婦科

在子宮異常出血病例中，因子宮內(nèi)膜息肉引起者占第二位，僅次于子宮內(nèi)膜增殖癥。發(fā)生機(jī)制：持續(xù)性雌激素刺激；外源性雌激素的刺激作用；子宮內(nèi)膜不同部位的激素受體量存在差異，繼發(fā)對激素反應(yīng)的差異性。臨床表現(xiàn)：不規(guī)則陰道出血；不孕；惡變。診斷方法：陰道超聲及多普勒超聲檢查；子宮聲學(xué)造影；宮腔鏡；診斷性刮宮。

復(fù)發(fā)性子宮頸癌診治隨著子宮頸癌篩查技術(shù)的應(yīng)用和推廣，癌前病變及早期宮頸癌之診治使宮頸癌的死亡率明顯降低，但在發(fā)展中國家中晚期宮頸癌仍占較大的比例。而晚期宮頸癌治療困難，常導(dǎo)致癌瘤局部未控或復(fù)發(fā)，仍有相當(dāng)高的死亡率應(yīng)予重視。晚期宮頸癌及復(fù)發(fā)性宮頸癌，是影響5年生存率復(fù)發(fā)死亡率主要原因。5年生存率：Ⅲ期30%~50%，Ⅳ期5%~15%（2004，Downs）。2007年美國宮頸癌新增病例11150例，死亡3670例；宮頸浸潤癌治療后復(fù)發(fā)率：35%（2002，Disaia等）。一、概 念復(fù)發(fā)癌：指經(jīng)根治性治療后癌瘤復(fù)發(fā)。癌瘤再出現(xiàn)于原治療區(qū)，其病理類型于原癌瘤相同。按復(fù)發(fā)部位：①盆腔復(fù)發(fā)癌：中心性復(fù)發(fā)癌（陰道、子宮頸、膀胱、直腸）；盆側(cè)壁復(fù)發(fā)（盆側(cè)、盆底、淋巴）。②遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)癌：肺、骨等，腹主動脈旁淋巴結(jié)（宮頸復(fù)發(fā)癌一般指盆腔復(fù)發(fā)）。按首次治療之方式分：手術(shù)后復(fù)發(fā)：宮頸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)是指手術(shù)后無殘留癌灶，術(shù)后1年出現(xiàn)癌灶為復(fù)發(fā)，其中25%位于陰道上段或殘端）。1年內(nèi)再現(xiàn)者為未控。放療后復(fù)發(fā)：指經(jīng)根治性放療后，宮頸、陰道、宮旁之原發(fā)浸潤癌灶消失，半年后又出現(xiàn)癌瘤為復(fù)發(fā)。若放療結(jié)束后3月內(nèi)原發(fā)腫瘤或部位仍持續(xù)存在，或有新的病灶出現(xiàn)為放療后未控。放療后復(fù)發(fā)部位多見于宮頸、宮體或陰道上段（約27%），宮旁（43%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移16%，陰道中下段6%。二、臨床表現(xiàn)及體征取決于未控或復(fù)發(fā)癌的部位，癌灶大小及周圍組織受累的范圍和程度。早期可無癥狀（10%~20%）。癥狀：陰道流水或流血（中心性復(fù)發(fā)常見）；疼痛，下腹或腿臀部，下肢（盆側(cè)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移常見約80%）。其他：肺、腦轉(zhuǎn)移，晚期周圍臟器受累之相應(yīng)癥狀和體征。泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)受累之癥狀和體征，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)常無任何癥狀和體征。三、輔助檢查和診斷（一）輔助檢查1．血清標(biāo)記物檢測 主要用于宮頸癌監(jiān)測之血清學(xué)標(biāo)志物及其檢測：包括鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）、組織多肽抗原（TPA）、其他CA125，CEA，CyFR21-1。1）SCC-Ag 從宮頸鱗狀細(xì)胞癌分離出腫瘤抗原TA-4之14個亞成份之一，在癌細(xì)胞胞漿中高濃度。血清水平多在正常范圍，釋放出入血清水平之SCC水平與局部狀況無關(guān)（57%~65%原發(fā)宮頸鱗癌患者之血清水平↑）。在鱗癌（頭頸、食管、肺、外陰、子宮、陰道癌及肺腺癌），皮膚疾病，濕疹，銀屑病患者中SCC-Ag也有升高。SCC與鱗癌分化相關(guān)，高分化SCC陽性率78%，中分化陽性率67%，低分化陽性率38%。