十二指腸損傷

71. 如何治療十二指腸憩室？（一）治療原則：沒(méi)有癥狀的十二指腸憩室毋需治療。有一定的臨床癥狀而無(wú)其他的病變存在時(shí)，應(yīng)先采用內(nèi)科治療，包括飲食的調(diào)節(jié)、制酸劑、解痙藥等，并可采取側(cè)臥位或更換各種不同的姿勢(shì)，以幫助憩室內(nèi)積食的排空。由于憩室多位于十二指腸第二部?jī)?nèi)側(cè)壁，甚或埋藏在胰腺組織內(nèi)，手術(shù)切除比較困難，故僅在內(nèi)科治療無(wú)效并屢發(fā)憩室炎、出血或壓迫鄰近臟器時(shí)才考慮手術(shù)治療。（二）手術(shù)方法：手術(shù)方式原則上以憩室切除術(shù)最為理想。憩室較小者可單作內(nèi)翻術(shù)。同時(shí)存在多個(gè)憩室并遇有切除技術(shù)困難時(shí)，可采用改道手術(shù)，即行畢Ⅱ（BillrothⅡ）式胃部分切除術(shù)和選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)。如術(shù)中一時(shí)尋找憩室有困難，可將十二指腸切開(kāi)自腔內(nèi)找到憩室開(kāi)口，將其底部翻入腸腔進(jìn)行切除處理。憩室切除后，應(yīng)與腸曲的長(zhǎng)軸垂直的方向內(nèi)翻縫合腸壁切口（如下圖），以免發(fā)生腸腔狹窄。（1）在十二指腸部外側(cè)切開(kāi)腹膜，游離十二指腸并向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，暴露憩室（2）憩室切除后，橫形（即與腸曲長(zhǎng)軸相垂直的方向）內(nèi)翻縫合腸壁切口十二指腸降部憩室切除術(shù)示意圖72. 胃損傷的機(jī)率大么？一旦損傷會(huì)有哪些表現(xiàn)？由于胃活動(dòng)度大，且受肋弓保護(hù)，單純胃損傷的發(fā)生率在腹部鈍性傷中僅占腹內(nèi)臟器傷的1～5％；但在穿透性腹部傷中（尤其槍彈傷），胃損傷率就較高，約占10～13％，居內(nèi)臟傷第四位。由于解剖關(guān)系，胃損傷常合并其他內(nèi)臟傷，腹部穿透?jìng)绕淙绱?，合并肝損傷占34％、脾損傷占30％、小腸損傷占31％、大腸損傷占32％、胰損傷占11％。單純胃損傷的死亡率為7.3％，有合并傷的死亡率高達(dá)40％以上。胃損傷的臨床表現(xiàn)取決于損傷的范圍、程度、以及有無(wú)其他的臟器損傷。胃壁部分損傷可無(wú)明顯癥狀。胃壁全層破裂，胃內(nèi)容物具有很強(qiáng)的化學(xué)性刺激，進(jìn)入腹腔后引起劇烈腹痛和腹膜刺激征象，可嘔吐血性物，肝濁音界消失，膈下有游離氣體。73. 胃損傷能有哪些治療？一旦確診應(yīng)及時(shí)手術(shù)，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意有無(wú)其它臟器合并傷，防止漏診以免貽誤治療。胃前壁傷容易發(fā)現(xiàn)，但胃后壁、胃底及賁門部不完全性胃壁損傷可能被遺漏，探查應(yīng)詳盡。1/3病例的胃前、后壁都有穿孔，應(yīng)切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，顯露胃后壁，特別注意大小網(wǎng)膜附著處，謹(jǐn)防遺漏小的穿孔。雖經(jīng)胃管注入氣體或亞甲藍(lán)溶液，有助于術(shù)中定位診斷，但有加重腹腔污染之虞，需慎用。