瘢痕子宮

瘢痕子宮的孕媽媽順還是剖？ 如果沒(méi)有剖宮產(chǎn)指征，是可以嘗試順產(chǎn)的。根據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，瘢痕子宮造成子宮破裂的病歷還是比較少見(jiàn)的，而且子宮破裂的概率和瘢痕厚度沒(méi)有明確的相關(guān)性。所以，如果超聲發(fā)現(xiàn)瘢痕比較薄，也不必急于提前剖宮產(chǎn)。 頭胎生產(chǎn)時(shí)發(fā)動(dòng)宮縮，宮口已開(kāi)（如3-10cm）；但因?yàn)橐恍┨厥庠颍ɡ珙^盆不稱、胎心出問(wèn)題等等）試產(chǎn)不成功轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的，這種情況二胎分娩時(shí)進(jìn)展會(huì)比較快，二胎經(jīng)陰道分娩的概率大一些。第一胎因特殊原因（例如巨大兒等）沒(méi)有試產(chǎn)，即頭胎生產(chǎn)時(shí)沒(méi)有發(fā)動(dòng)宮縮，沒(méi)有進(jìn)入產(chǎn)程，這種情況二胎分娩時(shí)相當(dāng)于初產(chǎn)婦。 醫(yī)生建議前次剖宮產(chǎn)二胎希望經(jīng)陰道分娩的，盡量期待宮縮自然發(fā)動(dòng)，自然發(fā)動(dòng)宮縮的經(jīng)陰道分娩成功的居多。如果到了40周宮縮未發(fā)動(dòng)，經(jīng)醫(yī)生判斷胎兒羊水及胎監(jiān)正常的話，可觀察等待至41周。如41周后仍然沒(méi)有自然發(fā)動(dòng)宮縮，可能存在如頭盆不稱等狀況，再加上應(yīng)用藥物催產(chǎn)會(huì)加大風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)手術(shù)產(chǎn)的概率會(huì)加大。

隨著二胎政策的放開(kāi)，瘢痕妊娠患者數(shù)量明顯增多。一、什么是瘢痕妊娠？瘢痕妊娠全名是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），指妊娠組織種植于子宮切口瘢痕處，是一種發(fā)生在子宮內(nèi)的異位妊娠,是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。瘢痕妊娠容易發(fā)生大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全。做過(guò)剖宮產(chǎn)的子宮，最薄弱的部位就是子宮下段切口瘢痕，這里肌層薄弱、血液供應(yīng)差。如果把子宮比喻成土地，瘢痕部位就類(lèi)似是土壤貧瘠的不毛之地。二、瘢痕妊娠到底有什么危害？為什么？不幸恰巧種植在瘢痕處的孕囊，得不到足夠的血液供應(yīng)，孕囊“營(yíng)養(yǎng)不良”會(huì)導(dǎo)致陰道流血，稱為先兆流產(chǎn)，但瘢痕處薄弱的肌肉收縮能力很差，流血無(wú)法自止，引起大出血。如果僥幸逃過(guò)這一劫，勉強(qiáng)度過(guò)早孕期，進(jìn)入中孕期（3-6月），此時(shí)的小孕囊，變成了逐漸增大的羊膜囊，原本薄弱的瘢痕部位的肌層組織顫顫巍巍承載著子宮內(nèi)的壓力，風(fēng)險(xiǎn)與日俱增。為了生存，子宮不得不向“鄰居”膀胱求救，于是胎兒-子宮瘢痕與膀胱之間建立了廣泛密切的血管聯(lián)系。可孕育胎兒畢竟不是膀胱的“專(zhuān)業(yè)”，當(dāng)有一天超出了膀胱的承受能力，當(dāng)薄弱的子宮肌層不堪重負(fù)，突發(fā)子宮破裂，子宮和膀胱大量出血（此時(shí)出血大部分在腹腔內(nèi)），患者突發(fā)嚴(yán)重腹痛，很快進(jìn)入休克，危及生命。更有極少數(shù)孕婦熬到晚孕期（7-9月），胎盤(pán)組織附著在子宮瘢痕，并跨過(guò)子宮進(jìn)入膀胱組織，此時(shí)稱為“兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)”，看到這個(gè)診斷術(shù)語(yǔ)，令人想到兇神惡煞，其危險(xiǎn)性不言而喻。這種情況只能剖宮產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)前要做好搶救失血性休克的一切準(zhǔn)備：準(zhǔn)備足夠量的血液、開(kāi)通多條靜脈通路、臺(tái)上臺(tái)下集中團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)力量、和孕婦及家屬簽署有可能切除子宮的協(xié)議書(shū)等……任何再有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生，對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，都不敢有絲毫松懈，像是打一場(chǎng)硬仗。三、瘢痕妊娠臨床表現(xiàn)有哪些？1.均有剖宮產(chǎn)史2.陰道流血：主要表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血3.腹痛：少數(shù)伴腹痛 4.