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陽(yáng)志軍副主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科 大家好，今天咱們來(lái)科普一下髕骨脫位相關(guān)知識(shí)。髕骨脫位常發(fā)生于9~16歲兒童及青少年，髕骨及膝蓋骨正常位于膝部正前方，外傷長(zhǎng)至髕骨內(nèi)側(cè)韌帶撕裂，從而導(dǎo)致膝蓋骨向外滑脫，常伴有髕骨撕脫性骨折或骨軟骨損傷。若膝蓋骨初次脫位，可予以手法整復(fù)、石膏固定或佩戴膝關(guān)節(jié)可活動(dòng)外支具制動(dòng)，4~6周后逐漸進(jìn)行雙膝夾球等功能康復(fù)鍛煉。若膝蓋骨出現(xiàn)多次脫位或初次脫位合并撕脫性骨折或骨軟骨骨折，需到正規(guī)醫(yī)院骨科?？凭驮\，予以術(shù)前詳細(xì)評(píng)估，并采取相應(yīng)的手術(shù)治療方案。03月13日
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孫魯寧主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 骨傷科 髕骨脫位（patelladislocation）是指髕骨由于多種因素脫離正常的運(yùn)動(dòng)軌跡向外側(cè)脫位，是最常見(jiàn)的急性膝關(guān)節(jié)損傷之一，占急性膝關(guān)節(jié)損傷的3%，常見(jiàn)于兒童和青少年。在過(guò)去的幾十年，由于參加體育運(yùn)動(dòng)的人數(shù)越來(lái)越多，導(dǎo)致髕骨脫位的發(fā)病率越來(lái)越高，每100,000人中就有5.8～77.8個(gè)人患有髕骨脫位，且女性較男性的發(fā)病率更高。髕骨脫位的病因眾多，通常與骨性異?；蜍浗M織病變有關(guān)。骨性異常1.高位髕骨（patellaalta）：指由于髕韌帶長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)（＞52mm)導(dǎo)致髕骨在矢狀面的垂直高度增加，是一種先天性的異常。高位髕骨是復(fù)發(fā)性髕骨脫位的高危因素，在屈膝早期階段，髕骨進(jìn)入股骨滑車溝延遲，與股骨滑車的接觸面減少，骨性穩(wěn)定作用減弱，容易發(fā)生脫位。Caton指數(shù)＞1.2可協(xié)助診斷。2.低位髕骨（patellainfera）：指髕骨在矢狀面的垂直高度降低，大多數(shù)為獲得性，可以由外傷導(dǎo)致，也與不恰當(dāng)?shù)闹委熡嘘P(guān)。根據(jù)病因，低位髕骨可分為：先天性、創(chuàng)傷性、制動(dòng)性、麻痹性和醫(yī)源性。Caton?0.6，Insall＜0.8可明確診斷。3.滑車發(fā)育不良：指患者的股骨滑車沒(méi)有發(fā)育成正常的凹面的解剖形狀，而是成為平坦的甚至是凸起的形狀?；颊叩墓晒腔嚋系赘叨犬惓?，在滑車近端形成骨性凸起，突出于股骨干前方皮質(zhì)，導(dǎo)致髕骨不得不越過(guò)滑車近端的骨性凸起才能進(jìn)入滑車，從而導(dǎo)致髕骨脫位。20世紀(jì)90年代，H.Dejour首次提出采用膝關(guān)節(jié)純側(cè)位X線片評(píng)估滑車發(fā)育不良的方法，將滑車發(fā)育不良分成4型。A型：純側(cè)位片僅有交叉征，軸位片可見(jiàn)滑車較正常平坦。B型：純側(cè)位片可見(jiàn)交叉征和突起征，軸位片可見(jiàn)滑車外側(cè)面凸起或平坦。C型：純側(cè)位片同時(shí)可見(jiàn)交叉征和雙線征，但沒(méi)有突起征。軸位片可見(jiàn)滑車外側(cè)面凸起，內(nèi)側(cè)面發(fā)育不良。D型：純側(cè)位片同時(shí)可見(jiàn)交叉征、雙線征和突起征，軸位片可見(jiàn)滑車外側(cè)面突起，內(nèi)側(cè)滑車發(fā)育不良，甚至形成“懸崖征”（cliffsign）。4.脛骨結(jié)節(jié)過(guò)度外偏：目前脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距（tibialtubercle-trochleargroovedistance，TT-TG）通常在膝關(guān)節(jié)伸直位進(jìn)行CT掃描測(cè)量，第一個(gè)掃描層面通常為通過(guò)股骨滑車關(guān)節(jié)軟骨的首個(gè)掃描平面，第二個(gè)層面通過(guò)脛骨結(jié)節(jié)的近端。TT-TG的正常參考值為＜12mm，TT-TG＞20mm的患者，可在MPFL重建術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)。軟組織病變1.多韌帶松弛癥：多發(fā)關(guān)節(jié)松弛癥（generalizedlaxity）和膝關(guān)節(jié)局部松弛癥（localizedjointlaxity）是髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的常見(jiàn)易患因素之一。Beighton診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿分9分，成年人≥4分，兒童?6分即可診斷多發(fā)關(guān)節(jié)松弛癥。2.髕內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷：內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶（medialpatellofemoralligament，MPFL）是限制髕骨外移的一級(jí)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，是髕骨穩(wěn)定的最重要的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。MPFL斷裂后不僅會(huì)導(dǎo)致髕骨外移的顯著增加，同時(shí)還將增大股骨滑車外側(cè)面的壓力，導(dǎo)致膝前痛、骨性關(guān)節(jié)炎等疾病。根據(jù)遺傳病因?qū)W，髕骨脫位可分為復(fù)發(fā)性髕骨脫位、習(xí)慣性髕骨脫位和先天性髕骨脫位。復(fù)發(fā)性髕骨脫位：復(fù)發(fā)性髕骨脫位是由于急性髕骨脫位發(fā)展而來(lái)，常常伴隨內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶損傷，并可能伴有髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨或股骨外髁骨軟骨骨折，通?？勺孕袕?fù)位。多數(shù)患者自訴在受傷時(shí)有“髕骨錯(cuò)位感”，臨床檢查可發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支持帶區(qū)域壓痛、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)血腫以及髕骨外推恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性。