纖維肌痛運(yùn)動(dòng)干預(yù)患者實(shí)踐指南（2021年）

通訊作者：葉超群 空軍特色醫(yī)學(xué)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科；梁東風(fēng)解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心風(fēng)濕免疫科

摘要：纖維肌痛是第三常見的肌肉骨骼相關(guān)疾患，發(fā)病率僅次于腰痛和骨關(guān)節(jié)炎。運(yùn)動(dòng)干預(yù)是纖維肌痛的主要治療方法之一，患者如何更好地進(jìn)行自我運(yùn)動(dòng)是提高纖維肌痛康復(fù)效果的關(guān)鍵因素。我們成立多學(xué)科專家和患者共同參與的纖維肌痛運(yùn)動(dòng)干預(yù)患者實(shí)踐指南工作組，依據(jù)《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》原則和程序，篩選纖維肌痛患者關(guān)注的運(yùn)動(dòng)干預(yù)相關(guān)問題，提出纖維肌痛運(yùn)動(dòng)干預(yù)患者實(shí)踐11條意見。

關(guān)鍵詞：纖維肌痛；運(yùn)動(dòng)；康復(fù)；患者；指南

纖維肌痛（Fibromyalgia）是患病率僅次于腰痛和骨關(guān)節(jié)炎的第三大常見肌肉骨骼相關(guān)疾患，雖然無明確的病理?yè)p害，但表現(xiàn)出多系統(tǒng)的癥狀，如廣泛性疼痛、疲勞、睡眠障礙、抑郁、焦慮、認(rèn)知障礙等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。纖維肌痛的治療包括非藥物治療和藥物治療，而運(yùn)動(dòng)是最主要、最常用的非藥物治療^[1-4]。為方便患者自我進(jìn)行科學(xué)運(yùn)動(dòng)，我們成立了纖維肌痛患者和多學(xué)科醫(yī)務(wù)工作者參與的指南工作組，參照國(guó)際規(guī)范流程，制訂了纖維肌痛患者版運(yùn)動(dòng)指南。

指南形成方法

1 發(fā)起制訂任務(wù)：本指南由空軍特色醫(yī)學(xué)中心、解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心和中國(guó)纖維肌痛病友會(huì)發(fā)起。啟動(dòng)時(shí)間為2020年10月20日，定稿時(shí)間為2021年5月29日。

2 組建指南工作組：指南工作組由康復(fù)醫(yī)師、風(fēng)濕免疫科醫(yī)師、物理治療師、循證醫(yī)學(xué)專業(yè)人員組成。工作組成員與本指南均不存在利益沖突。

3 指南注冊(cè)：依據(jù)《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》^[5]、《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》^[6]，撰寫指南計(jì)劃書，并在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)：IPGRP-2021CN027。指南制作同時(shí)參考國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)的《患者版指南方法學(xué)手冊(cè)》和國(guó)際實(shí)踐指南報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）^[7]。

4 指南使用者：本指南供纖維肌痛患者及其家屬、朋友或照護(hù)者、纖維肌痛患者診療和管理相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員使用。目標(biāo)人群為纖維肌痛患者。

5 篩選臨床問題：通過查閱文獻(xiàn)資料，咨詢一線風(fēng)濕免疫科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)理人員的意見，初步擬定19個(gè)臨床問題；通過微信平臺(tái)、郵件向中國(guó)8個(gè)不同地區(qū)的纖維肌痛病友會(huì)患者代表進(jìn)行問卷調(diào)查，依據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果確定最終11個(gè)本指南擬解決的問題。

6 文獻(xiàn)檢索及證據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)：針對(duì)確定的問題，按人員、干預(yù)、對(duì)照、結(jié)局（Population, Intervention, Comparison and Outcome, PICO）原則進(jìn)行解構(gòu)，對(duì)解構(gòu)的問題以2020年12月31日為截止日期進(jìn)行檢索，檢索范圍包括PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、PEDro、CINAHL、萬方、CNKI、維普、CBM；納入文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)包括：系統(tǒng)分析/Meta分析和原始研究（隨機(jī)對(duì)照研究、觀察性研究）、國(guó)際指南。

