急性早幼粒細(xì)胞白血病

急性早幼粒細(xì)胞白血病是以異常早幼粒細(xì)胞明顯增多為主的血液系統(tǒng)疾病，好發(fā)于中青年人，通常表現(xiàn)無力和易疲乏、發(fā)熱和出血。

基本病因

本病的病因尚不明確，目前認(rèn)為，本病的發(fā)生與下列因素密切相關(guān)：

• 物理因素：以接觸放射線為主，包括輻射、電磁污染、家裝中的惰性物質(zhì)氡（大理石中常見）等。
• 病毒因素：如人類免疫缺陷病毒（HIV）感染。
• 化學(xué)因素：一些化學(xué)物質(zhì)有致白血病作用，如苯、烷化劑、亞硝胺類、氯霉素、保泰松及某些抗腫瘤藥物等。已發(fā)現(xiàn)本病有時(shí)可發(fā)生于其他疾?。ㄈ缛橄侔⒘馨土觯┗熀?，尤其與化療藥物如依托泊苷、多柔比星的使用有關(guān)。
• 遺傳因素：如有染色體畸變?nèi)巳喊l(fā)病率高于正常人。

高危人群

下述人群更容易患急性早幼粒細(xì)胞白血病，需加以注意：

• 接觸與白血病發(fā)生相關(guān)的物理、化學(xué)、病毒因素的人群
• 曾接受放療、化療的患者
• 染色體畸變者

急性早幼粒細(xì)胞白血病起病急緩不一。急者可以突然高熱，類似“感冒”；也可以是嚴(yán)重的出血。緩慢者常為臉色蒼白、皮膚紫癜，月經(jīng)過多或拔牙后出血等。

典型癥狀

• 出血：以皮膚、牙齦、鼻出血為常見，也可有眼底、內(nèi)耳、消化道、呼吸道、泌尿道等出血，患者可能表現(xiàn)為視物不清、聽力下降、大便變黑、咯血、尿血等。最危險(xiǎn)的是腦出血，患者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷等。
• 貧血：表現(xiàn)為皮膚黏膜蒼白、乏力、心悸、氣短、面色蒼白、下肢水腫等癥狀。
• 發(fā)熱：表現(xiàn)為體溫升高，甚至高熱（體溫超過 39 攝氏度）。與疾病本身的腫瘤性發(fā)熱有關(guān)，也可能與合并感染相關(guān)。所謂腫瘤性發(fā)熱，是指與腫瘤有關(guān)的非感染性發(fā)熱、患者因腫瘤治療而出現(xiàn)的發(fā)熱。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會出現(xiàn)下列癥狀：

• 腫瘤細(xì)胞浸潤癥狀：表現(xiàn)為肝脾和淋巴結(jié)腫大等，患者可以摸到自己腫大的腹部包塊，腋下、大腿根部的腫塊等。甚至有頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤表現(xiàn)。
• 感染：中性粒細(xì)胞缺乏及功能異常極易導(dǎo)致感染，組織內(nèi)白血病細(xì)胞廣泛浸潤及出血，也為細(xì)菌滋生提供條件。

目前尚無關(guān)于急性早幼粒細(xì)胞白血病的預(yù)防方法，但堅(jiān)持良好的生活方式對保持身體健康都會有所幫助：

• 避免接觸對身體有害物質(zhì)，如化學(xué)物質(zhì)、化學(xué)藥物和輻射等的接觸。
• 對于患有其他疾病需要化療或放療、可能轉(zhuǎn)化為白血病的患者，定期檢查，發(fā)現(xiàn)異常積極就診治療。
• 防治各種感染，特別是病毒感染。
• 注意給密閉房間定期通風(fēng)。
• 適當(dāng)運(yùn)動，提高身體素質(zhì)和抵抗力。

本病主要依靠臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、凝血功能、骨髓穿刺檢查，在有外周血和骨髓形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果、高度疑診后，將進(jìn)一步通過白血病相關(guān)免疫、細(xì)胞遺傳學(xué)及基因檢測等予以確診，具體檢查方法如下：