胃損傷按其損傷部位、程度和性質(zhì)分別加以處理。胃損傷僅涉及粘膜層，并于擬手術(shù)前獲得確診，出血量小，又無(wú)其他臟器合并傷，可經(jīng)非手術(shù)治療。如發(fā)生失血性休克，以手術(shù)治療為宜。單純胃粘膜撕裂傷，出血量也可多達(dá)2L，需手術(shù)切開(kāi)胃壁在直視下尋找撕裂部位的出血點(diǎn)，縫扎胃粘膜血管或加用魚肝油酸鈉、明膠海綿壓迫止血，然后縫合撕裂的胃粘膜。胃壁血腫可能伴有“透壁性穿孔”，應(yīng)切開(kāi)血腫邊緣漿膜層，清除血腫、止血，并根據(jù)胃壁損傷的深淺，采用胃壁全層或漿肌層縫合修補(bǔ)。整齊的裂口，止血后可直接縫合，邊緣組織有挫傷或已失去生機(jī)者，宜修整后縫合。除非胃壁毀損廣泛、嚴(yán)重，一般不采用胃切除術(shù)。對(duì)其他合并傷應(yīng)根據(jù)其損傷情況給予相應(yīng)的處理。關(guān)腹前，應(yīng)徹底吸凈腹腔內(nèi)的胃內(nèi)容物，并用大量鹽水沖洗。單純胃損傷毋需置引流。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，維持營(yíng)養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡。74. 十二指腸損傷常見(jiàn)么？它有哪些特點(diǎn)和表現(xiàn)？十二指腸損傷是一種嚴(yán)重的腹內(nèi)傷，約占腹內(nèi)臟器傷的3～5％。十二指腸與肝、膽、胰及大血管毗鄰，因此，十二指腸損傷常合并一個(gè)或多個(gè)臟器損傷。十二指腸損傷分為穿透性、鈍性和醫(yī)源性損傷三種。國(guó)外以穿透?jìng)佣啵瑖?guó)內(nèi)主要是鈍性損傷。鈍性損傷引起十二指腸破裂的機(jī)制或是直接暴力將十二指腸擠向脊柱；或因暴力而致幽門和十二指腸空腸曲突然關(guān)閉，使十二指腸形成閉襻性腸段，腔內(nèi)壓力驟增，以致發(fā)生破裂，引起腹膜后嚴(yán)重感染。損傷部位以十二指腸第二、三部最為多見(jiàn)。上腹部穿透性損傷，應(yīng)考慮十二指腸損傷的可能性。但鈍性十二指腸損傷術(shù)前診斷極難，究其原因：①十二指腸損傷發(fā)生率低，外科醫(yī)生對(duì)其缺乏警惕。②十二指腸除第一部外均位于腹膜后，損傷后癥狀和體征不明顯，有些病人受傷后無(wú)特殊不適，數(shù)日后發(fā)生延遲性破裂，才出現(xiàn)明顯癥狀和體征。有些十二指腸損傷患者在受傷后僅表現(xiàn)右上腹輕度疼痛，仍能繼續(xù)活動(dòng)和進(jìn)食，但在傷后十余小時(shí)或數(shù)天后腹痛加劇，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。雖然十二指腸破裂后，多立即出現(xiàn)劇烈的腹痛和腹膜刺激征，實(shí)屬腹內(nèi)臟器傷的共同表現(xiàn)，并非十二指腸損傷所特有，而合并腹內(nèi)多臟器損傷更增加診斷的困難。因此術(shù)前確診的關(guān)鍵在于應(yīng)考慮到十二指腸損傷的可能，尤其對(duì)于下胸部或上腹部鈍性傷后，出現(xiàn)劇烈腹痛和腹膜炎，或病人在上腹部疼痛緩解數(shù)小時(shí)后又出現(xiàn)右上腹或腰背部痛，放射至右肩部、大腿內(nèi)側(cè)。由于腸內(nèi)溢出液刺激腹膜后睪丸神經(jīng)和伴隨精索動(dòng)脈的交感神經(jīng)，可伴有睪丸痛和陰莖勃起的癥狀。