7 評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量、產(chǎn)生推薦意見 運(yùn)用AGREE Ⅱ^[8]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具^[9]、Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)^[10]、紐卡斯?fàn)?/span>-渥太華量表^[11]、美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)量表、診斷性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)^[12]分別對(duì)納入的指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/meta分析、隨機(jī)對(duì)照研究、觀察性研究、診斷試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)；運(yùn)用推薦意見分級(jí)的評(píng)估、制定及評(píng)價(jià)（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）方法^[13]，對(duì)證據(jù)體及推薦意見進(jìn)行評(píng)價(jià)分級(jí)（表1）。

8 推薦意見產(chǎn)生與指南更新 依據(jù)證據(jù)總結(jié)，結(jié)合運(yùn)動(dòng)方法的利弊、成本和對(duì)資源的需求、患者意愿、經(jīng)濟(jì)成本等因素共同討論形成推薦意見，并利用德爾菲法問卷對(duì)推薦意見進(jìn)行調(diào)查、修改，形成指南初稿。本指南擬每4-5年按國(guó)際指南更新要求進(jìn)行更新。

9 指南最終納入11個(gè)臨床問題，并形成相應(yīng)的推薦意見11條，包括纖維肌痛患者運(yùn)動(dòng)的益處、風(fēng)險(xiǎn)、運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目及方案、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)管理等方面的建議。

指南內(nèi)容

問題1：什么是纖維肌痛？

推薦意見1：推薦加強(qiáng)患者教育，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病、掌握疾病自我管理技能（1 C）

纖維肌痛又稱纖維肌痛綜合征，是一種以慢性廣泛性肌肉骨骼疼痛為特征，經(jīng)常伴有疲勞、無恢復(fù)性睡眠、認(rèn)知障礙、抑郁和焦慮的疾患^{[14, 15]}。普通人群中纖維肌痛患病率大概在2%-4%，好發(fā)于50歲以上女性^{[16, 17]}。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，可能是遺傳易感性、緊張的生活事件、外周（炎癥）和中樞（認(rèn)知-情緒）機(jī)制相互作用，導(dǎo)致由于神經(jīng)形態(tài)學(xué)改變而產(chǎn)生的疼痛感知障礙^{[16, 18]}。目前纖維肌痛尚無特效治療方法，但通過科學(xué)的管理和治療，患者能夠應(yīng)對(duì)疼痛、維持功能和改善生活質(zhì)量，而患者的積極主動(dòng)參與是科學(xué)管理的關(guān)鍵。

患者教育是纖維肌痛治療的基礎(chǔ)^{[1, 3, 19]}。教育的目的是幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病、明確治療目標(biāo)、掌握疾病的自我管理能力^{[1, 2]}。教育內(nèi)容包括：疾病知識(shí)、治療計(jì)劃與策略、預(yù)期結(jié)局、自我管理技能。自我管理技能具體包括應(yīng)對(duì)疼痛策略、改善睡眠衛(wèi)生、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、合理飲食^{[1, 3, 20, 21]}。研究證實(shí)以教育為基礎(chǔ)的針對(duì)纖維肌痛應(yīng)對(duì)和自我管理的多學(xué)科康復(fù)干預(yù)能有效改善纖維肌痛患者生活質(zhì)量和抑郁、焦慮、疲勞等主要癥狀^{[2, 22]}。對(duì)于進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)的患者來說，教育有助于患者掌握科學(xué)運(yùn)動(dòng)的原則與方法，提高運(yùn)動(dòng)依從性及降低運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。

問題2：如何診斷纖維肌痛？

意見2：推薦依據(jù)疼痛程度及分布區(qū)域、主要癥狀及其嚴(yán)重程度、以及疼痛和主要癥狀持續(xù)時(shí)間來診斷纖維肌痛^{[23, 24]}（1B）

目前纖維肌痛診斷主要依據(jù)2016年對(duì)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2010/2011年纖維肌痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂版^{[23, 24]}。它是將“基于醫(yī)師”的美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2010年標(biāo)準(zhǔn)與“基于患者”的2011年標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一為既可由醫(yī)生或也可由患者使用的標(biāo)準(zhǔn)，其特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)率均高于2010年標(biāo)準(zhǔn)，且較2010版應(yīng)用更為簡(jiǎn)便。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)參見表2。