習(xí)慣性髕骨脫位：習(xí)慣性髕骨脫位又稱隨意性髕骨脫位。表現(xiàn)為每次屈膝時(shí)均發(fā)生髕骨脫位，完全伸膝時(shí)復(fù)位，患者通常沒(méi)有疼痛主訴。其發(fā)病機(jī)制是由于股四頭肌的短縮，因此若手法強(qiáng)行限制髕骨脫位，膝關(guān)節(jié)的屈曲會(huì)受限。在習(xí)慣性髕骨脫位的患者中，常合并膝外翻（valgus）、股骨滑車發(fā)育不良（trochleardysplasia）、伸膝裝置短縮、脛骨結(jié)節(jié)外偏（tibialtuberclelateralization）、股骨和脛骨扭轉(zhuǎn)畸形（femoralandtibialtorsionaldeformity）等。固定性髕骨脫位：固定性髕骨脫位包括先天性髕骨脫位以及由外傷導(dǎo)致的急性髕骨脫位發(fā)展而來(lái)。前者是出生時(shí)即出現(xiàn)的髕骨脫位（通常在10歲以前發(fā)現(xiàn)）；后者是因外傷導(dǎo)致髕內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完全失去穩(wěn)定功能。固定性髕骨脫位的患者，無(wú)論膝關(guān)節(jié)是伸直還是屈曲，髕骨始終處于脫位狀態(tài)且不能復(fù)位。與習(xí)慣性髕骨脫位相比，復(fù)發(fā)性髕骨脫位的患者往往有明顯的外傷史，習(xí)慣性髕骨脫位的患者可能伴隨先天性的骨性異常以及軟組織病變。復(fù)發(fā)性髕骨脫位可通過(guò)保守治療恢復(fù)髕骨穩(wěn)定性，但二次損傷可能導(dǎo)致髕骨再次脫位，每次均可通過(guò)手法復(fù)位；而習(xí)慣性髕骨脫位可在每次屈膝時(shí)出現(xiàn)，僅在完全伸膝時(shí)可復(fù)位，強(qiáng)行手法復(fù)位可能會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。因此在臨床診斷時(shí)，需詳細(xì)詢問(wèn)病人的病史，并結(jié)合查體謹(jǐn)慎辨別兩種髕骨脫位。髕骨脫位的治療方案可分為保守治療和手術(shù)治療。對(duì)于初發(fā)的急性髕骨脫位，可采取保守治療?；颊咄ㄟ^(guò)3周的鉸鏈?zhǔn)缴熘蔽恢Ь吖潭?，配合理療和藥物治療可緩解腫脹和疼痛，3周后可在專業(yè)康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練：ROM訓(xùn)練恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VMO強(qiáng)化訓(xùn)練和核心肌群訓(xùn)練增強(qiáng)髕骨穩(wěn)定性以及髂脛束拉伸訓(xùn)練減少髕骨外側(cè)牽拉力。6周后門診復(fù)查，若保守治療無(wú)效，無(wú)法維持復(fù)位或反復(fù)脫位者則建議手術(shù)治療。手術(shù)治療要根據(jù)患者存在的主要病理因素設(shè)計(jì)手術(shù)方案，即使是同一種脫位類型，在不同患者可能會(huì)接受不同的手術(shù)方案。手術(shù)方案包括兩大類。一是近端力線矯正術(shù)，二是遠(yuǎn)端力線矯正術(shù)。近端力線矯正術(shù)包括：股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)、滑車成形術(shù)、外側(cè)支持帶松解或延長(zhǎng)術(shù)以及MPFL重建術(shù)等；遠(yuǎn)端力線矯正術(shù)包括脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)、髕腱外側(cè)半內(nèi)移術(shù)、脛骨近端截骨術(shù)等。多數(shù)髕骨脫位患者需要接受MPFL重建術(shù)?？蛇x擇不同的移植物代替原本的MPFL，自體移植物包括自體半腱肌腱、股薄肌腱、內(nèi)收肌腱、股四頭肌腱、髕韌帶、髂脛束及闊筋膜等，異體移植物包括異體骨-髕腱復(fù)合體、異體脛前肌腱或半腱肌腱等，或人工韌帶。臨床多選用自體半腱肌腱作為移植物。髕骨脫位是臨床青少年人群較為常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)疾病，明確其分型對(duì)于治療方案的選擇和治療效果至關(guān)重要。在手術(shù)治療前要認(rèn)真、個(gè)體化地分析導(dǎo)致患者髕骨脫位的病理因素。手術(shù)治療要圍繞引起患者髕骨脫位的主要病理因素設(shè)計(jì)手術(shù)方案，同一類型的髕骨脫位也可能通過(guò)不同術(shù)式解決。2024年12月27日66
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鄧楨翰副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 髕骨脫位是好發(fā)于年輕女性，年發(fā)病數(shù)為23.2/10萬(wàn)人，其中14-18歲為147.7/10萬(wàn)人，占膝關(guān)節(jié)損傷2%-3%，影響著許多人的日常生活和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)。11.什么是髕骨脫位髕骨是膝關(guān)節(jié)前部的一個(gè)小骨頭，主要作用是增加膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)的力量并保護(hù)膝關(guān)節(jié)。髕骨脫位指的是髕骨從其正常位置(股骨滑車溝)滑出的情況。2.髕骨脫位的原因髕骨脫位通常由直接外傷或突然方向改變時(shí)膝關(guān)節(jié)的扭傷引起，特別是小腿外旋、大腿外旋的時(shí)候。此外，一些人可能因?yàn)榻馄式Y(jié)構(gòu)異常(如高位髕骨、股髕韌帶松弛、股骨滑車發(fā)育不良、脛骨結(jié)節(jié)過(guò)度外偏、髕骨過(guò)度外傾)而更容易發(fā)生髕骨脫位。3.髕骨脫位的癥狀①突發(fā)性膝關(guān)節(jié)疼痛，多伴有外傷②膝關(guān)節(jié)腫脹③膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，不能完全伸直或屈曲④膝蓋有明顯的不正常外形，比如髕骨明顯偏離中心位置4.影像學(xué)檢查傳統(tǒng)X線平片在髕骨脫位的診斷中有較高價(jià)值，能觀察髕骨向外側(cè)脫位、軟骨下骨骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等,同時(shí)可測(cè)量髕股指數(shù)、髕骨傾斜角、髕骨外側(cè)移位值和髕骨適合角等,可在一定程度上反映膝關(guān)節(jié)功能情況,但會(huì)出現(xiàn)影像重疊和扭曲失真等，導(dǎo)致診斷敏感度較低。核磁共振MRI可清楚顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、韌帶的損傷，以髕股內(nèi)側(cè)韌帶MPFL損傷最常見(jiàn)。5.