什么是膽囊息肉，有什么危害？怎么治療最好？

大家好，我是來自同濟大學附屬東方醫(yī)院膽石中心的徐安安博士，副主任醫(yī)師。隨著體檢和超聲檢查的普及，現在越來越多的人發(fā)現自己得了膽囊息肉，總的發(fā)病率接近10%，在上海北京這些大城市可能會更高一點，而且患者中很大一部分都是年輕人。由于絕大部分患者得了膽囊息肉并沒有癥狀，而且多數膽囊功能是好的，所以很多人不愿意接受手術治療。但是在網絡宣傳當中，很多醫(yī)生會告訴你，如果息肉超過1公分，它癌變的風險增大。所以，患者對膽囊息肉的治療存在前怕狼后怕虎的一種比較矛盾和尷尬的心態(tài)。

今天我想和大家來討論一下當前條件下膽囊息肉最佳的、合理的、個體化治療方案。

什么是膽囊息肉？

談到膽囊息肉，首先要搞清楚的一個問題就是什么是膽囊息肉？實際上膽囊息肉是影像學上的一個診斷名詞，在影像學上用膽囊息肉來表示圖像上發(fā)現的從膽囊壁向膽囊腔突出或隆起的所有東西，我們都把它們都命名為膽囊息肉。實際上它包括的病變有20多種，常見的有膽囊腺瘤、膽囊癌、膽固醇息肉，還包括附著于膽囊壁的結石、結晶等，以及一些炎性息肉、增生性息肉。如果我們把息肉進行分類的話，主要是兩大類：

第一大類，我們把它命名為非腫瘤性息肉，這一類息肉理論上說都不會變成癌，我們最常見的、占最大比例的是膽固醇息肉，另外包括膽囊腺肌癥、膽囊沉積癥等。

另外一類就叫腫瘤性息肉，絕大部分都是我們說的膽囊腺瘤，它被認為是癌前病變，還有就是膽囊癌。

為什么會得膽囊息肉

前面講到膽囊息肉實際上是一個影像學上的籠統(tǒng)概念，所以如果單純講為什么會得膽囊息肉，實際上是不科學的，那要回答這個問題，還是要從膽囊息肉的分類上來講。

我們前面講到非腫瘤性息肉，也就是不會癌變的一類息肉，里面其實絕大部分都是膽固醇性息肉（當然臨床工作當中我們也發(fā)現一些讓患者很糾結的情況，就是在一個醫(yī)院體檢說是膽固醇結晶、結石，但是到另外一個醫(yī)院檢查就變成了膽固醇息肉，就像這種情況，其實是B超的檢查的一個缺點，超聲檢查是根據回聲來判斷性質的，同樣的回聲有些醫(yī)生判斷為結石，有些醫(yī)生判斷為息肉）。那不管是膽固醇息肉，膽固醇沉積、結晶，所有這一類疾病我們認為它發(fā)生的原因和膽固醇結石是一樣的，有些學者把它的危險因素總結為6個F開頭的單詞，包括肥胖(Fat)、四五十歲（Forty）、女性（Female），生孩子多（Fertile）、經常不吃早飯的、作息不規(guī)律的（Fair/Free）、有膽結石家族史的（Family）。這些因素，也是代謝系統(tǒng)疾病的共同危險因素。

對腫瘤性息肉主要是膽囊腺瘤來講，他的危險因素應該說迄今還沒有明確的認識，類似于腫瘤，它的危險因素包括遺傳、環(huán)境等多方面的原因造成的。

得了膽囊息肉有什么癥狀？

膽囊息肉的癥狀和膽囊結石有明顯不一樣的地方。因為膽囊結石摩擦膽囊引起炎癥，膽囊炎，同時有些時候結石會卡在膽囊脖子，從而引起膽囊嵌頓或者是膽囊排空困難，會造成輕的有消化不良、腹脹的癥狀，重者會有膽絞痛的癥狀。但是息肉很少有這些癥狀。據我們一個全球最大樣本的包括1400多例膽囊息肉患者的研究來看，真正有典型癥狀（疼痛）的息肉患者不到1%，很多時候都是錯怪了息肉，比方說患者胰腺有問題或者膽管有問題，患者會把這個癥狀的歸結于息肉，因為息肉最容易在檢查時發(fā)現。

