肝膽外科

脂肪肝是一個(gè)常見的體檢描述，卻也是一個(gè)容易被我們忽略的疾病描述。它似乎總是隱藏在體檢報(bào)告最隱秘的角落里，不被人重視，這或許是因?yàn)橹靖卧诖蠖嗲闆r下都沒什么感覺。而對(duì)那些有感覺甚至合并高脂血癥的人來說，進(jìn)一步具體的就診方向是去肝膽外科、消化內(nèi)科、肝病科、營養(yǎng)科還是內(nèi)分泌科也沒有明確的分界。甚至包括我自己，在前幾年也沒有充分地認(rèn)識(shí)到脂肪肝出現(xiàn)的意義和處理的時(shí)間點(diǎn)。那脂肪肝是真的需要我們關(guān)注嗎？Theglobalepidemiologyofnonalcoholicfattyliverdisease(NAFLD)andnonalcoholicsteatohepatitis(NASH):asystematicreview.Hepatology.2023.1;77(4):1335-1347.在Hepatology最新的研究數(shù)據(jù)中，全球非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的患病率從25.26%增加到了38.00%，增幅為50.4%（p＜0.001）；超聲定義的NAFLD患病率從25.16%增加到了34.59%，增加了38.7%（p=0.029）。最高的NAFLD患病率是拉丁美洲44.37%，其次是中東和北非36.53%，南亞33.83%，東南亞33.07%，北美31.20%，東亞29.71%，亞太地區(qū)28.02%，西歐25.10%。在未經(jīng)肝活檢診斷的NAFLD隊(duì)列中，死亡率為12.60；心臟特異性死亡率為4.20；肝癌特異性死亡率為2.83；肝特異性死亡率為0.92。目前NAFLD的全球流行率已經(jīng)達(dá)到了30%，而且還在不斷增加………肝臟就像脂肪的中轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)，它攝取外周脂肪組織和膳食當(dāng)中的脂肪酸，而脂肪酸在肝內(nèi)代謝的作用下合成甘油三酯或膽固醇，再由載脂蛋白運(yùn)出肝外。如果脂肪的合成量高于脂肪的排出量就會(huì)導(dǎo)致脂肪在肝臟內(nèi)堆積，形成脂肪肝。而單純的脂肪肝如果發(fā)展成脂肪性肝炎（NASH）就有可能出現(xiàn)肝纖維化、肝硬化，最后發(fā)展成肝癌。隨著我們國家公共衛(wèi)生事業(yè)的不斷進(jìn)步，病毒性肝炎的患者已經(jīng)越來越少了，預(yù)估到2030年，NASH將會(huì)替代病毒性肝炎成為全球肝細(xì)胞癌的主要病因。因此，對(duì)于當(dāng)代的中青年人來說，脂肪肝其實(shí)是一個(gè)很關(guān)鍵的階段，值得我們?nèi)リP(guān)注它。我自己在體檢的時(shí)候，也有輕度的脂肪肝，所以也在嘗試通過控制食物和生活習(xí)慣去改善脂肪肝。比如更加主動(dòng)地減輕體重、主動(dòng)地采取低脂低熱量飲食、或者堅(jiān)持每天有30分鐘以上的運(yùn)動(dòng)，都可以有效地預(yù)防代謝綜合癥的極早出現(xiàn)，減緩脂肪肝的進(jìn)程。而減重的過程其實(shí)也值得我們關(guān)注，特別是對(duì)于那些超重和肥胖的患者，在最初的半年里最好只減輕體重的5%-10%，也就是每周下降0.5~1.0kg。根據(jù)既往文獻(xiàn)的研究經(jīng)驗(yàn)，減重的速度不能過快，如果體重下降過快，反而也會(huì)加重脂肪肝。也有內(nèi)分泌科的專家建議使用不飽和脂肪酸，特別是富含Omega-3不飽和脂肪酸的食物或者藥物去輔助改善血脂水平。因此，對(duì)中青年人來說最重要的其實(shí)就是要對(duì)生活方式進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)，包括調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，調(diào)整飲食的熱量，清淡飲食少吃油膩少吃高熱量，同時(shí)增加適當(dāng)?shù)腻憻?，使體重穩(wěn)步下降，這樣的話肯定能夠長久地控制脂肪肝，避免發(fā)展成Nash誘發(fā)肝腫瘤。2、藥物治療：在進(jìn)行非藥物治療的基礎(chǔ)上，如果脂肪肝緩解不明顯，甚至是出現(xiàn)了并發(fā)癥，比如肝功能異常、血脂異常甚至合并高脂血癥胰腺炎，就要使用保肝藥物比如保護(hù)肝細(xì)胞膜的藥物和改善膽汁淤積的藥物；控制血脂的藥物比如力平之和瑞舒伐他汀鈣片，避免并發(fā)癥的惡化。

1. 血清CA19-9 血清CA19-9是目前最常用的胰腺癌診斷標(biāo)志物，其診斷胰腺癌的靈敏度為79%~81%，特異度為 82%~90%。血清CA19-9可在一定程度上反映腫瘤負(fù)荷或提示有微轉(zhuǎn)移灶的可能。除診斷意義之外，CA19-9還有助于預(yù)后評(píng)估及療效評(píng)價(jià)。 10%的胰腺癌患者為 Lewis 抗原陰性血型結(jié)構(gòu)，此類患者不表達(dá) CA19-9，還在膽道與梗阻情況下也存在CA19-9升高情況，故臨床遇到 CA19-9需要綜合研判。 2.癌胚抗原（CEA） 癌胚抗原（CEA）廣譜腫瘤標(biāo)志物，主要用于消化道腫瘤診斷，隨訪及療效。在胰腺癌中的特異度與CA199類似，但靈敏度僅44.2%。 3. CA125 上皮來源的腫瘤（包括胰腺癌）均可釋放CA125，是一種廣譜腫瘤標(biāo)志物。在胰腺癌診斷中靈敏度為66.71%，特異度為88.39% 其他臨床常用的腫瘤標(biāo)志物還有 CA50、CA242、 CA724等，聯(lián)合應(yīng)用有助于提高診斷靈敏度和特異 度，但仍需高級(jí)別證據(jù)支持。 有研究顯示：如果胰腺癌患者術(shù)前發(fā)現(xiàn)三種腫瘤指標(biāo)均升高，胰腺癌診斷中靈敏度為95.12%，特異度為92.42%，即判斷為胰腺癌三陽性，而且提示預(yù)后較差，甚至建議此類患者放棄手術(shù)。