• 血液相關(guān)檢查：如血常規(guī)、凝血功能、外周血涂片白細(xì)胞分類、骨髓穿刺（包括骨髓涂片和活檢），檢查的目的是根據(jù)細(xì)胞的形態(tài)，進(jìn)行白血病的分型和疑診，并了解是否已存在嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，如彌散性血管內(nèi)凝血，這是一種危及生命的凝血功能異常。
• 白血病相關(guān)免疫檢查：如外周血或骨髓的流式細(xì)胞學(xué)檢測，檢查的目的是根據(jù)細(xì)胞化學(xué)染色、細(xì)胞標(biāo)記等方法，進(jìn)一步確診疾病。
• 細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：檢查的目的是從遺傳學(xué)角度，提供確診急性早幼粒細(xì)胞白血病的支持依據(jù)，絕大部分患者具有特異性的染色體改變（在 99% 的典型急性早幼粒細(xì)胞白血病患者中檢出 PML-RARα 融合基因?yàn)殛栃裕?/li>
• 基因檢測：檢查的目的是從基因角度，提供確診急性早幼粒細(xì)胞白血病的支持依據(jù)。
• 影像學(xué)檢查：如胸部 X 射線檢查、心臟超聲、胸部 CT、腦部 CT 或磁共振成像等，檢查的目的是了解患者有無肺炎、心功能衰竭、腦部腫瘤細(xì)胞浸潤或出血。

治療包括對癥支持治療和聯(lián)合化療，化療又分為誘導(dǎo)、強(qiáng)化及維持治療階段。一旦骨髓細(xì)胞學(xué)疑診急性早幼粒細(xì)胞白血病，不需要等待細(xì)胞遺傳學(xué)等檢查證實(shí)診斷，需要立即開始使用全反式維 A 酸進(jìn)行治療。耐藥或復(fù)發(fā)的患者可以考慮行造血干細(xì)胞移植（傳統(tǒng)稱為骨髓移植）。

一般治療

• 緊急處理高白細(xì)胞血癥：不推薦白細(xì)胞分離術(shù)?？山o予水化及化療藥物，應(yīng)用天數(shù)按白細(xì)胞計(jì)數(shù)而定，酌情加用蒽環(huán)類藥物或阿糖胞苷。
• 防治感染：化療、放療后粒細(xì)胞持續(xù)缺乏，患者宜住層流病房或消毒隔離病房，發(fā)熱應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)并迅速進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。
• 成分輸血支持：嚴(yán)重貧血可吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞，血小板計(jì)數(shù)過低可輸注單采血小板懸液。
• 防治高尿酸血癥腎?。夯熎陂g多喝水，適當(dāng)堿化尿液。
• 維持營養(yǎng)：維持水、電解質(zhì)平衡，給患者高蛋白、高熱量、易消化食物，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。

化學(xué)治療

• 誘導(dǎo)緩解治療：多采用全反式維 A 酸（ATRA）+ 砷劑（如三氧化二砷，ATO）± 蒽環(huán)類藥物。
• 緩解后治療：做腦脊液檢查并預(yù)防性鞘內(nèi)用藥 3 次?？刹捎没?、全反式維 A 酸以及砷劑等藥物交替維持治療近 2 年，期間定期監(jiān)測并維持 PML-RARA 融合基因陰性。
• 無法治療者：因年齡、并發(fā)癥等原因無法采用上述治療者，可用常規(guī)劑量的不同藥物組成化療方案輪換鞏固維持。
• 首次復(fù)發(fā)患者：一般采用亞砷酸 + 全反式維 A 酸 + 蒽環(huán)類化療進(jìn)行再次誘導(dǎo)治療，誘導(dǎo)緩解后必須進(jìn)行鞘內(nèi)注射。達(dá)再次緩解（細(xì)胞形態(tài)學(xué)）者進(jìn)行 PML-RARα 融合基因檢測， 融合基因陰性者行自體造血干細(xì)胞移植或亞砷酸鞏固治療（不適合移植者）6 個(gè)療程，融合基因陽性者進(jìn)入臨床研究或行異基因造血干細(xì)胞移植。再誘導(dǎo)未緩解者可加入臨床研究或行異基因造血干細(xì)胞移植。

