腸瘺

本人繼續(xù)深耕腸瘺領(lǐng)域，持續(xù)推動診療理念與技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展。撰寫的這篇文章通過系統(tǒng)解析腸瘺的臨床危害性及病理生理機(jī)制，建立了基于病理生理特征與危險因素的分型診斷體系，并據(jù)此構(gòu)建分期診療策略，有望為腸瘺的治療提供新的理論依據(jù)。未來的研究應(yīng)進(jìn)一步探索腸瘺的病理生理特征及治療方案的優(yōu)化，以期實現(xiàn)更高的治愈率和更好的預(yù)后。

84歲重癥胰腺炎患者，患者合并急性腦梗塞、下肢血栓、房顫等基礎(chǔ)疾??！外地治療一月無果！轉(zhuǎn)入我院！嚴(yán)重腹腔感染，后合并結(jié)腸瘺，一度病危！醫(yī)生、家屬堅持不放棄，老人家治愈出院！出院當(dāng)天老爺子握著醫(yī)務(wù)人員的手留下了眼淚！

治療前患者十余年前因腹股溝疝行疝修補(bǔ)術(shù)，放置補(bǔ)片；后切口反復(fù)感染伴腸液樣液體流出，出現(xiàn)腸瘺、切口裂開。治療中患者營養(yǎng)狀況改善，局部炎癥粘連緩解，行確定性腸瘺切除腸吻合手術(shù)治療后治療后50天患者順利康復(fù)出院治療后14天造影明確患者存在腸瘺，給予禁食、靜脈營養(yǎng)支持、雙套管沖洗引流，患者局部感染明顯控制；后逐步恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，改善患者營養(yǎng)情況及局部炎癥粘連，待后續(xù)手術(shù)。

CCS2024，我報告了《國際急重癥外科建設(shè)進(jìn)展》。2005年美國創(chuàng)傷中心轉(zhuǎn)型為急重癥外科，經(jīng)過近20年的探索與演變，急重癥外科逐步拓展為五大支柱：創(chuàng)傷、急診手術(shù)、重癥救治、擇期手術(shù)和外科救援。我們將繼續(xù)發(fā)揮在腸瘺與術(shù)后腹腔感染重癥救治和外科救援領(lǐng)域的優(yōu)勢。腸瘺是常見的術(shù)后急重癥，腹腔感染階段的外科救援至關(guān)重要，需要建立起階段性外科救援策略，制定出每個階段的治療目標(biāo)，從而提高救治成功率！

腸瘺是指腸道與其他器官或體外之間形成的異常通道，造成腸內(nèi)容物流出，引發(fā)一系列病理生理變化。其治療原則主要包括控制感染、瘺口處理、營養(yǎng)支持、手術(shù)治療以及防治并發(fā)癥。腸瘺的分類可以根據(jù)瘺口的解剖位置、漏出量、形狀、數(shù)目以及原發(fā)疾病等因素進(jìn)行。常見的分類有胃瘺、十二指腸瘺、小腸瘺、結(jié)直腸瘺等，根據(jù)漏出量可分為低流量瘺、中等流量瘺和高流量瘺，而根據(jù)瘺口形狀可分為唇狀瘺和管狀瘺等。在腸瘺的治療中，感染控制至關(guān)重要。早期如果引流不暢，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，用大量生理鹽水沖洗腹腔，并做多處引流或擴(kuò)大瘺口以利于引流。同時，選用敏感的抗菌藥物，如第三代頭孢菌素聯(lián)合抗厭氧菌的藥物，進(jìn)行抗感染治療。營養(yǎng)支持是腸瘺治療的另一個重要方面。由于腸瘺患者容易出現(xiàn)體液丟失、持續(xù)高熱、腸道功能紊亂等癥狀。因此，在腸瘺的早期，特別是感染尚為控制時期，應(yīng)通過外周靜脈輸入營養(yǎng)液補(bǔ)充能量，以防腸內(nèi)容物流出腸腔導(dǎo)致病情加重。