表 2 2016修訂版纖維肌痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）彌漫疼痛指數(shù)（WPI）≥7和癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分（SSS）≥5；或WPI=4-6且SSS≥9；

（2）廣泛性疼痛，定義為5個(gè)區(qū)域中至少有4個(gè)區(qū)域出現(xiàn)疼痛，其中頜部、胸部、腹部的疼痛不包含在廣泛性疼痛定義內(nèi)；

（3）癥狀持續(xù)相同水平在3個(gè)月以上；

（4）即使存在其他疾病，纖維肌痛的診斷也是有效的，纖維肌痛的診斷不排除其他臨床重要疾病的存在。

1）彌漫疼痛指數(shù)（WPI）：指過去1周內(nèi)下面19個(gè)部位中出現(xiàn)疼痛數(shù)量的積分，每個(gè)部位出現(xiàn)疼痛記1分（總分19分）

2）癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分（SSS）：是指過去1周內(nèi)3個(gè)主要癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分的總分（0-9）加上過去6個(gè)月內(nèi)頭痛及下腹疼痛或絞痛、心情壓抑發(fā)生數(shù)量（0-3）的總和

問題3：運(yùn)動(dòng)對(duì)纖維肌痛患者有什么好處和風(fēng)險(xiǎn)？

意見3：推薦患者盡早開始科學(xué)運(yùn)動(dòng)（1C）

運(yùn)動(dòng)對(duì)纖維肌痛患者的好處包括：預(yù)防功能障礙和疾病發(fā)展，恢復(fù)或維持有氧耐力、肌力、活動(dòng)、靈活性、協(xié)調(diào)性、平衡性和功能能力，提高總體健康狀況^{[25, 26]}；同時(shí)可減輕疼痛、疲勞、僵硬、情緒障礙等主要癥狀，提高生活質(zhì)量^[27-29]。因此，多部纖維肌痛管理指南均推薦：纖維肌痛患者應(yīng)盡早明確診斷，確診后立即開始運(yùn)動(dòng)治療^[1-4]。

運(yùn)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)在于部分纖維肌痛患者在剛運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性的主要癥狀如疼痛、疲勞加重，以及慢性肌骨損傷^[26]?？茖W(xué)運(yùn)動(dòng)應(yīng)遵循：1）個(gè)體化原則即制定與患者健康、體力相適應(yīng)的運(yùn)動(dòng)方案；2）循序漸進(jìn)原則，尤其在鍛煉計(jì)劃的初始階段，遵循“從低強(qiáng)度開始，慢慢增加”原則；3）進(jìn)行準(zhǔn)備活動(dòng)和放松活動(dòng)，有助于降低疼痛和損傷風(fēng)險(xiǎn)^[26]。纖維肌痛患者剛開始實(shí)施運(yùn)動(dòng)計(jì)劃時(shí)，將一次運(yùn)動(dòng)分多次進(jìn)行，每次至少10分鐘，有助于保證運(yùn)動(dòng)效果并防止癥狀加重。另外，患者需區(qū)分運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的疲勞與纖維肌痛的疲勞癥狀。運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的適度疲勞是有益的且可恢復(fù)的，即經(jīng)過睡眠、休息后可恢復(fù)；而纖維肌痛的疲勞癥狀，即使經(jīng)過睡眠、休息后也無法減輕；出現(xiàn)纖維肌痛的癥狀加重時(shí)，需減小運(yùn)動(dòng)量。

問題4：纖維肌痛患者如何預(yù)防心血管意外事件？

意見4：推薦患者運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行全面的健康評(píng)估，掌握一般健康篩查內(nèi)容，以預(yù)防心血管意外事件(1C)

