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陳炎副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 骨關節(jié)科 01保持傷口干燥傷口潮濕會增加感染的風險，所以傷口要注意保持干燥清潔，剛剛手術結束盡量不要洗澡沾水，術后恢復一段時間后洗澡的時候可以用保鮮膜包裹傷口避免沾水～02局部冰敷1.超市、藥店購得的冰袋冰箱冷凍后，以干毛巾包裹后放在患側膝蓋上。或者將超市購買的玉米粒、青豆等置于塑料袋中，放冰箱冷藏室后拿出使用。2.每次冰敷不超過15分鐘，同一部位兩次冰敷之間需相隔2小時。3.冰敷沒有時限，只要關節(jié)仍然有腫脹，即可適當冰敷。4.術后康復鍛煉后有關節(jié)脹痛感，均應該進行冰敷，以減輕可以預防的腫脹和疼痛。03拐杖與護具1.內側髕股韌帶重建術后患者下地行走需要使用拐杖。術后扶拐4-6周。其中1-2周時下地扶拐行走時患側足部不著地；3-4周扶拐行走時患側足部著地，并逐步增加患側足部的負重量；4-6周由雙拐過度到單拐，直至棄拐。一般滿6周即可棄拐，也可以根據自身情況適當延長扶拐時間。2.正確扶拐走路3.內側髕股韌帶重建術后患者需要使用支具6-8周。原則上三種情況下必須用支具固定：下地行走時、睡覺時、直腿抬高訓練時。上述三種情況以外，角度訓練、冰敷時可以解開支具。04踝泵1.踝泵的目的是通過踝關節(jié)的上下活動，使小腿的肌肉收縮，從而將下肢靜脈的血液“泵”回心臟，減少下肢靜脈血液滯留，緩解下肢腫脹。沒有次數限制，盡量多做。2.踝泵不局限于術后早期，尤其是伏案工作人群或學生，恢復工作學習的早期，在座位上應有意識地進行踝泵練習，以避免下肢腫脹。05關節(jié)活動度練習關節(jié)活動度練習又根據具體恢復情況分為伸膝練習和屈膝練習伸膝練習每天需將膝關節(jié)置于完全伸直位3次，每次30分鐘。方法是用墊枕將足跟墊高，使膝關節(jié)通過自身重力逐步伸直。如膝關節(jié)沒有明顯腫脹的情況下伸直困難，必要時可以在膝蓋以上的大腿下段前方加3-5斤左右的砂袋（米袋）下壓。屈膝練習方法一：0～45度足跟滑動法術后第1天就可以開始足跟滑動，術后1-2周內進行。2周內屈膝不得超過45度。是適當屈伸膝關節(jié)，防止粘連的重要方法。動作要領是仰臥床上，患肢的足跟不離開床面，大腿帶動小腿，使膝蓋產生屈伸動作，從而使足跟在床上產生上下滑動。一天3-5組，每組10-20次。方法二：45～90度床邊垂腿法術后第3周開始，4周內屈膝不超過90度，6周內不超過120度。可以將健側的踝關節(jié)壓于患側踝關節(jié)前方，健側小腿向后用力，以增加患膝屈曲角度。每次達到最大屈膝角度時停5-10秒，每組重復10-20次，每天3組。方法三：＞90度壓腿法膝關節(jié)屈曲大于90度后，進一步加大屈膝活動度，可以參照下面幾種圖示的方法。1.壓腿法2.墻壁滑動法3.抱腿下垂法06肌肉力量訓練應盡早開始，并且要堅持半年以上。尤其是恢復行走后，行走不能代替直腿抬高等股四頭肌的專項練習。1、股四頭肌的等長收縮，越早開始越好！往往被忽視，實際上這是盡早“喚醒”肌肉，防止肌肉萎縮的有效手段。所謂等長收縮，就是膝關節(jié)不產生屈伸活動的情況下，用力繃緊大腿前方的肌肉，使膝蓋上方的股四頭肌收縮?；颊呖梢杂檬指兄獌蓚却笸燃∪馐湛s的繃緊程度，從而得到有效的鍛煉。每次肌肉收縮處于繃緊狀態(tài)時維持3-5秒，疲勞后休息。沒有次數限制，盡量多做。術后早期，有的患者無法完成收縮股四頭肌的動作，可以參照下圖進行訓練。