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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 ?????㈡產(chǎn)后抑郁狹義的產(chǎn)后抑郁是指產(chǎn)后4~6周發(fā)生的抑郁癥，產(chǎn)后抑郁癥比產(chǎn)后輕抑郁（bules）患病率高，產(chǎn)后3個月內(nèi)的抑郁障礙患病率為1/6。廣義的產(chǎn)后抑郁癥是指產(chǎn)后一年內(nèi)發(fā)作的抑郁癥，廣義的產(chǎn)后抑郁癥患病率17%。產(chǎn)婦的丈夫在產(chǎn)婦生產(chǎn)后第一年，1/5的體驗到抑郁和焦慮同時發(fā)作，13%的在產(chǎn)后第二年繼續(xù)體驗到抑郁和焦慮，產(chǎn)婦的產(chǎn)后抑郁是其丈夫抑郁的危險因素。⒈病因⑴遺傳：姐妹中一個患產(chǎn)后抑郁的，另一個患產(chǎn)后抑郁癥的機率是42%，而無抑郁家族史的女性，產(chǎn)后抑郁率患病率則降至15%。⑵性激素：雌激素有擬5-羥色胺能，可以抗抑郁、抗焦慮，雌激素有抗多巴胺D2受體功能，可以抗精神病癥狀（抗妄想幻覺）；孕激素有擬GABAA受體功能，可以抗焦慮、抗失眠。在產(chǎn)后，雌激素和孕激素快速下降，雌激素下降導致5-羥色胺能不足，引起抑郁和焦慮，抗多巴胺D2受體不足，引起精神病癥狀（妄想幻覺），孕激素下降導致GABAA受體功能不足，引起焦慮和失眠。⑶產(chǎn)后抑郁的其他危險因素：包括產(chǎn)前抑郁、產(chǎn)前焦慮、社交支持性差、經(jīng)濟應激、家庭關系應激和睡眠剝奪【6031】。1/2的產(chǎn)后重性抑郁病人在分娩前已有癥狀。前瞻性研究證明，妊娠期發(fā)生輕抑郁（babyblues）、心境和焦慮癥狀,將增加產(chǎn)后重性抑郁危險性。⒉自身后果（1）??抑郁：心境低落、興趣減退、愉悅感減退，對支持的知覺下降，注意遲緩，對自己作為母親的價值呈負性認知。嚴重時母親會自傷和自殺。（2）??焦慮：可伴有嚴重焦慮，過度擔心新生兒的健康和安全，或害怕自己殺死嬰兒。（3）??軀體癥狀：入睡困難、食欲減退。（4）??不良生活習慣增加：包括抽煙和飲酒。⒊對嬰兒的影響⑴傷嬰和殺嬰【5016】：抑郁女性比無抑郁女性的殺嬰想法常見得多（41%∶7%）。也有因為命令性幻聽的指使或認為嬰兒被妖魔附體而殺嬰。⑵影響軀體發(fā)育：產(chǎn)后抑郁病人降低了哺乳率、縮短了哺乳時間、提早斷奶，導致嬰兒體重較輕，抑制嬰兒的生長，減少嬰兒接種疫苗的機率。⑶影響心理發(fā)育：產(chǎn)后抑郁對與嬰兒互動產(chǎn)生消極影響，導致嬰兒對母親的依戀差，內(nèi)向化【6031】。由于導致嬰兒體重較輕減少對嬰兒啼哭的應答，引起嬰兒的毒性應激反應，皮質(zhì)醇水平持續(xù)升高持續(xù)到學齡前，持續(xù)升高的皮質(zhì)醇通過激動海馬的糖皮質(zhì)激素Ⅱ型受體而破壞海馬神經(jīng)元，損害后來的學習能力，增加長期患精神障礙風險【5016】。母親發(fā)抑郁時，孩子越小，受到的不良影響越大，故產(chǎn)后抑郁對孩子的影響最大。母親反復發(fā)作性抑郁或慢性抑郁，比單次急性抑郁發(fā)作對孩子的不良影響大。故抑郁越是遷延，對孩子發(fā)育的不良影響就越大。即使產(chǎn)后抑郁恢復后，也可能殘留與嬰兒的有效交流較少【6031】。?