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張永立副主任醫(yī)師 鄭州市骨科醫(yī)院 國醫(yī)苑 此次疫情在中醫(yī)看來屬于中醫(yī)疫病范疇, 病因?yàn)楦惺芤哽逯畾? 因此在醫(yī)學(xué)觀察期各地可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，選用合適的藥物。 因?yàn)橥瑯邮切滦凸跔畈《靖腥?，不同的人體質(zhì)不一樣，出現(xiàn)的癥狀也會不一樣，用的中藥也不一樣；同樣，不同的地方氣候特點(diǎn)不一樣，人體的功能狀態(tài)也不一樣，表現(xiàn)的癥狀也不一樣，因此用藥也不一樣，這都是中醫(yī)取得療效的關(guān)鍵所在。 1:出現(xiàn)乏力伴胃腸不適如拉肚子惡心嘔吐等癥狀。 推薦中成藥:藿香正氣膠囊(丸、水、口服液) 2:出現(xiàn)了乏力伴發(fā)熱，大便干，口渴，想喝水，小便黃等癥狀。 推薦中成藥防風(fēng)通圣丸。 3:出現(xiàn)了乏力伴發(fā)熱，干咳，怕風(fēng)等癥狀。 推薦中成藥:金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風(fēng)解毒膠囊(顆粒)。2020年02月02日
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酈永平主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 普內(nèi)科 昨晚一夜刷屏，說某種中成藥能抑制新型冠狀病毒，國人似乎找到了又一根救命稻草。其實(shí)，對中醫(yī)藥防毒抗疫要理性看待。 對于新冠病毒至今沒有特效藥物問世，中藥當(dāng)中也很難發(fā)現(xiàn)有針對殺死病毒本身的藥物，但是，不可否認(rèn)中醫(yī)藥對新型冠狀病毒感染的治療確實(shí)有效，怎么解釋這個現(xiàn)象？ 因?yàn)橹嗅t(yī)藥治病，不是治疾病的病原體，而是治患疾病的人。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理念不同，中醫(yī)著眼于患病之體，從臨床征象中辨析機(jī)體處于何種病理生理狀態(tài)，通過調(diào)理人體的陰陽、寒熱、虛實(shí)等的偏差偏勝，使氣血平和充足，提升免疫力，從而達(dá)到間接的抗拒或清除病毒作用。 某種中藥投入巨資進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有抑制病毒作用，確實(shí)是對中醫(yī)藥抗病毒作用的肯定和佐證。但是，中藥有成千上萬種，其中大部分對病毒或多或少都有作用，只是沒有去研究它罷了。研究到了的某個中藥有抗病毒作用，那么，沒有研究過的藥物就沒有效嗎？對中藥的療效不能這么看，用中藥還是要講究藥物的寒熱溫涼、升降沉浮、五味性能的，在此基礎(chǔ)上辨證選方、對證下藥，才為妥當(dāng)。 雙黃連之所以抑制病毒作用，那是因?yàn)槠渲秀y花、連翹、黃芩都是寒涼之品，對風(fēng)熱型、肺熱型的新冠肺炎來說是對癥的，因而顯得有效。說到底，雙黃連也好，蓮花清瘟、藿香正氣也罷，必須在嚴(yán)格的中醫(yī)辨證論治原則下選用，才是好藥。若對一些宣傳理解上失誤，盲目用藥，反而會產(chǎn)生副作用和不良反應(yīng)，對身體有害無益。人參雖好，用得不對癥，就是毒藥。 事實(shí)上，這次疫毒的致病特點(diǎn)，以＂濕毒＂或＂寒濕＂為主要表現(xiàn)，苦寒之品猶須慎用。在此特別提醒，切記！ 真理夸大一步就是謬誤，中藥中成藥，一不小心就會用錯、用反，變成有害。請大家謹(jǐn)慎為好。2020年02月01日12072
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肖樂強(qiáng)主治醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 整形美容科 （1）如果接觸者出現(xiàn)癥狀，要提前選擇有發(fā)熱門診的定點(diǎn)醫(yī)院。（2）前往醫(yī)院的路上，及就醫(yī)全程應(yīng)該佩戴口罩。（3）避免搭乘公共交通，應(yīng)該呼叫救護(hù)車或者使用私人車輛運(yùn)送病人，如果可以，路上打開車窗。（4）生病的密切接觸者應(yīng)時刻保持呼吸道衛(wèi)生和進(jìn)行雙手清潔。在路上和醫(yī)院站著或坐著時，盡可能遠(yuǎn)離其他人（至少1米）。（5）任何被呼吸道分泌物或體液污染的物體表面都應(yīng)該用含有稀釋漂白劑的消毒劑清潔、消毒。（6）就醫(yī)時，應(yīng)如實(shí)詳細(xì)講述患病情況和就醫(yī)過程，尤其是應(yīng)告知醫(yī)生近期的武漢旅行和居住史、肺炎患者或疑似患者的接觸史、動物接觸史等。2020年01月30日4482
