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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤（malignant melanoma of the nasal cavity and sinus）發(fā)病率低，占所有鼻腔鼻竇腫瘤的3.6%-4.0%。惡性黑色素瘤的黑色素細胞來源于神經(jīng)嵴，主要分布于皮膚、眼脈絡(luò)膜、粘膜（口腔、消化道、生殖系統(tǒng)）、神經(jīng)系統(tǒng)（原發(fā)性少見，多為轉(zhuǎn)移）。發(fā)病隱匿，臨床癥狀無特異性，易漏診誤診。鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤惡性程度高，頭頸面部血供及淋巴引流豐富，故侵襲性更強，約20%患者就診時已經(jīng)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移，治療效果不佳。 鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤常見于40-70歲的中老年人群，男女比例1.2:1。多見于鼻中隔、鼻甲部位，少數(shù)發(fā)生于鼻竇，上頜竇常見，其次是篩竇、額竇和蝶竇?；颊弑侨?、頭痛，鼻出血、涕中帶血，可伴嗅覺減退。腫瘤侵犯鼻竇、眼眶等組織，可導(dǎo)致鄰近骨質(zhì)不同程度破壞，引起面部畸形隆起、疼痛麻木。 黑色素瘤根據(jù)瘤細胞胞質(zhì)內(nèi)黑色素的量分為色素型和無色素型, 無色素型約占1/3, 鼻內(nèi)鏡下腫塊也因黑色素含量的不同呈黑色、灰黑色、棕色或暗紅色等, 無色素和含微量黑色素者可表現(xiàn)為粉紅色腫塊, 但質(zhì)脆和易出血為共同特征。鼻內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、息肉狀、常因腫瘤過大，位置隱蔽無法窺及其基底部或蒂部。 典型病理特點為瘤細胞胞漿中黑色素小體。大約1/3腫瘤為局部微弱色素沉著或不含色素，對于無色素和含微量黑色素的病例，常規(guī)HE染色診斷困難。最終診斷依靠病例免疫組化。S-100蛋白、Melan-A、HMB-45都可作為惡性黑色素瘤診斷的金標準。 早期常被誤診為鼻竇炎、鼻息肉、血管瘤等。不推薦診斷活檢，因活檢有促進腫瘤細胞擴散可能。建議對于結(jié)節(jié)狀、息肉狀、觸碰易出血的鼻腔腫物，行切除治療性活檢。最終診斷依靠病例免疫組化，S-100蛋白、Melan-A、HMB-45都可作為惡性黑色素瘤診斷的金標準。S-100敏感度高，HMB-45特異性高。 腫瘤內(nèi)含有的黑色素成分是順磁性物質(zhì)， MRI對黑色素極敏感，因此T1WI表現(xiàn)為高信號，T2WI表現(xiàn)為低信號，與其他腫瘤信號相反。大約1/3的黑色素瘤屬于無色素型, 腫瘤內(nèi)黑色素含量決定了MRI信號的特性, CT檢查缺乏特異表現(xiàn)，可以觀察腫瘤形態(tài)、腫瘤對鄰近骨質(zhì)的破壞情況。 診斷需要與鼻息肉、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、鼻腔鱗癌、淋巴瘤和嗅神經(jīng)母細胞瘤鑒別診斷。 外科手術(shù)是治療的首選，徹底切除原發(fā)灶是手術(shù)的基本要求。然而，由于鼻、面、頭頸相鄰很多重要結(jié)構(gòu)，防止面容損傷及功能喪失，給根治性手術(shù)增加了難度。放療可降低局部復(fù)發(fā)率，化療療效欠佳，不良反應(yīng)較大，抗PD-1抗體免疫治療。 鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤比皮膚黑色素瘤侵襲性更強，預(yù)后更差，5年生存率僅為20%~46%，且治療后大部分1~2年發(fā)生局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以頜下及頸部淋巴結(jié)為主，血行轉(zhuǎn)移以肺、肝、腦轉(zhuǎn)移多見。 鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤好發(fā)于40-70歲中老年人，易誤診、易復(fù)發(fā)、易轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差?！氨侨?、鼻出血、涕中帶血”是臨床三大癥狀。CT對于診斷有局限性；MR對于典型病例具有診斷價值，而對于大部分非典型病例診斷價值有限。確診依賴病例檢查，免疫組化染色S-100和HMB-45（+）是重要的診斷標準。2021年10月07日2248