伴低血壓、嘔吐血性胃內(nèi)容物，直腸窩觸及捻發(fā)音時(shí)，應(yīng)懷疑有十二指腸損傷。腹腔穿刺和灌洗是一種可靠的輔助診斷方法，倘若抽得腸液、膽汁樣液體或血液表明有臟器傷，但非十二指腸損傷的特征，而且腹穿陰性也不能摒除十二指腸損傷。X線檢查：腹部X線平片如發(fā)現(xiàn)右膈下或右腎周圍有空氣積聚、腰大肌陰影消失或模糊、脊柱側(cè)凸，則有助于診斷?？诜苄栽煊皠┖笈钠缫?jiàn)造影劑外滲就可確診。75. 十二指腸損傷有哪些治療措施？腹部損傷只要有剖腹探查指征就應(yīng)立即手術(shù)。重要的是術(shù)中詳盡探查，避免漏診。十二指腸損傷的治療方法，主要取決于診斷的早晚、損傷的部位及其嚴(yán)重程度。Lucos（1977）將十二指腸損傷分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)：十二指腸挫傷，有十二指腸壁血腫，但無(wú)穿孔和胰腺損傷；Ⅱ級(jí)：十二指腸破裂，無(wú)胰腺損傷；Ⅲ級(jí)：十二指腸損傷伴輕度胰腺挫裂傷；Ⅳ級(jí)：十二指腸損傷合并嚴(yán)重胰腺損傷。十二指腸撕裂傷按其大小可分為①穿孔傷；②透壁損傷小于20%周徑；③透壁損傷占20～70%周徑；④透壁損傷大于70%周徑。十二指腸損傷局部的處理方法為：（1）十二指腸壁內(nèi)血腫而無(wú)破裂者，可行非手術(shù)治療，包括胃腸減壓，靜脈輸液和營(yíng)養(yǎng)，注射抗生素預(yù)防感染等。多數(shù)血腫可吸收，經(jīng)機(jī)化而自愈。若2周以上仍不吸收而致梗阻者，可考慮切開(kāi)腸壁，清除血腫后縫合或作胃空腸吻合。（2）十二指腸裂口較小，邊緣整齊可單純縫合修補(bǔ)，為避免狹窄，以橫形縫合為宜，80%的十二指腸裂傷，可用這種方法治療。損傷嚴(yán)重不宜縫合修補(bǔ)時(shí)，可切除損傷腸段行端端吻合，若張力過(guò)大無(wú)法吻合，可行遠(yuǎn)端關(guān)閉，近端與空腸作端側(cè)吻合。（3）對(duì)于十二指腸缺損較大，裂傷邊緣有嚴(yán)重挫傷和水腫時(shí)可采用轉(zhuǎn)流術(shù)。目的在于轉(zhuǎn)流十二指腸液，腸腔減壓以利愈合。轉(zhuǎn)流方法分兩種：一種是空腸十二指腸吻合，即利用十二指腸破口與空腸作端側(cè)或側(cè)側(cè)Roux-en-Y吻合術(shù)，為最簡(jiǎn)便和可靠的方法；另一種方法是十二指腸憩室化，即在修補(bǔ)十二指腸破口后，切除胃竇，切斷迷走神經(jīng)，作胃空腸吻合和十二指腸造口減壓，使十二指腸曠置，以利愈合，適用于十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷或伴有胰腺損傷者，但此操作復(fù)雜費(fèi)時(shí)，應(yīng)用受到限制。有的作者提出不切除胃竇，而切開(kāi)胃竇大彎側(cè)，在縫合的腸線吸收前食物暫時(shí)不能進(jìn)入十二指腸，腸線吸收后幽門功能重新恢復(fù)，故稱暫時(shí)性十二指腸憩室化。對(duì)于十二指腸缺損較大，也可用帶蒂空腸片修復(fù)其缺損，稱之為“貼補(bǔ)法”。（4）對(duì)于診斷較晚，損傷周圍嚴(yán)重感染或膿腫形成者，不宜縫合修補(bǔ)，可利用破口作十二指腸造瘺術(shù)，經(jīng)治療可自行愈合。如不愈合，待炎癥消退后可行瘺管切除術(shù)。（5）十二指腸、胰腺嚴(yán)重合并傷的處理最為棘手。