人工流產(chǎn)術(shù)中大出血，或術(shù)后反復(fù)陰道流血。四、如何診斷瘢痕妊娠？瘢痕妊娠的診斷主要依靠超聲檢查，陰道彩超更有優(yōu)勢(shì)。孕囊或包塊位于子宮峽部前壁，膀胱和孕囊之間肌壁薄弱，而宮腔內(nèi)和宮頸管內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)孕囊，則基本可以診斷瘢痕妊娠。根據(jù)孕囊和肌層之間的位置關(guān)系以及肌層厚度，臨床上將瘢痕妊娠分為三種類(lèi)型，其中三型最嚴(yán)重，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)最高。如果術(shù)前未做彩超，人工流產(chǎn)清宮術(shù)中大出血，或術(shù)后反復(fù)陰道流血，要及時(shí)做彩超檢查，明確是否有瘢痕妊娠。五、如何治療瘢痕妊娠？如何避免嚴(yán)重并發(fā)癥？ 關(guān)鍵是做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。 對(duì)于有剖宮產(chǎn)手術(shù)史孕育二胎的孕婦，在停經(jīng)38-42天左右要及時(shí)做陰道彩超，確定孕囊位置，如果明確是瘢痕妊娠，要及早手術(shù)，此時(shí)絕大數(shù)情況只做人工流產(chǎn)手術(shù)即可，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。隨著妊娠天數(shù)的增加，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大，手術(shù)方式也升級(jí)為經(jīng)陰道、腹腔鏡下或者宮腔鏡下瘢痕妊娠切除術(shù)，這雖比人工流產(chǎn)手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，但比起開(kāi)腹手術(shù)來(lái)，還算是微創(chuàng)手術(shù)。因瘢痕妊娠手術(shù)屬于高危計(jì)劃生育手術(shù)，只有在具備搶救條件的三甲醫(yī)院才能實(shí)施。 六、我院精準(zhǔn)治療瘢痕妊娠優(yōu)勢(shì)經(jīng)過(guò)多年的經(jīng)驗(yàn)積累，我院婦科科聯(lián)合彩超室對(duì)于瘢痕妊娠的評(píng)估和治療手段更加精準(zhǔn)。根據(jù)瘢痕妊娠的不同類(lèi)型進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于高?；颊哌M(jìn)行經(jīng)陰瘢痕妊娠病灶清除術(shù)，對(duì)于低?；颊咧苯釉诓食O(jiān)視下人工流產(chǎn)術(shù)+球囊壓迫止血。除極少數(shù)流產(chǎn)后又轉(zhuǎn)為經(jīng)陰瘢痕妊娠病灶切除術(shù)外，其余患者均判斷準(zhǔn)確，給予切當(dāng)?shù)闹委煼绞?。每年我科接受?lái)自淄博區(qū)縣及周邊地區(qū)轉(zhuǎn)來(lái)的瘢痕患者上百例。七、舉例病例1 王女士，有過(guò)兩次剖宮產(chǎn)病史，再次懷孕50多天時(shí)發(fā)現(xiàn)孕囊不幸種植在子宮瘢痕處，稱為瘢痕妊娠?；颊呓邮懿涣似渌屑?jí)醫(yī)院開(kāi)腹手術(shù)的建議，抱著一線希望來(lái)到淄博市婦幼保健院找到劉寧主任醫(yī)師。經(jīng)過(guò)陰道彩超檢查發(fā)現(xiàn)，孕囊種植的瘢痕處子宮肌層僅有1.2mm，可以說(shuō)菲薄如紙，而且此處還有非常豐富的血流供應(yīng)，這意味著直接做人工流產(chǎn)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的大出血。劉寧主任最終給予經(jīng)陰道瘢痕妊娠切除術(shù)，手術(shù)順利，腹部沒(méi)有切口，絕對(duì)微創(chuàng)手術(shù)?；颊叻浅M意，出院時(shí)送一面錦旗：精湛醫(yī)術(shù)保健康 高尚醫(yī)德為患者。病例2 李女士 停經(jīng)42天發(fā)現(xiàn)疤痕妊娠，鄒平某醫(yī)院介紹到我院。彩超發(fā)現(xiàn)瘢痕處肌層厚度2mm，此處血流供應(yīng)中等程度。綜合考慮，我們直接人工流產(chǎn)，術(shù)前術(shù)后都給予藥物以最大程度減少出血和殘留，手術(shù)很順利，出血很少?；颊吆軡M意，僅做了無(wú)痛人工流產(chǎn)，創(chuàng)傷小花費(fèi)低，就解決了大問(wèn)題。 八、友情提示 如果您第一胎剖宮產(chǎn)，在二胎來(lái)臨時(shí)，一定在早期（停經(jīng)38-42天左右）做彩超檢查，排除瘢痕妊娠。祝您好孕！

