內(nèi)分泌科

關(guān)于老年甲減的TSH控制目標(biāo)尚無定論。由于血清TSH水平會隨著年齡的升高而升高，健康老年人血清TSH 97.5%的置信區(qū)間上限為7.5mU/L。有數(shù)據(jù)顯示，TSH水平高于傳統(tǒng)參考范圍（0.5~4.5mU/L）的老年人的死亡率較低，健康指數(shù)較高。此外，老年人本身容易發(fā)生房顫和骨質(zhì)疏松性骨折，一旦甲狀腺素補充不當(dāng)，會誘發(fā)或加重這些情況。故而，許多學(xué)者認(rèn)為老年甲減（尤其是高齡老人）適當(dāng)放寬TSH控制目標(biāo)可能比較合適。 然而，也有研究發(fā)現(xiàn)心臟病患者（如充血性心衰）亞臨床甲減可能增加其病死率。升高的TSH與高脂血癥密切相關(guān)，后者是動脈粥樣硬化的危險因素。而且，目前還沒有關(guān)于老年甲減患者L-T4治療的TSH目標(biāo)控制的隨機對照試驗。關(guān)于放寬老年甲減的TSH控制目標(biāo)尚無充分?jǐn)?shù)據(jù)證實其合理性。

Step One 甲亢危象的診斷要點 凡有甲亢病史或典型甲亢表現(xiàn)的患者，在有誘因的情況下突然出現(xiàn)以下表現(xiàn)，應(yīng)考慮甲亢危象：①原有癥狀體征明顯加重；②高熱，一般體溫超過 39℃，同時有大汗，一般退熱措施效果不佳；③心動過速或心律失常，特別是房顫和室上性心動過速，血壓升高，脈壓增大；④心血管中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：心率快、心音亢進(jìn)、抽搐等。 Step Two 甲亢危象的處理要點及經(jīng)驗 （1）阻斷 T3、T4 的合成：抗甲狀腺藥物，阻礙甲狀腺激素合成，首選 PTU，此藥不但可以抑制甲狀腺激素合成，而且還可以 T4 向 T3 轉(zhuǎn)變。 首次 600 mg，繼以每 4 小時 200 mg, 直至癥狀消失，昏迷者可鼻飼給藥。 （2）應(yīng)用碘劑抑制 T3、T4 釋放：服 PTU 1～2 h 后再加復(fù)方碘溶液。首劑 30～60 滴，以后每 6～8 h 5～10 滴。碘化鈉 0.5～1.0 加入 10% 葡萄糖鹽水中靜滴 12～24 h，視病情好轉(zhuǎn)減量。 （3）抑制外周組織 T4 轉(zhuǎn)化為 T3：普萘洛爾 20～40 mg、每 6～8 h 一次，或 1 mg 稀釋后靜脈緩慢注射。 （4）清除血循環(huán)中的甲狀腺激素：血循環(huán)中的甲狀腺激素可以采用血液透析，腹膜透析血漿置換等方法進(jìn)行清除。 （5）拮抗應(yīng)激：可用氫化可的松 50～100 mg 加入葡萄糖 500 ml 中靜滴，每 6～8 h 一次，靜脈滴注。 （6）降溫：物理降溫：冰袋、冰毯；藥物降溫：對乙酰氨基酚，避免使用水楊酸類藥物。 （7）鎮(zhèn)靜：對興奮煩躁、譫妄、抽搐者，可用安定 5～10 mg 肌肉注射或靜注，也可苯巴比妥鈉 0.1～0.2 g 肌肉注射 6～8 h 一次。 Step Three 避免甲亢危象，臨床醫(yī)生該如何做？ （1）「停藥反跳現(xiàn)象」：停藥是誘發(fā)甲亢危象的一個重要因素，故在抗甲狀腺藥物治療時，應(yīng)囑患者不要無故突然停藥。 （2）甲亢手術(shù)前準(zhǔn)備要充分，術(shù)中避免過度擠壓甲狀腺。 （3）對于甲亢病情較重或甲狀腺腫大明顯患者，同位素治療前后可使用抗甲狀腺藥物控制病情，并根據(jù)甲狀腺功能情況調(diào)整藥物劑量。

Step One 當(dāng)懷疑為嗜鉻細(xì)胞瘤時，應(yīng)該立即查：血、尿兒茶酚胺及其代謝物 VMA 測定。以及功能試驗如激發(fā)試驗、抑制試驗。腎上腺 B 超、CT、腎上腺髓質(zhì) ECT 現(xiàn)象。 Step Two 嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓危象思維提示 （1）血壓劇烈驟然升高，以收縮壓升高為主，＞200 mmHg，甚至可高達(dá) 250 mmHg。 （2）全身大汗、四肢厥冷、肢體抽搐、神志障礙及意識喪失。 （3）可表現(xiàn)為高血壓和低血壓交替。 Step Three 嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓危象急救要點 （1）半臥位，建立靜脈通道，給氧，心電監(jiān)護(hù)。 （2）立即吸入亞硝酸異戊脂或靜滴硝普納。 （3）迅速靜注酚妥拉明（首劑量 1.0 mg）后，每 5 min 靜注 2～5 mg，再靜滴維持。 （4）心率加快者靜注普萘洛爾，補充血容量。