預(yù)防措施①加強(qiáng)大腿前側(cè)肌肉(股四頭肌)的力量，以增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。②增強(qiáng)腿部肌肉的協(xié)調(diào)性和靈活性。③運(yùn)動(dòng)前充分熱身，避免突然的、劇烈的運(yùn)動(dòng)。6.治療原則對(duì)于第一次髕骨脫位(創(chuàng)傷性急性髕骨脫位)，或不愿意接受手術(shù)治療的復(fù)發(fā)性髕骨脫位，可以采取保守治療。文獻(xiàn)報(bào)告，急性髕骨脫位的患者發(fā)生再次脫位的比率約為50%，仍有50%的患者髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)能夠愈合。所以，對(duì)于急性髕骨脫位，首選的治療方案仍為保守治療，盡可能恢復(fù)髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)并促進(jìn)愈合。而對(duì)于復(fù)發(fā)性髕骨脫位的患者，可以進(jìn)行手術(shù)治療。7.初次脫位急性期保守治療治療原則遵循RICE原則(R:Rest;Ice;C:Compression;E:Elevation)，即休息、冰敷、壓迫和抬高患肢，同時(shí)還需要進(jìn)行穩(wěn)定髕骨的輔助治療措施。8.保守治療保守治療的目的是減輕癥狀，通過(guò)穩(wěn)定髕骨，能夠盡可能縮短髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的愈合時(shí)間;促進(jìn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和股四頭肌肌肉力量的恢復(fù)，尤其是股內(nèi)側(cè)肌的斜頭。（1）冰敷傷后48小時(shí)內(nèi)持續(xù)冰敷。傷后3-4周內(nèi)進(jìn)行功能鍛煉后仍然可以進(jìn)行冰敷，以減輕膝關(guān)節(jié)腫脹。（2）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)如果傷后膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，影響屈膝活動(dòng)，可以進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺，抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血后，再進(jìn)行加壓包扎，緩解關(guān)節(jié)腫脹。逐步開始進(jìn)行適當(dāng)?shù)那煜リP(guān)節(jié)鍛煉，可增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。（3）穩(wěn)定髕骨傷后患者可以佩戴髕骨穩(wěn)定支具或護(hù)膝、扶拐，在患者能夠接受的程度下鍛煉負(fù)重行走。（4）肌肉力量鍛煉傷后的康復(fù)重點(diǎn)是加強(qiáng)股四頭肌肌肉力量的恢復(fù)鍛煉。由于股四頭肌的股內(nèi)側(cè)肌斜頭是穩(wěn)定髕骨的重要的動(dòng)力學(xué)因素，可以進(jìn)行物理治療(如生物電刺激)，以促進(jìn)肌肉力量恢復(fù)，改善髕骨的穩(wěn)定性。9.手術(shù)治療對(duì)于存在髕骨脫位的易患因素，例如扭轉(zhuǎn)畸形、高位髕骨、股骨滑車發(fā)育不良、脛骨結(jié)節(jié)外偏等情況，單純的保守治療后仍然可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)性脫位，需要考慮進(jìn)行手術(shù)治療。目前較為有效的手術(shù)治療方法是進(jìn)行髕股內(nèi)側(cè)韌帶MPFL重建，目前多采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，根據(jù)患者的髕骨軌跡和存在的骨性發(fā)育不良，決定是否需要矯正骨性發(fā)育不良?？傊瑢?duì)于急性創(chuàng)傷性髕骨脫位的治療原則是保守治療，緩解膝關(guān)節(jié)癥狀，穩(wěn)定髕骨，恢復(fù)肌肉力量。對(duì)于復(fù)發(fā)性髕骨脫位，則建議進(jìn)行手術(shù)治療。2024年09月19日1355
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孫友強(qiáng)主治醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 一名青少年在體育運(yùn)動(dòng)中做轉(zhuǎn)向加速動(dòng)作時(shí)，突然聽見(jiàn)膝蓋里“砰”的一聲響，隨即摔倒在地，膝蓋腫痛不能走路，當(dāng)時(shí)感覺(jué)膝蓋有種錯(cuò)動(dòng)感。一般這種情況，大家會(huì)考慮什么呢？是不是想到的是交叉韌帶或者半月板損傷，其實(shí)并不全是，有可能存在一定比例的髕骨脫位情況。髕骨脫位（圖1）是一種髕骨病理性脫離髕股關(guān)節(jié)的疾病，常見(jiàn)于青少年，發(fā)病率6~29/100000，尤其好發(fā)于肥胖人群和青少年女性運(yùn)動(dòng)員。根據(jù)發(fā)病機(jī)制可以將髕骨脫位分為外傷性髕骨脫位、復(fù)發(fā)性髕骨脫位、習(xí)慣性髕骨脫位、持續(xù)性髕骨脫位等。其中復(fù)發(fā)性髕骨脫位是指在第一次髕骨脫位后再次發(fā)生1次以上的脫位。通常髕骨可自行復(fù)位，但是由于發(fā)生脫位，髕股韌帶損傷，髕骨會(huì)存在不穩(wěn)，因而可能發(fā)生多次脫位情況。?造成髕骨脫位的原因有很多，包括先天性的因素如自身股骨、脛骨及髕骨發(fā)育異常等，以及后天的外力因素：直接創(chuàng)傷或間接扭傷等，如直接撞擊膝蓋或急停后扭轉(zhuǎn)膝蓋等動(dòng)作。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MedialPatellofemoralLigament,MPFL）是膝關(guān)節(jié)從0°~30°屈曲時(shí)避免發(fā)生髕骨外脫位的最主要約束力量，提供了高達(dá)60%的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。MPFL撕裂發(fā)生在90%急性髕骨脫位和100%的復(fù)發(fā)性髕骨脫位中(圖2)。由于保守治療具有高達(dá)47%的術(shù)后復(fù)發(fā)脫位率，故近年運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生通常采用MPFL重建手術(shù)來(lái)治療髕骨脫位。研究表明MPFL重建手術(shù)在防止術(shù)后髕骨脫位的成功率上高達(dá)97%。MPFL重建的手術(shù)指征包括：保守治療失敗后復(fù)發(fā)性髕骨脫位或初次髕骨脫位伴骨軟骨損傷的患者。我們四骨科（運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)）已經(jīng)開展MPFL重建手術(shù)，該手術(shù)采用微創(chuàng)的辦法，幫助患者重建內(nèi)側(cè)MPFL韌帶，恢復(fù)髕骨的穩(wěn)定性，保障膝關(guān)節(jié)功能。