普通成人運(yùn)動(dòng)時(shí)存在心血管意外事件風(fēng)險(xiǎn)如猝死和急性心肌梗塞，但一般進(jìn)行中小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)這種風(fēng)險(xiǎn)極低^[25]。進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)者，特別是無規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣且患有心血管疾病或隱匿性心血管疾病的患者，猝死和急性心梗的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)急劇而短暫地增加，但其風(fēng)險(xiǎn)隨著規(guī)律運(yùn)動(dòng)量的增加而降低。盡管纖維肌痛患者目前未見運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致心血管意外事件報(bào)道，但心血管意外是危及生命的嚴(yán)重事件，且大部分纖維肌痛患者平?；顒?dòng)減少，故進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)，必須注意防止心血管意外事件。為防止運(yùn)動(dòng)心血管意外事件發(fā)生，運(yùn)動(dòng)前必需進(jìn)行全面健康評(píng)估^[26]。全面健康評(píng)估內(nèi)容包括一般健康篩查、運(yùn)動(dòng)前評(píng)估、體力測(cè)試和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

一般健康篩查內(nèi)容包括：1）目前是否進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)，即3次/周，30分鐘/次，已持續(xù)3個(gè)月的中等強(qiáng)度（40%–59%心率儲(chǔ)備heart rate reserve，HRR）的規(guī)律運(yùn)動(dòng)；2）是否患有心血管疾?。鞔_的心臟手術(shù)、心衰、心瓣膜病、心臟移植、先天性心臟病、心肌梗塞等）、代謝性疾?。ㄌ悄虿。┖湍I臟疾??；3）是否存在提示潛在心血管疾病、代謝性疾病和腎臟疾病的前驅(qū)表現(xiàn)，即頭暈、無力、極度疲乏、黑朦、胸痛、胸悶、憋氣、心悸、踝關(guān)節(jié)腫脹、短距離步行后下肢蟻?zhàn)吒械龋?/span>4）期望運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度?；颊咝枵莆丈鲜鲆话愫Y查內(nèi)容，識(shí)別上述心血管意外事件的前驅(qū)表現(xiàn)并熟知：1）無論是否有規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣但存在提示潛在心血管疾病代謝性疾病及腎臟病的臨床表現(xiàn)者，均需停止運(yùn)動(dòng)進(jìn)行進(jìn)一步臨床?？茩z查，由?？漆t(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果決定是否可以進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。2）對(duì)于無規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，但無合并心血管疾病、代謝性疾病、腎臟疾患的纖維肌痛者，不存在提示潛在心血管、代謝性疾病及腎臟病的臨床表現(xiàn)者；以及有規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣但合并心血管/代謝/腎臟疾病的患者，可進(jìn)行?。?/span>30%–39% HRR）-中等（40%–59% HRR）強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，并逐步進(jìn)展到可忍受的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。3）運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心血管/代謝/腎臟疾病前驅(qū)表現(xiàn)時(shí)，需立即停止運(yùn)動(dòng)，尋求及時(shí)的醫(yī)療。

同時(shí)，患者還需配合醫(yī)生或康復(fù)治療師進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前評(píng)估，運(yùn)動(dòng)前評(píng)估包括了解運(yùn)動(dòng)史、既往及現(xiàn)病史（尤其關(guān)注心血管、代謝、腎臟病及骨與關(guān)節(jié)疾病如骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等病史），評(píng)價(jià)心血管疾病、代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)（高血壓、高血脂、心律失常、心瓣膜病、猝死家族史、高血糖、心臟雜音等）。體力測(cè)試主要包括心肺耐力、肌力和靈活性測(cè)試，對(duì)于纖維肌痛患者心肺耐力可采用6分鐘步行測(cè)試，癥狀輕有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣者可采用踏車、臺(tái)階或平板試驗(yàn)測(cè)試；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可采取癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

問題5：纖維肌痛患者首選什么運(yùn)動(dòng)？

意見5：推薦患者首選有氧運(yùn)動(dòng)、肌力練習(xí)和靈活性練習(xí) (1C)