恩哥聊健康關(guān)心娛樂(lè)圈八卦的人，就會(huì)發(fā)現(xiàn)一大批女明星不約而同地選擇剖宮產(chǎn)生子，包括林心如、趙薇、劉濤、辣妹維多利亞、張柏芝、大小S等。似乎剖宮產(chǎn)就是快速、方便、無(wú)公害的生產(chǎn)方式。且不論剖宮產(chǎn)和順產(chǎn)孰優(yōu)孰劣【順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)哪個(gè)更痛？】，我們今天只談剖宮產(chǎn)對(duì)子宮造成的傷害。剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮因?yàn)橛袀€(gè)大疤痕，所以被稱作疤痕子宮。疤痕子宮不只有剖宮產(chǎn)術(shù)會(huì)造成只要子宮有疤，就是疤痕子宮。剖宮產(chǎn)術(shù)，要在子宮前壁下段拉開(kāi)一個(gè)足夠大的口子，而且是貫穿子宮肌層到達(dá)宮腔，這樣才能取出胎兒。剖宮產(chǎn)造成的子宮疤痕很常見(jiàn)，大家也容易理解。還有第二種情況，其實(shí)也很常見(jiàn)，只是多數(shù)人不會(huì)意識(shí)到它是疤痕子宮。這就是子宮肌瘤剝除手術(shù)造成的。子宮肌瘤，長(zhǎng)到一定大小，或者引起癥狀，就需要手術(shù)剝除肌瘤。這種類(lèi)型的疤痕子宮，比起剖宮產(chǎn)來(lái)說(shuō)，情況就復(fù)雜多了。肌瘤的個(gè)數(shù)、深淺、部位，都變化多端。所以，肌瘤剝除手術(shù)后子宮上的疤痕也是各種各樣的。還有一類(lèi)比較少見(jiàn)的疤痕子宮。如果有宮腔操作，例如宮腔鏡、刮宮、人流等手術(shù)，術(shù)中有一定的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)造成子宮穿孔。這種穿孔，也會(huì)讓子宮留下疤痕，有的當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)就手術(shù)修補(bǔ)了，對(duì)以后的影響小一點(diǎn)。有的當(dāng)時(shí)即使發(fā)現(xiàn)了，觀察后沒(méi)事自己長(zhǎng)好的也可能；有的甚至都沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)到。宮角妊娠切除妊娠病灶再修補(bǔ)；以及現(xiàn)在正興起來(lái)的子宮肌瘤或者腺肌瘤HIFU刀治療，也會(huì)在病變部位形成疤痕。疤痕子宮的危害在于再次懷孕只要是修補(bǔ)過(guò)的，都不是最好的。疤痕子宮最大的風(fēng)險(xiǎn)在于，懷孕的時(shí)候，子宮被撐大，疤痕處的肌肉越拉越薄、越拉越薄弱，就有破裂的風(fēng)險(xiǎn)。子宮破裂，可是大事：腹痛、大出血、休克、死亡，這是對(duì)大人的。對(duì)于胎兒來(lái)說(shuō)，子宮破裂也基本上意味著胎兒死亡。如果早孕期胚胎就種植在疤痕處，尤其是剖宮產(chǎn)切口疤痕處，就是切口疤痕妊娠。這也是一種非常兇險(xiǎn)的疾病，如果妊娠物穿透子宮肌層，也會(huì)引起子宮破裂，或者穿透膀胱引起膀胱損傷。假如切口妊娠沒(méi)有穿透肌層，隨著妊娠進(jìn)展，就會(huì)發(fā)展為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入肌層。有一些子宮肌瘤剝除術(shù)進(jìn)到宮腔的情況，也可能造成疤痕妊娠，或者胎盤(pán)植入。胎盤(pán)植入的孕婦在生產(chǎn)的時(shí)候，胎盤(pán)不容易剝離，血竇開(kāi)放、大出血、切子宮、休克等風(fēng)險(xiǎn)都可能出現(xiàn)。不再生育，疤痕子宮多數(shù)無(wú)害子宮沒(méi)有撐大，疤痕就只是疤痕而已，你理與不理，就那樣。有一些剖宮產(chǎn)的疤痕愈合不良，可能會(huì)形成憩室，這其中的一部分憩室可能會(huì)兜住內(nèi)膜或者月經(jīng)血，然后和宮腔的內(nèi)膜不能同步形成出血，就會(huì)出現(xiàn)非月經(jīng)期的陰道流血、同房后陰道流血等不正常出血。當(dāng)然，明確原因之后，就沒(méi)什么可怕的，又不是什么癌癥，不會(huì)有生命危險(xiǎn)。用藥物或者手術(shù)解決出血問(wèn)題就可以了。如果要二胎，怎么做才安全？疤痕子宮，想要再懷孕，要做到這幾點(diǎn)：1、避孕足夠時(shí)間，讓子宮肌層盡量長(zhǎng)好。一般來(lái)說(shuō)，剖宮產(chǎn)子宮疤痕至少1年到1年半時(shí)間長(zhǎng)好，保險(xiǎn)一點(diǎn)，2年比較安全。子宮肌瘤則需要看剝的肌瘤個(gè)數(shù)、深淺和大小、部位、縫合情況等，綜合起來(lái)看。短則數(shù)月，長(zhǎng)則2年，都可能，最好能和主刀醫(yī)生溝通。2、如果是子宮穿孔，有修補(bǔ)過(guò)的，還好一點(diǎn)，沒(méi)有修補(bǔ)，懷孕后再破裂出血的可能性比較大。所以，如果還要生小孩，最好發(fā)現(xiàn)了就修補(bǔ)，或者至少避孕2年時(shí)間。3、任何疤痕子宮，懷孕前最好都評(píng)估一下，B超或者M(jìn)RI可以幫助了解疤痕的情況。4、一旦懷孕，停經(jīng)6-8周要判斷胚胎是否種植在疤痕上，是的話，立刻流產(chǎn)。不是可以繼續(xù)妊娠。孕期要注意，如果出現(xiàn)不明原因的腹痛，一定要想到子宮破裂的可能，及時(shí)處理。忠 告繞了一圈，我要說(shuō)的是：能順盡量順吧。沒(méi)有剖，就沒(méi)有傷害。圖片來(lái)自pic.baidu.com