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曹巍主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 口腔頜面-頭頸腫瘤科 專家簡介：季彤，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)就職于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面頭頸腫瘤科，行政副主任。擅長頭頸部肉瘤的診治、口腔頜面-頭頸腫瘤的外科治療與頭頸顯微外科功能性重建。曹巍，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，口腔頜面頭頸腫瘤科專家、副主任醫(yī)師，副研究員，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向為口腔癌的臨床和基礎(chǔ)研究。擅長頭頸部肉瘤的診治、口腔頜面部腫瘤診治和缺損修復(fù)。1、什么是頭頸部腫瘤？頭頸部腫瘤是一類腫瘤的總稱，包括頸部腫瘤、耳鼻喉腫瘤以及口腔頜面部腫瘤三大部分。頸部腫瘤比較常見的就是甲狀腺癌，耳鼻喉科腫瘤常見的有喉癌、副鼻竇癌等，口腔頜面部腫瘤常見的為各種口腔癌，如舌癌等。2、頭頸部腫瘤有什么癥狀？腫瘤部位和類型不同，出現(xiàn)的癥狀也有所不同，主要體現(xiàn)為腫瘤的壓迫、侵犯癥狀。例如，甲狀腺癌多無明顯癥狀，可能有頸部淋巴結(jié)腫大、聲音嘶啞，鼻咽癌常見癥狀包括鼻塞、鼻涕中帶血、耳悶堵感和聽力下降、復(fù)視、頭痛等。舌癌可有疼痛、口腔潰瘍、吞咽困難。3、頭頸部腫瘤需要做哪些檢查？頭頸部腫瘤的檢查包括頭頸部影像學(xué)檢查：CT、MRI或PET/CT。內(nèi)鏡檢查包括鼻內(nèi)鏡、纖維喉鏡等。最終的診斷還需要通過組織活檢以確定病理學(xué)類型。此外，可能還需要進行胸部CT、骨掃描等評價腫瘤有無轉(zhuǎn)移。4、頭頸部腫瘤有哪些治療方法？頭頸部腫瘤的治療主要包括以下幾種方式：手術(shù)、放療、化療。根據(jù)腫瘤的部位、類型和大小，會選擇不同的治療手段。此外，近幾年靶向治療和免疫治療成為了新興的治療方式，能夠改善患者的預(yù)后。5、什么時候可以手術(shù)治療？頭頸部腫瘤根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小和位置、淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移情況進行臨床分期，再跟進分期選擇適當?shù)闹委煼桨?。對于局部未擴散的患者應(yīng)該先進行手術(shù)治療，術(shù)后再給予放療。近年來發(fā)展出一種微創(chuàng)手術(shù)，即經(jīng)口腔機器人手術(shù)（TORS）。它利用高清三維放大技術(shù)，機器人和微型儀器通過病人的喉嚨（咽或喉）切除良性腫瘤或癌變組織，具有精確度高、無外部切口的優(yōu)勢。6、頭頸部腫瘤術(shù)后修復(fù)重建是怎么樣的？頭頸腫瘤術(shù)后外觀和功能的修復(fù)重建,對患者說十分重要。在結(jié)構(gòu)重建中,局部軸型皮瓣的改良設(shè)計和穿支皮瓣的應(yīng)用,使供區(qū)創(chuàng)傷趨于最小化。虛擬現(xiàn)實技術(shù)、計算機輔助和3D打印技術(shù)的引入,使頭頸部修復(fù)進一步提高了精準性。在功能重建中，吻合感覺神經(jīng)和功能訓(xùn)練有助于感覺功能的恢復(fù)。7、頭頸部腫瘤可以進行靶向治療嗎？靶向治療是在分子水平上針對致癌位點設(shè)計相應(yīng)的治療藥物，使腫瘤細胞特異性死亡。西妥昔單抗是針對人表皮生長因子受體的一種單克隆抗體，主要作用就是與表皮生長因子受體結(jié)合，阻斷表皮生長因子受體與其它配體的結(jié)合而達到抗腫瘤的目的。由于多數(shù)頭頸部腫瘤發(fā)生于黏膜上皮細胞，90%以上的表皮細胞生長因子受體呈陽性，西妥昔單抗結(jié)合化療治療頭頸部腫瘤可以獲得更好的療效，減少腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌（非鼻咽癌）遠處轉(zhuǎn)移患者的一線治療中，在含鉑化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合西妥昔單抗是標準治療。8、頭頸部腫瘤可以進行免疫治療嗎？免疫治療就是通過干預(yù)手段激活免疫機制，從而達到殺滅腫瘤的目的。頭頸部鱗癌是一種具有高度免疫缺陷的腫瘤，免疫檢查點抑制劑如抗PD-1單抗在晚期頭頸部鱗癌中得到了迅速的發(fā)展。其中帕博麗珠單抗已經(jīng)是復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌的一線治療方法。頭頸部癌免疫治療的前提是表達PD-L1的腫瘤細胞≥1%，因此要想采用免疫治療就必須檢測PD-L1表達。而靶向治療無需等待PD-L1表達檢測結(jié)果，例如西妥昔單抗聯(lián)合氟尿嘧啶/鉑類化療方案應(yīng)用時，無需考慮PD-L1表達狀態(tài)，因此其獲益人群更廣泛。對于PD-L1陰性、無PD-L1檢測樣本或不想等待PD-L1檢測結(jié)果的患者，可嘗試首先應(yīng)用靶向治療。9、如何選擇治療方法？治療方式的選擇需要綜合考慮，包括腫瘤的病理類型、分期、病人情況等。對早期和局部晚期鱗狀細胞頭頸部癌，如果手術(shù)對機體功能和外觀影響較小則首選手術(shù)，否則首選放射治療。對局部晚期不可切除的頭頸部癌，則可選擇同步放化療，或誘導(dǎo)化療+放療聯(lián)合或不聯(lián)合同步化療。對不適合進行上述治療的患者，西妥昔單抗聯(lián)合放療是最佳替代治療。對于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的完全頭頸部細胞癌，則可以考慮放化療聯(lián)合靶向治療或免疫治療。10、術(shù)后怎么進行康復(fù)鍛煉？康復(fù)鍛煉對于進行了頭頸部腫瘤手術(shù)的患者的恢復(fù)很重要。表情動作訓(xùn)練和面部按摩可以緩解面神經(jīng)麻痹，用冰塊或蘸冰水的棉簽刺激舌根和咽部可以鍛煉吞咽功能。此外還有進食訓(xùn)練、張口訓(xùn)練和發(fā)音訓(xùn)練。2021年04月20日2240