當(dāng)腸瘺消化液引流效果良好，感染控制后，應(yīng)盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持?？梢酝ㄟ^鼻胃管、鼻空腸營養(yǎng)管、胃空腸造瘺管、空腸造瘺管等通路早期進(jìn)行泵入腸內(nèi)營養(yǎng)支持支持治療，這種方式的營養(yǎng)支持可以緩慢、持續(xù)的提供營養(yǎng)，在伴有腸道功能障礙的腸瘺早期患者，可以減少腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀，提高腸道的容受性和營養(yǎng)的利用率。通過上述營養(yǎng)支持后隨著腸道功能障礙的消退，逐步恢復(fù)飲食，可以選擇一些富含蛋白質(zhì)、維生素、碳水化合物、膳食纖維和微量元素的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、水果、蔬菜、全谷類等（見腸瘺患者的營養(yǎng)支持與進(jìn)食建議）。在臟器功能維護(hù)方面，要密切關(guān)注患者的生命體征和器官功能，及時采取措施維護(hù)心、肺、肝、腎等臟器的功能。例如，維持水電解質(zhì)平衡，保護(hù)肝功能，預(yù)防腎功能衰竭等。病情較重的患者則需要呼吸機(jī)輔助呼吸（氣管插管、氣管切開）、腎替代治療（持續(xù)血液透析）、人工肝臟替代治療等器官功能替代治療，以維持、改善器官功能。腸瘺的分階段治療策略包括：控制感染、瘺口處理、營養(yǎng)支持和手術(shù)治療。在感染得到控制后，根據(jù)瘺口的情況選擇合適的處理方法，如封堵瘺口或進(jìn)行腸切除吻合術(shù)等。同時，持續(xù)進(jìn)行營養(yǎng)支持，促進(jìn)瘺口愈合和患者康復(fù)。如果非手術(shù)治療無效或瘺口無法自愈，可能需要進(jìn)行手術(shù)治療?？傊c瘺的治療需要綜合考慮患者的具體情況和瘺口的特征，采取個體化的治療方案。在治療過程中，要密切關(guān)注患者的病情變化，及時調(diào)整治療方案，以提高治療效果和患者的生存率。由于腸瘺這類疾病會影響機(jī)體的多種影響，所以腸瘺的治療時間跨度較大。

????腸瘺的治療方法在臨床探索中逐步得到改進(jìn)完善，階段性治療策略已得到臨床實踐的驗證，并讓腸瘺患者獲益。腸瘺的病程往往較長，需要判斷其所處階段，明確該階段的治療目標(biāo)并實施合適的治療措施。腸瘺的階段性治療策略????腸瘺的總體治療大致可分為三個階段：早期抗感染與復(fù)蘇階段、非手術(shù)治療階段和擇期確定性手術(shù)階段，治療過程中要明確腸瘺所處階段及面臨的主要問題，制定階段性治療方案與治療目標(biāo)。????1.早期抗感染與復(fù)蘇階段，在于及時明確腸瘺并充分調(diào)查評估，以全面了解腸瘺已經(jīng)導(dǎo)致的危害及潛在影響，最需重視的是并發(fā)的腹腔感染。通過液體管理、感染源控制、抗菌藥物、對抗膿毒癥、維護(hù)臟器功能以及營養(yǎng)支持等綜合治療，盡可能穩(wěn)定患者病情。這個階段術(shù)后腹腔感染病死率高、容錯率低，需要盡可能提高診斷的及時性與治療的精準(zhǔn)性。本階段的治療關(guān)鍵是感染源控制，經(jīng)過臨床大量腸瘺病例的探索，我們建立了階梯式的感染源處理策略，并形成了規(guī)范化治療。????2.非手術(shù)治療階段，針對腸瘺進(jìn)行充分評估，穩(wěn)定并優(yōu)化治療方案，實施個體化治療措施。