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 注意新冠病毒是通過Spike蛋白識別細(xì)胞膜表明的ACE2受體和細(xì)胞膜發(fā)生融合的，新冠病毒根本就沒有流感病毒的HA蛋白， 使用流感病毒的HA蛋白抑制劑阿比朵兒來阻斷新冠病毒Spike蛋白和ACE2蛋白的結(jié)合就相當(dāng)于你拿自己家的鑰匙去開鄰居家的門，能夠成功的幾率很低（新冠病毒蛋白質(zhì)氨基酸序列和SARS冠狀病毒的Spike蛋白很像，蛋白結(jié)構(gòu)預(yù)測顯示結(jié)構(gòu)上和SARS冠狀病毒的Spike蛋白也很像， 這意味著冠狀病毒很可能使用SARS冠狀病毒的受體ACE2進(jìn)入人體細(xì)胞。）而奧司他韋的作用靶點(diǎn)，是流感病毒的神經(jīng)氨酸酶，通過抑制神經(jīng)氨酸酶就可以抑制成熟的流感病毒脫離宿主細(xì)胞，從而抑制病毒在人體內(nèi)傳播。新冠病毒根本就沒有神經(jīng)氨酸酶， 所以這藥基本就是藥不對癥。當(dāng)年香港袁國勇博士發(fā)表臨床研究結(jié)果，一線使用克力芝療效顯著，最后再使用克力芝就無效了。最近Science雜志也發(fā)表文章，克力芝應(yīng)該盡早使用，這樣才會有效。國家衛(wèi)生健康委員會早就公布了干擾素和克力芝的標(biāo)準(zhǔn)治療方案并被多個省市采用。對于確診的新冠病毒患者，克力芝需要作為一線方案盡早使用。一旦出現(xiàn)不可逆的肺損傷，克力芝就沒什么療效了， 因?yàn)檫@藥只能抑制新冠病毒病毒的蛋白酶，不能修復(fù)免疫風(fēng)暴對病人肺的損傷。如果可以對感染冠狀病毒的高危病人進(jìn)行早期確診，在病人病毒負(fù)荷低的時候使用克力芝或者remdesivir（由吉利德（Gilead）公司研發(fā)的抗病毒藥remdesivir。這是一種核苷酸類似物前藥，能夠抑制依賴RNA的RNA合成酶（RdRp）。原先，這種在研療法計劃用于埃博拉病毒治療，但冠狀病毒里同樣有RdRp。因此，這種在研療法也有望對冠狀病毒進(jìn)行抑制）， 將會大大降低高危病人的死亡率。如果病人開始出現(xiàn)肺部損傷，那么remdesivir將是優(yōu)于克力芝的選擇。如果病人病毒負(fù)荷高， 就必須使用聯(lián)合治療才能降低病毒的負(fù)荷， 這時候就需要考慮蛋白酶抑制劑克力芝和冠狀病毒RNA聚合酶RdRp抑制劑remdesivir了。柳葉刀最新基因組學(xué)研究顯示八個新冠病毒病人有五個病人的病毒有突變?？吹竭@個標(biāo)題不要恐慌，屬于RNA病毒的冠狀病毒因?yàn)镽NA聚合酶復(fù)制RNA的時候保真度不高，所以容易出現(xiàn)突變，但是突變速度有顯著差異，SARS病毒的突變速度就顯著大于MERS冠狀病毒。新冠病毒會突變不代表一定會進(jìn)化出超級病毒， 但是對兩件事會產(chǎn)生影響，第一個是疫苗， 如果病毒突變很快，疫苗就容易失效，第二是藥物的治療靶點(diǎn)， 如果藥物的治療靶點(diǎn)蛋白突變很快，就容易產(chǎn)生耐藥，我這里說的就是克力芝靶向的病毒蛋白酶。目前疫苗還沒有出來，克力芝也沒有大規(guī)模被使用， 所以我談對疫苗產(chǎn)生抗性的病毒毒株或者對克力芝產(chǎn)生抗性的毒株還為時過早。2020年01月30日5897
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呂志勤主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 自有人類歷史以來，和病原體的斗爭就一直沒有停止。最近在我國武漢發(fā)生的新型冠狀病毒感染流行，更是牽動億萬人民的心。迄今為止，針對這類病毒還沒有特效藥，可是我國是抗生素（老百姓俗稱消炎藥）生產(chǎn)大國，來源很容易得到，生產(chǎn)規(guī)模也能滿足，為什么不用它們來治療呢？今天就來談?wù)勥@個問題。 抗生素主要治療的對象是各種細(xì)菌性感染，細(xì)菌是一類原始單細(xì)胞微生物，結(jié)構(gòu)中有完整的細(xì)胞體，外面包有細(xì)胞膜或莢膜，抗生素的作用就是干擾細(xì)菌細(xì)胞的代謝或破壞細(xì)胞膜或莢膜，造成細(xì)菌體死亡。而病毒是比細(xì)菌還原始的微生物，它們結(jié)構(gòu)是由核酸和蛋白質(zhì)外衣構(gòu)成，核酸可分DNA和RNA，主管復(fù)制傳染。病毒本身不能代謝，需要寄生到更高層級的動物體細(xì)胞內(nèi)（也稱宿主）依靠活體動物細(xì)胞的蛋白合成能力復(fù)制病毒蛋白，所以采用抗生素是沒有辦法殺死病毒的。