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臧洪瑞主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 耳鼻咽喉科 臨床診斷過程中，很多患者被診斷為鼻腔腫瘤、鼻腔囊腫和鼻息肉等疾病。普通人對于息肉、囊腫和腫瘤始終分不清楚，那我們今天就簡單的認識下這三種疾病，看看它們之間的關(guān)系和區(qū)別。什么是鼻息肉鼻息肉（nasal polyp）是贅生于鼻腔或鼻竇黏膜上的增生組織團，常發(fā)生在鼻竇的口腔和鼻腔的公共區(qū)域，如鼻腔中頂部、篩竇、篩泡等位置有時也會僅限于鼻腔。它們大多是雙側(cè)的，外觀為淡紅色或微紅色。病理上，鼻息肉是由單側(cè)發(fā)生的水腫和粘膜增生引起的肉芽腫性病變。炎癥反應(yīng)引起的黏膜刺激是臨床常見因素，而變態(tài)反應(yīng)也是引起鼻息肉的一種原因。計算機斷層掃描顯示的軟組織塊相對于鼻腔的密度稍低或相等。這種腫物很容易導(dǎo)致鼻腔狹窄或完全阻塞，并引起鼻竇炎。臨床治療鼻息肉的手術(shù)方式較多，對于小息肉可采用藥物控制其生長，但藥物治療無效者，多需采用手術(shù)方式進行治療。什么是鼻囊腫鼻囊腫是鼻腔鼻竇的良性腫瘤，鼻囊腫發(fā)病位置復(fù)雜多樣,主要發(fā)生于鼻腔備壁或鼻周軟組織內(nèi),分為面裂囊腫、上頜骨的牙源性囊腫、鼻內(nèi)的鼻塞囊腫等3類?；?、死牙、齲病,鼻腔外側(cè)壁向中線移位等是鼻腔囊腫的主要癥狀,此外有鼻竇體表膨隆、眼痛、復(fù)視等表現(xiàn)?，F(xiàn)階段,鼻囊腫本質(zhì)上是鼻腔組織異常性病變,炎癥對鼻內(nèi)部組織形成了破壞作用,進而引起了不同程度的囊腫病變。鼻腔囊腫的療法：在鼻腔囊腫的治療中,最基本的原則就是要對囊腫進行切除,并對其中的膿液進行充分引流,此外,還需要進行適當抗感染治療,才能保證良好的治療效果。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)普及應(yīng)用,臨床采用鼻內(nèi)鏡可診斷具體發(fā)病位置,提高治療效果。鼻腔囊腫患者有了更多的治療選擇,且可從病理學(xué)上徹底消除囊腫癥狀。鼻腔腫瘤是癌癥嗎？鼻腫瘤常常指鼻腔、鼻竇的惡性腫瘤，但鼻腔的腫瘤不一定都是癌癥。因為鼻腔腫瘤有良性和惡性之分。鼻腔良性腫瘤一般包括鼻息肉、鼻腔乳頭狀瘤、鼻腔纖維血管瘤等。鼻腔惡性腫瘤一般情況下以鱗狀細胞癌為主，腺癌次之，另有少見的基底細胞癌、淋巴上皮癌、黏液表皮樣癌等。例：內(nèi)翻乳頭狀瘤內(nèi)翻乳頭狀瘤（sinonasal inverted papilloma，SINP）是鼻腔和鼻旁竇中最常見的良性腫瘤，占鼻腫瘤的5％。它傾向于發(fā)生在50歲以上的男性患者中。以進展性鼻塞、伴膿涕或血性涕,反復(fù)鼻出血、不同程度頭痛、耳鳴、嗅覺減退、溢淚為主要臨床癥狀。內(nèi)翻乳頭狀瘤通常起源于鼻外側(cè)壁。內(nèi)翻乳頭狀瘤的CT表現(xiàn)是與鼻腔或鼻旁竇相連的軟組織腫塊。邊緣通常不如腦膜瘤邊緣光滑，高密度鈣化或內(nèi)部殘留骨可見。增強掃描具有統(tǒng)一或不統(tǒng)一的增強；相鄰骨可能顯示壓迫改變和局部增生性硬化。由于腫瘤受壓，相鄰竇壁和鼻中隔的骨骼可能移至健康側(cè)，并伴有局部骨骼的吸收和破壞。近年來SINP發(fā)病率呈增長趨勢，手術(shù)切除是公認治療SINP最有效的方法。上文我們說了鼻腔腫瘤分良性和惡性，鼻腔的惡性腫瘤除了單側(cè)的血涕、鼻塞等非特異性表現(xiàn)外，還有一些嚴重的外侵癥狀，比如上頜竇的惡性腫瘤，它可以出現(xiàn)面部的畸形，破壞牙槽突，出現(xiàn)牙齒的疼痛和松脫，侵犯眶底，可以影響眼球運動與視力，向下可侵犯硬腭。治療以手術(shù)切除并配合放射治療為好。再比如篩竇的惡性腫瘤，由于篩竇體積小，篩房骨壁甚薄并與眼眶比鄰，它在早期就可以出現(xiàn)眶內(nèi)的損傷，可出現(xiàn)突眼、眼球運動障礙、復(fù)視及視力障礙等。侵及篩板或硬腦膜，出現(xiàn)較劇烈的頭痛和腦膜刺激癥。蝶竇與腦垂體比鄰，蝶竇的惡性腫瘤更加風(fēng)險。2021年04月04日8867
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杜曉東主任醫(yī)師 江南大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 比如說他腫瘤侵犯的眼眶，導(dǎo)致的眼球突出，視力下降，它侵犯的皮膚導(dǎo)致面部膨隆，皮膚麻木，侵犯了我們的牙床，導(dǎo)致呢牙齒松動脫落，這種情況。還有一種呢，頸部腫塊，出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至出現(xiàn)遠處的肺啊，骨轉(zhuǎn)移，這種情況一般往往呢，三年生存時間都不到，所以說呢，發(fā)現(xiàn)的越早，治療的越早，它的效果越好。早期治療呢，可以采用我們的手術(shù)，晚期的可以要手術(shù)，同時要加輔助治療，包括放療、化療，免疫治療，這是跟我們腫瘤的分期所決定的。2020年10月25日1271