一般采用十二指腸憩室化或胰十二指腸切除術(shù)，后者的死亡率高達(dá)30～60%，只有在十二指腸和胰頭部廣泛損傷，無(wú)法修復(fù)時(shí)采用。無(wú)論選用何種手術(shù)，有效的十二指腸減壓，對(duì)傷口的愈合極為重要。有學(xué)者報(bào)告237例十二指腸損傷在修復(fù)裂傷后常規(guī)應(yīng)用十二指腸減壓者，僅1例發(fā)生十二指腸瘺，而23例未做十二指腸減壓者，7例發(fā)生十二指腸瘺，可見(jiàn)十二指腸減壓的重要性。十二指腸減壓的方法主要有鼻胃管減壓或用胃造瘺或通過(guò)十二指腸修復(fù)處造瘺和經(jīng)空腸造瘺逆行插管等。近年來(lái)主張三管減壓，即經(jīng)胃造瘺插管和經(jīng)空腸上段造瘺插兩根導(dǎo)管，一根導(dǎo)管逆行插入十二指腸內(nèi)減壓，另一根導(dǎo)管插入空腸遠(yuǎn)端作營(yíng)養(yǎng)支持。充分的腹膜外引流和早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)十二指腸損傷具有重要意義。手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為十二指腸瘺、腹腔及膈下膿腫、十二指腸狹窄等。76. 什么是食管賁門粘膜撕裂綜合征？懷疑有此綜合征時(shí)需要做哪些檢查？食管賁門粘膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss Syndrome）是指因頻繁的劇烈嘔吐，或因腹內(nèi)壓驟然增加的其它情況（如劇烈咳嗽、舉重、用力排便等），導(dǎo)致食管下部和/或食管胃賁門連接處或胃粘膜撕裂而引起以上消化道出血為主的癥候群。懷疑此綜合征時(shí)可行以下檢查：（1）X線氣鋇雙重造影：可見(jiàn)不規(guī)則充盈缺損，有時(shí)鋇劑位于潰瘍龕影內(nèi)，有時(shí)可看到出血灶附近的鋇劑位于潰瘍龕影內(nèi)，有時(shí)可看到出血灶附近的鋇劑充盈缺損區(qū)。（2）纖維內(nèi)鏡檢查：發(fā)病后24～48小時(shí)行急診內(nèi)鏡，可見(jiàn)食管和胃的交界處、食管遠(yuǎn)端粘膜下層縱行撕裂，多為單發(fā)，也可有多發(fā)，病變輕者僅見(jiàn)一條出血性裂痕，周圍粘膜炎癥反應(yīng)不明顯，病變重者，裂痕局部常覆蓋凝血塊，邊緣可有新鮮出血，周圍粘膜充血水腫。（3）選擇性腹腔動(dòng)脈造影：可檢出速度為每分鐘0.5ml的出血，可見(jiàn)造影劑自食管和胃的交界處溢出，沿食管上或下流動(dòng)，可顯示食管粘膜的輪廓，適用于鋇餐、內(nèi)鏡檢查陰性的患者。77. 如何診斷食管賁門粘膜撕裂綜合征？有哪些治療？診斷依據(jù)有：（1）有導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的誘因和明顯病史。（2）頻繁嘔吐，繼之嘔血的臨床表現(xiàn)。（3）X線氣鋇雙重造影、選擇性腹腔動(dòng)脈造影和纖維內(nèi)鏡檢查有確診價(jià)值。治療包括鎮(zhèn)靜止吐、減少或避免腹壓增加、補(bǔ)充血容量、藥物止血和介入治療等保守療法，無(wú)效時(shí)應(yīng)手術(shù)結(jié)扎出血血管、縫合撕裂粘膜。78. 何謂胃下垂？胃下垂有哪些表現(xiàn)？胃下垂是指站立時(shí)，胃的下緣達(dá)盆腔，胃小彎弧線最低點(diǎn)降至髂嵴連線以下，稱為胃下垂。