子宮疤痕憩室不一定都需要治療子宮疤痕憩室是否需要治療主要取決于有無(wú)臨床癥狀及憩室的大小。如果子宮疤痕憩室沒(méi)有臨床癥狀，憩室又小，僅是B超檢查中偶爾發(fā)現(xiàn)，可以先觀察，暫不需要治療。 子宮疤痕憩室如果有明顯的臨床癥狀，比喻：經(jīng)期延長(zhǎng)，淋漓不盡。則需要進(jìn)一步檢查和治療。首先要明確月經(jīng)異常與子宮疤痕憩室是否直接相關(guān)。因?yàn)橛行┳影毯垌业牟∪耍赡芡瑫r(shí)合并婦科內(nèi)分泌失調(diào)，甚至子宮內(nèi)膜器質(zhì)性病變。 如何排除子宮內(nèi)膜器質(zhì)性病變，最好的方法是分段診刮，或?qū)m腔鏡檢查。宮腔鏡檢查，既能明確子宮疤痕憩室的狀況，又能排除子宮內(nèi)膜息肉，早期的子宮內(nèi)膜不典型增生及子宮內(nèi)膜癌。 如果明確月經(jīng)淋漓不盡與子宮疤痕憩室直接相關(guān)，那么子宮疤痕憩室的治療就成了病因治療。最好的治療方法是切除疤痕憩室。切除的方法很多：有經(jīng)陰道的，有通過(guò)腹腔鏡的，有單純宮腔鏡的，甚至有開(kāi)腹的。各有優(yōu)勢(shì)，但都有不足。而且因人而異。 單純宮腔鏡手術(shù)，損傷最小，手術(shù)的方式是切除憩室的邊緣，電凝憩室底部的內(nèi)膜。 治療的機(jī)制是根據(jù)，子宮疤痕憩室導(dǎo)致經(jīng)期過(guò)長(zhǎng)的原因，有些專(zhuān)家提出了一個(gè)學(xué)說(shuō)稱瓣膜學(xué)說(shuō)，說(shuō)子宮疤痕憩室在月經(jīng)來(lái)潮時(shí)，子宮疤痕憩室的邊緣像瓣膜一樣收縮，關(guān)閉憩室，使憩室的內(nèi)膜不易剝脫，憩室內(nèi)的經(jīng)血不易排干凈。切除了憩室的邊緣就等于切除了憩室的瓣膜。 但單純宮腔鏡手術(shù)也有不足，雖然子宮疤痕憩室的手術(shù)是切除憩室的邊緣，但是為了達(dá)到比較徹底的效果，一個(gè)小的憩室會(huì)變成一個(gè)大的凹陷，子宮下段前壁變薄，對(duì)再次妊娠不利，對(duì)個(gè)別比較大比較深的憩室，對(duì)子宮前壁影響更大，一不小心可能會(huì)損傷膀胱。 腹腔鏡下子宮疤痕憩室切除，主要的難點(diǎn)是憩室定位不太容易，腔鏡下的縫合有一定的困難。 經(jīng)陰道的子宮疤痕憩室切除，關(guān)鍵是要準(zhǔn)確打開(kāi)膀胱與子宮頸間隙。要確保手術(shù)的效果，一定可切除憩室周?chē)陌毯?。手術(shù)的難點(diǎn)是的，手術(shù)視野受限，經(jīng)陰式的縫合有一定的難度。 開(kāi)腹手術(shù)，缺點(diǎn)創(chuàng)傷比較大，但手術(shù)視野開(kāi)闊，切除范圍足夠，縫合整齊，手術(shù)效果好。 本文系游澤山醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室與瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)手術(shù)的中遠(yuǎn)期并發(fā)癥，近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的提高，其發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)，越來(lái)越多的患者及其家屬開(kāi)始關(guān)注此并發(fā)癥，隨著今年初黨中央的二胎政策放開(kāi)，瘢痕憩室這一并發(fā)癥已成熱點(diǎn)問(wèn)題，瘢痕妊娠屬于少見(jiàn)部位的異位妊娠，盡管發(fā)生率較低，但可引起陰道大出血或子宮破裂而危協(xié)患者的生命。 剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室與瘢痕妊娠的手術(shù)治療包括開(kāi)腹、腹腔鏡和經(jīng)陰道三種手術(shù)路徑，這三種路徑以經(jīng)陰道路徑最為微創(chuàng)，具有幾乎不留手術(shù)切口瘢痕、對(duì)盆腹腔影響小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，深受患者歡迎。 經(jīng)陰道路徑手術(shù)是充分利用陰道這一“天然”腔道，切開(kāi)陰道前穹窿分離上推膀胱暴露子宮峽部(相當(dāng)于妊娠期的子宮下段)處剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕，相比開(kāi)腹或腹腔鏡路徑路徑短、且更直接暴露手術(shù)野，然后以探針探宮腔結(jié)合用手指觸摸子宮前壁定位憩室位置，瘢痕妊娠者可見(jiàn)此部位呈藍(lán)紫色，然后切除憩室菲薄的前壁或妊娠病灶，鹽水沖洗切口，可吸收線合成線分二次縫合切口，放置引流管根1根，縫合陰道前穹窿切口。 當(dāng)然，經(jīng)陰道手術(shù)也有其局限性，操作空間小，手術(shù)野的暴露困難，且需要術(shù)者具備嫻熟的經(jīng)陰道手術(shù)技巧和豐富經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于一些有多次手術(shù)史、盆腔存在嚴(yán)重粘連的患者，可選擇腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道路經(jīng)手術(shù)。 本文系蔣國(guó)慶醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