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孟令照副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 耳鼻喉科 1.為什么我會得鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤，會不會傳染家人？a.一般認為與乳頭狀瘤病毒HPV感染有關(guān)。很多疾病與此病毒感染有關(guān)，如皮膚疣，口咽癌，宮頸癌等。b.HPV病毒在空氣中廣泛存在，部分人群對HPV有易感性。c.內(nèi)翻性乳頭狀瘤在親屬間無明顯的互相傳染風(fēng)險。2.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤有何癥狀？早期通常無癥狀，若腫瘤增大可導(dǎo)致鼻塞，嗅覺下降，若合并鼻竇炎可有流黏膿涕。3.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤和鼻息肉有和區(qū)別?a.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤呈淡黃色分葉狀，部分患者腫瘤和鼻息肉外觀上有一定的相似性，易誤認為是鼻息肉。在病理切片上兩者有明顯差異，最終定性靠病理診斷。b.鼻息肉多見于雙側(cè)病變。單側(cè)病變既可能是鼻息肉也可能是鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤或其他良性腫瘤。因此單側(cè)鼻腔腫物應(yīng)警惕，若不確定時，手術(shù)當中應(yīng)送快速冰凍病理求證，冰凍病理有較高的診斷正確率。c.在CT上鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤和單側(cè)的鼻息肉有一定的相似性，不易鑒別。較大的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤在CT上可造成周圍骨質(zhì)壓迫吸收，腫瘤附著處骨質(zhì)增生，同時在MRI上表現(xiàn)為特征性的腦回樣結(jié)構(gòu)，可以提供一些與鼻息肉進行鑒別的信息，并明確腫瘤的根蒂附著部位。此外MRI還可以區(qū)分腫瘤和鼻竇內(nèi)的分泌物炎癥，判斷腫瘤的實際大小。所以當懷疑鼻腔新生物是鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤時，大多數(shù)的病例最好同時行CT和MRI檢查。4.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤如何治療？a.藥物和保守治療無效，必需選擇手術(shù)治療，目前多通過經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)。徹底切除腫瘤，去除根蒂部臨近的黏膜，磨除粗糙的骨質(zhì)。充分開放各鼻竇。b.手術(shù)治療只是成功的一部分，術(shù)后定期復(fù)查隨訪都是成敗的關(guān)鍵因素。5.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤會復(fù)發(fā)嗎？鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤會癌變嗎？a.易復(fù)發(fā)，病變切除徹底可降低復(fù)發(fā)率。術(shù)后建議終身定期隨訪。b.反復(fù)的復(fù)發(fā)會增加癌變幾率。c.合并鼻竇炎，長期炎癥刺激，可導(dǎo)致惡變?yōu)轺[狀細胞癌。d.定期復(fù)查隨訪可監(jiān)控有無復(fù)發(fā)，即使有復(fù)發(fā)，早期發(fā)現(xiàn)時腫瘤范圍局限，再次手術(shù)成功的幾率更高。e.多數(shù)內(nèi)翻性乳頭狀瘤初次手術(shù)時為良性病變，若術(shù)后病理證實有惡變，可能需二次擴大手術(shù)或補充放療。6.手術(shù)怎么做，是微創(chuàng)嗎？a.是微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)鼻孔伸入鼻內(nèi)鏡后在內(nèi)鏡下操作，面部無疤痕。b.微創(chuàng)是內(nèi)鏡手術(shù)的理念之一，但不是噱頭，也不是評價手術(shù)療效的主要指標。徹底清除病變，充分的開放鼻竇，盡可能的保留鼻腔鼻竇的黏膜是手術(shù)的核心。鼻竇開放不到位反而不能很好的解決鼻竇炎癥，容易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)、粘連、繼發(fā)性的鼻竇粘液囊腫等，導(dǎo)致二次手術(shù)。很多來我院行二次手術(shù)或多次手術(shù)的患者，復(fù)查CT可看到前次手術(shù)是不規(guī)范的。