在患側膝關節(jié)下墊薄枕，足趾上翹使踝關節(jié)背伸，足跟不離開床面，臀部不動的情況下，使膝關節(jié)后方下壓薄枕。即可產生股四頭肌收縮。術后早期在膝關節(jié)伸直位練習等長收縮，當膝關節(jié)活動度逐步恢復，尤其是恢復行走后，需在膝關節(jié)不同的屈曲角度下練習繃緊股四頭肌。這種練習很簡單，即使在伏案工作學習時也可進行。演示如下2、直腿抬高練習術后1周內每天直腿抬高50次，第2周100次，以后每天200次。直腿抬高的動作要領是：先盡量向上勾足趾及腳踝，然后盡量保持膝關節(jié)伸直的情況下，通過膝蓋前上方大腿肌肉（股四頭肌）的收縮將整個下肢抬起；在抬到和床面呈45度時停止，并保持3-5秒種；然后在保持勾足、伸膝的情況下把腿放下，足跟接觸床面后放松下肢肌肉包括足踝。然后再重復上述動作。每天要求完成的次數不是一次完成，可以分幾組，具體的可自行酌情。演示如下部分患者術后早期無法完成直腿抬高動作，其實不是力量不夠，而是動作不得法?？梢詤⒄障聢D的方法，在膝蓋后方墊枕，使膝蓋彎曲，然后使足跟抬離床面，體會此時股四頭肌收縮用力后，一般就很容易完成直腿抬高了。像這樣07下肢肌肉力量進階訓練（術后第4個月開始）當大腿肌肉力量已經有了一定恢復，但肌肉仍有萎縮，或者希望參加體育運動的患者，可以進行進一步的大腿肌肉力量訓練，重點仍然是大腿前方的股四頭肌，也要適當配合大腿后方肌肉以及小腿肌肉的練習。更重要的是核心肌群，如腹肌、腰背部肌、盆底肌等。但所有訓練均應該循序漸進，應該在直腿抬高等基本訓練良好完成的基礎上，否則可能會給膝關節(jié)帶來過重的負擔，欲速則不達！08恢復體育運動愛好體育運動的患者，一定要在良好的康復訓練基礎上，逐步恢復體育運動，沒有良好的肌肉力量，強行運動，會導致膝關節(jié)再次損傷。由于患者愈合潛能的差異，詳細進度，請門診咨詢手術醫(yī)生。通常，術后滿4個月可以開始游泳、騎自行車，術后6個月可以開始跑步機、塑膠跑道上快走、慢跑等。術后一年以上恢復球類等劇烈運動。09階段計劃表01月17日
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黃濤康復師 北京大學第三醫(yī)院崇禮院區(qū) 運動醫(yī)學科 髕骨脫位（內側支持帶重建）術后康復計劃（北醫(yī)三院崇禮院區(qū)版）?一.???預防血栓術后早期，因下肢活動減少，易引發(fā)下肢深靜脈血栓，深靜脈血栓有可能繼發(fā)導致肺栓塞，嚴重時甚至危及生命，所以術后必須需進行大量的踝泵訓練，預防血栓。方法：待麻醉恢復后，雙腳同時用力向上勾，保持3-5秒，然后再用力向下踩，保持3-5秒。50-100次為一組，每天白天平均分配時間，自行分組?？偭勘M量超過1000次。?二.???冰敷原則1.????利用可以開口的專業(yè)冰袋冰敷，內部裝冰水混合物。不要使用密封凝膠，凍肉等材料。2.????術后2-3天內，因厚棉花包扎，無法進行有效冰敷。3.????2-3天后拆除棉腿，改為彈力繃帶包扎，之后每次冰敷20分鐘，每天3-5次。4.????1-2周后拆除彈力繃帶，直接在皮膚冰敷，每次15分鐘，每天3-5次。5.????冰敷過程注意防止漏水滲液，如果刀口污染，及時換藥。6.????不要在同一部位超過規(guī)定的時間進行冰敷。否則起反作用。7.????在關節(jié)渡過急性期，紅腫熱痛的反應逐漸消退后，再停止冰敷，一般會持續(xù)4-8周。8.????12周內不建議熱敷。?三.??角度訓練1.????伸直訓練a．術后第二天起，腳后跟墊枕頭，腳尖朝上，膝關節(jié)下空出，自然放松，靠腿的自身重力下壓，無具體時間要求，但每次盡可能長時間堅持。4周內，白天酌情3-5次進行壓直訓練。b．