胃下垂的發(fā)生多是由于橫膈位置低，膈肌懸吊力不足，肝胃、膈胃韌帶功能減退而松馳，腹內(nèi)壓下降及腹肌松馳等因素，加上體形或體質(zhì)等因素，使胃呈極底低張的魚構(gòu)狀，即為胃下垂所見(jiàn)的無(wú)張力型胃。輕度下垂者一般無(wú)癥狀，下垂明顯者有上腹不適，飽脹，飯后明顯，伴惡心、噯氣、厭食、便秘等，有時(shí)腹部有深部隱痛感，常于餐后，站立及勞累后加重。長(zhǎng)期胃下垂者常有消瘦、乏力、站立性昏厥、低血壓、心悸、失眠、頭痛等癥狀。上腹壓痛不固定，可隨體位改變，某些患者觸診時(shí)可聽(tīng)到臍下振水聲，也有少數(shù)下垂明顯者同時(shí)有肝、右腎及結(jié)腸下垂征象。79. 如何判斷是否有胃下垂？有哪些治療措施？（1）消瘦、乏力、胃部脹悶不舒，食后更甚，腹部似有物下墜，平臥時(shí)減輕，腹痛無(wú)周期性及節(jié)律性，常有嘔吐、噯氣，飽餐后臍下部可見(jiàn)隆起，而在上腹部反而凹陷。上腹部可捫及強(qiáng)烈的主動(dòng)脈搏動(dòng)。（2）超聲波檢查：飲水使胃腔充盈后，超聲波測(cè)出胃下緣下移入盆腔。（3）X線鋇餐檢查：為胃下垂最可靠診斷方法。胃下垂程度以胃小彎切跡低于骼峭連線水平1～5厘米為輕度，6～10厘米為中度，11厘米以上為重度。西醫(yī)治療：上腹不適、隱痛、消化不良等可參照慢性胃炎治療。腹脹、胃排空緩慢者，可供給嗎丁啉19mg，每日3次，或胃復(fù)安5－10mg，每天3次。試用ATP治療，每日早、午餐前半小時(shí)肌注，每次20mg，每日2次，25日為1療程，間隔5天后再進(jìn)行第二個(gè)療程。必要時(shí)可放置胃托。中醫(yī)治療：耳針：選用毫針柄，在耳殼“胃腸區(qū)”按壓，尋找敏感點(diǎn)，在此點(diǎn)上加壓2－3分鐘，每日1次。艾灸：取氣海、關(guān)元、足三里、胃俞等穴施灸。氣功：臥位呼吸法：患者取仰臥位，臀部適當(dāng)墊高或?qū)⒋材_墊高5厘米，先吸再呼，停閉，重復(fù)進(jìn)行；吸氣時(shí)行舐上腭，默念字句的第1個(gè)字，呼氣時(shí)落舌，默念第2個(gè)字，停閉時(shí)舌不動(dòng)，默念其余的字，默念字句可為“胃上升”、“胃體上升”等。80. 如何預(yù)防胃下垂？切勿暴飲暴食，宜少吃多餐。戒煙酒，禁肥甘、辛辣刺激之品，宜易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食品。不要參加重體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng)，特別是進(jìn)食后。飯后散步，有助胃下垂的康復(fù)。保持樂(lè)觀情緒，勿暴怒，勿郁悶。要耐心堅(jiān)持治療、食物調(diào)理和康復(fù)鍛煉，要有戰(zhàn)勝疾病的信心。應(yīng)養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，飲食有節(jié)，定時(shí)定量，對(duì)體瘦者，應(yīng)增加營(yíng)養(yǎng)。應(yīng)積極參加體育鍛煉，如散步、練氣功、打太極拳等。預(yù)防胃下垂，還必須保持樂(lè)觀情緒。也可采用簡(jiǎn)便易學(xué)的健身法，若已患慢性消化性疾病，應(yīng)積極徹底治療，以減少胃下垂的發(fā)生。