SCC水平：治療前與分期，腫瘤大小、宮頸浸潤深度、脈管受累、淋巴轉(zhuǎn)移相關(guān)（對是否為獨(dú)立預(yù)后因素有爭議）。SCC陽性患者術(shù)后之動態(tài)監(jiān)測：與患者病情、病程一致率為72%，有效治療后下降正常，若升高，則生存率較低，應(yīng)行 治療（或術(shù)后輔助治療）。SCC及復(fù)發(fā)癌：復(fù)發(fā)病例中70%~92%SCC↑，較臨床早出現(xiàn)4~12月（1~20月），為中晚期SCC術(shù)后隨訪監(jiān)測之重要指標(biāo)。陽性預(yù)測值97%，敏感性70%，治療后8周未下降正常場，92%提示殘存癌灶。2）CA125 對宮頸腺癌之標(biāo)記物，術(shù)前聯(lián)合SCC-A評估淋巴狀況，晚期腺癌患者CA125有明顯↑，晚期腺鱗癌患者則為CA125，SCC，CFA等水平↑。2．細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查 早期診斷宮頸癌復(fù)發(fā)有較大的臨床價值，特別是中心性復(fù)發(fā)時應(yīng)采用。若隨訪中常規(guī)采用可提高早期診斷率（46.7%~86.7%，章文華等），對放療后至局部復(fù)發(fā)，應(yīng)放療后陰道局部上皮之改變，萎縮壞死等，準(zhǔn)確性受到限制，故較少采用，可疑者應(yīng)直接活檢。3．影像學(xué)檢查 常規(guī)胸部X線檢查，腹、盆腔CT或MRI、B超、同位素骨掃描，靜脈腎盂造影等。PET-CT檢查：為盆腔內(nèi)外復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要依據(jù)，對治療計(jì)劃制定和治療效果之監(jiān)測也有重要指導(dǎo)價值。（二）診斷確診是病理組織學(xué)診斷：①中心性復(fù)發(fā)時，應(yīng)在陰道鏡指導(dǎo)下，或直接性多點(diǎn)活檢，或行ECC，及內(nèi)膜診刮活檢等；②宮旁或盆腔側(cè)壁復(fù)發(fā)，可在B超指引下（或CT定位下）行穿刺活檢；③肺及骨轉(zhuǎn)移等，根據(jù)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室動態(tài)監(jiān)測行臨床診斷。重視與以下情況鑒別（主要指放療后復(fù)發(fā)）：①放療之局部反應(yīng)與未控復(fù)發(fā)鑒別 放療后愈合時間長，局部炎性壞死使病理檢查難確診。②宮旁復(fù)發(fā)與宮旁纖維化 臨床檢查不同體征，動態(tài)觀察，F(xiàn)NA協(xié)助診斷（假陰性率高）。重視隨訪和SCC-Ag檢測在輔助診斷中之作用 文獻(xiàn)報道20%~76%宮頸放療和術(shù)后復(fù)發(fā)診斷時無癥狀。其診斷主要依據(jù)是SCC-Ag↑和影象學(xué)檢查進(jìn)一步確診。四、治 療（一）治療原則1．全面評估 首次治療方法距首次治療的時間，復(fù)發(fā)腫瘤范圍及部位，患者一般狀態(tài)及經(jīng)濟(jì)情況。2．治療原則 ①根治性手術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)和腹膜后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)首選放射治療（同步放化療），5年生存率可達(dá)33%。若為中心性復(fù)發(fā)癌灶大時可選手術(shù)治療。②放療后復(fù)發(fā)。原照射野外復(fù)發(fā)選放療或放化療；原照射野內(nèi)之復(fù)發(fā)，中心性復(fù)發(fā)選用手術(shù)治療，若不能手術(shù)切除行再次放射時療效差，并發(fā)癥高，有爭議。③晚期或?qū)m頸癌采用同期放化療，或單純放療或化療行姑息治療。（二）治療方法1．放射治療 復(fù)發(fā)癌的放療應(yīng)以體外照射為主，亦可根據(jù)復(fù)發(fā)的部位，大小及放療反應(yīng)選用腔內(nèi)或組織間隙插植放射治療。一般腫瘤劑量（DT）40~45Gy，最好采用三維適形放療（調(diào)強(qiáng)適形放療），因其可使高劑量照射區(qū)在三維方向上與腫瘤靶區(qū)形狀一致，滿足靶區(qū)劑量要求（臨床靶區(qū)CTV，計(jì)劃靶區(qū)PTV，腫瘤靶區(qū)GTV），由于提高靶區(qū)內(nèi)腫瘤照射劑量，局部控制率減輕了對正常組織照射劑量，減輕了損傷及并發(fā)癥。