根據(jù)解剖、生理和病因等對腸瘺進(jìn)行分類，判斷腸瘺能否自行愈合，對于合適患者促進(jìn)腸瘺自行愈合是本階段的努力目標(biāo)。明確是否有影響愈合的因素，如瘺道<2cm、瘺口直徑>1cm、瘺口遠(yuǎn)近端腸管離斷、瘺口周圍有膿腫或者異物、瘺段腸管受到放射性損傷、遠(yuǎn)端腸道有梗阻、存在營養(yǎng)不良等。???使用黎介壽院士設(shè)計的滴水負(fù)壓吸引雙套管進(jìn)行主動沖洗引流是消除瘺口周圍組織炎癥水腫的有效手段，結(jié)合新型的內(nèi)鏡下夾閉技術(shù)可以促進(jìn)腸瘺愈合。內(nèi)鏡下OTSC夾閉瘺口可以達(dá)到55.1%的成功率，但腸瘺持續(xù)時間長會降低夾閉后瘺口愈合率。????3.擇期確定性手術(shù)階段，對于不能自行愈合的腸瘺，在腹腔粘連松解、營養(yǎng)狀況改善、臟器功能恢復(fù)的情況下實施確定性手術(shù)。腸瘺確定性手術(shù)時機(jī)的選擇非常重要，一項研究共納入4197例接受腸瘺手術(shù)患者，其中擇期手術(shù)3995例（95.2%），急診手術(shù)202例（4.8%）。相較于擇期手術(shù)的1.8%，急診手術(shù)修復(fù)腸瘺的病死率為11.9%，增加近7倍，而且急診手術(shù)后感染并發(fā)癥和再瘺的發(fā)生率也顯著增加。因此，應(yīng)該通過包括腸內(nèi)營養(yǎng)治療在內(nèi)的術(shù)前預(yù)康復(fù)治療來減輕腹腔粘連程度、改善營養(yǎng)狀況與臟器功能以提高手術(shù)安全性和成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥。????黎介壽院士一直強(qiáng)調(diào)“手術(shù)猶如戰(zhàn)斗”，并堅持每一例腸瘺確定性手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。通過術(shù)前討論，綜合分析評估腹腔粘連程度、瘺口位置以及腹壁缺損等各種情況，并制定個體化的腸瘺切除與消化道重建的手術(shù)預(yù)案。腹腔粘連嚴(yán)重程度是決定腸瘺手術(shù)難易程度的關(guān)鍵因素之一，對于腹腔粘連較局限的腸瘺患者，可以選擇腹腔鏡手術(shù)。絕大多數(shù)腸瘺仍然需要開腹手術(shù)，首先要選擇合適的切口入腹，如果使用原切口，一定要注意切口下的粘連，可以從原手術(shù)切口的上方或下方入腹，避免損傷粘連于切口的腸管。耐心細(xì)致地松解粘連至關(guān)重要，分離任何可能影響術(shù)后腸功能和吻合口愈合的粘連，分離后應(yīng)仔細(xì)檢查游離出來的腸管，所有腸管的全層損傷與漿膜損傷都應(yīng)修復(fù)。切除瘺段腸管后消化道重建時，應(yīng)保證吻合口血供良好、無張力、沒有炎癥水腫，并且遠(yuǎn)端腸管無梗阻。????雖然并非每一例腸瘺都要經(jīng)歷三個階段，但平穩(wěn)安全地對抗住腸瘺發(fā)生后繼發(fā)的腹腔感染等一系列并發(fā)癥，降低其病死率是努力的首要目標(biāo)。黎院士推廣應(yīng)用的損傷控制性外科理念在腸瘺并發(fā)腹腔感染的治療中得到充分貫徹應(yīng)用，控制住腸瘺及其引發(fā)的一系列威脅生命的并發(fā)癥，為后面階段的治療創(chuàng)造機(jī)會，“先保命后治瘺”是重要原則。