十二指腸損傷是一種嚴(yán)重的腹內(nèi)傷，相對(duì)少見(jiàn)，僅占腹腔內(nèi)臟器損傷的３％～５％，其中７０％～８０％為貫通傷，閉合性損傷較少而且在臨床診斷和治療上更為困難和復(fù)雜。由于十二指腸的解剖生理特點(diǎn)，導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)可無(wú)特異性、術(shù)前診斷困難、術(shù)中易漏診、術(shù)后并發(fā)癥多、病死率高（可達(dá)３０％以上）。 十二指腸損傷的男性病人明顯多于女性，男女比約為３～８１，多為輕壯年，平均年齡在３０～４０歲；十二指腸降部最多見(jiàn)，約占３０％～５０％，其次為水平部、升部，約占２０％～３０％，球部約占１５％～２０％，多發(fā)傷占１０％～１５％；十二指腸損傷中８０％～９０％為合并傷，最常合并胰腺損傷４０％～５０％，其次為肝１８％、胃１６％、小腸和結(jié)腸１０％、脾１１％、血管（靜脈１０％、動(dòng)脈７％）。 十二指腸損傷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有兩種：美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)分級(jí)（ＡＡＳＴ分級(jí)，見(jiàn)表１）和Ｌｕｃａｓ分級(jí)（見(jiàn)表２）。Ｂｏｏｎｅ和Ｐｅｉｔｚｍａｎ認(rèn)為下列情況為高危十二指腸損傷，多會(huì)合并嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高：（１）合并有胰腺和膽總管損傷的病例；（２）閉合性傷和槍彈傷；（３）超過(guò)十二指腸壁７５％的損傷；（４）手術(shù)距損傷超過(guò)２４小時(shí)的十二指腸損傷。 表1 AAST十二指腸損傷分級(jí)Ⅰ級(jí)僅包含十二指腸一段的腸壁血腫或部分腸壁裂傷Ⅱ級(jí)①超過(guò)十二指腸一段以上的腸壁血腫 ②不到環(huán)周50%的腸壁破裂Ⅲ級(jí)①D2段十二指腸環(huán)周50%～75%的腸壁破裂 ②D1、D3、D4段環(huán)周50%的腸壁破裂Ⅳ級(jí)①D2段十二指腸環(huán)周超過(guò)75%的腸壁破裂 ②合并壺腹或遠(yuǎn)端膽管損傷Ⅴ級(jí)①胰頭與十二指腸大塊的復(fù)合傷 ②有十二指腸的血運(yùn)障礙表2 Lucas分級(jí)Ⅰ級(jí)十二指腸血腫或腸壁挫傷和不完全穿孔Ⅱ級(jí)十二指腸的穿孔沒(méi)有合并胰腺損傷Ⅲ級(jí)十二指腸損傷合并小的胰腺損傷，諸如挫傷、血腫或不包含主胰管的小裂傷Ⅳ級(jí)十二指腸損傷合并大的胰腺損傷，諸如橫斷、嚴(yán)重挫傷以及多發(fā)裂傷 十二指腸損傷的臨床表現(xiàn)差異大，Ｉ 級(jí)損傷可無(wú)明顯癥狀，有時(shí)因腸壁血腫而有十二指腸梗阻的表現(xiàn)，腹痛輕微。十二指腸破裂損傷在游離腹腔內(nèi)，為典型的急腹癥表現(xiàn)；十二指腸后壁閉合性傷致穿孔可無(wú)明顯特異性的臨床表現(xiàn)，腹痛較輕，多有一段臨床隱匿期，很多病人還有進(jìn)食進(jìn)水，往往延誤診斷和治療，導(dǎo)致致命性的結(jié)果，本病例就是如此。有合并傷者多表現(xiàn)為合并傷的臨床征象，如肝脾破裂的血腹、胃小腸破裂的腹膜炎等。這些合并傷往往掩蓋了位于腹膜后的十二指腸損傷，導(dǎo)致延誤診斷，甚至導(dǎo)致手術(shù)中的漏診。 十二指腸損傷的術(shù)前診斷較為困難，雖然大多數(shù)術(shù)前可診斷為腹腔貫通傷或消化道穿孔但多為術(shù)中發(fā)現(xiàn)而明確診斷。