MPFL重建手術(shù)（圖3）方法如下：半取自體半腱肌（長(zhǎng)度一般22~28cm，直徑約6mm），鎖邊縫合后；在髕骨內(nèi)側(cè)緣1/3處鉆骨道（直徑約3.5~4.5mm），髕骨骨道不宜過(guò)長(zhǎng)，能到1/2髕骨橫軸即可；然后在股骨內(nèi)髁鉆取股骨骨道（直徑約5~6mm），將編織好的半腱肌移植物穿過(guò)髕骨骨道，在屈膝30°~60°下，將肌腱反折并拉緊后固定在股骨骨道中（7×25mm擠壓釘固定）。?術(shù)后康復(fù)：患者術(shù)后不需要石膏固定，只需使用膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)6周；術(shù)后第2~3天即可扶雙拐下地部分負(fù)重，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練后，患者可以重返運(yùn)動(dòng)。圖4是一例典型的髕骨脫位MPFL重建術(shù)后的CT及MRI資料.?髕骨脫位是一種常見(jiàn)于青少年的運(yùn)動(dòng)損傷疾病。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，初次髕骨脫位及復(fù)發(fā)性髕骨脫位均可行MPFL重建手術(shù)治療，患者術(shù)后可獲得良好的髕骨穩(wěn)定性，不會(huì)再有髕骨外推恐懼感，即使是嚴(yán)重的病例或者翻修手術(shù)也是如此，該手術(shù)防止再脫位成功率高，術(shù)后患者滿意度好。提醒廣大青少年朋友，如果扭傷膝蓋，千萬(wàn)別忽略了髕骨脫位的可能！當(dāng)發(fā)生髕骨脫位，內(nèi)側(cè)髕股韌帶通常會(huì)發(fā)生撕裂，如果不及時(shí)處理，將錯(cuò)過(guò)好的治療時(shí)機(jī)，造成反復(fù)脫位，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)炎癥狀提前到來(lái)。所以，當(dāng)青少年膝關(guān)節(jié)扭傷懷疑髕骨脫位時(shí)，請(qǐng)及時(shí)去往運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科就診，準(zhǔn)確的診斷和病情評(píng)估非常重要，以免延誤病情，錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)，最終影響您的生活和運(yùn)動(dòng)質(zhì)量。保護(hù)好您的膝蓋，讓我們一起享受運(yùn)動(dòng)的快樂(lè)吧！孫友強(qiáng)，醫(yī)學(xué)博士，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷中心四骨科（運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科）主治醫(yī)師。致力于微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療髖、膝、肩、踝關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)損傷疾?。簧瞄L(zhǎng)髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征、膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷、半月板損傷、髕骨脫位、肩袖損傷、肩周炎、踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷疾病的微創(chuàng)診治；現(xiàn)任廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)分會(huì)委員、廣東省臨床醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)分會(huì)委員；2016年曾受國(guó)家公派澳大利亞西澳大學(xué)聯(lián)合培養(yǎng)1年余；2022年曾在北京大學(xué)第三醫(yī)院及深圳大學(xué)第一醫(yī)院進(jìn)修髖、膝、肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)；堅(jiān)持研究中西醫(yī)結(jié)合新方法治療運(yùn)動(dòng)損傷疾病、股骨頭壞死等骨科難治病，目前主持省部級(jí)課題4項(xiàng)，發(fā)表SCI及核心期刊論文20余篇，多次在國(guó)內(nèi)外骨科學(xué)術(shù)會(huì)議上發(fā)言；出診時(shí)間：周四上午（運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)門診）、周五上午（運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)門診、髖關(guān)節(jié)病門診），門診樓六樓骨科1號(hào)診室。2023年12月27日53
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王永健副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 1.髕骨脫位的診斷。髕骨脫位往往是一過(guò)性的，也就是說(shuō)髕骨外側(cè)脫位后，多數(shù)情況下，瞬間就復(fù)位了，因此即使是工作多年的骨科大夫也可能漏診該病，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)大夫?qū)τ谠摬「訉I(yè)，最好的檢查手段是盡快拍攝膝關(guān)節(jié)核磁共振的片子，核磁共振片子可以提供很多間接影像來(lái)幫助大夫確定髕骨脫位的診斷，以及準(zhǔn)確判斷髕骨脫位的嚴(yán)重程度。2.是否需要手術(shù)？最可靠的方法是請(qǐng)專業(yè)的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)大夫來(lái)具體判斷，不能一概而論。專業(yè)大夫需要根據(jù)核磁共振的片子和手查的情況來(lái)具體判斷是否可以暫時(shí)采取保守治療，但是患者需要了解的是保守治療后，多數(shù)患者還會(huì)再次脫位，越年輕的患者，對(duì)運(yùn)動(dòng)要求越高的患者，復(fù)發(fā)脫位的風(fēng)險(xiǎn)越高。3.哪些患者必須手術(shù)？髕骨外側(cè)脫位后，內(nèi)側(cè)髕股韌帶必然會(huì)撕裂，如果不做手術(shù)，內(nèi)側(cè)髕股韌帶雖然可以愈合，但是比原裝的韌帶會(huì)松弛一些，因此有復(fù)發(fā)髕骨脫位的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)的目的就是要縫合修復(fù)或者重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶，從而避免髕骨再次脫位，對(duì)于一部分首次髕骨脫位患者，因?yàn)閮?nèi)側(cè)髕股韌帶撕裂嚴(yán)重，是不能保守治療的，而必須盡快手術(shù)修復(fù)或者重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶；其次，髕骨脫位時(shí)可能會(huì)同時(shí)合并髕骨的骨軟骨骨折或者股骨外髁的骨軟骨骨折，盡快手術(shù)將移位的骨軟骨骨折復(fù)位固定，無(wú)疑是最好的選擇。