同樣可以認(rèn)為人體感染病毒后服用抗生素消炎藥只是一種誤導(dǎo)，是沒有科學(xué)依據(jù)的。最終病毒性感染減輕或治愈其實(shí)還是機(jī)體自身調(diào)動了免疫防衛(wèi)能力消滅病毒所致，而且還會在體內(nèi)產(chǎn)生抗體保護(hù)機(jī)體。 對于人體感染病毒后，正確的途徑是立刻到醫(yī)院就診，迅速查明病因，在確診前提下由醫(yī)生處方用藥。切不可自行到藥店隨意買抗生素服用，因?yàn)殡S意服用抗生素的結(jié)果對殺滅病毒沒有任何幫助，反而因?yàn)E用抗生素引起體內(nèi)菌群失調(diào)造成二重感染或讓致病菌變異對抗生素產(chǎn)生耐藥性。當(dāng)然，抗生素在某些情況下還是可以使用的，如已知病毒感染繼發(fā)了細(xì)菌感染、病毒感染但需要繼續(xù)從事其他醫(yī)學(xué)治療如造瘺、氣管切開、深靜脈穿刺等為防止繼發(fā)細(xì)菌感染時可以使用。 祖國醫(yī)學(xué)對病毒感染有一定療效，這也是通過調(diào)動機(jī)體的免疫機(jī)能實(shí)現(xiàn)的。因此可以用一些藥物配合西藥治療，但需要醫(yī)生的辯證。也就是說不是所有的病毒感染用板藍(lán)根、感冒清熱顆粒、抗病毒口服液、雙黃連等就可以治療。中醫(yī)講究的是“辯證施治”，會根據(jù)不同體質(zhì)、癥候來使用不同組方。所以說來說去還是得病最好及時就醫(yī)，特別對一些年老多病的患者來說，更應(yīng)該如此。2020年01月26日4866
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呂玉波副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 醫(yī)學(xué)影像科 Original 北京協(xié)和醫(yī)院 北京協(xié)和醫(yī)院公眾號 協(xié)和醫(yī)生說 1月21日，北京協(xié)和醫(yī)院召開多部門協(xié)調(diào)會，院領(lǐng)導(dǎo)班子出席，就春節(jié)期間疫情防控工作作出整體部署。趙玉沛院長強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院應(yīng)集中協(xié)和專家資源和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，做好臨床科研攻關(guān)工作，盡快制訂“協(xié)和版”新型肺炎診療建議方案。 經(jīng)過數(shù)日刻苦攻關(guān)，經(jīng)感染內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、ICU、MICU、急診科、檢驗(yàn)科、放射科、藥劑科、麻醉科手術(shù)室等近30位專家多次討論，反復(fù)修改，于1月25日形成《北京協(xié)和醫(yī)院關(guān)于“新型冠狀病毒感染的肺炎”診療建議方案（V2.0)》，報國家衛(wèi)生健康委同意發(fā)布?，F(xiàn)在全文刊載如下。 北京協(xié)和醫(yī)院關(guān)于 “新型冠狀病毒感染的肺炎”診療建議方案 （V2.0） 2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)屬于β屬的新型冠狀病毒，2019年12月以來我國陸續(xù)出現(xiàn)該病毒感染引起的以肺部病變?yōu)橹鞯男滦蛡魅静?。臨床特征是發(fā)熱、干咳、氣促、外周血白細(xì)胞一般不高或降低、胸片有炎癥性改變等。我國已將2019-nCoV感染的肺炎定為法定傳染病。為規(guī)范我院診療，特制訂我院2019-nCoV感染的肺炎診療建議方案（V2.0）。 一、醫(yī)務(wù)人員的防護(hù) （一）接診醫(yī)護(hù)準(zhǔn)入 一線醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)進(jìn)行上崗前篩查和新型冠狀病毒知識培訓(xùn)，并需要排除以下情況：包括孕婦、年齡超過55歲、慢性疾病史（慢性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、自身免疫性疾病及腫瘤）、合并急性發(fā)熱者。 上崗前篩查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、肌酶及胸片。 （二）隔離和防護(hù)要求 （參見國家衛(wèi)生健康委“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案”） （三）2019-nCoV密切接觸后醫(yī)護(hù)人員的隔離觀察 1.