剖宮產(chǎn)切口瘢痕處假腔，臨床上稱為剖宮產(chǎn)切口憩室，近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的提高，其發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)。最早在1975年有文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后反復(fù)陰道不規(guī)則出血與切口愈合不良有關(guān)，但目前對(duì)其成因、診斷與治療尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范，很多女性患者及其家屬對(duì)該病了解甚少。下面就談?wù)勗摬〉某梢?、診斷與治療。 剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室是指子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位由于愈合缺陷出現(xiàn)的突向漿膜層的一個(gè)凹陷，凹陷的下端瘢痕阻礙了經(jīng)血的流出，經(jīng)血積聚于凹陷內(nèi)，導(dǎo)致經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期陰道流血，甚至不孕與痛經(jīng)等，若再次妊娠，可能會(huì)出現(xiàn)切口瘢痕妊娠、子宮破裂、早孕人流時(shí)子宮穿孔、大出血等嚴(yán)重后果。 主要由下面幾個(gè)因素造成。 1.剖宮產(chǎn)切口過(guò)高。切口過(guò)高，宮體與宮頸管肌肉組織厚薄不同，切口上緣較厚，下緣較薄且長(zhǎng)，切口對(duì)位縫合較差，由于加固縫合過(guò)密，引起組織局部缺血、壞死。另外，由于剖宮產(chǎn)下段一層縫合，牢固性差，切口會(huì)裂開(kāi)出血。上述原因?qū)е虑锌谔幮纬梢槐∪鯀^(qū)，子宮內(nèi)膜及肌層逐漸向外突出形成憩室。 2. 剖宮產(chǎn)切口內(nèi)膜異位。由于切口縫合解剖對(duì)位差，將內(nèi)膜過(guò)多縫合到子宮肌層，造成切口內(nèi)膜異位，隨著月經(jīng)周期內(nèi)膜剝脫出血，切口內(nèi)儲(chǔ)血逐漸增多，壓力增加，導(dǎo)致切口憩室形成。 3. 子宮下段切口由于上下兩唇厚度不一，導(dǎo)致切口兩端收縮強(qiáng)度不同，長(zhǎng)期牽拉形成子宮憩室。 4. 感染因素。圍產(chǎn)期胎膜早破、產(chǎn)程長(zhǎng)、前置胎盤(pán)、妊娠高血壓、多次剖宮產(chǎn)均為子宮憩室的高危因素。 子宮瘢痕憩室的產(chǎn)生與剖宮產(chǎn)有著非常密切的關(guān)系，所以，選擇剖宮產(chǎn)一定要有手術(shù)指征，不要隨便做。如果不得已選擇了剖宮產(chǎn)手術(shù)，一旦術(shù)后出現(xiàn)惡露不凈或月經(jīng)復(fù)潮后經(jīng)期延長(zhǎng)或淋漓不盡，都要及時(shí)就診治療。 不規(guī)則陰道出血是常見(jiàn)癥狀 剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后中遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，剖宮產(chǎn)瘢痕切口憩室的典型癥狀是月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)，不規(guī)則出血，表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)后陰道出血淋漓不凈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，輕者不明顯，重者可持兩周以上。 因?yàn)轫覂?nèi)表面有內(nèi)膜覆蓋，內(nèi)膜隨著月經(jīng)周期脫落，此處肌層較薄，肌層收縮力較差，瘢痕憩室血運(yùn)不良致內(nèi)膜剝脫創(chuàng)面修復(fù)較慢，故創(chuàng)面出血多、時(shí)間長(zhǎng)。另外憩室開(kāi)口纖維增生，開(kāi)口變小，甚至形成活瓣，經(jīng)血排出不暢，導(dǎo)致憩室內(nèi)積血，陰道淋漓不斷出血，憩室越大癥狀越重。 此外，憩室因長(zhǎng)期經(jīng)血引流不暢，引起子宮局部的慢性炎癥，影響受精卵著床，有可能導(dǎo)致不孕癥。痛經(jīng)及慢性盆腔痛也是常見(jiàn)的癥狀，子宮結(jié)構(gòu)異常及淋巴細(xì)胞局部浸潤(rùn)可能是導(dǎo)致痛經(jīng)和慢性盆腔痛。 診斷方法較多，但各有利弊。 陰道超聲檢查、宮腔鏡檢查、子宮輸卵管造影、磁共振成像(MRI)、鹽水灌注宮腔聲學(xué)造影等都是診斷剖宮產(chǎn)切口憩室的方法，其中，經(jīng)陰道超聲檢查是最常用簡(jiǎn)便的診斷方法。 