4.做什么樣的手術(shù)？多數(shù)情況下，需要從患者的大腿后內(nèi)側(cè)取一根肌腱來(lái)重建損傷的內(nèi)側(cè)髕股韌帶，術(shù)中需要用到可吸收的螺釘來(lái)固定該肌腱。5.手術(shù)目的是什么？避免髕骨再次脫位。6.手術(shù)的弊端：切口瘢痕可能是最大的弊端，因?yàn)轶x骨脫位患者多數(shù)是青少年女性，手術(shù)會(huì)在膝蓋上留下3~4個(gè)手術(shù)刀口，對(duì)于瘢痕體質(zhì)的患者，術(shù)后切口瘢痕會(huì)更加明顯。7.如果不做手術(shù)，采取保守治療，是否需要支具固定？我個(gè)人認(rèn)為：使用支具固定膝關(guān)節(jié)并不能減少以后髕骨再脫位的風(fēng)險(xiǎn)，佩戴支具顯而易見(jiàn)的缺點(diǎn)是會(huì)導(dǎo)致大腿肌肉費(fèi)用性萎縮，個(gè)人建議髕骨脫位患者并不需要佩戴支具，最重要的處理是傷后應(yīng)該立即冰敷，越早越好，但是實(shí)際上現(xiàn)場(chǎng)往往沒(méi)有條件立刻冰敷，仍然建議頭三天以冰敷為主，原因是72小時(shí)之內(nèi)，還是出血期，冰敷目的就是減少出血，而出血的多少直接關(guān)系到康復(fù)的快慢，早期冰敷之后就需要時(shí)間慢慢恢復(fù)，基本原則就是“能干啥干啥“，72小時(shí)之后可以嘗試熱敷，但是實(shí)際上熱敷的作用也是十分有限的。8.保守或者手術(shù)治療后，多久能夠上學(xué)或者上班？答案是因人而異，因?yàn)閭€(gè)體差異和傷情的不同，每個(gè)人恢復(fù)快慢有很大差異，是否能上學(xué)或者上班，還是要問(wèn)患者自己，患者自己覺(jué)得可以了，就可以，可以先讓患者在家恢復(fù)一些日?；顒?dòng)試試。9.如何才能避免再次脫位？扭轉(zhuǎn)身體的動(dòng)作比較容易導(dǎo)致髕骨脫位，所以首次脫位后，如果不做手術(shù)，則應(yīng)該避免劇烈運(yùn)動(dòng)，特別是有身體接觸的運(yùn)動(dòng)，避免身體扭轉(zhuǎn)的動(dòng)作，直線的運(yùn)動(dòng)，比如跑步等，是可以進(jìn)行的。另外，加強(qiáng)大腿前方肌肉力量的練習(xí)也有助于減少脫位的風(fēng)險(xiǎn)，大腿前方的肌肉醫(yī)學(xué)上稱為“股四頭肌“，我們最容易想到的練習(xí)股四頭肌的方法是扛杠鈴蹲起或者靜蹲扎馬步，但是這種屈膝練習(xí)太多反而容易導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)軟骨的磨損，所以我們更提倡用力伸直膝關(guān)節(jié)的大腿繃勁練習(xí)，直膝的大腿肌肉練習(xí)，不僅可以練習(xí)大腿肌肉力量，同時(shí)可以減少髕股關(guān)節(jié)軟骨的磨損，相對(duì)比較安全。佩戴護(hù)膝可以減少髕骨復(fù)發(fā)脫位的風(fēng)險(xiǎn)，大包圍的護(hù)膝即可，日常生活不建議常規(guī)佩戴護(hù)膝，原因一是必要性不大，二是長(zhǎng)時(shí)間佩戴護(hù)膝有可能導(dǎo)致大腿肌肉萎縮，參加體育運(yùn)動(dòng)時(shí)，比如上體育課時(shí)，短時(shí)間佩戴護(hù)膝是可以的。2023年10月15日620
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范霖主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 前段時(shí)間觀影了《速度與激情》，在贊嘆電影中精湛車技???的同時(shí)也不禁心疼這些車子底盤、懸掛的壓力??。在骨科門診中，時(shí)常會(huì)碰到一些患者的髕骨也像表演單邊行駛的汽車一樣，偏離了軌道???。這期科普我們就談一談膝關(guān)節(jié)??并不罕見(jiàn)的疾病——髕骨半脫位。一、什么是髕骨半脫位要想了解髕骨半脫位，首先要知道髕骨的解剖及運(yùn)動(dòng)。髕骨是位于股骨遠(yuǎn)端前面人體最大的仔骨，髕骨后面為關(guān)節(jié)軟骨，與股骨滑車互相形成髕股關(guān)節(jié)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)，髕骨進(jìn)入股骨滑車這個(gè)“軌道”，由近到遠(yuǎn)呈S形滑動(dòng)。而髕骨半脫位則是指膝關(guān)節(jié)屈曲過(guò)程中，髕骨的運(yùn)行軌跡發(fā)生差錯(cuò)，導(dǎo)致髕骨向外側(cè)滑移的一種臨床表現(xiàn)。如果髕骨向外側(cè)偏移過(guò)多脫出股骨外側(cè)髁，則稱為髕骨脫位。二、髕骨半脫位的原因最常見(jiàn)的原因是先天性的因素：臀部和大腿的某些肌肉無(wú)力或緊張等軟組織因素，導(dǎo)致髕骨運(yùn)動(dòng)方式與正常方式不同；脛骨結(jié)節(jié)外移、滑車溝發(fā)育不良等骨性因素，使髕骨在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中更易“脫軌”；此外，對(duì)膝蓋正面或側(cè)面的直接打擊，也有可能將髕骨推出滑車溝。三、髕骨半脫位癥狀膝蓋發(fā)軟，無(wú)法支撐體重膝蓋骨滑到一側(cè)運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)卡住、絞索髕骨周圍疼痛，活動(dòng)加劇膝關(guān)節(jié)僵硬膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)發(fā)出響聲腫脹四、髕骨半脫位后果膝關(guān)節(jié)肌肉工作負(fù)荷加重韌帶緊張限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)接觸壓力模式變化膝關(guān)節(jié)軟骨加速磨損、髕骨軟化（圖7、8）五、髕骨半脫位治療1、保守治療保守治療包括多模式方法，包括休息、物理治療、支具、減肥等：休息急性的髕骨半脫位/脫位保守治療需要立即休息，采用R.I.C.E.治療減輕疼痛，此外還可通過(guò)服用抗炎止痛藥來(lái)緩解疼痛。物理治療和運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法的重點(diǎn)是加強(qiáng)臀部和膝蓋周圍的肌肉，當(dāng)大腿肌肉無(wú)力或不平衡時(shí)，膝蓋骨或髕骨更容易偏離正常位置。如果大腿內(nèi)側(cè)肌肉發(fā)育不良或大腿外側(cè)肌肉過(guò)度發(fā)達(dá)，那么平衡這些肌肉就很重要。減肥減肥可以幫助減少膝蓋的額外壓力并一定程度上減輕髕骨半脫位的癥狀。