而十二指腸閉合性傷致腹膜后穿孔或損傷的早期診斷極為困難，探查延誤１２小時(shí)達(dá)５０％以上，延誤２４小時(shí)達(dá)３０％。十二指腸損傷的Ｘ線腹平片檢查尤其是后壁損傷可無(wú)明顯異常，陽(yáng)性表現(xiàn)為腹膜后積氣，有時(shí)可見(jiàn)明顯的右腎影。鋇餐檢查是較有意義的檢查方法，陽(yáng)性表現(xiàn)可為十二指腸壁血腫所致十二指腸壓迫征、破損的鋇劑外溢等。ＣＴ表現(xiàn)為十二指腸壁血腫影；腹腔積氣及腹膜后腎周積氣；十二指腸周圍炎癥水腫及腹膜后水腫積液；十二指腸周圍有造影劑外溢等。腹部創(chuàng)傷的超聲檢查（ＦＡＳＴ）有重要的意義，它具有快速簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、易重復(fù)和床旁施行的優(yōu)點(diǎn)而越來(lái)越廣泛應(yīng)用，但它的缺點(diǎn)是陽(yáng)性率與檢查者的水平密切相關(guān)。 由于十二指腸的特殊解剖位置，導(dǎo)致開(kāi)腹探查亦有漏診，可達(dá)１０％～２０％（腹膜后十二指腸損傷術(shù)中漏診可達(dá)３３％～５０％），漏診原因可有：十二指腸的探查不全面，特別是Ｄ３、Ｄ４段十二指腸；多發(fā)傷的存在；合并傷掩蓋了十二指腸損傷。因此要強(qiáng)調(diào)術(shù)中探查的全面和規(guī)范。術(shù)中探查要注意胰頭十二指腸以及腹膜后的３“Ｂ”征：膽汁染色（Ｂｉｌｅ）、血腫（Ｂｌｏｏｄ）、氣腫（Ｂｕｂｂｌｅ）。 十二指腸損傷的手術(shù)治療主要根據(jù)損傷的部位、程度、手術(shù)距損傷的時(shí)間以及是否有胰腺的合并傷來(lái)決定。十二指腸壁血腫一般不需手術(shù)，如術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)血腫＞３０ｍｌ可行血腫清除術(shù)。十二指腸單純修補(bǔ)加引流術(shù)適用于十二指腸裂口小、創(chuàng)傷時(shí)間短的病人，多數(shù)病人采用此術(shù)式，但處理不當(dāng)可發(fā)生嚴(yán)重后果，有研究結(jié)果表明其腸瘺發(fā)生率可達(dá)１３．９％，死亡率達(dá)１２．３％。十二指腸造口引流術(shù)適用于感染嚴(yán)重的晚期病例，如誤診或首次手術(shù)漏診不適合其他手術(shù)者，是不得已而為之的方法。十二指腸吻合術(shù)適用于十二指腸大部或完全斷裂的病人。十二指腸空腸Ｒｏｕｘ－Ｙ吻合術(shù)及十二指腸補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)適用于十二指腸破損較大，或裂口周圍有嚴(yán)重的腸壁組織挫傷或水腫，縫合修補(bǔ)后可能發(fā)生狹窄、梗阻或瘺。十二指腸憩室化手術(shù)是治療嚴(yán)重的ＡＡＳＴ Ⅲ級(jí)十二指腸損傷以及延誤治療出現(xiàn)嚴(yán)重感染的病人的重要方法，方法有多種，各有特點(diǎn)，如Ｓｔｏｎｅ ａｎｄ Ｇａｒｏｎｉ 三造口術(shù)、Ｂｅｒｎｅ 手術(shù)以及Ｃｏｇｂｉｌｌ 術(shù)等。 十二指腸損傷的并發(fā)癥發(fā)生率為６５％～７０％，感染及膿腫是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，十二指腸相關(guān)并發(fā)癥約１０％～１５％。Ｇｅｏｒｇｅ 等１９９９年報(bào)告一組十二指腸損傷病例：７２．