7.鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤的手術(shù)有何特殊之處？a．參考第4和第5條。b.根據(jù)腫瘤根蒂部的位置不同手術(shù)方式有可能有所差異。單純鼻腔、鼻道或篩竇的腫瘤，經(jīng)鼻腔內(nèi)鏡下常規(guī)手術(shù)即可完全切除。如果腫瘤跟內(nèi)部位于上頜竇內(nèi)不太容易處理到的地方，可能需要加做經(jīng)淚前隱窩入路或經(jīng)唇齒齦溝的柯陸氏入路手術(shù)，這兩種手術(shù)方式術(shù)后都有可能出現(xiàn)數(shù)天的面部腫脹，數(shù)周到數(shù)月的同側(cè)上唇麻木和上列牙齒麻木。為了更徹底的切除病變避免術(shù)后復(fù)發(fā)多次手術(shù)，創(chuàng)傷更大一些也是有必要的。c. 如果腫瘤與眼眶壁關(guān)系較密切，手術(shù)需處理眶壁骨質(zhì)。術(shù)后有可能出現(xiàn)眼部的癥狀，如酸脹疼痛等。有腫瘤惡變的患者甚至需要廣泛切除鼻腔外側(cè)壁，以及鼻淚管，術(shù)后可能會出現(xiàn)溢淚，鼻腔干燥等不適。d．為了盡可能到徹底切除腫瘤，手術(shù)會將一定區(qū)域骨面上的軟組織徹底切除，這些區(qū)域裸露的骨面上皮化相較于其他的鼻內(nèi)鏡手術(shù)需要更長的時間。因此，術(shù)后需要更長時間的恢復(fù)以及更多的門診復(fù)查次數(shù)。8.手術(shù)需要多長時間？a.手術(shù)時間1小時-2小時，根據(jù)病變部位不同而不同。b.手術(shù)前有等候時間，麻醉準備和術(shù)后麻醉蘇醒的過程，前后需大約1小時，進出手術(shù)室總時間為3-4小時左右。9.老年患者手術(shù)是否有風(fēng)險，多大歲數(shù)不能做手術(shù)？a.隨著經(jīng)濟水平和醫(yī)療水平的提高，我國步入老齡化社會，手術(shù)病人的平均年齡也越來越大，60歲甚至70歲以上的老年患者占比逐年增高。只要術(shù)前檢查可耐受手術(shù)，評估手術(shù)收益明顯大于風(fēng)險即可手術(shù)。b.手術(shù)風(fēng)險分為麻醉風(fēng)險和手術(shù)操作并發(fā)癥風(fēng)險。麻醉風(fēng)險與年齡和基礎(chǔ)病相關(guān)，年齡越大，基礎(chǔ)病越多，風(fēng)險越大，有的甚至不具備全麻條件而不能手術(shù)。手術(shù)操作并發(fā)癥風(fēng)險與年齡無直接關(guān)系，二次手術(shù)或多次手術(shù)的患者相對手術(shù)難度更大，更易出手術(shù)操作并發(fā)癥。10.什么時候手術(shù)好，是否必須馬上做？限期手術(shù)，盡快為佳。11.需要住院嗎，住幾天？需要，入院至出院總共需4-5天，入院后行手術(shù)前檢查，手術(shù)后1-2天病情平穩(wěn)即出院。12.月經(jīng)期能否手術(shù)？建議避開月經(jīng)期，尤其是月經(jīng)來臨前。13.全麻還是局麻？我院所有住院病人的鼻內(nèi)鏡手術(shù)都是全麻手術(shù)。局麻手術(shù)一般不住院，安排門診手術(shù)。14.手術(shù)前需要做哪些檢查？a.全麻手術(shù)的術(shù)前常規(guī)檢查：抽血，心電圖。b.鼻竇CT，鼻竇磁共振MRI。c.有心臟病，哮喘，腦梗等基礎(chǔ)疾病需行相關(guān)的檢查，多數(shù)需在門診完成，并請相關(guān)科室會診，確定能耐受手術(shù)，無手術(shù)禁忌。d.新型冠狀病毒相關(guān)檢查：咽拭子、病毒抗體、胸部CT。15.手術(shù)前如何準備？a.手術(shù)前1天晚上10點后不吃不喝，第二天白天等候手術(shù)時也不吃不喝，手術(shù)順序靠后的患者我們會安排輸液。b.每天服用降血壓藥的患者，手術(shù)當天一小口水將藥物送服。c.平時服用阿司匹林，波立維，華法林，利血平，降壓0號的患者需手術(shù)前1周停藥，使用別的不影響麻醉和手術(shù)的藥物替代。16.手術(shù)需要家屬簽字嗎？全麻手術(shù)需要家屬簽字，并簽署委托書，并且被委托人在患者手術(shù)時需在家屬等候區(qū)等候。一旦出現(xiàn)麻醉和手術(shù)出現(xiàn)特殊情況（如麻醉藥物過敏，麻醉惡性高熱、心腦血管意外等），醫(yī)生需與被委托人商議決策，故被委托人以直系親屬為佳。17.住院費用多少？自費和醫(yī)保有區(qū)別嗎？醫(yī)保能報銷多少？a.住院費用根據(jù)病情，患者年齡，基礎(chǔ)疾病而異，門診開住院證時確定。b.北京醫(yī)?；颊?、外地醫(yī)保患者和自費患者均交相同的住院押金，住院總花費相同。c.隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)為患者縮短了手術(shù)時間，減輕了術(shù)后痛苦。但這些都是建立在手術(shù)器械和可吸收填塞材料等技術(shù)進步的基礎(chǔ)之上的。而醫(yī)保覆蓋的滯后性和有限性決定了這部分為完全自費或部分自費?？蓤箐N部分的報銷比例也受醫(yī)保性質(zhì)（商業(yè)醫(yī)保、公費、北京醫(yī)保、外地醫(yī)保等）不同和在職狀態(tài)（職工在職，退休，一老一小等）不同也有所不同。