護(hù)膝佩戴髕骨穩(wěn)定支具雖然不能糾正髕骨偏移的問(wèn)題，但可以幫助髕骨移動(dòng)，一定程度上防止髕骨半脫位。2、手術(shù)治療對(duì)于有明顯疼痛、髕骨半脫位明顯或復(fù)發(fā)性脫位的患者，無(wú)法通過(guò)保守治療治愈則需要進(jìn)行手術(shù)。如果是先天性髕骨脫位，一般只能通過(guò)手術(shù)來(lái)修復(fù)關(guān)節(jié)。目前治療髕骨半脫位的手術(shù)方式主要是通過(guò)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)的手段對(duì)髕骨外側(cè)周圍緊縮的支持帶進(jìn)行松解，內(nèi)側(cè)髕股韌帶進(jìn)行重建。當(dāng)合并有脛骨結(jié)節(jié)、滑車溝等骨性發(fā)育問(wèn)題時(shí)，可能還需要聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)移位、滑車溝成型手術(shù)。圖文：1.https://www.braceability.com/blogs/info/patellar-subluxation2.https://musculoskeletalkey.com/tibial-tubercle-transfer-4/3.https://www.mrpeterthompson.co.uk/post.php?s=trochleoplasty4.https://www.sportsinjuryclinic.net/sport-injuries/knee-pain/anterior-knee-pain/chondromalacia-patella5.https://europepmc.org/article/med/295332466.https://mp.weixin.qq.com/s/_U4WegKqA-1MKSWJTaJLJg2023年09月23日443
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符培亮主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 髕骨不穩(wěn)或者髕骨脫位是由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶松弛、外側(cè)韌帶攣縮、股骨滑車發(fā)育不良等原因造成的。正常的髕骨應(yīng)該在股骨滑車軌道中活動(dòng)，但當(dāng)出現(xiàn)髕骨不穩(wěn)或者髕骨脫位時(shí)，在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，髕骨就會(huì)向外側(cè)傾斜，這好比火車不在正常的軌道上運(yùn)行，久而久之就會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)表面軟骨不可逆的磨損，造成年紀(jì)輕輕就出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，同時(shí)患者在上下樓或者轉(zhuǎn)身時(shí)，還會(huì)感覺(jué)膝關(guān)節(jié)在晃，不穩(wěn)定，好像脫位的感覺(jué)，經(jīng)常容易摔跤。因此，這種疾病需要早發(fā)現(xiàn)早治療，讓髕骨回到正常的滑車軌道上來(lái)。2022年12月22日753
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葛兆剛主治醫(yī)師 西安市紅會(huì)醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)診療中心 髕骨脫位，顧名思義就是我們?nèi)粘Ｉ钪兴f(shuō)的“波棱蓋、膝蓋骨”發(fā)生的脫位。髕骨脫位如果專業(yè)性的劃分，可以分為復(fù)發(fā)性髕骨脫位、習(xí)慣性髕骨脫位、固定性髕骨脫位等，本文旨在科普，所以只向大家解釋最為常見(jiàn)復(fù)發(fā)性髕骨脫位。髕骨脫位的發(fā)生，往往是由先天性因素和后天性因素共同導(dǎo)致的。正常的髕骨是有自己的運(yùn)行軌道的，這個(gè)軌道就是我們膝關(guān)節(jié)的股骨滑車。髕骨與股骨滑車的形態(tài)是相互匹配的，就像是火車與軌道一樣，如果匹配性不好，就容易發(fā)生脫軌的情況。發(fā)生髕骨脫位的絕大多數(shù)患者，這兩者之間的匹配關(guān)系都存在問(wèn)題，或輕或重而已。髕骨脫位的患者之所以在這之前未發(fā)生脫位，是因?yàn)轶x骨兩側(cè)還存在天生的支持帶，通過(guò)韌帶將髕骨穩(wěn)定在膝關(guān)節(jié)的中間，不讓其發(fā)生脫位的情況。當(dāng)患者不慎發(fā)生扭傷或摔傷的時(shí)候，這時(shí)髕骨內(nèi)側(cè)韌帶發(fā)生損傷，導(dǎo)致髕骨兩側(cè)的力量不均衡，從而發(fā)生了髕骨脫位。普通人髕骨內(nèi)側(cè)韌帶的長(zhǎng)度大約5cm，當(dāng)髕骨向外側(cè)脫位的時(shí)候，髕骨發(fā)生的移動(dòng)距離遠(yuǎn)大約5cm。雖然韌帶會(huì)存在彈性，但是韌帶不是橡皮筋，這個(gè)移動(dòng)距離已經(jīng)超過(guò)韌帶的形變范圍，所以一定存在著髕骨內(nèi)側(cè)韌帶的損傷。這個(gè)時(shí)候如果髕骨內(nèi)側(cè)韌帶愈合不好，后面就還會(huì)再次發(fā)生髕骨脫位。髕骨是膝關(guān)節(jié)的重要支點(diǎn)，大腿的肌肉力量需要髕骨作為支點(diǎn)向下傳導(dǎo)，一旦失去這個(gè)支點(diǎn)，人的膝關(guān)節(jié)就無(wú)法維持穩(wěn)定，輕則發(fā)生膝關(guān)節(jié)打軟，重則突然發(fā)生摔倒現(xiàn)象。就像古時(shí)候的孫臏，被挖掉髕骨后，無(wú)法從站立狀態(tài)跪下去，也無(wú)法從跪著的狀態(tài)自己站起來(lái)。髕骨脫位絕大多數(shù)是指髕骨向膝關(guān)節(jié)外側(cè)發(fā)生脫位后，自己或者在外力的幫助下，又發(fā)生復(fù)位的過(guò)程。輕度的髕骨脫位或者第一次發(fā)生脫位的時(shí)候，患者往往不能準(zhǔn)確感覺(jué)到髕骨是否向外側(cè)脫位了，自訴膝關(guān)節(jié)打軟、打軟腿或者膝關(guān)節(jié)扭了一下，其實(shí)這個(gè)時(shí)候就已經(jīng)發(fā)生了髕骨半脫位或髕骨脫位。只是患者沒(méi)有經(jīng)歷或這個(gè)事情，當(dāng)醫(yī)生詢問(wèn)有沒(méi)有髕骨脫位的時(shí)候，患者有些茫然，不是很確定。當(dāng)患者髕骨脫位后無(wú)法自行復(fù)位，需要自己或者急診科醫(yī)生將髕骨推移復(fù)位的時(shí)候，這個(gè)疾病診斷就非常明確了。另外，當(dāng)患者多次發(fā)生髕骨脫位的時(shí)候，沒(méi)有第一次那么緊張了，往往也能清晰的感覺(jué)髕骨向外側(cè)脫位后，又自行復(fù)位的過(guò)程，這個(gè)時(shí)候也可以非常容易診斷。