５％的病人發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中最常見(jiàn)的是感染膿腫，多因素分析表明腹部創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度和損傷需行復(fù)合修補(bǔ)是出現(xiàn)感染膿腫的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，十二指腸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為９％，十二指腸損傷病人的總死亡率在５％～３０％。死亡率隨損傷程度的增加而增高，許多ＩＶ、Ｖ級(jí)損傷病人死于手術(shù)臺(tái)上或急診室。死亡率亦隨手術(shù)的延誤而增高，傷后２４小時(shí)以內(nèi)手術(shù)者，死亡率為５％～１１％，２４小時(shí)以上者死亡率為４０％～５０％。Ｓａｍｉｒ于１９９９年的一篇文章中，分析了閉合性小腸損傷手術(shù)距損傷的時(shí)間與并發(fā)癥、死亡率的關(guān)系，其結(jié)果表明，手術(shù)時(shí)間在８小時(shí)以內(nèi)、８～１６小時(shí)、１６～２４小時(shí)、＞２４小時(shí)，病人死亡率分別為２％、９．１％、１６．７％和３０．８％；并發(fā)癥發(fā)生率分別為２５．５％、２７．３％、３３．３％和７６．９％?？梢?jiàn)隨受傷至手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，死亡及并發(fā)癥發(fā)生率增加。本文系龔學(xué)軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

Lucas(1977)分類方法，分別將十二指腸、胰腺損傷程度分為四級(jí):一、十二指腸損傷：I級(jí)：十二指腸挫傷，十二指腸壁血腫或漿膜撕裂，無(wú)穿孔，無(wú)胰腺損傷。Ⅱ級(jí)：十二指腸破裂或穿孔，無(wú)胰腺損傷。Ⅲ級(jí)：任何類型的十二指腸損傷同時(shí)伴有范圍較小的胰腺損傷，例如胰挫傷、血腫 或邊緣裂傷，但均未傷及胰腺的導(dǎo)管。Ⅳ級(jí)：十二指腸損傷合并有嚴(yán)重的胰腺損傷，例如胰腺橫斷傷、廣泛性挫傷或?yàn)橐阮^部多發(fā)性裂傷與出血（嚴(yán)重復(fù)合傷）。 二、胰腺損傷：I級(jí)：胰腺挫傷、或者邊緣裂傷，未傷及胰腺的導(dǎo)管。Ⅱ級(jí)：位于門靜脈左側(cè)的胰體或胰尾嚴(yán)重裂傷、貫通傷或者橫斷傷和可能有胰腺導(dǎo) 管的損傷，無(wú)十二指腸損傷。Ⅲ級(jí)：胰腺頭部的橫斷傷、巨大裂傷，或胰導(dǎo)管斷裂、膨脹性血腫或者碎裂傷，但 無(wú)十二指腸損傷。Ⅳ級(jí)：胰腺頭部巨大裂傷、橫斷傷或碾碎傷并伴有十二指腸破裂(嚴(yán)重復(fù)合傷）-------------------新的標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí):血腫 限于一段 撕裂 無(wú)穿孔的腸壁部分撕裂2級(jí):血腫 大于一段 撕裂 全層,<1/2周徑3級(jí):撕裂 全層,1/2-3/4周徑(第二段) >1/2周徑(第1,3,4段)4級(jí):撕裂 第二段 >3/4周徑 累及壺腹段5級(jí):撕裂 十二指腸胰頭毀損 血管 十二指腸完全失血供注:多處傷分級(jí)增加一級(jí)