絕大部分的膽囊息肉實際上是沒有明顯特異的癥狀。

少部分可能會有類似于胃病的消化不良的癥狀。

極個別的會有類似于膽絞痛或者膽總管結石的癥狀，主要是因為息肉卡在膽囊頸部引起膽汁排泄不通暢，或者干脆息肉脫落，卡在了膽囊管或進入膽總管了才會引起癥狀。

實際上很多人息肉是常規(guī)例行體檢或者其它檢查發(fā)現的，然后因為息肉的發(fā)現，有一部分人覺得自己的腹部不適的癥狀就是息肉引起來的，但實際上這錯怪了膽囊和息肉，這些患者腹部的癥狀更多的可能是肝膽系統(tǒng)以外的器官（比方說胃腸道）或者是肝膽系統(tǒng)里面的肝臟或者胰腺的問題導致的癥狀。當然如果膽囊已經癌變，那這個癥狀又是另外一回事了?；蛘哒f有些息肉同時合并有結石，那他會合并結石的癥狀，這些癥狀可能和息肉也沒有什么關系。關于這一點，我覺得臨床工作當中發(fā)現很多患者其實還是存在誤解的，包括我們很多專科的醫(yī)生，實際上對這一點的理解上面，我覺得也是有一些偏差的。

膽囊息肉有什么危害？一定會變癌嗎？

講到膽囊息肉對人體的危害，實際上和息肉的類型有非常重要的關系。

對于非腫瘤性息肉來講，特別是對一些早期的、單發(fā)的非腫瘤性息肉來講，實際上它的膽囊功能基本上是正常的，這類患者通常沒有什么癥狀。因此可以說，這些息肉對人體幾乎沒什么危害，因為首先患者沒有癥狀，然后息肉也沒有癌變的風險。但是如果這些息肉進展非?？欤ㄎ覀兒芏嗟哪懝檀枷⑷?，如果膽固醇沉積的情況越來越嚴重，會影響膽囊功能，從而引起一些消化不良的情況。到后期，如果有些息肉進展為結石，因為結石引起癥狀或者一些相關并發(fā)癥包括結石進入膽總管引起膽源性胰腺炎的一些危害，那這些危害主要還是膽囊結石的危害，這就要另當別論了。

對腫瘤性息肉來講，它對人的危害其實就是癌變以后的危害。我們知道膽囊癌是腹部除了胰腺癌以外惡性程度最高的，他的5年生存率一般診斷以后小于20%，應該說是一個惡性程度非常高的腫瘤，而且目前全世界沒有一個好的治療方法，所以這個危害，應該說是非常大的一個危害。

對于膽囊息肉來講，其實真正對我們人體有危害的是這種具有癌變傾向或者已經惡變的息肉危害大，所以我們要做的是要盡量早期發(fā)現這些具有癌變傾向的，或者已經癌變的息肉，這個是息肉治療的一個關鍵。因此如果我們單純的講息肉是不是一定會癌變，這是一個不科學的問題。如果在手術之前，我們如果能分辨這個息肉是非腫瘤性的，也就是我們說的絕大部分是膽固醇性的息肉，這類息肉它是不會變癌的，因為它主要的成分其實都是泡沫細胞，這些東西理論上講是不會變癌的，目前全世界范圍內也沒有文獻報道膽固醇息肉癌變的報道或案例。那如果是腫瘤性息肉，理論上來講，不管多大，只要時間足夠長，它都有癌變的風險，目前世界上報道最小的腺瘤變癌的是6毫米，所以，息肉會不會變癌，這是一個偽問題，腫瘤性息肉遲早是會變腫瘤的，那非腫瘤性息肉特別是膽固醇息肉，是沒有癌變的風險?，F在最困難的是，我們手術前沒有任何一個辦法或者檢查能夠判斷息肉到底是膽固醇性的還是腫瘤性的，這個是當前膽囊息肉治療最困難的一個地方。