伸直狀態(tài)下，大多數人會感到膝關節(jié)后內側有酸脹疼痛感，這是因為取腘繩肌肌腱所導致的正?，F象。一般2-3周后不適感逐漸消失。有些人會覺得稍微屈膝狀態(tài)下更舒服，但建議休息時仍然保持伸直位，避免腘繩肌攣縮愈合。c．一般要求2周左右達到和健側一致的伸直角度，最遲不超過4周，如果進度有問題，及時復查。d．對于先天關節(jié)松弛（關節(jié)很軟）的患者，在術后早期可以不訓練伸直。聯(lián)合傷的患者，或其他特殊情況的術后患者，遵醫(yī)囑要求。e．?2.????彎曲訓練a.????一般術后2-3天開始第一次屈膝角度訓練，床邊垂腿，第一次的正常角度大約在60-90度。b.????每天只進行1次角度訓練即可，每次在疼痛能耐受的最大角度保持10分鐘左右即可，訓練后冰敷。一般疼痛控制在2-3分即可（頂多微微皺眉頭），嚴禁暴力，否則反而會加大關節(jié)不良反應，影響康復進度。c.????隨著時間的推移，角度逐漸增大，一般大致的角度進度為：1-2周到達90-100度，1-2個月到達120度左右，2-3個月逐步恢復全范圍角度。d.????髕骨脫位術后角度訓練時疼痛相對明顯，小朋友容易因恐懼導致角度進度受阻，如未達到角度進度要求，及時復查。e.????對于合并其他韌帶損傷的、半月板縫合的、術前未進行康復訓練的患者，術后角度一般都會相對落后，定期復查即可，不要盲目的追進度。?四.???支具使用1.????原則上前4周在下地活動時需要支具保護，休息和睡覺的時候不需要佩戴支具。2.????支具佩戴不要過緊。站立活動時有時候支具會下滑，容易卡到外側腓神經，當出現小腿外側麻木，同時踝關節(jié)和足趾向上勾的功能障礙時，應立即解除支具，必要時復查。3.????前2-3天，關節(jié)不適應的階段可以將支具角度固定。當關節(jié)力量和角度逐步恢復時，支具的角度靈活范圍與自己的膝關節(jié)靈活范圍一致即可。4.????根據關節(jié)恢復進度，原則上2-3個月內脫離支具。?五.???負重訓練1.????髕骨脫位術后第二天可完全負重活動。但小朋友可能因疼痛和恐懼導致下地活動困難，所以負重可以酌情延后幾天。2.????前1-2周下地負重活動時，應在支具角度限位的情況下進行。3.????一般6-8周恢復正常步態(tài)。?六.???肌力訓練1.????術后早期，麻醉恢復后，盡可能多的進行股四頭肌靜力收縮（大腿繃勁）。疼痛應予以耐受。2.????大多數的髕骨脫位術后患者，早期都會抬腿困難，主要是因為疼痛和恐懼，應鼓勵盡早完成抬腿動作，如超過1周仍然不能抬腿，則有可能導致肌肉萎縮，髕骨活動度受限以及關節(jié)粘連等情況，影響后續(xù)康復進展。3.????腘繩肌0-4周主要以靜力牽拉為主，4-6周逐步小強度肌力訓練，6-8周后逐步加強抗阻訓練。?七.???進度概覽1-2周內生活完全自理，可拄拐慢速行走（小朋友酌情延后）。1-2個月步態(tài)恢復正常。3-5個月可進行慢跑和輕強度體育活動。6-9個月中等強度體育活動，但避免對抗和扭轉動作（半年內不做蛙泳）。9-12個月，等速肌力測試和功能性測試達標之后，才可參加劇烈體育活動。?八.???其他事項1.????一般術后2周拆線，拆線后2天可正常淋浴。2.????拆線后皮膚刀口出現局限性紅腫凸起，可能是皮下線頭反應，先觀察，如自然消退則無需處理，如持續(xù)存在，則可前往門診處理。但如果出現明顯紅腫，伴隨渾濁液體滲出時，及時復查。3.????術后大多數人都會出現下肢皮膚脫皮的現象，屬于正常，1個月左右自然恢復，無需特殊處理。4.????術后2-5天體溫小幅度升高屬于正?，F象，但如果體溫超過38度，且伴隨寒顫、關節(jié)劇烈疼痛的情況，需要及時復查。