有氧運(yùn)動(dòng)是指全身大肌肉群參與的反復(fù)的周期性節(jié)律性運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)過程中機(jī)體通過有氧代謝供能，其主要功能是增強(qiáng)心肺耐力、改善代謝、調(diào)節(jié)血壓血脂、改善情緒，主要形式有慢跑、快走、游泳、踏車等。力量練習(xí)是指利用肌肉的等長(zhǎng)、等張、離心或向心收縮來增強(qiáng)肌肉力量的練習(xí)，常常利用彈力帶、啞鈴、自身體重作為負(fù)荷進(jìn)行抗阻練習(xí)。靈活性練習(xí)包括改善關(guān)節(jié)活動(dòng)和軟組織柔韌性練習(xí)，其對(duì)于維持正常姿勢(shì)、機(jī)體完成各種活動(dòng)具有重要意義，常采用肌肉拉伸練習(xí)進(jìn)行。這三種運(yùn)動(dòng)不僅改善纖維肌痛患者的主要身體素質(zhì)如心肺耐力、肌力與肌耐力、靈活性，而且可緩解疼痛、疲勞、僵硬、情緒障礙等主要癥狀，改善患者身體功能和生活質(zhì)量^[27-29]。有氧運(yùn)動(dòng)和肌力練習(xí)主要是減輕纖維肌痛患者疼痛和改善總體健康狀況，拉伸練習(xí)和有氧運(yùn)動(dòng)有助于提高健康相關(guān)生活質(zhì)量，不同練習(xí)聯(lián)合應(yīng)用能更明顯地改善疼痛、疾病嚴(yán)重性和抑郁癥狀，尤以有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合力量練習(xí)效果更好，且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)^{[25, 30]}。

問題6：纖維肌痛患者可進(jìn)行太極拳、普拉提、瑜伽運(yùn)動(dòng)嗎？

意見6：建議太極拳、瑜伽、普拉提練習(xí)作為患者有氧練習(xí)、力量練習(xí)及靈活性練習(xí)的替代運(yùn)動(dòng) (2D)

太極拳、瑜伽、普拉提在西方被稱為“冥想運(yùn)動(dòng)”或?qū)?/span>“替代與補(bǔ)充治療”，主要特點(diǎn)是通過軀體運(yùn)動(dòng)、呼吸練習(xí)和冥想來促進(jìn)心身合一，具有促進(jìn)軀體和心理健康作用，均已應(yīng)用于纖維肌痛患者并取得較好效果^[31-33]。尤其是太極拳較常規(guī)治療（教育、放松、拉伸）明顯改善疼痛、睡眠質(zhì)量、疲勞，緩解抑郁、提高生活質(zhì)量；且隨時(shí)間延長(zhǎng)（24周）其較有氧運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步改善患者癥狀、情緒、功能和自我管理策略^[33]。普拉提和瑜伽練習(xí)均能改善患者癥狀、情緒和身體功能，且包含核心穩(wěn)定性和靈活性練習(xí)成分；尤其是纖維肌痛患者大部分為女性，而瑜伽和普拉提深受女性喜愛^[34]。因此，太極拳、瑜伽、普拉提可用于替代或輔助有氧、力量及靈活性練習(xí)。

問題7：纖維肌痛患者適合在水中運(yùn)動(dòng)嗎？

意見7：建議有條件的患者進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)(2C)

水中運(yùn)動(dòng)兼具水療和運(yùn)動(dòng)的雙重作用，水療（無論是否結(jié)合水中運(yùn)動(dòng)）可減輕纖維肌痛患者疼痛、改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量^{[35, 36]}。水中運(yùn)動(dòng)（水中有一半以上的時(shí)間在進(jìn)行有氧、力量、協(xié)調(diào)性練習(xí)）使患者多維度功能、自我報(bào)告的身體功能、疼痛和僵硬、膝伸肌和手握力增高、心血管功能改善。但水中運(yùn)動(dòng)與地面運(yùn)動(dòng)對(duì)患者身體功能、疼痛或僵硬或心肺功能的影響相似；地面訓(xùn)練雖使患者握力明顯提高，但未達(dá)到臨床意義，僅水中太極拳較水中拉伸使患者僵硬改善。因此水中運(yùn)動(dòng)和地面運(yùn)動(dòng)均對(duì)纖維肌痛有益，且各有所長(zhǎng)，均無嚴(yán)重不良反應(yīng)^[37]。因此，建議患者依據(jù)個(gè)人喜好、環(huán)境條件、經(jīng)濟(jì)等因素來選擇地面還是水中運(yùn)動(dòng)^{[1, 38]}。