如果你曾經(jīng)感覺(jué)到髕骨發(fā)生脫位，或多次發(fā)生過(guò)走平路膝關(guān)節(jié)打軟腿的情況，你就需要到運(yùn)動(dòng)損傷科門診進(jìn)行進(jìn)一步檢查，明確是否存在髕骨脫位的問(wèn)題。除了患者的自我描述癥狀以外，醫(yī)生還需要進(jìn)行相應(yīng)的?？企w格檢查來(lái)進(jìn)行明確。因?yàn)榇蜍浲瓤赡苁呛芏嗉膊?dǎo)致的，比如髕骨軟化、半月板損傷、前后交叉韌帶損傷、膝關(guān)節(jié)游離體、膝關(guān)節(jié)軟骨損傷等。最為常見(jiàn)的檢查手法就是髕骨外推試驗(yàn)和髕骨恐懼癥。前面講過(guò)，發(fā)生髕骨脫位的患者，往往發(fā)生髕骨內(nèi)側(cè)韌帶損傷，這個(gè)時(shí)候髕骨的內(nèi)外側(cè)力量不均衡，向外側(cè)的移動(dòng)度明顯大于向內(nèi)側(cè)的移動(dòng)度。另外，因?yàn)榛颊甙l(fā)生過(guò)髕骨脫位，他知道脫位的感覺(jué)，所以當(dāng)你向外側(cè)用力推動(dòng)髕骨的時(shí)候，患者會(huì)很害怕你把髕骨再次推脫位，不讓你推，甚至?xí)蝗蛔プ∧愕氖?，這個(gè)就叫做髕骨恐懼癥。除了專科查體以外，我們還需要通過(guò)影像學(xué)的檢查，明確患者后續(xù)的治療方式。需要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)X線、CT檢查明確有需髕骨表面有無(wú)骨折的情況，特別是初次發(fā)生脫位的患者。因?yàn)樵谶@之前髕骨內(nèi)側(cè)韌帶是完整的，這次脫位會(huì)把髕骨內(nèi)側(cè)韌帶拉傷甚至拉斷，需要很大的力量才會(huì)發(fā)生脫位，所以在脫位的一瞬間，髕骨表面承受很大的力量，有些患者會(huì)發(fā)生髕骨表面的骨折，這個(gè)時(shí)候就需要盡快手術(shù)治療。另外，我們還可以做膝關(guān)節(jié)磁共振檢查，評(píng)估患者髕骨內(nèi)側(cè)韌帶損傷的程度，以及在發(fā)生脫位的時(shí)候，有沒(méi)有合并膝關(guān)節(jié)其他韌帶或者半月板的損傷。髕骨脫位是否一定需要治療？這個(gè)答案是肯定的。治療髕骨脫位有兩個(gè)目的，第一個(gè)是恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)能力，改善患者的生活質(zhì)量。因?yàn)榘l(fā)生髕骨脫位的患者，因?yàn)轶x股關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，無(wú)法做任何劇烈運(yùn)動(dòng)，甚至很多學(xué)生無(wú)法參加學(xué)校的正常體育課。更有甚者，不敢上下樓梯，都需要扶著樓梯扶手，因?yàn)楹ε律舷聵堑臅r(shí)候突然發(fā)生脫位，導(dǎo)致摔傷。這些情況嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。第二個(gè)目的是降低髕骨脫位對(duì)于膝關(guān)節(jié)的磨損。有些患者說(shuō)，我平時(shí)本來(lái)也不愛(ài)做任何體育運(yùn)動(dòng)，平時(shí)注意點(diǎn)是不是就行了？不可以！我們依然建議積極治療。因?yàn)轶x股關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，會(huì)加速膝關(guān)節(jié)的磨損，這就像是車子軸承的不穩(wěn)定，如果穩(wěn)定的轉(zhuǎn)動(dòng)，非常耐磨，一輛車可以跑幾十萬(wàn)甚至上百萬(wàn)公里，沒(méi)聽說(shuō)軸承發(fā)生斷裂的。但是如果軸承不穩(wěn)定，一邊轉(zhuǎn)動(dòng)一邊搖晃，那么這個(gè)軸承一定很快就會(huì)出問(wèn)題，磨損速度會(huì)明顯加快。髕骨脫位也是同樣這個(gè)道理，很多病人的髕骨不一定天天發(fā)生脫位，但是因?yàn)轶x骨內(nèi)外側(cè)力量不均衡，髕骨存在在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中肉眼不可見(jiàn)的晃動(dòng)，這會(huì)明顯導(dǎo)致髕骨以及股骨滑車表面的異常磨損。舉個(gè)例子，我之前收過(guò)一個(gè)女性患者，39歲，從18歲開始第一次脫位，平均1年脫位一次，一直沒(méi)重視這件事。近幾年膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀越來(lái)重，來(lái)我們這看了以后，向她講述這個(gè)疾病的情況，她要求手術(shù)治療，我們告訴她拖了太久，CT和磁共振顯示髕骨磨損明顯，可能手術(shù)效果不太好，手術(shù)后可能仍在存在一定的疼痛癥狀，她仍然要求手術(shù)治療。手術(shù)當(dāng)中我們發(fā)現(xiàn)患者髕骨表面軟骨磨損嚴(yán)重，大約是六七十歲人的水平。如果我不是她的主治醫(yī)師，不知道她的實(shí)際年齡，我真的會(huì)因?yàn)樗呀?jīng)六七十歲了。這個(gè)例子告訴我們，髕骨脫位一定要及時(shí)治療，年齡越小效果越好，需要在發(fā)生明顯軟骨損傷之前就進(jìn)行治療，這樣效果才好，不然后面的治療效果會(huì)打折扣。但是現(xiàn)在門診上還是有很多病人，對(duì)于這個(gè)疾病沒(méi)有正確的認(rèn)識(shí)，以為只是偶爾脫位而已，現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)又不疼，沒(méi)必要聽醫(yī)生“危言聳聽”。那是你髕骨脫位的病史還不長(zhǎng)，沒(méi)有發(fā)生明顯的軟骨損傷，等你覺(jué)得膝關(guān)節(jié)越來(lái)越疼了，那時(shí)候再來(lái)看，手術(shù)效果就已經(jīng)不太好了，但是擺在面前的還是只有手術(shù)這一條治療辦法了。反正都是需要手術(shù)治療，你為什么不在膝關(guān)節(jié)軟骨還比較好的時(shí)候進(jìn)行治療呢。對(duì)于髕骨脫位的治療，存在保守治療和手術(shù)治療。對(duì)于初次發(fā)生髕骨脫位的患者，我們進(jìn)行影像學(xué)檢查后，評(píng)估髕骨內(nèi)側(cè)韌帶損傷的程度，條件允許的情況下盡量予以保守治療。膝關(guān)節(jié)支具固定4-6周后逐步進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度，這個(gè)鍛煉過(guò)程可能存在一定的難度和疼痛，這也是保守治療所要付出的代價(jià)。對(duì)于這種保守治療的患者，大約有50%的患者髕骨內(nèi)側(cè)韌帶會(huì)愈合良好，以后不再發(fā)生髕骨脫位，剩下的50%患者仍然會(huì)因?yàn)轶x骨內(nèi)側(cè)韌帶愈合不良而再次發(fā)生髕骨脫位。雖然機(jī)會(huì)并不是非常大，但是考慮的手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)并發(fā)癥，我們?nèi)匀辉敢饨o患者一次機(jī)會(huì)，讓其自行愈合。