⒌心理社會治療產(chǎn)后抑郁用藥治療（例如帕羅西汀20mg/早）的緩解率49.8%（記作50%），心理治療的緩解率51.2%（記作50%），而心理和藥物聯(lián)合治療的緩解率65%，這說明，聯(lián)合治療僅多緩解了15%。?圍產(chǎn)期婦女感到社會支持不足是抑郁和焦慮的一個危險因素。通過衛(wèi)生專業(yè)人員建立社會互聯(lián)網(wǎng)，講圍產(chǎn)期婦女置于該社交網(wǎng)絡中，包括家人和朋友，以提供支持性互動，提高受支持的知覺，青少年、有抑郁史的個體、初產(chǎn)婦或低收入個體，意義更大。⑴有過產(chǎn)后抑郁經(jīng)歷產(chǎn)婦的支持：可提供情感支持（例如關懷與舒適感）、和信息支持（提供解決問題的有關方法。這種產(chǎn)婦經(jīng)過4小時的交談訓練，打電話、互聯(lián)網(wǎng)或見面交談支持高危產(chǎn)婦，每周至少交談一次，能降低產(chǎn)后12周出現(xiàn)抑郁機率的1/2【6031】。⑵父母離婚后對孩子（產(chǎn)婦）的共同撫養(yǎng)：假如在產(chǎn)后早期，沒有父母的相互支持，則產(chǎn)婦及其配偶將面臨產(chǎn)后抑郁的風險。有父母相互支持的產(chǎn)婦比對照組的抑郁癥狀顯著較輕（效量=0.16），父母在線上共同支持產(chǎn)婦和面對面的支持產(chǎn)婦，有著類似的效應【6031】。⑶心理治療：產(chǎn)后抑郁病人一般寧愿心理治療，也不愿藥物治療。典型的是教會病人知識、應對技術，通過換位思考，去改善她們的心境和與家人的關系，每周會談一次，共8～16次【6031】。產(chǎn)后抑郁病人寧可選用電話或互聯(lián)網(wǎng)交談，也不愿選擇面對面的交談，這樣就免了自己舟車勞頓和需要找人暫時護理嬰兒的問題。⒍抗抑郁藥治療（1）???適應癥：①在用心理治療后產(chǎn)后抑郁癥狀不消失，或消失不充分，②產(chǎn)后抑郁癥狀達中度到重度，需要快速治療，③病人情愿用藥物治療。（2）???治療原則：類似于除產(chǎn)后期以外的抑郁癥治療。只是要多考慮哺乳這一因素。主要是用抗抑郁藥治療，只有當抗抑郁藥療效不足時，才用其他藥物強化。當抑郁非常嚴重、心理治療和藥物治療均無緩解時，才使用經(jīng)顱磁刺激或電休克治療【6031】。（3）???抗抑郁藥的種類：SSRIs和SNRIs是產(chǎn)后抑郁的一線治療藥物；安非他酮和米氮平是二線藥物；TCAs、MAOIs因副作用較強，故不是理想選擇【6031】。（4）???抗抑郁藥的療效：服用抗抑郁藥1～2周內(nèi)開始起效，盡管到8～12周還在持續(xù)改善。約2/3的個體服第一種抗抑郁藥就有效，在無效的個體中，約1/2的病人對第二或第三種抗抑郁藥有效。抗抑郁藥對產(chǎn)后的抑郁和非產(chǎn)后的抑郁療效無不同。（5）???抗抑郁藥的哺乳安全性：大多數(shù)SSRIs和SNRIs都能進入母乳，但在嬰兒體內(nèi)的藥物濃度通常低于母體濃度的10%，這是可哺乳的。無明確證據(jù)表明，SSRIs對足月健康嬰兒有任何傷害。特別是舍曲林和帕羅西汀，在嬰兒的血藥濃度是檢測不到的。盡管一項大型研究控制了混淆變量，并沒有發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)胎兒暴露帕羅西汀會增加心臟畸形發(fā)生率，但對胎兒心臟畸形的殘余顧慮依然排除了將帕羅西汀作為孕齡女性的一線抗抑郁藥，因此，產(chǎn)后首次抑郁且從未服過抗抑郁藥的病人，經(jīng)常首選舍曲林，SNRIs（文拉法辛、去甲文拉法辛和度洛西汀）也能經(jīng)乳汁進入嬰兒體內(nèi)，但安全性資料很少，但一般認為還是可哺乳的。