5.????術后半年內，尤其是前三個月，關節(jié)在活動時會出現彈響的情況，屬于正常，無需特殊處理。6.????術后早期下肢會看起來顏色稍發(fā)深，屬于正常。但如果伴隨小腿劇烈的壓榨性疼痛，腫脹，發(fā)紫，則盡快復查。7.????一些人在術后會感到小腿局部皮膚發(fā)麻發(fā)木，這是皮膚刀口損傷部分皮神經導致，屬于正常現象，一般3-6個月逐漸恢復。但如果小腿外側較大面積麻木，且伴隨踝關節(jié)和腳趾活動異常，則有可能是上述腓神經問題。?作者：北醫(yī)三院崇禮院區(qū)運動醫(yī)學科黃濤出診時間：每周一全天2024年08月19日382
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2024年03月10日338
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孫友強主治醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 運動醫(yī)學科 一名青少年在體育運動中做轉向加速動作時，突然聽見膝蓋里“砰”的一聲響，隨即摔倒在地，膝蓋腫痛不能走路，當時感覺膝蓋有種錯動感。一般這種情況，大家會考慮什么呢？是不是想到的是交叉韌帶或者半月板損傷，其實并不全是，有可能存在一定比例的髕骨脫位情況。髕骨脫位（圖1）是一種髕骨病理性脫離髕股關節(jié)的疾病，常見于青少年，發(fā)病率6~29/100000，尤其好發(fā)于肥胖人群和青少年女性運動員。根據發(fā)病機制可以將髕骨脫位分為外傷性髕骨脫位、復發(fā)性髕骨脫位、習慣性髕骨脫位、持續(xù)性髕骨脫位等。其中復發(fā)性髕骨脫位是指在第一次髕骨脫位后再次發(fā)生1次以上的脫位。通常髕骨可自行復位，但是由于發(fā)生脫位，髕股韌帶損傷，髕骨會存在不穩(wěn)，因而可能發(fā)生多次脫位情況。?造成髕骨脫位的原因有很多，包括先天性的因素如自身股骨、脛骨及髕骨發(fā)育異常等，以及后天的外力因素：直接創(chuàng)傷或間接扭傷等，如直接撞擊膝蓋或急停后扭轉膝蓋等動作。膝關節(jié)內側髕股韌帶（MedialPatellofemoralLigament,MPFL）是膝關節(jié)從0°~30°屈曲時避免發(fā)生髕骨外脫位的最主要約束力量，提供了高達60%的膝關節(jié)穩(wěn)定。MPFL撕裂發(fā)生在90%急性髕骨脫位和100%的復發(fā)性髕骨脫位中(圖2)。由于保守治療具有高達47%的術后復發(fā)脫位率，故近年運動醫(yī)學科醫(yī)生通常采用MPFL重建手術來治療髕骨脫位。研究表明MPFL重建手術在防止術后髕骨脫位的成功率上高達97%。MPFL重建的手術指征包括：保守治療失敗后復發(fā)性髕骨脫位或初次髕骨脫位伴骨軟骨損傷的患者。我們四骨科（運動醫(yī)學）已經開展MPFL重建手術，該手術采用微創(chuàng)的辦法，幫助患者重建內側MPFL韌帶，恢復髕骨的穩(wěn)定性，保障膝關節(jié)功能。MPFL重建手術（圖3）方法如下：半取自體半腱?。ㄩL度一般22~28cm，直徑約6mm），鎖邊縫合后；在髕骨內側緣1/3處鉆骨道（直徑約3.5~4.5mm），髕骨骨道不宜過長，能到1/2髕骨橫軸即可；然后在股骨內髁鉆取股骨骨道（直徑約5~6mm），將編織好的半腱肌移植物穿過髕骨骨道，在屈膝30°~60°下，將肌腱反折并拉緊后固定在股骨骨道中（7×25mm擠壓釘固定）。?術后康復：患者術后不需要石膏固定，只需使用膝關節(jié)支具保護6周；術后第2~3天即可扶雙拐下地部分負重，經過一段時間的康復訓練后，患者可以重返運動。