問題8：如何合理安排運(yùn)動(dòng)？

意見8：推薦患者進(jìn)行長(zhǎng)期、規(guī)律、適度的個(gè)體化的有氧運(yùn)動(dòng)、肌力練習(xí)和靈活性練習(xí)的聯(lián)合應(yīng)用(1C)

合理的運(yùn)動(dòng)方案是獲得運(yùn)動(dòng)效果并保證運(yùn)動(dòng)安全的關(guān)鍵。運(yùn)動(dòng)方案需依據(jù)個(gè)人的目標(biāo)、病情、健康狀況、體力、環(huán)境及經(jīng)濟(jì)條件來設(shè)計(jì)，即遵循個(gè)體化原則。

有研究表明，4-6個(gè)月的有氧運(yùn)動(dòng)（強(qiáng)度為最高心率的50%–80％，30-60分鐘/次，每周2次或3次）和肌力練習(xí)（1-3組/次，8-11個(gè)/組， 8-11組肌群練習(xí)，負(fù)荷為3.1公斤或45％的最大重復(fù)負(fù)荷（repetition maximal, RM））對(duì)減輕纖維肌痛的疼痛癥狀和疾病嚴(yán)重程度最有效，大肌肉群的拉伸練習(xí)和有氧練習(xí)改善生活質(zhì)量；有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合肌力練習(xí)和拉伸運(yùn)動(dòng)對(duì)于減輕抑郁癥狀最有效^[25]。且≥10分鐘/次的中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)與纖維肌痛核心癥狀（疼痛和疲勞）和總體疾病嚴(yán)重程度改善獨(dú)立相關(guān),且每次持續(xù)中高強(qiáng)度體力活動(dòng)時(shí)間越長(zhǎng)，癥狀表現(xiàn)越好^[38]。因此，美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)大學(xué)指南建議纖維肌痛患者：有氧運(yùn)動(dòng)從開始1-2次/周進(jìn)展到至少3次/周，運(yùn)動(dòng)時(shí)間從開始的10分鐘/次進(jìn)展到30-60分鐘/次，運(yùn)動(dòng)中心率從開始的30%HRR逐步進(jìn)展到40%-59%HRR，乃至60%-89%HRR^[26]。

肌力練習(xí)2-3次/周，兩次之間間隔48小時(shí)。利用啞鈴、彈力帶或自身體重進(jìn)行中高負(fù)荷的全身大肌肉群（包括四肢和軀干）的抗阻練習(xí)，練習(xí)負(fù)荷從開始的40%-60%RM進(jìn)展到60%-80%RM，每組從4-5個(gè)提高到8-12個(gè)，從1組提高到重復(fù)2-4組/肌肉群，每組間隔2-3分鐘；肌肉耐力練習(xí)負(fù)荷則<50%RM，10-25次重復(fù)/組，從1組提高到2組。

靈活性練習(xí)從1-3次/周進(jìn)展到5次/周，拉伸從開始的10-30秒/次進(jìn)展到60秒/次，包括全身及四肢肌群，每次持續(xù)10分鐘，可在準(zhǔn)備活動(dòng)和放松活動(dòng)后進(jìn)行。

具體安排可根據(jù)患者自身運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、環(huán)境條件、時(shí)間等進(jìn)行，可將力量練習(xí)、有氧練習(xí)安排在一次運(yùn)動(dòng)中，每周進(jìn)行3-5次；也可將其分開安排，每周進(jìn)行有氧練習(xí)3次，力量練習(xí)2-3次。每次運(yùn)動(dòng)前需進(jìn)行5-10分鐘的準(zhǔn)備活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行5-10分鐘放松活動(dòng)，準(zhǔn)備活動(dòng)和放松活動(dòng)后各進(jìn)行靈活性練習(xí)（拉伸）5-10分鐘。

問題9：如何監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度？

意見9：推薦患者利用運(yùn)動(dòng)中心率和說話試驗(yàn)監(jiān)測(cè)有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，RM結(jié)合RPE監(jiān)測(cè)肌力練習(xí)強(qiáng)度(1C)