如何判斷息肉會不會變癌？

如何去判斷我得了膽囊息肉以后這個息肉會不會癌變呢？很重要的一點其實就是在手術之前盡量找到多的證據去判斷這個息肉是非腫瘤性或者說是膽固醇性的息肉，找到這方面的證據越多，它癌變的風險就越小，如果這方面的證據越少，腫瘤性息肉的證據越多癌變的風險越高。臨床上有一些病史可以提供這些證據，如果息肉比較小且多發(fā)，并且生長速度比較慢，然后患者也有很多代謝疾病，那我們傾向于認為這個息肉是膽固醇息肉可能性大；但如果這個息肉比較大，單發(fā)的，而且生長的速度比較快，然后這個病人平時又沒有脂肪肝、高血脂、肥胖這些問題，那我們傾向于認為這個息肉是腫瘤性息肉可能性比較大，當然這些也不是絕對的。

另外就是我們一些檢查的項目，比方說超聲造影檢查或者增強CT檢查，對鑒別腫瘤性還是非腫瘤性息肉可能也有一定的幫助，但是很遺憾的是目前世界范圍內沒有一個檢查能夠在術前判定息肉到底是腫瘤性的還是非腫瘤性的，這也是我們現在息肉治療上造成困難的一個最主要的原因。所以，在我們前面提到的一個1400多例的息肉研究當中，我們把過去我們做手術的1400多例的病人的資料拿回來分析，主要包括手術前的一些資料，包括一些檢查的結果和手術當中的病理。我們發(fā)現，如果患者有脂肪肝，血脂高，有肥胖，然后息肉又是多發(fā)的，這些都是膽固醇息肉的一個預測因素，那反過來，就是腺瘤的預測因素。所以，我們認為術前要經過科學的評估，采用一個較好的評分系統(tǒng)綜合判斷我們不同病人的全身的情況，膽囊的情況，息肉的情況來判斷到底是膽固醇息的可能性比較大，還是腺瘤性息肉比較大，這個判斷接下來給我們接下來提供個性化的治療方案提供了一個基礎。

得了膽囊息肉怎么辦？一定要手術嗎？

接下來的問題就是得了膽囊息肉怎么辦？從前面的討論，其實我們可以看出得了膽囊息肉以后最重要的一個問題就是，我們要去綜合評估這個息肉到底是腫瘤性的息肉可能性比較大，還是非腫瘤性的息肉可能性比較大。鑒別方法，主要是包括一些病史的詢問，包括一些檢查?？偨Y來說，超過一個公分的息肉就是長得越大的息肉，長的越快的息肉，單發(fā)的息肉，患者全身合并代謝疾病息肉傾向于腫瘤性息肉；那反過來，長的比較小的，生長速度比較慢的，合并有很多代謝疾病的息肉，相對來講膽固醇性息肉可能性比較大。但目前這些判斷還沒有達成一個統(tǒng)一的標準，主要還是根據醫(yī)生的經驗，特別是醫(yī)生的息肉手術例數來判斷可能這個準確性會高一點。另外就是一些術前的檢查，包括超聲造影、增強CT等對腫瘤性息肉的判斷準確性可能會高一點，但是在沒有癌變之前，這些檢查的判斷的效果其實也是比較差的。所以，對于膽囊息肉是否一定要手術，應該說如果判斷下來是膽固醇息肉可能性比較大，癌變風險比較小，那就可以觀察，但是觀察最大的風險是息肉如果繼續(xù)進展的話，如果慢慢出現膽囊功能不好，那以后的治療中膽囊還是要切掉。如果判斷息肉是腫瘤性可能大，即使小于一公分，因為我們前面提到的目前報道最小的是腺瘤癌變是6毫米，那也建議要盡早手術，所以現在單純以息肉一公分來建議要不要手術是非常不科學的一個判斷診療的方法哈。對這一點，我覺得是要旗幟鮮明的提出反對，那后面我們會講到為什么現在絕大部分醫(yī)院還是以一公分來做標準。

