身體與大腿成直角，再放下患肢，動作反復(fù)。每日300次，分3~4次完成。應(yīng)用于股骨頭壞死保守治療及外科治療術(shù)后可部分負(fù)重期。 ④扶物下蹲法：手扶固定物，身體直立，雙腳與肩等寬，下蹲后再起立，動作反復(fù)。每日300次，分3~4次完成。應(yīng)用于股骨頭壞死保守治療及外科治療術(shù)后可完全負(fù)重期。 ⑤內(nèi)旋外展法：手扶固定物，雙腿分別做充分的內(nèi)旋、外展、劃圈動作。每日300次，分3~4完成。應(yīng)用于股骨頭壞死保守治療及外科治療術(shù)后可完全負(fù)重期。 ⑥扶拐步行訓(xùn)練或騎自行車鍛煉：應(yīng)用于股骨頭壞死保守治療及外科治療術(shù)后可完全負(fù)重期。