從腹腔引流管或者切口流出腸液，此時可以輕而易舉判斷發(fā)生腸瘺，但往往已是術(shù)后7天甚至更長時間。臨床上更需要在腸瘺發(fā)生的第一時間能夠精準(zhǔn)診斷，從而為后繼治療制定對策，診斷的延誤將導(dǎo)致治療的延遲，不良預(yù)后的風(fēng)險亦升高。一旦錯過最佳的治療干預(yù)時機(jī)，將使得治療難度增大，病死率增加。腸瘺的早期診斷可以從直接征象與間接征象兩個方面進(jìn)行，直接征象包括腹腔積液或者腹腔引流液的性質(zhì)與細(xì)菌學(xué)的變化等；間接征象包括腹腔感染引起的腹部體征、生命體征、臟器功能以及腹腔內(nèi)壓等的變化。另外，某些部位的瘺如十二指腸瘺殘端瘺，其首要表現(xiàn)為腹腔出血，需要臨床警惕。2.1基于直接征象的腸瘺早期診斷觀察術(shù)后腹腔引流液顏色與性狀，疑診者可以檢測其淀粉酶。引流液出現(xiàn)異常微生物，提示腸瘺可能。常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)往往需要數(shù)天時間，而病原微生物宏基因組檢測則可以更為快速地診斷術(shù)后腹腔感染。通過瘺出的亞甲藍(lán)等染料可以初步診斷腸瘺，更為直觀且精準(zhǔn)的診斷是內(nèi)鏡或者影像學(xué)手段。術(shù)后早期內(nèi)鏡檢查有增加腹腔感染和腹腔壓力的風(fēng)險，相對風(fēng)險較低的是CT或者消化道造影檢查。常規(guī)的CT檢查有約1/4的漏診率，聯(lián)合消化道造影與CT的小腸造影CT檢查，可以提高診斷的精準(zhǔn)度。2.1基于間接征象的腸瘺早期診斷術(shù)后伴有腹痛與腹肌緊張的發(fā)熱要警惕腸瘺；持續(xù)腹腔壓力升高，也是重要征象。術(shù)后出現(xiàn)神志改變、血壓下降（收縮壓≤100mmHg）和呼吸頻率增快（≥22次/min），即應(yīng)考慮發(fā)生腹腔膿毒癥可能?，F(xiàn)有多種感染標(biāo)志物，其中降鈣素原對細(xì)菌感染具有特異性，診斷術(shù)后腹腔感染的準(zhǔn)確性超過C-反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞，在臨床上得到廣泛開展應(yīng)用，成為腸瘺早期診斷的重要指標(biāo)。

雖然外科的理念、技術(shù)、器械設(shè)備等在不斷進(jìn)步，但術(shù)后腸瘺與腹腔感染等并發(fā)癥目前仍無法避免。75%～90%的腸瘺發(fā)生于手術(shù)后，尤其是急診手術(shù)后，并且也是術(shù)后出現(xiàn)一系列高死亡風(fēng)險的始發(fā)因素。一旦發(fā)生腸瘺，后繼可能帶來腹腔感染、膿毒癥、腹腔高壓、腹腔大出血、腹壁壞死性筋膜炎、慢性危重癥以及多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）等多種并發(fā)癥，目前仍是臨床上的棘手難題。一項系統(tǒng)性回顧研究共納入3078例腸瘺，發(fā)現(xiàn)雖然腸瘺治愈率達(dá)到89%，但病死率仍有8.5%，合并嚴(yán)重腹腔感染的腸瘺仍有接近30%的病死率。腸瘺是消化道與腹腔、體表或者其它臟器的異常連通，可分為腔內(nèi)瘺、腸內(nèi)瘺、腸皮膚瘺以及腸空氣瘺等。