得了膽囊息肉為什么大醫(yī)院都建議切膽？

目前國內很多大醫(yī)院，包括國外，我在德國訪問學習了一年，其實全世界的標準都類似，就是大于1公分的膽囊息肉全部建議切膽治療。這個治療方法和原則其實和20年之前幾乎沒有什么變化。

造成這種現象最主要的原因我覺得有幾點，第1點就是息肉是肝膽系統(tǒng)一個非常小的毛病，小毛病研究的人就特別少，應該說很多大醫(yī)院里的大專家對息肉認識還停留在我前面講到“超過一公分切膽，小于一公分隨訪”的這種觀念上。但實際上隨著這個研究增多，息肉方面應該說出了很多新的認知，像我們膽石中心，因為我整個博士階段都在研究這個膽囊息肉，我們在國外已經發(fā)表了兩篇三分以上的關于膽囊息肉的綜述和回顧性的研究文章，我們的樣本是世界上最大的樣本，里面的我們提出了很多新的觀點和診療方法，這些都被外國同行很快接受了，但是我們中國的很多同行實際上也不會去看這些文章，所以我在中華腔鏡外科雜志上也發(fā)表了一篇叫“膽囊息肉樣病變的診治困境”的文章，探討了目前我們息肉診治方面存在的一些問題，文章里面提到了現階段息肉診療最大的一個問題就是，10毫米的切除的標準實際上是一個非常不嚴謹、不科學的標準，這個標準造成了90%的膽囊被錯誤切除或者是提早切除，因為90% 超過一公分的息肉，做完手術以后，其實它是膽固醇性的，這一部分病人其實是被冤枉的，真正需要做手術的其實只有剩下10%。目前大家對息肉的治療采用的還是一個懶政，醫(yī)生切膽也不用有什么風險，因此導致絕大部分肝膽外科醫(yī)生一直采用切膽這樣一個治療方法。第2個原因，就是有很多患者得了膽囊息肉以后有恐慌的心理，恐慌以后就容易造成采取一些比較激進的治療方法，這也助長了一公分息肉切膽的這個治療方案。第三個很重要的原因是，在肝膽外科中，膽囊功能一直被忽略，很多醫(yī)生覺得膽囊是個可有可無的器官，因此膽囊良性疾病的手術治療一直都是采用切膽的方法，這種治療方法在其他系統(tǒng)中通常都不會采用。在我的另外一篇科普文章中，我會闡述為什么很多大醫(yī)院的大專家反對保膽。我覺得以上原因造成我們現在很多大醫(yī)院都還是采用對一公分的息肉進行一刀切的治療方案。

膽囊息肉是保膽好還是切膽好？

接下來牽扯的一個問題就是膽囊息肉我到底怎么治療好，是切膽好呢？還是保膽好？我前面提到的膽囊息肉之所以造成目前治療上的一個困難，主要是我們手術前沒有一個辦法來判斷它到底是膽固醇性的還是非膽固醇性的，或者說是腫瘤性還是非腫瘤性的，但這個是受限于我們這個時代。如果隨著科技的進步，以后我們有一個檢查能夠術前判斷息肉是膽固醇的還是腫瘤性的，治療方案就非常簡單了：腫瘤性息肉建議手術，非腫瘤性就建議觀察。

這個階段還沒到來之前，我覺得最理想的治療方案是根據術前判斷，如果考慮息肉是膽固醇性的可能性比較大，那我們可以考慮隨訪；如果考慮息肉是腫瘤性息肉可能性比較大，那我們還是建議手術。手術是保膽還是切膽，取決于手術當中膽囊和息肉的情況。

如果息肉是腺瘤，但還沒有開始啟動癌變過程，那我們可以把息肉拿掉，把膽留下來，也就是保膽取息肉手術，這個手術的好處是，第1個我們通過手術明確了息肉的性質而且把它摘除掉了，你不會因為這個息肉再恐慌了，第2個是我們把1個正常的膽囊保留下來繼續(xù)為患者工作，第3，就算發(fā)生息肉復發(fā)，大概率來講復發(fā)息肉也是膽固醇性的息肉可能性更大，很少有人在把一個腫瘤性息肉拿掉再長出一個新的腫瘤性息肉，這種可能性我覺得還是非常非常小的。