在診斷剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室方面， 陰道超聲檢查在月經(jīng)干凈后有時(shí)顯像不明顯，患者可在月經(jīng)淋漓不凈時(shí)再次進(jìn)行超聲檢查進(jìn)一步明確。子宮輸卵管造影較陰道超聲檢出率更高，并且能清晰顯示缺損的大小，但要接受放射線照射。子宮核磁檢查能清晰顯示憩室大小、所在剖位、憩室腔減余肌層的厚度及與膀胱的解剖關(guān)系，為術(shù)前評(píng)估提供很有價(jià)值的信息，只是檢查方法費(fèi)用較高。 治療尚無(wú)規(guī)范，主要取決于癥狀。 目前，有關(guān)剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室的治療尚缺乏規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)患者的癥狀的輕重、憩室腔大小與患者有無(wú)生育要求來(lái)決定具體的治療方式，包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。在非手術(shù)治療中，口服避孕藥治療適用于陰道淋漓出血、需要避孕又不想手術(shù)治療的患者。避孕藥可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜逐漸向憩室生長(zhǎng)、修復(fù)，使憩室縮小從而改善月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)的癥狀，可能對(duì)有較小的憩室患者有效。 手術(shù)方法是目前治療的主要方式。有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)憩室深度為子宮肌壁厚度的80%以上，或者憩室上方子宮肌壁厚度在2.5mm以下，應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療。 子宮瘢痕憩室手術(shù)方法 方法1：陰式子宮切口瘢痕憩室切除術(shù)。在硬膜外麻醉下，取膀胱截石位，臀部出手術(shù)臺(tái)10cm，金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。鉗夾宮頸向下?tīng)坷?，膀胱宮頸間隙注入副腎生理鹽水，在宮頸外口上1.5cm處切開(kāi)陰道前壁全層，用剪刀推分式游離宮頸和膀胱間隙，手指下推達(dá)腹膜反折處并切開(kāi)，置陰道拉鉤，暴漏子宮峽部瘢痕憩室，手指觸摸該處有薄弱凹陷和囊性感，探針置宮腔凹陷處手指觸膜探查瘢痕憩室范圍，在探針引導(dǎo)下電刀切開(kāi)子宮瘢痕憩室，清除憩室內(nèi)血液及凝血塊，電刀切除瘢痕憩室和周?chē)M織，修剪切緣，在探針引導(dǎo)下2-0可吸收線連續(xù)扣鎖縫合切口，創(chuàng)面無(wú)出血，連續(xù)縫合腹膜，2-0可吸收線連續(xù)扣鎖縫合陰道壁，陰道放置碘伏紗布，24小時(shí)取出。 方法2：宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。腹腔鏡探查子宮下段憩室大小、范圍，有無(wú)粘連。子宮注垂體后葉素6u，單極或超聲刀打開(kāi)子宮膀胱反折腹膜，在舉宮器引導(dǎo)下鈍銳分離膀胱與宮頸間隙粘連至陰道前穹窿處，暴漏子宮峽部外突瘢痕憩室薄弱處，然后行宮腔鏡檢查，鏡下可見(jiàn)子宮下段切口處見(jiàn)一憩室，腔內(nèi)見(jiàn)內(nèi)膜及血管增生，透光實(shí)驗(yàn)確定憩室薄弱區(qū)范圍大小，單極電鉤橫行切開(kāi)子宮瘢痕憩室，吸凈憩室積血，暴漏憩室內(nèi)腔，超生刀完整切除瘢痕憩室，修剪切緣，在舉宮器引導(dǎo)下0號(hào)可吸收線8字全層縫合子宮峽部切口數(shù)針，查無(wú)出血，連續(xù)縫合子宮膀胱反折腹膜。 方法3： 宮腔鏡手術(shù)。環(huán)狀電極電切憩室入口增生組織，使憩室與宮腔更通暢，避免經(jīng)血在憩室內(nèi)的滯留。憩室腔內(nèi)用電球電灼消融內(nèi)膜及新生血管，使經(jīng)期縮短，減少出血，有效率達(dá)45%，但該方法人為擴(kuò)大了憩室。 術(shù)后療效評(píng)估：月經(jīng)周期恢復(fù)正常，經(jīng)量正常，無(wú)不規(guī)則出血，腰骶部無(wú)疼痛。再次懷孕成功至足月。 上述三種方法中，宮腔鏡手術(shù)只是修剪了憩室內(nèi)及周邊的息肉或瘢痕，并未清除憩室，甚至使憩室變大，可償試但不能作為主要的手術(shù)方法。宮腔鏡更明確的作用是定位憩室的部位、腔大小及腔內(nèi)有無(wú)息肉或增生的血管等。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可清晰定位憩室的部位與大小，清除憩室并予縫合修補(bǔ)，具有創(chuàng)傷小、出血少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但需要特定的手術(shù)設(shè)備，且術(shù)者要有嫻熟的宮腹腔鏡手術(shù)技巧。時(shí)有報(bào)道宮腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)不成功的病例。