如北京職工在職醫(yī)保住院報銷起付線1300元以下不報銷，超過起付線按比例報銷。18.辦住院需要什么帶什么東西，有何注意事項？a.辦住院需就診卡，醫(yī)?？?，建大病歷。b.在門診樓二樓住院處遞交就診卡和醫(yī)?？ㄞk理住院手續(xù)。c.住院需攜帶CT片，核磁片，其他檢查結(jié)果和洗漱用品，餐具。d.住院期間不能請假外出或回家。e.可攜帶筆記本、書籍。病房有免費WIFI，網(wǎng)速一般。19.親友幾點可以探視？疫情期間不允許探視。20.需要陪護陪床嗎，可以要求陪床嗎？疫情期間不允許陪床，手術(shù)當天找護工看護一天。術(shù)后注意事項1.手術(shù)當天如何陪護？a.手術(shù)當天患者返回病房后，麻醉藥物未完全代謝，術(shù)后4小時可少量飲水，術(shù)后6小時可進食。行淚前隱窩入路或唇下入路（柯陸氏入路）手術(shù)的患者可能會有牙齒和上唇的麻木感，不影響咀嚼和進食。b.清醒前注意看護患者，避免從病床跌落。初次下床應(yīng)在床邊坐數(shù)分鐘適應(yīng)后，再下地站立，避免體位性低血壓和跌倒。c.術(shù)后鼻腔和口腔少許滲血是正常的，若有連續(xù)不斷的鮮血流出，應(yīng)告知醫(yī)生和護士。2.術(shù)后為什么會鼻塞？鼻腔填塞紗條什么時候取出？a.術(shù)后鼻腔填塞物為高分子可吸收材料，填塞不適感較傳統(tǒng)的填塞紗條的不適感明顯減輕，大多數(shù)患者甚至毫無感覺。也避免了術(shù)后拔紗條的痛苦。多數(shù)患者術(shù)后鼻腔亦能保持一定程度的通氣。b.通常在術(shù)后第4天開始沖洗鼻腔，1周左右門診復(fù)查清理鼻腔填塞物。清理后回家繼續(xù)行鼻腔沖洗。自行沖洗過程中，可能會有小的血凝塊或填塞的海綿塊掉出，屬正?，F(xiàn)象。3.術(shù)后鼻涕帶血絲會持續(xù)多長時間？1個月。身體其他部位手術(shù)多數(shù)1周拆線后傷口即愈合。但鼻腔手術(shù)后鼻腔內(nèi)部似山洞，不能縫合，需要一個逐漸愈合和上皮化的過程。術(shù)后黏膜功能完全恢復(fù)還需要1-2個月的時間，故術(shù)后較長時間內(nèi)會有干痂形成，尤其是環(huán)境干燥地區(qū)的患者更易出現(xiàn)。4.術(shù)后外用藥使用流程？a.術(shù)后第4天開始：鼻腔沖洗，每日2-3次。b.第一次復(fù)查鼻腔清理后：薄荷油滴鼻→鼻腔沖洗→間隔3分鐘→鼻噴激素→間隔3分鐘→薄荷油，每日2次。5.如何噴鼻和沖洗鼻腔？a.在洗臉盆處，頭埋低讓鼻梁與地面基本垂直，將洗鼻器伸入鼻孔，與鼻梁呈15°夾角，沖洗鼻腔，沖洗時，噴嘴角度可上下略有改變。b.噴藥的姿勢類似，注意噴嘴略向外歪斜，對準內(nèi)眥（內(nèi)眼角）方向。6.術(shù)后鼻腔沖洗多長時間？2個月左右。7.鼻噴激素使用多長時間？2-3個月。8.術(shù)后多久復(fù)查，需要復(fù)查幾次？a.術(shù)后2個月內(nèi)10天-2周左右復(fù)查一次，需復(fù)查3-5次。以后每3個月-半年復(fù)查一次，至少堅持2年。建議終身隨訪。b.由于內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)后有復(fù)發(fā)傾向，即使切除非常干凈，數(shù)年后仍可能復(fù)發(fā)。故建議定期復(fù)查，終身隨訪。9.術(shù)后什么時候看病理結(jié)果？a.一般病理結(jié)果5-7天發(fā)布，若第一次復(fù)查時結(jié)果未出，則在第二次復(fù)查時看結(jié)果。b.多數(shù)鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤為良性病變，若術(shù)后病理證實有惡變，可能需二次擴大手術(shù)或補充放療。本文轉(zhuǎn)載于北京協(xié)和醫(yī)院查洋大夫，并結(jié)合我科實際情況稍作修改！2020年09月21日7005
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張慶翔主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-江蘇 線上診療科 鼻及鼻竇惡性腫瘤在耳鼻咽喉頭頸外科范圍僅次于鼻咽癌、喉癌，位居第三位，臨床上并不少見。我國的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明約占全身惡性腫瘤的2.05%-3.66%。 發(fā)病年齡上講，鼻及鼻竇惡性腫瘤可發(fā)生于任何年齡，癌多發(fā)生于40-60歲，肉瘤則多發(fā)生在年輕患者，甚至可見于嬰幼兒。發(fā)病部位上講，人存在四對鼻竇，在鼻竇惡性腫瘤中，原發(fā)于上頜竇者最多見，占60-80%，其次為篩竇，原發(fā)于額竇和蝶竇者少見。 病理學(xué)上鼻腔鼻竇惡性腫瘤多數(shù)為鱗狀細胞癌，好發(fā)于上頜竇；腺癌次之，好發(fā)于篩竇。此外尚有腺樣囊性癌、淋巴上皮癌、基底細胞癌、惡性黑色素細胞瘤等。肉瘤僅占鼻腔鼻竇惡性腫瘤的10-20%，多發(fā)于鼻腔和上頜竇，以惡性淋巴瘤最常見。 病因可能與以下因素有關(guān)：1，長期慢性炎癥刺激；2，放療后誘發(fā)；3，外傷；4，交界性良性腫瘤惡變，如乳頭狀瘤，神經(jīng)鞘膜瘤，小涎腺混合瘤等。 