代表有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的指標(biāo)有能量消耗、攝氧量、活動(dòng)時(shí)能量消耗占最大功能能力的百分比（%）、自認(rèn)用力和疲勞程度量表如Borg 量表（Borg Rating of Perceived Exertion，RPE）、說話試驗(yàn)等。其中，利用心率儲(chǔ)備計(jì)算運(yùn)動(dòng)中率和說話試驗(yàn)是一種客觀有效可靠且方便易行的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)^[26]。

利用心率儲(chǔ)備計(jì)算運(yùn)動(dòng)中心率方法：運(yùn)動(dòng)中心率=（最大心率-靜息心率）×% +靜息心率，最大心率通過體力測(cè)試獲得或按年齡預(yù)估，按年齡預(yù)估方法為最大心率=220-年齡，靜息心率為清晨起床前安靜時(shí)的心率。具體檢測(cè)方法：在運(yùn)動(dòng)中以右手食、中、環(huán)三指計(jì)數(shù)10秒橈動(dòng)脈脈搏，乘以6即為1分鐘心率。

說話試驗(yàn)因能反應(yīng)大眾乳酸閾值，已推薦作為監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的主要方法^[26]。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：運(yùn)動(dòng)中能自如地說話，提示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為中等強(qiáng)度；說話有點(diǎn)費(fèi)力，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為大強(qiáng)度；不能舒服地說話時(shí)，提示超大強(qiáng)度^[39-42]。

RPE量表的開發(fā)是為了讓鍛煉者能夠主觀評(píng)估在鍛煉過程中的身體用力和疲勞程度^[43]。其評(píng)分會(huì)受到心理因素、情緒狀態(tài)、環(huán)境條件、運(yùn)動(dòng)方式、年齡和口渴等因素影響^[44-46]。其可用于輔助上述指標(biāo)使用。

肌力練習(xí)負(fù)荷監(jiān)測(cè)指標(biāo)為RM。RM由肌力測(cè)試獲得，一般每1-2周測(cè)一次。纖維肌痛患者肌力練習(xí)可結(jié)合RPE進(jìn)行^[26]。肌力練習(xí)時(shí)，如采用60%-80%的RM，稍費(fèi)力但仍能完成，說明強(qiáng)度合適；如能輕易完成，說明強(qiáng)度小，需增加負(fù)荷。

問題10：纖維肌痛患者運(yùn)動(dòng)過程中需要注意什么？

意見10：推薦患者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)管理，定期復(fù)查（1D）

加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)管理，遵循個(gè)體化原則、循序漸進(jìn)原則，有利于增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)依從性和安全性，使患者能堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律適度的運(yùn)動(dòng)。在剛開始運(yùn)動(dòng)時(shí)，因纖維肌痛的疼痛、疲勞、僵硬等癥狀，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間宜小，以不加重癥狀、使患者能堅(jiān)持為宜；運(yùn)動(dòng)過程中，依據(jù)患者病情、功能、體力及對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)，有計(jì)劃地調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間，避免運(yùn)動(dòng)頻率、時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等任何成分大量增加，以最大程度地減少肌肉酸痛、肌骨損傷、癥狀加重風(fēng)險(xiǎn)，以及增加運(yùn)動(dòng)依從性。一般在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃的前4周內(nèi)，有氧運(yùn)動(dòng)每1-2周增加5-10分鐘/次，肌力練習(xí)通過增加每組訓(xùn)練重復(fù)的次數(shù)、重復(fù)的組數(shù)或負(fù)荷來增加。規(guī)律運(yùn)動(dòng)4-6周后，在接下來的4-8個(gè)月內(nèi)逐漸向上調(diào)整運(yùn)動(dòng)的頻率、強(qiáng)度、時(shí)間以達(dá)到適宜運(yùn)動(dòng)量，其間一般每2周可增加10%負(fù)荷^[26]。如果出現(xiàn)癥狀反復(fù)或加重，需及時(shí)降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間。