陰式子宮瘢痕憩室切除術(shù)也可清除憩室并予縫合修補(bǔ)，該法手術(shù)利用陰道這一天然通道，具有入路最近，較腹腔鏡更微創(chuàng)，腹壁無(wú)切口，縫合更便捷，不需昂貴的手術(shù)設(shè)備等諸多優(yōu)點(diǎn)，但要求術(shù)者有豐富的陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。以上三種方法筆者均償試過(guò)，從療效及方法的便捷角度考慮，筆者更推崇陰式子宮切口瘢痕憩室切除。 子宮瘢痕切口憩室對(duì)患者有諸多不良影響，最主要的是月經(jīng)紊亂和再次妊娠有胎盤(pán)植入、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。子宮瘢痕憩室如果修補(bǔ)及時(shí)、完善，患者的預(yù)后還是很好的，月經(jīng)會(huì)恢復(fù)原有的規(guī)律，同時(shí)再次妊娠的安全性也大大提升。 本文系蔣國(guó)慶醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

幾乎所有的產(chǎn)科醫(yī)生都會(huì)有一個(gè)問(wèn)題：瘢痕子宮患者陰道試產(chǎn)是否安全？ 幾乎所有的第一胎剖腹產(chǎn)的準(zhǔn)媽媽也都是擔(dān)心一個(gè)問(wèn)題：疤痕子宮能陰道分娩第二胎嗎？ 目前，國(guó)內(nèi)二胎政策的逐漸開(kāi)放，而相關(guān)指南文獻(xiàn)的缺失，更是加重了大部分人心中的疑惑。 事實(shí)上，無(wú)論是擇期再次剖宮產(chǎn)還是瘢痕子宮陰道試產(chǎn)（VBAV）都有危險(xiǎn)。 陰道試產(chǎn)失敗可能與母親嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)，子宮破裂、子宮切除、手術(shù)損傷、母親感染和輸血的幾率都有所增加。 子宮破裂一旦發(fā)生對(duì)母兒的生命安全將會(huì)是巨大的威脅。 除此之外新生兒并發(fā)癥率也相應(yīng)升高。 但是，多次剖宮產(chǎn)對(duì)母親也有危險(xiǎn)，包括胎盤(pán)前置和胎盤(pán)植入的發(fā)病率都會(huì)升高。 既然「剖」和「順」都有風(fēng)險(xiǎn)，那么該如何選擇呢？ 什么情況下可以經(jīng)陰分娩？ 根據(jù)美國(guó) ACOG 剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南，瘢痕子宮的患者經(jīng)陰道分娩的適應(yīng)證如下： 1. 前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口。術(shù)中無(wú)切口撕裂，術(shù)后切口愈合佳，無(wú)感染。 2. 本次妊娠距前次剖宮產(chǎn) 2 年或 2 年以上。 3. 超聲提示子宮下段前壁瘢痕厚度達(dá) 2～4 mm 以上，無(wú)薄弱區(qū)。 4. 無(wú)子宮肌瘤剔除、宮腔鏡下電切等子宮瘢痕或子宮破裂史。 5. 陰道試產(chǎn)前行彩超檢查評(píng)估胎兒大小，胎兒體重小于 4000 g。 6. 前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。 7. 無(wú)嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，無(wú)其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥。 8. 試產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)程進(jìn)展順利；此次妊娠具備陰道分娩條件，分娩三要素不存在異常情況；骨盆內(nèi)測(cè)量檢查正常。 9. 胎死宮內(nèi)或胎兒有嚴(yán)重畸形者。 10. 有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，醫(yī)師可隨時(shí)到場(chǎng)監(jiān)護(hù)分娩，能立即麻醉，急診剖宮產(chǎn)手術(shù)人員可隨時(shí)到場(chǎng)，具備隨時(shí)手術(shù)、輸血和搶救的條件。

隨著剖宮產(chǎn)數(shù)量的增多和診斷技術(shù)的提高，我們?cè)絹?lái)越多地發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕憩室。剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的主要癥狀就是經(jīng)后點(diǎn)滴樣出血，或白帶中帶有血絲，可以通過(guò)超聲影像和磁共振成像發(fā)現(xiàn)憩室的存在，一般還是要靠宮腔鏡檢查明確診斷。那么明確診斷后是否需要進(jìn)一步治療呢？癥狀明顯，且影響了患者正常生活的，就應(yīng)該治療；否則，無(wú)需治療。有生育要求的患者是否需要手術(shù)治療呢？剖宮產(chǎn)瘢痕憩室是子宮瘢痕處最薄弱的地方，再次妊娠時(shí)，此處是容易斷裂的地方，但并非必然斷裂。