與2019-nCoV感染的肺炎患者密切接觸的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)相對隔離，避免到處走動，避免廣泛接觸。 2.出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣短等癥狀時應(yīng)當(dāng)立即隔離，并進(jìn)行相關(guān)檢查。 3.結(jié)束2019-nCoV病區(qū)工作時，應(yīng)當(dāng)查咽拭子檢查及血常規(guī)檢查，有異常者應(yīng)當(dāng)接受嚴(yán)格隔離觀察；無異常者普通隔離觀察1周后上崗工作。 二、2019-nCoV病人的診療 （一）篩查標(biāo)準(zhǔn) 1.流行病學(xué)史：發(fā)病前2周內(nèi)有武漢市旅行史或居住史；或發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀的患者，或有聚集性發(fā)病。 2.72小時以內(nèi)的急性發(fā)熱，不伴流感樣癥狀，且未證實(shí)其他病因者。 （二）診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.流行病學(xué)史 2.臨床表現(xiàn)：發(fā)熱；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細(xì)胞計數(shù)減少；胸部影像學(xué)早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變。 3.確診：痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標(biāo)本行實(shí)時熒光RT-PCR檢測2019-nCoV核酸陽性。 4.對于急性發(fā)熱（72h內(nèi)，體溫大于37.5度）且肺部影像學(xué)正常者，若外周血淋巴細(xì)胞絕對值小于0.8×109/L，或出現(xiàn)CD4及CD8 T細(xì)胞計數(shù)明顯下降者，即使核酸檢測未呈現(xiàn)陽性，均應(yīng)居家隔離密切觀察。 （三）2019-nCoV病人檢查常規(guī) 1.篩查病例就診當(dāng)日 痰/咽拭子的核酸檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)?、肝腎功能、CRP、PCT、CK+肌紅蛋白，凝血及胸部CT?？勺们椴檠装Y因子（IL-6,IL-10,TNF-α）、TB亞群11項(xiàng)、補(bǔ)體。 2.確診病人序貫檢查 （1）留觀后第3、5、7天及出院時依據(jù)病情可，若有條件可檢查血細(xì)胞，肝腎功能，肌酶+肌紅蛋白，凝血、CRP；第5-7天若有條件可復(fù)查PCT及TB淋巴細(xì)胞亞群11項(xiàng)。 （2）留觀后1-2天均需復(fù)查X光胸片，以后視病情決定，但復(fù)查時間不超過5天。 （3）非轉(zhuǎn)院病人出院前應(yīng)復(fù)查血常規(guī)、胸片、肝腎功能及入院時所有異常檢查。 （四）根據(jù)病情嚴(yán)重程度確定治療場所 所有具有篩查指征的病例均需就地醫(yī)學(xué)隔離（單間隔離），一旦確診均需前往北京市指定醫(yī)院救治。 1.重癥病例（按照國家衛(wèi)健委定義）：符合如下標(biāo)準(zhǔn)之一，需留院治療并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至北京市定點(diǎn)診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 （1）呼吸頻率增快（≥30次/分），呼吸困難；2）吸空氣時指氧飽和度≤95%，或動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg；3）肺部影像學(xué)顯示多葉病變或48小時內(nèi)病灶進(jìn)展＞50%；4）qSOFA評分≥2分；5）CURB-65評分≥1分；6）合并氣胸；7）需住院治療的其它臨床情況。 2.危重癥病例（按照國家衛(wèi)健委定義）：符合如下標(biāo)準(zhǔn)之一，立即進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房并在條件允許時盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至北京市定點(diǎn)診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)。包括：呼吸衰竭；膿毒癥休克；合并其它器官功能衰竭。 （五）治療 1.