初次發(fā)生髕骨脫位的患者中有一種特殊情況，如果合并有髕骨骨折或者股骨髁骨折，不能選擇保守治療，需盡快進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)于脫落的骨折塊進(jìn)行處理，如果能固定回去，盡量予以骨折復(fù)位內(nèi)固定。如果骨折片太小或者骨折塊質(zhì)量太差，考慮固定回去后可能存在無(wú)法愈合的情況，則做手術(shù)將其取出來(lái)，避免形成膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，磨損、卡頓膝關(guān)節(jié)。對(duì)于發(fā)生1次以上的髕骨脫位患者，我們建議盡快手術(shù)治療，哪怕你是10歲的小孩子，年齡越小手術(shù)效果越好。未成年的手術(shù)方式與成年人不同，因?yàn)楹⒆庸穷^的生長(zhǎng)線未閉合，要求在手術(shù)的同時(shí)，盡量不要影響患者的生長(zhǎng)發(fā)育。所以我們利用軟組織技術(shù)，使髕骨內(nèi)外側(cè)的力量到達(dá)平衡狀態(tài)，這樣的治療可以使髕骨回到髕骨正常的位置，刺激股骨滑車的發(fā)育，讓髕骨的軌道發(fā)育的更好。但是這種手術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率，但是依然是越早手術(shù)，對(duì)于發(fā)育期的患者越好。不手術(shù)的話，這個(gè)軌道會(huì)發(fā)育的更差，后面治療的時(shí)候手術(shù)創(chuàng)傷越做越大，效果越來(lái)越差。如果，萬(wàn)一手術(shù)后發(fā)生再次脫位的情況，那也只是跟成人一樣進(jìn)行手術(shù)處理即可，因?yàn)楣趋块]合了，那個(gè)時(shí)候我們的手術(shù)方案可選擇性就大了。對(duì)于成年人來(lái)說(shuō)，住院后我們需要進(jìn)行一系列的影像學(xué)檢查，為制定手術(shù)方案作為依據(jù)。首先我們需要明確患者的髕骨軌道在哪出了問(wèn)題，就像火車軌道一樣，是整個(gè)軌道都修歪了，還是只是局部的轉(zhuǎn)彎修的太急了，導(dǎo)致火車的脫位。對(duì)于人的腿來(lái)說(shuō)，如果說(shuō)“X型腿”嚴(yán)重，可能考慮腿外翻太嚴(yán)重，如果超過(guò)一定的角度，我們需要明確是大腿還是小腿的問(wèn)題，必要時(shí)行股骨或者脛骨畸形的截骨矯形術(shù)。如果整條腿的大角度問(wèn)題不大，只是膝關(guān)節(jié)局部的問(wèn)題，那么我們需要關(guān)注患者髕骨上下兩個(gè)方向力量的角度，如果角度正常，那么我們只需要矯正髕骨內(nèi)外側(cè)力量的不平衡就可以。通過(guò)松解髕骨外側(cè)的韌帶，加強(qiáng)重建髕骨內(nèi)側(cè)韌帶，從而使的髕骨內(nèi)外側(cè)力量均衡，恢復(fù)到受傷之前的狀態(tài)即可。如果髕骨上下方向的力量角度有問(wèn)題，那么往往會(huì)導(dǎo)致兩者之前的合力方向是向外側(cè)的，天生就有一個(gè)向外側(cè)牽拉髕骨的力量，容易出現(xiàn)髕骨向外側(cè)脫位。我們需要測(cè)量這個(gè)角度，如果明顯超過(guò)正常值的范圍，我們需要通過(guò)脛骨結(jié)節(jié)的移位，矯正這個(gè)角度。這樣髕骨在內(nèi)外方向的力量就達(dá)到了一定的平衡性，這樣就大大降低了髕骨再次脫位的風(fēng)險(xiǎn)。之前有論文統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)髕骨脫位術(shù)后再脫位率低于13%，我相信隨著這幾年技術(shù)的不斷完善，再脫位率會(huì)明顯低于這一平均水平。就我們的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，我們見(jiàn)過(guò)術(shù)后再脫位的，但是再脫位率很低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于10%，這少部分的再脫位患者往往存在再次受傷史。這是因?yàn)榛颊咭廊淮嬖隗x股關(guān)節(jié)先天性的不匹配，以目前的醫(yī)學(xué)技術(shù)條件無(wú)法完全糾正，骨頭不是橡皮泥，而且表面存在不可再生的軟骨，不是醫(yī)生可以隨意改變形狀的。所以手術(shù)后的再次受傷，較正常人來(lái)說(shuō)，更容易導(dǎo)致髕骨內(nèi)側(cè)韌帶的損傷?；颊呤中g(shù)后經(jīng)過(guò)2-3個(gè)月的康復(fù)鍛煉，就可以恢復(fù)到正常的生活中去。在這期間，患者剛開始的時(shí)候，膝關(guān)節(jié)需要支具固定，拄雙拐，后面根據(jù)鍛煉情況，2周后可以完全踩地走路，不需要再拄拐，但是仍然需要佩戴膝關(guān)節(jié)支具，直到術(shù)后滿3個(gè)月。在術(shù)后的2-3個(gè)月內(nèi)，康復(fù)鍛煉的重點(diǎn)是要將膝關(guān)節(jié)消腫、預(yù)防下肢靜脈血栓、膝關(guān)節(jié)能完全伸直、全角度彎曲、保持下肢的肌肉力量，這樣3個(gè)月后才能做到滿足日常的生活需要，半年后即可逐漸恢復(fù)到正常的體育鍛煉當(dāng)中去。髕骨脫位術(shù)后的患者，如果手術(shù)當(dāng)中不需要進(jìn)行截骨矯形治療，手術(shù)后內(nèi)固定物是不需要再次手術(shù)取出的。目前使用的錨釘以及擠壓螺釘都是可吸收的，手術(shù)后也不影響患者進(jìn)行磁共振等相關(guān)檢查。如果患者需要進(jìn)行截骨矯形治療，手術(shù)當(dāng)中需要使用金屬鋼釘進(jìn)行固定骨折，手術(shù)后1年，需要進(jìn)行小手術(shù)取出鋼釘。二次的手術(shù)取釘子是個(gè)小創(chuàng)傷的手術(shù)，術(shù)后后第二天即可下地走路，不要復(fù)雜的康復(fù)鍛煉，患者不要有什么心理負(fù)擔(dān)。如果你發(fā)生了髕骨脫位，希望通過(guò)閱讀這篇科普文章，對(duì)整個(gè)疾病有一個(gè)全面而正確的認(rèn)識(shí)。我們建議你積極手術(shù)治療，不要有過(guò)多的顧慮，因?yàn)榇罅康氖中g(shù)后隨訪結(jié)果證實(shí)，手術(shù)效果是肯定的，不做手術(shù)的遠(yuǎn)期后果比較嚴(yán)重，請(qǐng)不要耽誤最佳的治療時(shí)機(jī)。??PS：原創(chuàng)文章，旨在給患者科普所用，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明作者以及出處，違者必究！2022年11月06日717
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髕骨脫位相關(guān)科普號(hào)
王永健醫(yī)生的科普號(hào)
王永健 副主任醫(yī)師
北京大學(xué)第三醫(yī)院
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骨科
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