通常有哪些癥狀呢？一，最常見的為鼻塞，隨著腫瘤進展出現(xiàn)鼻塞進行性加重；早期為單側(cè)鼻塞，后期因為對側(cè)鼻腔被壓迫或腫瘤侵犯堵塞鼻咽部，引起雙側(cè)鼻塞。二，鼻涕帶血，因為腫瘤侵犯鄰近部位的正常黏膜或瘤體本身出血導(dǎo)致鼻涕中帶血，少量長期的涕中帶血尤其是回吸鼻涕帶血需要大家重視，最好請耳鼻咽喉科醫(yī)生檢查一下鼻腔。三，臨近器官組織受累癥狀，腫瘤侵犯顱底甚至顱內(nèi)，引起顱神經(jīng)侵犯癥狀如頭疼、復(fù)視、上瞼下垂、眼球突出等。 診斷因為鼻腔鼻竇位置隱蔽，早期癥狀不明顯，所以不容易早期確診，檢查手段最常見的有內(nèi)鏡檢查、鼻竇CT、MRI檢查，確診靠病理檢查。 治療 以手術(shù)切除為主，術(shù)前、術(shù)后放療和化療為輔的綜合治療模式。根據(jù)腫瘤范圍不同、病理類型不同，手術(shù)方式亦不同。近幾年來內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇腫瘤切除發(fā)展迅速，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點。2019年04月25日2015
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倪曉光主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 內(nèi)鏡科 知否，知否（系列3）：鼻腔惡性腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)與鑒別診斷---“NBI一招制勝”倪曉光中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 內(nèi)鏡科【解剖】鼻是人體重要的呼吸、嗅覺器官，分成外鼻（external nose）、鼻腔（nasal cavity）和鼻竇（paranasal sinus）三部分。外鼻位于面部正中間，后方為鼻腔。鼻腔的上方、上后方和兩側(cè)共有四對鼻竇，分別為上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇。鼻腔前起于前鼻孔，后止于后鼻孔，由鼻中隔分成左、右不完全對稱的兩半。每側(cè)鼻腔通常分為鼻前庭和固有鼻腔兩部分，一般所指的鼻腔是指固有鼻腔。鼻腔外側(cè)壁是鼻解剖結(jié)構(gòu)中最為復(fù)雜的區(qū)域，也和鼻竇炎的發(fā)病有密切關(guān)系，自上而下有三個鼻甲突向鼻腔，分別稱上鼻甲、中鼻甲和下鼻甲（圖1）。三個鼻甲的外下方各有一裂隙樣空間，分別稱上鼻道、中鼻道和下鼻道，各鼻甲與鼻中隔之間的共同狹窄腔稱總鼻道（common meatus）。圖1 鼻腔外側(cè)壁結(jié)構(gòu)示意圖和鼻內(nèi)鏡觀察所見A：鼻腔外側(cè)壁刨面示意圖；B：右側(cè)鼻腔前鼻孔，可見鼻前庭區(qū)以及下鼻甲和中鼻甲；C：右側(cè)固有鼻腔，可見下鼻甲、中鼻甲及鼻中隔結(jié)構(gòu)；D：右側(cè)鼻腔中鼻甲及中鼻道，上鼻甲在鼻咽鏡檢查中很難看到；E：右側(cè)鼻腔中鼻甲及中鼻道，可見鉤突位置【鼻腔腫瘤概述】鼻腔及鼻竇惡性腫瘤并不常見，僅占全身惡性腫瘤的1%~2%，約占耳鼻咽喉科惡性腫瘤的20%。好發(fā)于40~70歲人群，男性較女性多見。由于鼻側(cè)壁、上頜竇和篩竇互相鄰接，除早期癌外，通常很難區(qū)分腫瘤的原發(fā)位置，文獻報道鼻腔鼻竇惡性腫瘤好發(fā)于上頜竇（60%~70%），其次為鼻腔（20%~30%）、篩竇（10%~15%），而蝶竇及額竇較少侵及（<5%）。目前有關(guān)鼻腔及鼻竇惡性腫瘤的病因還不十分明確，吸煙，長期暴露于木屑、工業(yè)粉塵、重金屬（如鎳、鉻等）、石棉以及甲醛等可能是該病的致病因素。有報道稱吸煙可增加患鱗狀細胞癌的風(fēng)險，家具、皮革、紡織等行業(yè)的從業(yè)人員致癌的危險性可增加20~100倍?！颈乔荒[瘤病理】 鼻腔惡性腫瘤以上皮源性的癌為多見，其中以鱗狀細胞癌最多見，約占上皮來源腫瘤的60%~70%，其它為腺癌、腺樣囊性癌、未分化癌、基底細胞癌等。非上皮源性的有壞死性肉芽腫、淋巴瘤、嗅神經(jīng)母細胞瘤、惡性黑色素瘤、平滑肌肉瘤、軟骨肉瘤及其他肉瘤等。鼻竇惡性腫瘤最常發(fā)生在上頜竇，病理以鱗狀細胞癌為主。篩竇惡性腫瘤的發(fā)病率低于上頜竇，與上頜竇惡性腫瘤不同的是，腺癌多發(fā)生于篩竇，其他類型有鱗癌、黑色素瘤、內(nèi)翻性乳頭狀瘤癌變、嗅神經(jīng)母細胞瘤、淋巴瘤等。篩竇惡性腫瘤既有原發(fā)于篩竇者，又有由鼻腔上頜竇及鄰近鼻竇擴展而來者，臨床常見為后者。額竇及蝶竇腫瘤甚少，以鱗癌為主?！颈乔荒[瘤臨床表現(xiàn)】臨床癥狀的產(chǎn)生隨腫瘤的部位、侵犯范圍及組織破壞程度不同而有差異。主要分為腫瘤占位產(chǎn)生的擠壓堵塞癥狀和侵犯破壞產(chǎn)生的神經(jīng)功能障礙兩類，原發(fā)于不同部位的腫瘤，其初發(fā)的臨床表現(xiàn)可能有些區(qū)別。鼻出血、鼻塞和鼻腔腫物是鼻腔癌的三大癥狀。早期常僅有單側(cè)鼻塞、鼻出血等癥狀，鼻出血常頻繁發(fā)生，出血量并不多，可僅表現(xiàn)為鼻涕帶血，容易被忽略或誤診。