圖4是一例典型的髕骨脫位MPFL重建術后的CT及MRI資料.?髕骨脫位是一種常見于青少年的運動損傷疾病。臨床經驗表明，初次髕骨脫位及復發(fā)性髕骨脫位均可行MPFL重建手術治療，患者術后可獲得良好的髕骨穩(wěn)定性，不會再有髕骨外推恐懼感，即使是嚴重的病例或者翻修手術也是如此，該手術防止再脫位成功率高，術后患者滿意度好。提醒廣大青少年朋友，如果扭傷膝蓋，千萬別忽略了髕骨脫位的可能！當發(fā)生髕骨脫位，內側髕股韌帶通常會發(fā)生撕裂，如果不及時處理，將錯過好的治療時機，造成反復脫位，導致膝關節(jié)炎癥狀提前到來。所以，當青少年膝關節(jié)扭傷懷疑髕骨脫位時，請及時去往運動醫(yī)學科就診，準確的診斷和病情評估非常重要，以免延誤病情，錯過治療時機，最終影響您的生活和運動質量。保護好您的膝蓋，讓我們一起享受運動的快樂吧！孫友強，醫(yī)學博士，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨傷中心四骨科（運動醫(yī)學科）主治醫(yī)師。致力于微創(chuàng)關節(jié)鏡技術治療髖、膝、肩、踝關節(jié)等運動損傷疾病；擅長髖關節(jié)撞擊綜合征、膝關節(jié)交叉韌帶損傷、半月板損傷、髕骨脫位、肩袖損傷、肩周炎、踝關節(jié)外側韌帶損傷疾病的微創(chuàng)診治；現任廣東省醫(yī)師協(xié)會運動醫(yī)學分會委員、廣東省臨床醫(yī)學會運動醫(yī)學分會委員；2016年曾受國家公派澳大利亞西澳大學聯(lián)合培養(yǎng)1年余；2022年曾在北京大學第三醫(yī)院及深圳大學第一醫(yī)院進修髖、膝、肩關節(jié)鏡技術；堅持研究中西醫(yī)結合新方法治療運動損傷疾病、股骨頭壞死等骨科難治病，目前主持省部級課題4項，發(fā)表SCI及核心期刊論文20余篇，多次在國內外骨科學術會議上發(fā)言；出診時間：周四上午（運動醫(yī)學門診）、周五上午（運動醫(yī)學門診、髖關節(jié)病門診），門診樓六樓骨科1號診室。2023年12月27日55
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袁鋒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-運動醫(yī)學科 這位患者由于髕骨脫位，9個月前在外院做了關節(jié)鏡手術手，術后由于康復鍛煉不佳導致膝關節(jié)粘連，可以看到她的活動度只有0~30度左右，是屬于比較嚴重的粘連，對于這種情況，由于粘連時間比較長了，需要關節(jié)鏡下粘連松解手術。對于髕骨脫位或者其他的膝關節(jié)鏡手術，術后早期活動度鍛煉非常重要，一般我們要求一個月要超過90度以上，一個半月爭取120度，三個月爭取要全角，而三個月基本上就定型了，所以三個月后再鍛煉活動度就很難很難了。所以我主刀關節(jié)鏡術后的患者，都會建議一個半月要來門診復查。最主要是看患者的活動度，如果一個半月達不到活動度，我可以在門診幫助掰一下腿。一般掰腿過后患者鍛煉基本都能恢復正常。如果非常怕痛的患者，可以在三個月內再次入院進行麻推，就是麻醉下手法松解，因為麻醉下幾乎沒有肌肉抵抗，而且減輕了患者的疼痛。如果三個月以上活動度還不夠的話，就有可能要二次粘連松解手術了。所以對于關節(jié)鏡術后早期的康復鍛煉非常重要。各位患友們，努力加油！??2023年03月18日368
