心血管外科

冠心病是冠狀動脈性心臟病，由于其發(fā)病率和死亡率高，嚴重危害著人類的身體健康，在我國的患病率更是呈逐年上升的趨勢。心臟自身的血液供應是由冠狀動脈完成的，冠狀動脈直接開口于主動脈根部，各個分支分布于心臟表面，向心臟輸送血液，提供給心臟本身活動所需要的營養(yǎng)和氧氣，從而保證心臟的正常功能。冠狀動脈主要有三大分支，即前降支、回旋支和右冠支。由于動脈粥樣化硬化或血管痙攣或其他疾病累及冠狀動脈，導致冠狀動脈發(fā)生病變致其管腔狹窄，引起心肌氧供需之間失衡，就會導致心肌缺血缺氧甚至壞死，即冠心病。 冠心病的易患因素或危險因素：1）年齡：冠心病是中老年人的常見病，與年齡關系密切，發(fā)病隨年齡的增長而增高，程度也隨年齡的增長而加重。有。2）性別：冠心病多見于男性，男女比約為2-5：1，但女性到了絕經期后，發(fā)病率與男性相當。3）高脂血癥：高血脂的人群冠心病患病率高。尤其是膽固醇與低密度脂蛋白含量高者，冠心病患病率高。4）高血壓：高血壓病人冠心病的患病率較血壓正常人高2-3倍左右。5）吸煙：吸煙對心血管有不良影響，它僅次于高脂血癥與高血壓，為冠心病的第三大危險因素。6）糖尿?。号R床研究表明糖尿病患者較較正常人群更易患冠心病。7）遺傳因素：遺傳因素可能造成代謝缺陷，發(fā)生高脂血癥，內膜損傷、肥胖、高血壓等。8）體重：肥胖人群冠心病的發(fā)病率明顯增高。 冠心病的癥狀：一般來說，體力勞動、情緒激動、飽餐或寒冷后，心臟負擔加重，使心臟缺血缺氧加重，可誘發(fā)產生心絞痛。典型發(fā)作為突然發(fā)作性疼痛，多在體力勞動或情緒激動時，受寒或飽餐后發(fā)生，疼痛位于胸骨上段或中段之后，可放射至左肩、左上肢，直達小指與無名指。疼痛性質多為壓榨性、窒息性或悶脹感。每次發(fā)作時間小于5分鐘，偶可持續(xù)15分鐘之久。迫使病人立即停止活動，休息或用硝酸鹽類制劑后可立即緩解。嚴重者可發(fā)生在休息時，或夜間，發(fā)作時疼痛可能位于上腹或背部。如果為“變異型心絞痛”發(fā)作，其特點為休息時胸痛，常在下半夜或清晨或其他固定時間復發(fā)，發(fā)作時限較長，可達15～20分鐘；勞動時無心絞痛，發(fā)作時有一定的心電圖改變。如果冠狀動脈完全阻塞，使心臟較長時間缺血而發(fā)生壞死，即急性心肌梗塞。疼痛為最突出早期癥狀，其性質與心絞痛基本相同，但更為劇烈，常達數(shù)小時至數(shù)日之久。雖經休息或口含硝酸甘油亦不能緩解，病人常煩躁不安和恐懼。冠心病的檢查：心電圖、二十四小時動態(tài)心電圖（Holter）及平板運動試驗、心肌酶學檢查及其他血液生化檢查、心臟彩色超聲、核素心肌顯像，、冠心病的最可靠的方法就是冠狀動脈造影，被稱之為“金標準”。冠心病的治療：目前治療方案主要有三種：藥物保守治療、冠狀動脈介入治療和冠狀動脈搭橋術。對于少數(shù)冠狀動脈病變輕，狹窄程度不重，累及冠狀動脈分支不多的患者，單純藥物治療就可以了。主要藥物有：①、擴冠狀動脈類藥物，可以擴張冠狀動脈，預防冠狀動脈痙攣，防止或緩解心絞痛和心肌梗塞。代表藥物有硝酸甘油；②、抗血小板凝集藥物。最常應用的是阿司匹林，廉價易得，副反應低，便于長期應用。此外還有其它抗血小板凝集藥物，如波利維等；③、β－腎上腺素能阻滯劑，它可以降低心率而降低心肌耗氧量，預防心肌缺血及預防猝死。代表藥物有倍他樂克；④、鈣拮抗劑，代表藥物有地爾硫卓；⑤、抗心律失常藥物,如果合并有心律失常時應用。⑥、其它還有抗高血壓藥物以及調節(jié)血糖、血脂類藥物，用以控制血壓、血糖、血脂，從而減緩粥樣硬化病變的進展，延緩冠狀動脈病變的進程。冠狀動脈介入治療 如果冠狀動脈病變僅僅局限在分支血管的局部，范圍不長，并且沒有累及其他分支的開口，這類病人可由內科醫(yī)生行冠狀動脈介入治療。冠狀動脈介入治療其創(chuàng)傷小，恢復快，易被患者所接受，這是其優(yōu)勢所在。但是其適應癥較窄，對左主干病變、多支病變、長段病變、血管完全堵塞、血管細小、遠端狹窄等復雜冠狀動脈病變難以處理，同時它引起的遲發(fā)血栓和再狹窄仍不可忽視。 冠脈搭橋術 最常見的橋血管是自體的乳內動脈、大隱靜脈、橈動脈，此外還有胃網膜右動脈，頭臂靜脈等材料。CABG適用于左主干病變、多支病變、長段病變、血管完全堵塞、分支細小、冠脈遠端狹窄、管壁鈣化、支架后再狹窄、介入治療出現(xiàn)并發(fā)癥等復雜冠狀動脈病變，以及合并糖尿病等其他代謝性疾病的患者。隨著CABG技術的不斷成熟，不停跳搭橋技術的飛速發(fā)展、微創(chuàng)手術的開展、內鏡技術的應用、術前評估和準備的完善、術中心肌灌注保護技術的提高、術中術后對橋血管的保護和維護的重視，術后監(jiān)護水平提高等，CABG手術的死亡率大大減少。冠脈搭橋術最大的缺點是創(chuàng)傷較大。但是近年來隨著外科技術的進展，不停跳搭橋技術的迅速普及，微創(chuàng)技術的發(fā)展，腔鏡下剝取大隱靜脈，胸腔鏡下完成乳內動脈至左前降支的吻合，機器人微創(chuàng)搭橋技術等都使CABG的創(chuàng)傷明顯減少，手術風險降低，病人生存率提高，手術死亡率大大降低，生活質量明顯改善，術后并發(fā)癥顯著減少。 預防 積極的預防可以避免發(fā)生冠心病。首先，良好的生活習慣非常重要，冠心病的發(fā)生是很多不良生活習慣造成的，如吸煙、高脂高熱量飲食、缺乏運動等。吸煙可能誘發(fā)冠狀動脈痙攣、血小板聚集，減低冠狀動脈及側支循環(huán)的儲備能力，還可以引起高血壓。不良飲食習慣可引起高脂血癥、肥胖以及糖尿病，這些都是引起冠心病的危險因素。因此，力勸吸煙者戒煙，肥胖者嚴格控制體重，多動比少食更重要。合理安排膳食。合理膳食以降低總脂肪、飽和性脂肪和膽固醇攝入，體重超重者要限制總熱量，如血脂水平明顯異常，可選用血脂調節(jié)劑。參加適量體力活動和鍛煉。其次，要避免超負荷運轉。人到中年，各種器官明顯退化，應學會調節(jié)生活節(jié)奏，張弛相間，千萬不能長期使體內的“發(fā)動機”總在全速運轉。第三，對于合并“三高”（高血壓、高血脂、高血糖）的病人，應控制血壓、血糖以及血脂至正常水平。