其危害的根源在于消化液外溢，消化液的丟失會引起水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，在高流量腸瘺最為常見；瘺出消化液中的消化酶會腐蝕瘺口周圍組織腐蝕，導(dǎo)致腹腔大出血或者消化道大出血，這在高位腸瘺如十二指腸側(cè)瘺或者殘端瘺最為常見；而瘺出消化液內(nèi)細(xì)菌會導(dǎo)致受累及的臟器或者區(qū)域出現(xiàn)感染，如腹腔感染、腹膜后感染、腹壁壞死性筋膜炎、腸膀胱瘺的泌尿系統(tǒng)感染和腸陰道瘺的生殖系統(tǒng)感染等。為期一年的全國多中心調(diào)查結(jié)果顯示1521例腸瘺病死率為7.4%，并發(fā)膿毒癥、MODS和大出血是腸瘺患者死亡的獨(dú)立危險因素。腸瘺并發(fā)的腹腔感染是這些高死亡危險的始動因素，其治療效果也是決定腸瘺治療成功與否的關(guān)鍵因素之一。腹腔感染是僅次于肺部感染入住ICU治療的感染性疾病，而術(shù)后腹腔感染占所有入住ICU的腹腔感染患者的65%，術(shù)后腹腔感染最常見的原因是腸瘺尤其是發(fā)生在吻合口的瘺。雖然與社區(qū)獲得性腹腔感染有相似的90天病死率，但術(shù)后腹腔感染入住ICU時間和總住院時間更長，而且可能出現(xiàn)更多的并發(fā)癥，如慢性危重癥、腹腔高壓及MODS等，將增加治療難度和死亡風(fēng)險。除此之外，胃腸道腫瘤手術(shù)后并發(fā)腸瘺將導(dǎo)致中長期生存率下降，直腸癌術(shù)后并發(fā)腸瘺將導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)率增加，無瘤生存率下降。

為什么腸瘺手術(shù)后飲食需要注意腸瘺患者進(jìn)食時間要比其它正常消化道手術(shù)術(shù)后進(jìn)食時間要適當(dāng)延長幾天。究其原因其一，腸瘺腸損傷的腸管水腫較重，愈合時間也長，所以發(fā)生再次瘺的機(jī)率相對較高；其二，腸瘺患者術(shù)前多伴有腸道功能障礙（如：完全性腸梗阻、不全性腸梗阻、腸道部分缺血），術(shù)后需要進(jìn)行一段時間的腸康復(fù)治療。進(jìn)食過早會發(fā)生腹脹或者早期術(shù)后炎性腸梗阻，反而增加了恢復(fù)的時間與費(fèi)用。居家如何制定飲食策略???一般情況以7到10天一個階段，分階段逐步增加飲食，具體時間要根據(jù)術(shù)中腸道的水腫與擴(kuò)張情況決定。進(jìn)食不代表正常吃飯，因為像腸瘺這類腸功能障礙的病人，初期腸道的吸收和消化功能都是較差的。有的病人損傷范圍廣，切除的腸段較長，這樣吸收功能就更差，更容易發(fā)生腹瀉。所以剛開始進(jìn)食時要以特殊營養(yǎng)素為主，例如富含乳清蛋白的營養(yǎng)粉制劑，更容易被吸收，減輕腸道壓力。???一開始進(jìn)食時可以把營養(yǎng)粉加些溫水略加稀釋，先在2勺子+50毫升溫水，2-3小時口服一次，沒有腹脹、腹瀉癥狀逐步增加營養(yǎng)粉的量。其實我們對于術(shù)后的腸內(nèi)營養(yǎng)支持建議進(jìn)行細(xì)鼻飼管的持續(xù)泵入進(jìn)行，這樣的優(yōu)點是24小時不間斷泵入，總量和速度可以控制，吸收效果好而且不容易腹瀉和腹脹，缺點就是鼻咽部不適感，但是相比長期的病痛折磨，這點痛苦又算什么呢？???在口服全量營養(yǎng)粉（30-36勺/天）半個月以后一邊進(jìn)食營養(yǎng)制劑，同時可以加餐一些雞蛋糕、豆腐腦、粥、稀的細(xì)面、拌湯等等流食，逐步過渡。???隨著腸功能的逐漸恢復(fù)，一般在術(shù)后一個月以后逐步添加略稠的食物，但是營養(yǎng)粉劑還是建議長期加餐口服至少半年到一年，因為腸瘺的病人都是經(jīng)歷過多年的營養(yǎng)消耗，所以補(bǔ)充不是短時間能夠完成的。