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代嶺輝主治醫(yī)師 北醫(yī)三院 運動醫(yī)學科 注意事項：一．必須通讀此計劃全文并理解后才可開始康復訓練。二．訓練中可能發(fā)生的意外有：心腦血管意外、周圍組織損傷、延遲愈合或不愈合、異位骨化、功能改善不滿意等。三．訓練中出現疼痛為正?，F象，若訓練結束后半小時疼痛緩解，則不會造成損傷。四．關節(jié)的腫脹、發(fā)熱為正?，F象，可以通過冰敷緩解。若腫脹、發(fā)熱持續(xù)嚴重且關節(jié)角度長期無進展，則應減少活動及訓練量，及時復診。五．以下康復計劃中動作可登陸北京大學第三醫(yī)院官網http://www.bysy.edu.cn→科室特色→臨床科室→點擊進入運動醫(yī)學研究所→運動康復進行觀看學習。一．肌肉力量（以下訓練1、2、3術后麻醉消退后立即開始。持續(xù)訓練8周）1.踝泵練習：用最大力向上勾腳尖5秒后再向下踩5秒，每天總量500-1000次。很重要！預防血栓！2.股四頭肌收縮：術后立即開始。用力收縮大腿前側肌肉5秒后放松2秒，每天總量500次。3.腘繩肌收縮：膝關節(jié)完全伸直后用力下壓腳下所墊枕頭，持續(xù)5秒，放松2秒，每天總量500次。4.直抬腿練習：膝關節(jié)完全伸直抬離床面15°，每天總量30次，每次持續(xù)到力竭。術后一個月開始。5.靜蹲練習：扎馬步，術后10周開始，在無痛的角度練習，注意膝關節(jié)不要超過腳尖，每次持續(xù)1-2分鐘。二．關節(jié)角度1.膝關節(jié)角度的計算：大腿的延長線與小腿之間的夾角。2.屈膝練習：每天上午進行一次屈膝練習。具體進度參照附表。a．屈膝的流程為：解除支具→屈膝至目標角度→維持10分鐘→佩戴支具→冰敷20分鐘。b．屈膝的方法有：90°內坐位垂腿，90-105°坐位頂墻，100°以上坐位抱腿、仰臥垂腿。注意：術后一個月內屈膝訓練時，用手推住髕骨外側。3.伸膝練習：術后第一天開始。每天下午進行2次。持續(xù)一個月。a．伸膝練習的方法為：腳后跟墊枕頭，膝關節(jié)下空出，肌肉完全放松，持續(xù)20分鐘。膝關節(jié)后側的酸脹感是正?，F象。b．部分術前已經伸膝困難的患者應在上述基礎上，于膝關節(jié)以上加2-3kg重物。三．行走1.術后第二天即可拄拐下地酌情負重行走。2.兩周內每日行走不超過30分鐘，兩周后逐漸增加。四．其它1.冰敷：每次屈膝訓練后必須用冰水混合物冰敷膝關節(jié)周圍20分鐘，其它時間平均冰敷2-3次。2.若合并軟骨損傷微骨折處理，對應進行CPM訓練。3.支具一個月內除屈膝練習外24小時佩戴，一個月后下地佩戴，在床上可以取下。附表：在院期間，請您有關于康復方面的問題詢問康復師咨詢清楚，因為您出院后電話并不能反映出您真實的情況，所以我們不接受電話咨詢。2022年12月27日496
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姜軍副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨關節(jié)科 髕骨脫位是青少年常見的運動損傷，患者表現為反復的髕骨向外側脫位，嚴重影響患者的日常生活和體育活動。? ???一、髕骨脫位的臨床分型一般分為復發(fā)性髕骨脫位、習慣性髕骨脫位和固定性髕骨脫位。復發(fā)性髕骨脫位為髕骨脫位主要類型，后兩者比較少見。 ???習慣性髕骨脫位的特點是屈膝位脫位和每次屈膝都會脫位，復發(fā)性髕骨脫位的特點是偶發(fā)性脫位，脫位多發(fā)生在膝關節(jié)近伸直位。這兩種脫位的治療理念不同：?