假定在哺乳期用SSRIs和SNRIs相對安全，如果一位婦女在哺乳期服用其中一種藥物維持治療，則沒理由因安全原因而換用另一種藥物，也沒理由減至低于治療量以下。只要在制造商推薦的劑量范圍內(nèi)或治療血藥濃度范圍內(nèi)，則在乳汁中僅增加很小的量【6031】。也沒理由相信，在哺乳期服米氮平會有安全顧慮，但這方面，最近僅有11例服米氮平哺乳方面的資料。故米氮平不是一線藥物，但還是可以使用的。在乳汁中，安非他酮的水平看來也很低，但安非他酮也不是一線藥物，因為在嬰兒中有引發(fā)癲癇的報告。在哺乳中一般不愿用TCAs，因為TCAs有較顯著的副作用概貌，其中多慮平有引起哺乳嬰兒呼吸抑制、肌張力降低、嘔吐和吸吮能力減退的報告，在哺乳期一般不推薦服用單胺氧化酶抑制劑，因為缺乏安全資料【6031】。⒎抗抑郁的強化藥物治療當抗抑郁藥用足劑量，對病情仍只是部分有效，沒有完全緩解，則在抗抑郁藥基礎上添加一種強化藥物，如果產(chǎn)后抑郁不哺乳，這種強化與對普通抑郁的強化沒什么不同。⑴一線強化藥物：包括阿立哌唑（2～15mg/d）、喹硫平（150～300mg/d）、利培酮（1～3mg/d）。⑵二線強化藥物：包括鋰（600～1200mg/d，在治療血藥濃度內(nèi)）、安非他酮（150～300mg/d）、米氮平/米安舍林（30～60mg/d）、三碘甲腺原氨酸（25～50微克/d）、奧氮平（2.5～10mg/d）、依匹哌唑（1～3mg/d）、莫達芬尼（100～400mg/d），⑶三線強化藥物：包括哌甲酯（用量可變）、齊拉西酮（20～80mg一日二次）。如果產(chǎn)后抑郁不哺乳，應推薦單一抗抑郁藥治療。如果用強化藥物，則兩種藥物都進入乳汁，有積累效應的潛力，應監(jiān)測嬰兒的不良反應，例如鎮(zhèn)靜、震顫和肌肉僵硬等。一般情愿選喹硫平，因為喹硫平在乳汁中的濃度很低，應仔細監(jiān)測有無鎮(zhèn)靜和有無達到發(fā)育的相應里程碑。在哺乳期服奧氮平總的資料較多，也較有利，但它是二線藥物，半衰期比喹硫平長（30小時∶7小時），比喹硫平易蓄積。⒏苯二氮卓類藥物（BZDs）和Z-字鎮(zhèn)靜催眠藥BZDs和Z-字鎮(zhèn)靜催眠藥（包括佐匹克隆或右佐匹克隆、唑吡坦或扎來普?。?，能用于抗焦慮或鎮(zhèn)靜，但應慎用，因為如果母親過度鎮(zhèn)靜，應保證有另一成人護理嬰兒。⑴BZDs：在非哺乳個體，用一種BZDs可暫時減輕焦慮，直到抗抑郁藥的抗焦慮效應起效。BZD盡量使用低劑量、中半衰期（6-24小時）的藥物，例如勞拉西泮和阿普唑侖，而不要用長半衰期（＞24小時）藥物（例如氯硝西泮）和短半衰期（＜6小時）藥物（例如咪達唑侖），在哺乳期間的資料有限的，故寧可偶爾使用，因為該藥見于乳汁中，勞拉西泮的乳汁水平較低，已報告會引起嬰兒鎮(zhèn)靜，對早產(chǎn)兒和不能良好代謝藥物的嬰兒這種危險性較大。⑵Z-字鎮(zhèn)靜催眠藥：寧愿用于失眠，它在乳汁中水平較低，但資料有限，在哺乳期間，應監(jiān)測嬰兒的鎮(zhèn)靜和中毒體征，有人寧愿用唑吡坦而不是佐匹克隆，因為半衰期較短（2.5小時∶5小時），另一些人更寧愿用佐匹克隆，因為它的安全較好，扎來普隆半衰期最短（1小時），在一次哺乳后立即服用，則在下次哺乳時乳汁藥濃度就會最低【6031】。⒐新型藥物治療⑴布瑞諾龍（Brexanolone）：在懷孕期間，內(nèi)源性別孕烯醇酮顯著升高，到分娩后，別孕烯醇酮顯著下降，別孕烯醇酮血漿濃度功能失調(diào)這種下降與產(chǎn)后抑郁癥發(fā)作相關聯(lián)。