隨著病變的發(fā)展，可出現(xiàn)面鼻部麻木感，脹滿感，頑固性頭痛，進行性持續(xù)性單側(cè)鼻塞，流血性涕及嗅覺障礙等，有時患者可自訴發(fā)現(xiàn)鼻腔腫物或發(fā)現(xiàn)鼻外形改變。隨著病變發(fā)展，可伴有感染，腫瘤潰爛，出現(xiàn)有惡臭的血性膿涕，反復(fù)大量鼻出血。位于上頜竇頂部的腫瘤，容易侵犯眶下神經(jīng)而發(fā)生面頰部疼痛和麻木感，位于上頜竇底部的腫瘤，向下侵及牙槽，影響磨牙，可發(fā)生疼痛松動。常誤診為牙病，但拔牙后癥狀依舊。篩竇腫瘤較多引起眼部癥狀，主要由于腫瘤突破與眶間隔的紙樣板，侵入眼眶，使眼球向外、前、下移位，也有出現(xiàn)向上移位，并可發(fā)生復(fù)視?！颈乔涣紣盒阅[瘤的鑒別】鼻腔息肉是最常見的一種鼻腔良性病變，鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤是鼻腔內(nèi)最常見的一種具有惡性潛能的腫瘤性病變，易發(fā)生癌變，二者之間如何準確鑒別對指導(dǎo)臨床治療具有重要的意義。我們發(fā)現(xiàn)臨床上常見的鼻腔鱗癌、鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤及鼻腔息肉在窄帶成像（narrow band imaging, NBI）內(nèi)鏡下的表現(xiàn)有明顯的不同，可以通過NBI內(nèi)鏡進行鑒別。鼻腔息肉樣病變，NBI模式下未見異常的微血管——上皮內(nèi)乳頭狀樣毛細血袢（intraepithelial papillary capillary loop，IPCL）出現(xiàn)，病變表面的血管紋理基本和正常黏膜相似（圖2）。鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤，可出現(xiàn)IPCL異常擴張，表現(xiàn)為明顯的大斑點（圖3）。當內(nèi)翻性乳頭狀瘤癌變后，IPCL擴張更加明顯，斑點增大，可出現(xiàn)部分斑點之間相連呈串珠樣表現(xiàn)（圖4），繼續(xù)進展成晚期的鼻腔鱗癌時，IPCL進一步扭曲擴張，表現(xiàn)為蚯蚓型或蛇形（圖5），與鼻咽癌的表現(xiàn)相似。病例1：鼻腔息肉表現(xiàn)圖2 鼻腔息肉NBI內(nèi)鏡下表現(xiàn)【患者 男 71歲，主訴：鼻腔不適感1年余。鼻腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻腔中鼻道有半透明息肉狀新生物，黏膜光滑、略充血，表面血管網(wǎng)清晰。NBI模式下可見黏膜表面基本正常的血管紋理，未見IPCL異常擴張，活檢病理：鼻腔息肉。CT提示病變來著右側(cè)上頜竇】病例2：鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤表現(xiàn)圖3 鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤NBI內(nèi)鏡下表現(xiàn)【患者 男 55歲，主訴：左側(cè)鼻塞不適半年余。鼻腔鏡檢查可見左側(cè)鼻腔內(nèi)有息肉樣新生物，遮蓋中鼻甲，黏膜充血，表面不平整。NBI模式下可見腫物表面的IPCL擴張呈斑點狀。術(shù)后病理：左側(cè)鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤。CT提示病變來著左側(cè)上頜竇】病例3：鼻腔早期癌表現(xiàn)圖4 鼻腔鱗癌（早期）NBI內(nèi)鏡下表現(xiàn)【患者 男 69歲，主訴：右側(cè)鼻塞伴有出血近半年。鼻腔鏡檢查可見右側(cè)鼻腔鼻道內(nèi)有息肉樣病變，遮蓋中鼻甲，黏膜略充血，表面大致平整。NBI模式下可見腫物表面有明顯擴張的微血管，IPCL表現(xiàn)為斑點狀，部分斑點串聯(lián)成串珠狀，活檢病理為原位癌，術(shù)后病理為鱗癌。CT提示病變來著右側(cè)上頜竇】病例4：鼻腔晚期癌表現(xiàn)圖5 鼻腔鱗癌（晚期）NBI內(nèi)鏡下表現(xiàn)【患者 男 47歲，主訴：流鼻血半年，嗅覺喪失3個月。鼻腔鏡檢查可見雙側(cè)鼻腔中鼻甲內(nèi)側(cè)篩竇方向可見菜花樣腫物，鼻甲及鼻中隔黏膜尚光滑。NBI模式下可見腫物表面的IPCL擴張扭曲成蛇形或蚯蚓型。CT提示病變來自篩竇，活檢病理低分化鱗癌】2019年04月07日19707
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鼻腫瘤相關(guān)科普號
薛濤醫(yī)生的科普號
薛濤 副主任醫(yī)師
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周彬醫(yī)生的科普號
周彬 主任醫(yī)師
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院
耳鼻咽喉頭頸外科
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吳彥橋醫(yī)生的科普號
吳彥橋 主任醫(yī)師
北京清華長庚醫(yī)院
耳鼻咽喉頭頸外科
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