復發(fā)性髕骨脫位的主要致病因素是內側結構松弛，因此 MPFL 重建是治療復發(fā)性髕骨脫位的核心手段；習慣性髕骨脫位的病因是攣縮，包括伸膝裝置的攣縮和髕骨外側結構的攣縮?，所以松解和伸膝裝置延長是治療習慣性髕骨脫位的核心手段。? ???二、髕骨脫位的治療方案 ???1、MPFL 重建是治療復發(fā)性髕骨脫位的核心手段。MPFL 重建最常用的移植物為自體腘繩肌腱，其次為異體肌腱、人工韌帶等。各種手術技術的差異并不大，?髕骨側多選擇雙錨釘或雙隧道技術，定位在髕骨內緣中點和內上角，股骨側定位可以分為解剖定位法和透視輔助定位法，解剖定位需要切開尋找內收肌結節(jié)和股骨內上髁，?以兩者中點作為重建 MPFL 的股骨隧道中心。?透視輔助定位法透視膝關節(jié)純側位，根據股骨后方皮質、股骨后髁和 Blumensaat 線確定股骨端的隧道位置。?推薦使用術中透視輔助定位的技術確定股骨隧道的位置。 ???2、習慣性髕骨脫位的病因是“攣縮”，包括伸膝裝置的攣縮和髕骨外側結構的攣縮。?所以松解和伸膝裝置延長是治療習慣性髕骨脫位的核心手段。 ????三、具體手術操作。 ???常用的手術操作包括外側軟組織廣泛松解、脛骨結節(jié)移位（近端移位或者內側移位等）、股骨遠端截骨和MPFL重建等。對于普通的髕骨脫位，MPFL重建可解決大部分問題，多數髕骨脫位行MPFL重建即可預防復發(fā)。 ???對于初次髕骨脫位多數可選擇先保守治療，而復發(fā)性髕骨脫位和習慣性髕骨脫位均需手術治療。 ???以下簡單介紹MPFL重建步驟。 ???MPFL重建已成為髕股關節(jié)不穩(wěn)定的基本手術之一。髕骨內側結構不穩(wěn)定導致髕骨向外側脫位是MPFL重建的手術指征。 麻醉下，在膝關節(jié)完全伸直位或屈膝 30°位，髕骨能夠向外側完全脫位，提示髕股關節(jié)不穩(wěn)定。 ???1、手術可進行關節(jié)鏡檢查，觀察髕骨脫位情況，也可根據術前情況，直接進行切開操作。 ???2、移植物的選擇有很多。 自體半腱肌腱、股薄肌腱為最常用的移植物?？蓡稳“腚旒』蛘吖杀〖【幙梻溆?。 也可取內收肌腱、股四頭肌腱、髕韌帶、髂脛束、闊筋膜等。異體肌腱和人工韌帶也是一種選擇，但不常用。 ???3、重建MPFL的重點是選擇髕骨和股骨位點，特別是股骨位點更重要。 髕骨位點可選擇髕骨內緣的中上 1/3 的位置作為髕骨隧道的中心，也可選擇髕骨內緣中上1/3 和中點的位置進行 MPFL重建。也可使用髕骨內上角和髕骨中點作為 MPFL 重建的髕骨位置。 ????4、髕骨側的固定方法一般有兩種。髕骨側隧道技術和髕骨側錨釘縫合技術。隧道技術可使用鉆頭制作L型隧道或者橫穿骨隧道。但存在骨橋斷裂導致髕骨骨折風險，需注意。錨釘縫合技術可在髕骨兩點之間用磨鉆在髕骨內側制作淺溝，容納移植物。錨釘的尾線貫穿縫合 MPFL 移植物。 錨釘縫合：兩枚錨釘固定于髕骨兩點尾線縫合固定肌腱 ???5、確定 MPFL 股骨止點位置是 MPFL 重建手術中最關鍵的步驟?？梢愿鶕馄蕵酥具M行定位，也可以使用術中透視法進行定位。建議透視法。 ????解剖標志定位法:在膝關節(jié)內側仔細觸摸股骨內上髁和內收肌結節(jié)，在其前緣做縱切口?？梢燥@露內收肌腱，根據內收肌腱的股骨止點定位內收肌結節(jié)的位置，進一步確定股骨內上髁和 MPFL 的股骨止點。 ???術中透視定位法(Sch?ttle 法):術中使用 C 形臂透視，獲得膝關節(jié)純側位像。 具體定位方法:1股骨皮質后緣的延長線作為基準線(圖中 A 線);2分別通過 Blumensaat 線的后角(圖中 B 線)和股骨后髁輪廓線的拐點(圖中 C 線)做兩條垂線; 3 MPFL 的股骨位點位于這 3 條線所包圍的區(qū)域(圖中圓圈包圍的區(qū)域)。 ? ???6、移植物的置放 ??在髕骨內側進行潛行分離。將移植物置于即位于原有 MPFL 的淺層或深層。 在 MPFL 引入隧道后，適度拉緊移植物，然后全范圍屈伸活動膝關節(jié)，檢查移植物長度變化。一般情況下，移植物在極度屈膝位會稍有延長。維持此移植物的長度，將膝關節(jié)置于完全伸直和屈膝 30°?之間， 再次檢查髕骨外推試驗，如果髕骨穩(wěn)定，則在此位置固定移植物，一般使用可吸收擠壓釘。重建MPFL時韌帶初始張力，做到“既不松也不緊”。重建的韌帶既能夠保持一定的張力，又不影響屈伸活動。 ???7、術后康復??? 重建 MPFL 后可以獲得良好的髕骨穩(wěn)定性，不會再有髕骨外推恐懼，即使是嚴重的病例或者翻修手術也是如此。術后不需要放置引流，也不需要石膏固定，但要使用膝關節(jié)支具保護。一般支具固定6周，術后第2 ~ 3天可以開始進行屈膝鍛煉， 對單純的MPFL重建的患者，在術后第2 ~ 3天可以扶雙拐進行部分負重，負重量以患者能夠耐受為限，但不要超過50%體重。一般術后3 ~ 4周就可以屈膝到90度?；颊哌M行負重或步行鍛煉時，必須佩戴支具。完全負重的時間一般在術后4周。在術后6周內，在行走和睡覺的時候都要求患者佩戴支具。 ????2021年11月01日938
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王海軍主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運動醫(yī)學科 1.術后第1天開始進行踝泵練習，以預防下肢靜脈血栓形成，第1周開始股四頭收縮放松練習，如果下地負重行走和直腿抬高練習活動量可以的話，可以不用進行踝泵和股四頭肌收縮練習。如果久坐久躺活動減少時，仍需要進行股四頭肌收縮和踝泵練習。2.支具一般戴4-6周支具，術后1周睡覺時可以不用帶支具。拐杖一般使用幾天就可以了，術后2周開始屈膝練習時，就把支具角度調到最大?？蓭еЬ咄耆撝匦凶?，適當多走路也有利于大腿肌肉力量的恢復。如果大腿肌肉力量恢復好、行走比較穩(wěn)，術后2周在家走路可以不用戴支具。3.術后2周開始直腿抬高練習，剛開始抬不起來腿是正常的。有兩個方法可以幫助抬腿，一是先側抬腿，堅持住然后慢慢轉身躺平；二是讓別人幫忙先把腿抬高到50-60度，然后腳往上勾、繃直腿用力往上抬，抬不起來也要鍛煉這個動作，堅持幾次就可以抬起來。剛開始直腿抬高鍛煉時得有人把手放在腳后跟下方保護一下。能抬起來腿時，膝關節(jié)盡量伸直，足跟距離床面10-15cm，保持至力竭。每天30次以上，可分幾組進行，如果膝關節(jié)沒有明顯不適，可以增加次數。一定要好好加強大腿肌肉力量鍛煉，如果不能直抬腿，說明大腿肌肉力量比較弱，下地行走時容易打軟摔倒，生活也不容易自理。4.術后2周開始屈膝練習，6-8周達90度，3-4月屈膝正常。每天只能進行一次屈膝練習，練習時去掉支具，在疼痛能忍受的情況下盡量屈膝到最大角度，堅持3-5分鐘。習慣性髕骨脫位術后屈膝練習困難是正常的，屈膝角度達不到要求也不要著急，只要堅持鍛煉，一般屈膝角度都可以達到正常。一般來說在無明顯疼痛情況下屈膝角度越大越好。每次屈膝訓練后必須用冰水混合物冰敷膝關節(jié)周圍20分鐘，屈膝練習后關節(jié)出現腫脹、發(fā)熱為正常現象，可以通過冰敷緩解。如果腫脹明顯，可以增加冰敷次數，也可以間隔2-3天進行一次屈膝練習。2021年07月05日3857
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