如果手術當中，我們發(fā)現息肉已經開始癌變的過程，或者說這個息肉已經變腫瘤了，那肯定還是要切膽。

如果我們進去以后發(fā)現這個膽囊息肉是膽固醇性的，我們要考慮這個膽囊的功能是否還比較好、復發(fā)是否可控的。對于膽囊功能好的，復發(fā)能控制的話，我們覺得還是保膽好，如果覺得膽囊功能比較差或者復發(fā)概率非常大，以后再手術的可能性非常大的，我們建議還是切膽。

所以在手術當中根據膽囊和息肉的情況來決定保膽還是切膽，達到診斷目的同時實現治療是目前現有技術條件下我覺得是膽囊息肉治療最科學最合理的一個方案。

我們治療膽囊息肉的優(yōu)勢

就我們膽石中心來講，因為前面我提到，我在整個博士三年期間，我的博士研究課題就是膽囊息肉樣病變的診治困境和應對策略。我們這里來治療息肉的例數是最多的，而且我們也進行了一個回顧性的研究分析，我們在國內國外都發(fā)了一系列的文章。

我們目前治療，主要不是一刀切，不是單單采用10mm這樣一個依據，而是我們經過綜合的評估，包括前面講的病人的情況，膽囊的情況，息肉的情況。如果我們考慮膽固醇性息肉可能性比較大，我們建議隨訪；如果考慮腫瘤性息肉比較大，或者是不明確的，我們還是建議手術，具體的手術方案，主要還是根據手術當中膽囊和息肉的情況，決定保膽還是切膽。我想這種治療方式是目前現有技術條件下最人性化也是最理想的一個治療方案，當然一個治療方案的好壞其實和所處的時代有關系，我前面講到如果接下來科技進步發(fā)展到我們手術前通過一個辦法就能判斷它是膽固醇性還是腫瘤性，膽固醇性的息肉患者其實都不需要接受手術了，腫瘤性的患者要積極的進行手術。在這個時代沒有到來之前，我覺得我們現在膽石中心采用的這個治療方案，應該是最理想的一個治療方案，這個是我個人對膽囊息肉治療的一個見解。我的臨床經驗來看，如果息肉已經癌變或者已經啟動癌變過程了我們建議還是要把它切掉，如果息肉還沒有啟動癌變過程，那這種保膽手術是所有保膽手術里面最有意義，因為這個手術不僅明確了息肉性質，同時把息肉也拿掉了，另外就算息肉復發(fā)的話絕大部分也是膽固醇性息肉，以后息肉再長出來我們還可以選擇保膽，或者不行的話我們再行切膽手術。因此，這個治療方案我覺得是總體評估下來當前膽囊息肉最佳的一個治療方案。

總結

總結下來，對于膽囊息肉來講，目前它是發(fā)病率比較高，大概在10%左右。絕大部分的人實際上也沒有癥狀。那很遺憾的是，現在世界范圍內沒有一個術前檢查的方法能在手術之前我就明確息肉到底是什么性質，造成現在息肉的治療存在一些困難。目前絕大部分醫(yī)生采用的方法還是單純依據息肉的大小，超過10毫米的就切膽，小于10毫米的就觀察。但就我博士三年以來的研究來，這個治療方法實際上是非常不科學、不嚴謹、也不人性的，它造成了很多膽囊被錯誤的或者提早切除，所以，我建議對膽囊息肉要經過充分的、科學的評估以后，根據患者的情況、膽囊的情況、息肉情況選擇觀察、保膽、切膽不同的治療方式。具體哪個方式最好因人而異，所以在這里，我還是要提倡膽囊息肉的個體化治療方案，針對不同的個體、不同的膽囊，不同的息肉最佳的方案是不一樣的，沒有一個統(tǒng)一的公式可以去套。最后也謝謝收聽關于膽囊息肉的介紹。

參考文獻：

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