搭橋（冠狀動脈旁路移植）術后注意事項1.術后一月內可能有手術切口隱痛，有時兩側肋骨隱痛，陰雨天加重。白天較輕，夜間加重，此現(xiàn)象為正常反應，無需特別處理。隨著時間延長，痛感會逐漸減輕。如疼痛明顯，可服用止痛口服藥。比如曲馬多緩釋片，布洛芬緩釋片等藥物。2.從出院起應堅持輕度體力活動。隨著距離手術時間的延長，可逐漸增加活動強度。量力而行，以無明顯胸悶、心悸，胸痛為宜。尋找適合自己的耐力活動。比如健步走，慢跑、騎車、游泳、太極拳等。適當減少脂肪及淀粉（米、面）的攝入，增加蔬菜水果的食物，達到一定的節(jié)食效果。節(jié)食及鍛煉的形體終極目標是男性腰圍小于90cm（兩尺七），女性腰圍小于85cm（兩尺五）。3.長期服用藥物a阿司匹林宜長期服用，無禁忌終生服用。b氯吡格雷或替格瑞洛與阿司匹林搭配使用，費用較大。一般服用1年后可停用。對費用不敏感者可終身服用。c降脂藥物。最常用為他汀類藥物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀?？刂颇繕宋坏兔芏鹊鞍啄懝檀荚?.6mmol／L以下。服用此類藥物者每半年或1年復查肝功能、血脂為佳。以評判降脂藥物效果及調整劑量，了解有無明顯的副反應。d美托洛爾緩釋片或比索洛爾片，長期服用為佳。心率小于60次／分應停用。可提高預期壽命。e高血壓藥物應堅持服用維持血壓在140/90mmHg以下。

驗血結果的判斷：機械瓣置換者術后 一般要求 凝血酶原時間國際比值：INR控制在1.5---2.5之間。有時驗血INR在2.5---3.0之間保持穩(wěn)定，亦不需要調整。生物瓣置換者要求標準同上，服用6月后可改為阿司匹林 100mg每天，終身服用。不需要再驗血。驗血時間間隔：一般出院后一周一次，然后2周，1月，穩(wěn)定后可2月復查1次?；蜃襻t(yī)囑。華法林過量:早期表現(xiàn)多種多樣。多見的有：全身無外傷情況下不明原因造成的瘀斑，多發(fā)、面積較大提示華法林過量，需要立即驗血；不明原因的血尿；不明原因的鼻衄等等。有時過量很嚴重，也沒有明確的表現(xiàn)。所以長期服用華法林患者驗血指標穩(wěn)定者至少每2月驗血一次是必要的。食物、藥物的影響:很多食材都會 影響華法林的用藥效果。如果無明顯挑食、偏食，每2月驗血1次，可以忽略食物的影響。短期應用抗感冒藥物、抗生素亦可忽略藥物的影響。長期服用一些保健品，如三七、人參、西洋參會有影響，服用前咨詢醫(yī)生。本文系荊朝輝醫(yī)生授權好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。