一般在選擇陰道分娩時(shí)，宮頸峽部延伸到非妊娠期間的7-10倍，使該處憩室部位形成不全破裂狀態(tài)，是子宮破裂的觸發(fā)點(diǎn)。另外，孕卵可以著床在憩室內(nèi)，形成剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，也是一種危險(xiǎn)性比較大的異位妊娠。據(jù)此，有再生育要求的患者最好手術(shù)修復(fù)。手術(shù)治療后多久可以再懷孕呢？修復(fù)術(shù)后一般需要2年時(shí)間方可再次妊娠。手術(shù)治療后的效果如何呢？手術(shù)治療的方式主要有2種：一是在宮腔鏡下將憩室的下緣切除，以免此處匿藏經(jīng)血，導(dǎo)致經(jīng)后淋漓不凈；該手術(shù)方式不能彌補(bǔ)憩室的薄弱缺陷，甚至導(dǎo)致薄弱面積增大，僅有利于癥狀改善，不利于防止再次妊娠憩室破裂、出血。二是經(jīng)腹或經(jīng)陰道切除憩室，再行修補(bǔ)術(shù)，由于術(shù)中、術(shù)后感染等因素依然有可能存在，影響切口愈合，還有再形成憩室的可能性，這也是部分婦產(chǎn)科大夫不主張手術(shù)治療的原因。

月經(jīng)淋漓不盡，原是子宮疤痕憩室惹的禍。由于各種各樣的原因，近年來(lái)剖宮產(chǎn)不斷增多，因剖宮產(chǎn)切口的相關(guān)問(wèn)題也不斷增多，其中子宮疤痕憩室就是眾多子宮切口問(wèn)題中的一種。什么是子宮疤痕憩室？子宮疤痕憩室就是剖宮產(chǎn)后子宮切口未正常愈合，由于在疤痕處肌層缺損、變薄而凹陷，形成一隱窩，。子宮疤痕憩室是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)手術(shù)沒(méi)做好嗎？不一定是因?yàn)槭中g(shù)沒(méi)做好，子宮疤痕憩室形成有可能是由于切口愈合不良、感染、逢合、子宮內(nèi)容物排出受阻、子宮內(nèi)膜異位等原因。子宮疤痕憩室有什么表現(xiàn)？最常見(jiàn)的表現(xiàn)是月經(jīng)延長(zhǎng)，月經(jīng)淋漓不盡，正常月經(jīng)來(lái)潮后3-7天陰道流血明顯減少，但持續(xù)多天不凈，少側(cè)8-9天，多側(cè)10-20天，有的表現(xiàn)為月經(jīng)凈后1-3天再次少許陰道出血，持續(xù)不凈，有的還可能有腰痛，下腹脹痛。子宮疤痕憩室有哪些危害？1、子宮疤痕憩室病者月經(jīng)延長(zhǎng)，可影響性生活質(zhì)量，2、可能發(fā)生疤痕妊娠。3、嚴(yán)重的子宮疤痕憩室再次妊娠時(shí)可能發(fā)生子宮破裂。4、降低妊娠機(jī)率。怎么樣知道自已有無(wú)疤痕憩室？有剖宮產(chǎn)史又有月經(jīng)異常者需注意有無(wú)子宮疤痕憩室，B超、宮腔鏡可確診。子宮疤痕憩室的治療有哪些？1、藥物治療：服避孕藥能讓月經(jīng)正常，但不能治療子宮疤痕缺陷，停藥后可能再發(fā)生月經(jīng)延長(zhǎng)。2、上曼月樂(lè)環(huán)：類(lèi)似口服避孕藥，但副作用更少。3、手術(shù)治療：手術(shù)治療方式有多種，分為陰式子宮疤痕修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡下子宮疤痕修補(bǔ)術(shù)、腹式子宮疤痕修補(bǔ)術(shù)、宮腔鏡電切術(shù)。各種方式的手術(shù)成功率約70%，部份人術(shù)后傷口再次愈合不良。其中陰式手術(shù)因損傷少，恢復(fù)快，效果好已作為金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。具體病人采用什么術(shù)式需經(jīng)全面評(píng)估后決定。4、不治療：因目前醫(yī)學(xué)對(duì)子宮疤痕憩室療效欠滿意，且該病對(duì)患者健康影響較小，所以如果不是特別嚴(yán)重的患者也可以不治療。本文系范保維醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

中國(guó)民航總醫(yī)院婦產(chǎn)科王麗俊：瘢痕子宮和前置胎盤(pán)對(duì)于產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)都是非常危險(xiǎn)的合并癥。 1、瘢痕子宮：什么時(shí)間、因?yàn)槭裁醋龅淖訉m部位手術(shù)？如果是剖宮產(chǎn)手術(shù)，剖宮產(chǎn)原因是什么？剖宮產(chǎn)最好在剖宮產(chǎn)2年后受孕，孕晚期要觀察切口的厚薄程度。 2、前置胎盤(pán)分部分性前置胎盤(pán)（其中包括邊緣性前置胎盤(pán)，這種類(lèi)型危險(xiǎn)性相對(duì)較低）和中央型前置胎盤(pán)，中央性前置胎盤(pán)就是胎盤(pán)覆蓋整個(gè)宮頸內(nèi)口，孕晚期宮頸逐漸成熟并且縮短，在這個(gè)過(guò)程中附著的胎盤(pán)會(huì)逐漸與宮頸分離，出現(xiàn)無(wú)痛性出血，出血量可以非常大，這是最危險(xiǎn)的。如果瘢痕子宮合并前置胎盤(pán)，孕37周足月應(yīng)及時(shí)終止妊娠，以減少危險(xiǎn)性的發(fā)生。