• 膳食結(jié)構(gòu)均衡，食物種類多樣化，營養(yǎng)豐富。
• 應(yīng)避免吃腌制、油煎、油炸食物。
• 多吃富含維生素的蔬菜和水果，如西藍(lán)花、西紅柿、芹菜、萵筍、獼猴桃、蘋果、香蕉等。
• 多吃富含蛋白質(zhì)的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等。
• 建議不吃刺激胃酸分泌的食物，如過甜、辛辣的食物。

• 化療護(hù)理
  白細(xì)胞減少：白細(xì)胞減少時(shí)，會更容易發(fā)生感染，化療過程中，要注意保暖和休息，避免著涼，減少與人群的密切接觸，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

  厭食、惡心嘔吐：少食多餐，吃易消化、清淡的食物。必要時(shí)，可咨詢醫(yī)生是否需要服用止吐的藥物。

  發(fā)熱：低于 38℃ 的發(fā)熱，可不用退熱藥物，多飲溫開水，注意休息；如體溫超過 38℃，并有明顯頭痛或全身不適，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院復(fù)診。

  全身乏力：這種乏力往往和貧血有關(guān)，需要充足的休息并且加強(qiáng)營養(yǎng)，攝入足夠的熱量和蛋白質(zhì)。必要時(shí)，可以向醫(yī)生咨詢是否需要服用一些藥物來糾正貧血。

  脫發(fā)：放化療時(shí)可能會有脫發(fā)，在治療結(jié)束后，頭發(fā)還會再長出來，不用過于擔(dān)心。

• 生活管理
  心態(tài)與情緒調(diào)整：良好的情緒和心態(tài)是藥物所不能替代的。鼓勵(lì)患者家屬給予支持，使其以良好心態(tài)積極面對手術(shù)及其他治療。在治療間期和治療結(jié)束后，建議做力所能及的工作與家務(wù)，重新融入社會角色。

  生活起居：居住環(huán)境保持清潔，充分換氣，陽光充足，溫濕度適宜。定期房間消毒，避免感染；保持良好的衛(wèi)生清潔，防止身體意外損傷。每日飯后、睡前用生理鹽水液漱口，并用軟毛牙刷；保持積極樂觀的心態(tài)，減少緊張焦慮情緒，易出血者避免活動過度及外傷。

• 休息與運(yùn)動
  注意休息，避免熬夜或勞累，保證充足的睡眠和休息，以減輕體力消耗，促進(jìn)恢復(fù)。

  病情改善后，可先從散步等低強(qiáng)度運(yùn)動開始，逐漸恢復(fù)正?；顒?。

• 復(fù)查隨診
  務(wù)必按醫(yī)囑要求定期進(jìn)行復(fù)診檢查，不同醫(yī)院具體要求不同。

  一般停藥后 2 年內(nèi)：每 3～6 個(gè)月行 1 次全面檢查。

  停藥 2 年以后：每年隨診 1 次。若出現(xiàn)不適癥狀，一定要隨時(shí)復(fù)診。

• 若不接受正規(guī)治療，短時(shí)間內(nèi)可發(fā)展為消化道大出血、顱內(nèi)出血，危及生命。
• 經(jīng)過正規(guī)治療后，90% 的新診斷患者首次化療即可獲得完全緩解，醫(yī)生將其定義為外周血無白血病細(xì)胞，骨髓白血病細(xì)胞 ＜ 5%。此時(shí)如果不進(jìn)一步治療，疾病幾乎都會復(fù)發(fā)，所以后續(xù)需要給予鞏固及維持治療，獲得更持久的緩解，并最終治愈，即持續(xù)保持完全緩解狀態(tài)而不復(fù)發(fā)。