神經(jīng)外科

腦血管狹窄主要指腦動脈狹窄。由此造成的主要癥狀是腦供血不足的表現(xiàn)，如頭暈、頭痛、耳鳴等。腦動脈狹窄的治療方式主要分為兩類：第一種是口服藥物，也是目前常用的方法?？煽诜⑺蛊チ?、氯吡格雷等抗血小板藥物。同時口服他汀類藥物抗動脈硬化。但是此類方法只能緩解、減輕腦動脈狹窄造成的癥狀，對于已經(jīng)形成的狹窄動脈，并不能根治。此病關鍵是尋找腦動脈狹窄的原因，針對病因治療。目前最為常見的病因是高血壓、糖尿病和高血脂等慢性疾病。如患者有上述基礎疾病，應嚴格進行治療、控制。第二種方法則是在前述方法的基礎上，針對狹窄血管進行外科干預：如頸動脈狹窄行頸動脈狹窄內(nèi)膜剝脫術、血管內(nèi)介入支架成形術，以及復合手術等。此類方法主要優(yōu)點是針對血管狹窄進行直接治療，改善癥狀的效果較單純藥物治療明顯。

腦動脈瘤出血是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因。在出血性腦卒中病人中，5%~15%為動脈瘤破裂。盡管腦動脈瘤的診斷治療有所改善，但腦動脈瘤破裂30日內(nèi)的死亡率約為50%，存活的另一半病人也常伴有不可逆的神經(jīng)功能障礙。因此要加強動脈瘤的早期診斷，早期治療。 急性期手術依據(jù)：破裂動脈瘤的手術時機仍有爭論。因為急性期手術效果影響因素較多，如病人病情危重程度，動脈瘤位置，腦池積血分布范圍，醫(yī)院的條件及手術者的技能均可影響手術結(jié)果。但目前多趨于急性期即在SAH后3日內(nèi)手術，主要有以下優(yōu)點：1、可杜絕動脈瘤再次破裂出血；2、有利于防治腦血管痙攣。 急性期手術適應證：1、Hunt&Hess分級：1-3級首先急性期手術。對4-5級病人宜觀察一段時間，待病情好轉(zhuǎn)后再手術。同時也有學者認為，伴有較大的腦內(nèi)血腫或腦積水者，即使病人已處于4-5級也應積極手術。2、Fisher分級：腦池內(nèi)有5mmX3mm以上血塊者，多發(fā)生不同程度的腦血管痙攣，且這種病人再出血機率較高。因此腦池內(nèi)積血越多越應盡早手術。3、病人年齡：老年病人動脈瘤更易再出血，文獻報道70歲以上病人的早期手術療效與年輕人相近，故年齡不是禁忌。 治療：手術夾閉或介入栓塞。

隨著影像學的發(fā)展，未破裂動脈瘤（UIAs）的發(fā)現(xiàn)率也逐漸提高。由于動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血30天死亡率為50%，在約半數(shù)生存者均有不可逆的腦損害，這就給神經(jīng)外科醫(yī)師提出一個問題，即如何對待這種目前無癥狀但可能發(fā)生危險的病變。預防出血是降低死亡率的最有效方式，因此有理由考慮對未破裂動脈瘤在破裂前進行治療，然而手術治療和栓塞治療并非沒有危險。目前未破裂動脈瘤病人是應該保守治療，還是盡早外科干預沒尚有爭論。 未破裂動脈瘤分為三類：1、有臨床癥狀，稱為癥狀性動脈瘤；2、因其它原因行腦血管造影時偶然發(fā)現(xiàn)，稱為偶然性動脈瘤；3、多發(fā)動脈瘤中一個破裂，DSA或CTA發(fā)現(xiàn)還有未破裂動脈瘤。一般認為，未破裂動脈瘤的破裂率為每年1%~2%。 未破裂動脈瘤的治療選擇：對未破裂動脈瘤的處理，要權(quán)衡“危險-效益比率”。近15年來，在未破裂動脈瘤外科治療的大宗報告中，死亡率和致殘率在5%~8%，有的報告手術死亡率為0。根據(jù)現(xiàn)有資料，還沒有標準的未破裂動脈瘤處理方針，但現(xiàn)有的知識支持以下未破裂動脈瘤的處理原則。 1、小的偶發(fā)于海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)動脈瘤通常不是治療指針。對于大的癥狀性海綿竇內(nèi)的動脈瘤，需據(jù)病人年齡、癥狀的嚴重性和進展性，以選擇合適的治療方法。 2、所有癥狀性硬膜下動脈瘤應當考慮治療，對于急診癥狀性動脈瘤要相對急診治療。多癥狀的或巨大的動脈瘤手術風險高，需要根據(jù)病人情況、動脈瘤風險和手術專家的經(jīng)驗個體化決定處理方式。 3、以前引起SAH動脈瘤并曾接受過治療的病人，同時存在多發(fā)動脈瘤，比先前沒有SAH史相似大小的動脈瘤出血風險更高，需要考慮治療。位于基底動脈頂端的動脈瘤出血風險相對高，治療決定必須考慮病人的年齡、內(nèi)科及神經(jīng)科狀況和相關治療風險。如決定觀察，應定期進行CTA/MRA/DSA檢查，以評估和判斷動脈瘤大小變化。 4、先前沒有SAH病人中偶發(fā)小的動脈瘤（<10mm)，其出血風險明顯低，一般不推薦治療而是觀察。然而，在這組年青病人需考慮治療。同樣小的動脈瘤達到10mm、有子囊形成和其它少見的動力學特點，有肯定的動脈瘤家族史或動脈瘤性SAH，應當考慮手術治療。在保守處理病人中，應考慮定期隨訪影像評估，一旦觀察到動脈瘤大小或結(jié)構(gòu)改變應當考慮治療。 5、最大徑>5mm的前部循環(huán)動脈瘤，觀察中動脈瘤增大，病人年齡較輕（<65歲），身體狀況良好，則應積極進行手術反之則可采取保守治療，除非病人堅持要求手術治療。 6、無癥狀動脈瘤直徑>=10mm一般應考慮治療，這是根據(jù)病人年齡、一般情況、神經(jīng)功能狀況和相對的治療風險來決定的。 7、年齡>65歲的老年人或預計生存期短和治療風險高的無癥狀性動脈瘤，推薦觀察和隨訪。