其劑量（GTV）可達(dá)60~70Gy（常規(guī)全盆劑量40~50Gy+局部適形的調(diào)強(qiáng)25~30Gy），用200~300cGy/次，3~5次/周完成。同期放化療（radiochemotherapy）目前已廣泛應(yīng)用于晚期宮頸癌之治療，今年來多家報道對晚期宮頸癌5年無瘤生存率已達(dá)40%~59.7%（總緩解率可達(dá)90%），顯著高于單純放療（30%），及姑息性化療（0%）。已成為對晚期宮頸癌之常規(guī)治療方法。術(shù)后陰道殘端復(fù)發(fā)：體外放療完成后可加腔內(nèi)放療以提高對腫瘤的局部控制率。據(jù)報道（Ito等，1997）CR 83%，10年生存率63%。對原照射區(qū)復(fù)發(fā)：即放療后在照射區(qū)復(fù)發(fā)，若用再放射治療療效差，并發(fā)癥高達(dá)30%~50%，對患者生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響。故僅對少數(shù)嚴(yán)格選擇后肢復(fù)發(fā)癌患者采用。2．化療 化療對晚期或復(fù)發(fā)宮頸癌之治療已受到重視，多用于同步放化療或作為新輔助化療。新輔助化療（Neochemotherapy）不僅用于Ib2-II2，部分IIb的局部晚期患者，對III-IVa期宮頸癌之局部腫瘤有效率亦高72%，但未提高5年生存率及降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。化療藥物及方案：以鉑類為基礎(chǔ)之聯(lián)合方案為最有效藥物，如：Bleomycin，5-Fu，MMC，VCR，IFO，Taxol，Docetaxel，Gemcitabine等與鉑類聯(lián)合應(yīng)用（Taxol+DDP，有效率S.Ca.57.7%，腺癌81%，2005）。3．手術(shù)治療1）中心型復(fù)發(fā)性宮頸癌手術(shù)治療（盆腔臟器清掃術(shù)之選用及注意事項(xiàng)）Pelvic Exenteration Brunschuig于1948年首次描述此種術(shù)式，一直用作晚期和復(fù)發(fā)性宮頸癌之手術(shù)治療術(shù)式。適應(yīng)癥：①放療后復(fù)發(fā)性宮頸癌（中央型復(fù)發(fā)，25%復(fù)發(fā)癌）；②盆腔原發(fā)或轉(zhuǎn)移癌之治療：陰道癌、外陰癌、直腸癌；③為根治性手術(shù)（僅在瘺管形成性作為姑息性）。特點(diǎn)：①手術(shù)范圍廣；②術(shù)前術(shù)后處理復(fù)雜；③病員耐受性要求技能高，要求團(tuán)隊(duì)合作，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥復(fù)發(fā)率高，及心理狀況影響治療。患者年齡50歲以上，個體變化多，為腫瘤治療中心高級婦癌專家面臨的應(yīng)該解決之問題。組織學(xué)檢查確診：FNA，活檢（盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者斜角肌淋巴結(jié)活檢）。術(shù)式：①全盆腔臟器清除術(shù)；②前盆腔臟器清除術(shù)；③后盆腔臟器清除術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：全面檢查，腸道準(zhǔn)備，抗生素使用。2）宮頸癌盆側(cè)壁復(fù)發(fā)治療（CORT和LEER術(shù)式）宮頸癌盆側(cè)壁復(fù)發(fā)：①對少數(shù)未曾接收過手術(shù)后放療之患者，可選用放療或化療緩解癥狀。②對95%曾接受過盆腔輔助性放療后之盆側(cè)壁復(fù)發(fā)治療治療是極困難的。診斷：術(shù)后或CT后出現(xiàn)下肢腫脹，腰骶部，盆腔或下肢疼痛，腎積水三聯(lián)征中一個或多個癥狀。檢查：盆側(cè)壁包塊（三合診）或影像學(xué)（MRI）檢查腫瘤累及盆側(cè)壁?；顧z：組織學(xué)上病理類型與原發(fā)癌一致方可診斷為盆側(cè)壁復(fù)發(fā)。