一般治療：臥床休息，監(jiān)測生命體征、指氧飽和度，支持對癥治療，保證熱量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 2.氧療：存在低氧血癥者立即進(jìn)行氧療，氧合維持目標(biāo)：非懷孕成年患者SpO2≥90%，懷孕患者SpO2≥92-95%。 （1）氧療方式 輕癥患者初始給予普通鼻導(dǎo)管吸氧，以5L/min開始。 重癥患者如呼吸窘迫加重或者標(biāo)準(zhǔn)氧療無效時，可給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧，以20L/min起始，逐步上調(diào)至50-60L/min，同時依據(jù)氧合目標(biāo)調(diào)整FiO2 （2）呼吸支持方式 無創(chuàng)呼吸機(jī)：僅在患者可以很好耐受無創(chuàng)通氣時使用，不建議先于高流量鼻導(dǎo)管吸氧使用 有創(chuàng)呼吸機(jī)：氣管插管應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富人員完成，操作時按全面防護(hù)要求進(jìn)行；呼吸機(jī)設(shè)置遵循ARDS保護(hù)性通氣策略進(jìn)行。 俯臥位、ECMO：當(dāng)有創(chuàng)呼吸機(jī)無法維持氧合時可給予相應(yīng)治療。由于操作復(fù)雜，需要同時注意全面防護(hù)以及預(yù)防院內(nèi)感染。 3.抗病毒治療：目前沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持現(xiàn)有抗病毒藥物對冠狀病毒有效，可酌情用洛匹那韋/利托那韋每次2粒，每日2次×14天。 4.糖皮質(zhì)激素：重癥患者酌情早期使用糖皮質(zhì)激素，劑量為甲潑尼龍 40-80mgqdiv，療程5日；可根據(jù)患者臨床病情及影像學(xué)表現(xiàn)酌情延長療程。 5.人免疫球蛋白：重癥患者依據(jù)病情可酌情早期使用IVIG 0.25g/kg/d，療程3-5天。 6.經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療：根據(jù)患者臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，如不能除外合并細(xì)菌感染，輕癥患者可口服針對社區(qū)獲得性肺炎的抗菌藥物，如二代頭孢或氟喹諾酮類；重癥患者需覆蓋所有可能的病原體。 三、防護(hù)和轉(zhuǎn)運(yùn) 1.重癥患者一旦確診，并且有氣管插管風(fēng)險，應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至有負(fù)壓條件的ICU病房進(jìn)行治療；操作時按全面防護(hù)要求進(jìn)行。 2.轉(zhuǎn)運(yùn)途中使用儲氧面罩15L/min以上給氧，保證儲氧氣囊充氣滿意。 3.氣管插管應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)快速順序誘導(dǎo)插管，盡可能使用肌松藥物，最大程度避免患者嗆咳引起飛沫傳播。 4.插管后的眼罩等重復(fù)使用物品應(yīng)使用健之素消毒后方可拿出負(fù)壓病房。 5.插管患者應(yīng)使用密閉吸痰器吸痰，避免呼吸機(jī)氣流引起空氣傳播。 6.特殊情況下必須斷開呼吸機(jī)進(jìn)行氣道操作時，應(yīng)使用呼吸機(jī)的待機(jī)功能，避免呼吸機(jī)氣流引起空氣傳播。如呼吸機(jī)無待機(jī)功能，應(yīng)阻斷呼吸機(jī)Y型管口，避免空氣播散。 四、解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn) 體溫恢復(fù)正常3天以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)炎癥明顯吸收，且連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間間隔至少1天），可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾病。 【執(zhí)筆人】 李太生、曹瑋、翁利、范洪偉、施舉紅 【專家組】 韓丁、吳文銘、潘慧、柴文昭、張奉春、王孟昭、朱華棟、杜斌、隆云、馬小軍、金征宇、徐英春、張波、吳欣娟、郭娜、許文兵、劉正印、胡小蕓、焦洋、韓揚(yáng)、王惠珍、張圣潔 監(jiān)制/張抒揚(yáng) 主編/陳明雁 編輯/劉曉坤 北京協(xié)和醫(yī)院公眾號 協(xié)和醫(yī)生說2020年01月25日3788
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