術(shù)后生活方式是防止粘連性腸梗阻頻繁發(fā)生的重要手段。即使逐漸恢復(fù)到接近正常飲食，也要按正確的飲食方式進(jìn)食，應(yīng)是少量多次攝入，即所謂“少食多餐”。避免腸內(nèi)容物在瞬間增多，使粘連腸管下墜成角。不宜進(jìn)食食糜成團(tuán)的食物，一是盡量少進(jìn)食不溶性膳食纖維,如韭菜、芹菜、莜面、玉米等，即民間所謂的粗纖維；二是絕對不能進(jìn)食富含鞣酸的食物，如柿、山楂、黑棗等富含鞣酸的食物。這些食物內(nèi)的鞣酸會使蛋白質(zhì)變形并與之形成團(tuán)塊，進(jìn)入腸腔后不易被消化液消化、小腸的機(jī)械運(yùn)動也不能徹底將其徹底研磨粉碎，容易形成糞石在腸管粘連成角處形成機(jī)械性腸梗阻，也就是我們常說的“糞石性腸梗阻”。要善于總結(jié)適合自己的飲食規(guī)律每個人的飲食習(xí)慣以及飲食結(jié)構(gòu)是不同的，要總結(jié)每次發(fā)生腹部不適的規(guī)律，注意記錄每次腹部不適是在進(jìn)食什么食物之后出現(xiàn)的。中醫(yī)所謂剖腹術(shù)后元?dú)獯髠枰嗄瓴拍芊e聚元?dú)?，從某種程度上講就是強(qiáng)調(diào)了安靜調(diào)養(yǎng)，吃什么不舒服就要引起注意，反復(fù)引起不適的食物就再不要去碰它。保持好的進(jìn)食習(xí)慣：少食多餐，《素問》有言：“飲食自倍，腸胃乃傷?！?飲食不節(jié)制，過多過飽，很容易損傷身體。?能吃是福，善吃是智，少吃多餐，才是遠(yuǎn)離疾病的秘訣。?將一天可攝取的熱量分成五到六餐來吃，每次間隔3小時以上，緩解腸胃道壓力，幫助養(yǎng)胃益胃。?營養(yǎng)均衡，《弟子規(guī)》中講：“對飲食，勿揀擇?！?飲食最重要的原則之一，就是不挑食，盡量營養(yǎng)均衡。?若是營養(yǎng)不足不平衡，很容易危害身體健康，誘發(fā)疾病。?營養(yǎng)素種類齊全、數(shù)量充足，才能保證身體正常生理活動。?營養(yǎng)均衡還能增強(qiáng)免疫力，對抗老防衰、延年益壽有重要作用。細(xì)嚼慢咽，傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生中，飲食講究“蟻性”。?意思是，要像螞蟻一樣飲少食微、細(xì)嚼慢咽。?細(xì)嚼慢咽，有助于減輕腸胃壓力，促進(jìn)營養(yǎng)吸收。?充分咀嚼食物也可以鍛煉下顎力量，保護(hù)牙床和牙齦。?不僅如此，細(xì)嚼慢咽還能緩解緊張、焦慮情緒，讓人心情愉悅。記錄好自己的排便量???監(jiān)測自己的大小便量。如果近期進(jìn)食不好或者造口排量較多，應(yīng)該及時去就近醫(yī)院進(jìn)行化驗檢查，尿量減少時（＜1000ml/24小時）需要及時補(bǔ)液而避免脫水，電解質(zhì)缺乏需要及時補(bǔ)充，不能因大意而造成惡果!必要時及時和我們聯(lián)系。祝愿各位術(shù)后病人好好生活，享受家人的關(guān)懷與幸福！也希望大家將我們的經(jīng)驗轉(zhuǎn)告病友，讓他們少走彎路。

有幸拜入黎院士門下，學(xué)習(xí)并從事腸瘺的治療，已二十余載。謹(jǐn)以此文，追思恩師！黎院士的諄諄教誨猶在耳邊，音容笑貌宛在眼前，不思量自難忘！每逢佳節(jié)倍思親，長者已逝，幽思長存！吾輩當(dāng)不忘初心，賡續(xù)黎院士對腸瘺孜孜不倦的鉆研探索精神。