定期復(fù)查的目的是了解患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)，明確運(yùn)動(dòng)的效果，從而為調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案、提高運(yùn)動(dòng)效果與安全提供依據(jù)。復(fù)查的內(nèi)容包括：1）采用視覺模擬量表、纖維肌痛嚴(yán)重程度（Fibromyalgia Severity, FS）量表、修訂版纖維肌痛影響問卷（Fibromyalgia Impact Questionnaire Revised, FIQR）、SF-36簡(jiǎn)明健康問卷分別評(píng)價(jià)疼痛、主要癥狀嚴(yán)重程度、功能和生活質(zhì)量，明確運(yùn)動(dòng)的效果。2）患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)中是否出現(xiàn)異常反應(yīng)，尤其在剛開始運(yùn)動(dòng)計(jì)劃或運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行調(diào)整后，應(yīng)監(jiān)控患者是否有過度氣短、疲勞加重和肌肉酸痛，如存在這些表現(xiàn)，提示運(yùn)動(dòng)的耐受性不佳，則應(yīng)下調(diào)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；如果每次運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)異常反應(yīng)如胸痛、胸悶等癥狀在經(jīng)過降低運(yùn)動(dòng)量后仍無改善，需進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查；尤其是出現(xiàn)心血管意外事件前驅(qū)癥狀時(shí)需立即停止運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行?？浦委煛?/span>3）是否出現(xiàn)纖維肌痛癥狀加重，是否出現(xiàn)肌骨系統(tǒng)并發(fā)癥，并進(jìn)行相應(yīng)處理。4）根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和方案，必要時(shí)進(jìn)行RM和心肺耐力的測(cè)試。5）針對(duì)患者的狀況及存在的問題，進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)及行為干預(yù)，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)積極性，提高運(yùn)動(dòng)適應(yīng)性和依從性^[26]。6）合并其他疾病時(shí)，需兼顧考慮其他疾病的運(yùn)動(dòng)需求與禁忌。復(fù)查時(shí)間在剛開始運(yùn)動(dòng)計(jì)劃時(shí)，以每月一次為宜；基本適應(yīng)運(yùn)動(dòng)后，每3-6個(gè)月復(fù)查一次，出現(xiàn)異常情況隨時(shí)復(fù)查。

問題11：除了運(yùn)動(dòng)，還需進(jìn)行其他治療嗎？

推薦意見11：推薦患者進(jìn)行以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的多學(xué)科結(jié)合的循序漸進(jìn)的綜合治療（1B）

一系列物理因子治療如低能量激光、熱療、電磁場(chǎng)治療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療、生物反饋等可不同程度改善纖維肌痛癥狀、健康狀況和生活質(zhì)量^[35]；認(rèn)知行為治療不僅較對(duì)照干預(yù)（等待治療，注意控制訓(xùn)練，常規(guī)治療，其他主動(dòng)的非藥物療法）使疼痛程度、健康相關(guān)生活質(zhì)量、情緒、殘疾和疲勞均明顯改善，其效果（除生活質(zhì)量外）可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間；而且較藥物治療在治療結(jié)束和隨訪6個(gè)月時(shí)顯示出在處理疼痛策略上優(yōu)勢(shì)^[48]。正念治療^[49]、高壓氧治療^{[21, 50, 51]}、經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱電刺激^{[52, 53]}、全身振動(dòng)治療^[54-56]等均顯示出一定的治療效果。多部纖維肌痛管理指南也一致推薦^{[1, 3, 4]}：纖維肌痛診斷明確后即應(yīng)由風(fēng)濕免疫、疼痛、心理、康復(fù)等學(xué)科人員組成的團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行教育和運(yùn)動(dòng)治療。對(duì)教育和運(yùn)動(dòng)治療反應(yīng)不佳、伴有嚴(yán)重情緒認(rèn)知障礙者需進(jìn)行認(rèn)知行為治療。癥狀嚴(yán)重者伴嚴(yán)重功能障礙者需采取藥物與非藥物治療相結(jié)合的綜合策略。因此，對(duì)于癥狀嚴(yán)重者，在運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上，可輔助物理因子治療、正念治療、藥物治療。存在情緒障礙者，結(jié)合認(rèn)知行為治療。有條件者可進(jìn)行高壓氧、經(jīng)顱磁刺激等治療。