治療：完整切除盆側(cè)病灶常不可能要求保留重要影響下肢功能之血管及神經(jīng)。①選用手術(shù)和放射聯(lián)合治療方法（combined operatiu and radiotherapeutic treatment, CORT），此種手術(shù)使放療后復(fù)發(fā)之腫瘤部位可再次接受高劑量之局部放射。②擴(kuò)大盆腔內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)（Laterally extended endopelvic resection, LEER） 指手術(shù)切除盆側(cè)壁部近復(fù)發(fā)灶肌肉部分（盆底側(cè)）（閉孔內(nèi)肌，恥尾肌，髂尾肌等），切除髂內(nèi)血管之壁支。并發(fā)癥（嚴(yán)重）25%，手術(shù)死亡<5%，術(shù)后無瘤生存時間延長，生活質(zhì)量升高。生存率（嚴(yán)格控制適應(yīng)癥）：5yr. SR 40%~50%（Hockel, 1999,20003）。技術(shù)要求高：處理出血（腹主動脈阻斷），髂內(nèi)動、靜脈結(jié)扎。五、預(yù)后晚期和復(fù)發(fā)性宮頸癌預(yù)后極差，5年生存率III期為30%~50%，IV期5%~ 15%，局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者均為10%左右（Kastrtis等，2005），60% 2年內(nèi)死亡。僅中心性復(fù)發(fā)，單純腹主動脈旁淋巴轉(zhuǎn)移經(jīng)積極治療（手術(shù)或同期放化療）可延長生存。如何提高晚期復(fù)發(fā)癌患者之治療效果，仍為當(dāng)前婦科腫瘤臨床和研究面臨之重要問題?？傊?，晚期或復(fù)發(fā)性宮頸癌之診治是目前或今后較長時期中婦瘤醫(yī)師們面臨的重要課題之一，是降低宮頸癌死亡率的關(guān)鍵問題。愿婦產(chǎn)科?？漆t(yī)師和專家們共同努力，作出更好之成績。

女性內(nèi)生殖器（如子宮、輸卵管、卵巢、盆腔腹膜）及其周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生炎癥時，稱為盆腔炎。它是婦科的常見病，分急性和慢性兩種。在中醫(yī)學(xué)上稱“腹痛”。急性盆腔炎一般有急性感染病史（陰道炎、宮頸炎，人流上環(huán)等計(jì)劃生育術(shù)后引發(fā)感染），下腹隱痛、脹痛、壓痛、腹脹，黃色白帶有味、發(fā)熱、高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉、或便秘，排尿困難、尿頻、尿痛等。急性炎癥有可能引起彌漫性腹膜炎、敗血癥以至感染性休克等嚴(yán)重后果；慢性盆腔炎表現(xiàn)為全身癥狀為時有低熱、易感疲勞，下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，常在勞累、性交后、月經(jīng)前后加劇?？捎杉毙耘枨谎字委煵粡氐?，遷延而來，或患者體質(zhì)較差，病原菌毒力較弱，初起即為慢性。由于慢性炎癥而導(dǎo)致盆腔瘀血，引發(fā)痛經(jīng)、月經(jīng)過多，月經(jīng)失調(diào)，輸卵管粘連阻塞時會導(dǎo)致不孕癥。慢性炎癥由于久治不愈反復(fù)發(fā)作，而影響婦女正常工作和生活以及身心健康。急性盆腔炎的治療原則上抗炎治療要徹底，杜絕遷延。主要用抗生素治療（包括：廣譜抗生素和抗厭氧菌藥物）。中藥治療：清熱解毒利濕、行氣活血止痛。方藥：五味消毒飲、紅藤敗將散等。嚴(yán)重時，如：盆腔膿腫，需要手術(shù)治療，切開排膿。加強(qiáng)休息、補(bǔ)充營養(yǎng)等。慢性盆腔炎治療： 以中醫(yī)治療為主，中西醫(yī)結(jié)合治療，多用2～5種方法綜合治療。 中醫(yī)辨證施治：濕熱、寒濕之邪與氣血搏結(jié)于沖任胞宮，氣機(jī)阻滯，血行不暢，不通則痛。醫(yī)生根據(jù)四診、舌苔脈象，進(jìn)行中醫(yī)辨證施治，濕熱瘀結(jié)的，治用清熱利濕，化瘀散結(jié)法；寒濕瘀結(jié)的，治用溫經(jīng)散寒，化瘀祛濕法。中醫(yī)辨證，運(yùn)用相應(yīng)的中藥口服治療同時配合多種中醫(yī)外治法。我院采用中藥保留灌腸配合微波理療，取得滿意效果。