布瑞諾龍是人工合成的別孕烯醇酮（allopregnanolone），是一種孕激素代謝物，通過GABAA受體正性變構(gòu)調(diào)節(jié)而發(fā)揮作用。布瑞諾龍是根據(jù)基礎體重而確定使用劑量，靜脈滴注超過60小時，比安慰劑顯著改善抑郁癥狀。相對嬰兒劑量（RID）是嬰兒從母乳中攝入的活性藥物劑量與母親攝入劑量的比值，<10%為安全，<5%則推薦母乳喂養(yǎng)。布瑞諾龍能轉(zhuǎn)運到乳汁中，但相對嬰兒劑量僅為1%，故推薦母乳喂養(yǎng)。在注射布瑞諾龍結(jié)束后第三天，嬰兒就測不到布瑞諾龍濃度。美國FDA2019年批準布瑞諾龍治療產(chǎn)后抑郁癥。⑵祖拉諾酮（Zuranolone）：是別孕烯醇酮的人工合成口服藥物版。目前正經(jīng)歷臨床試驗，每日一次，使用14天，治療重性抑郁障礙和產(chǎn)后抑郁，治療第三天就比安慰劑顯著減輕嚴重的抑郁癥狀，到6周仍持續(xù)改善【6031】。布瑞諾龍和祖拉諾酮對產(chǎn)后抑郁提供快速作用和短程治療，對擔心哺乳期暴露藥物和不愿服用SSRIs和SNRIs6個月以上的女性特別適合。可是，布瑞諾龍價格過高（34000美元）且需住院治療，此間不能陪伴嬰兒，從而限制了布瑞諾龍的使用【6031】。10.生活習慣干預軀體不活動和致炎性食品，能增加患抑郁癥的危險性，故要軀體鍛煉和使用健康食品。⑴軀體鍛煉：每天長于2.5小時的中等強度有氧鍛煉，例如，快走、慢跑、騎自行車，對中～重度抑郁癥狀有輕～中度療效，對輕-中度抑郁癥狀有輕度療效。⑵食品：健康食品包括米飯、蔬菜、豆類食品、瘦肉、家禽、水果、堅果、牛奶、海產(chǎn)品、。不健康食品包括?面包、黃油、飲料、蛋類，堅持用一種不健康品將增加產(chǎn)后抑郁癥危險性。服用維生素D1800-3500國際單位/天（成人最大安全攝入量4000國際單位/天，維生素D滴劑400國際單位/粒），有望改善抑郁癥狀【6031】。⒒護理障礙的原因產(chǎn)后抑郁的診斷率30.8%（記作1/3）【5016】，治療率15.8%（記作1/6）【5016】，充分治療率僅為6.3%（記作1/16）【5016】。原因是有很多護理障礙【6031】。⑴體制的障礙：一是體制內(nèi)的精神科醫(yī)生數(shù)量不夠，二是產(chǎn)科醫(yī)生對產(chǎn)后抑郁向精神科的轉(zhuǎn)診率較低【6031】。（2）精神科業(yè)務水平的障礙：產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士缺乏精神衛(wèi)生訓練，不能輕易識別出產(chǎn)后抑郁癥，缺乏懷孕和哺乳期使用精神藥物的危險和益處權衡的相應知識。病人有時為產(chǎn)后抑郁而求助產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士，發(fā)現(xiàn)自能得到無效的、不尊重的、評判式的答案。，病人有時聯(lián)系上了精神科醫(yī)生，也會發(fā)現(xiàn)該醫(yī)生沒能解決問題【6031】。⑶病人自己的障礙：產(chǎn)后抑郁病人有可能沒時間看病，找不到去醫(yī)院的車、找不到代看孩子的人，看不起病。病恥感也阻礙病人看病。害怕被貼上“壞媽媽”的標簽、害怕因“壞媽媽”而引起家人的反感、婚齡小、貧窮、和移民/難民狀態(tài)以及語言障礙也難以去看病【6031】。12.護理障礙的解決方法（1）遠程醫(yī)療：基層護理醫(yī)生和患過產(chǎn)后抑郁的婦女，通過手機和視頻對產(chǎn)后抑郁婦女進行支持，能有效減輕產(chǎn)后抑郁癥狀。就怕是農(nóng)村產(chǎn)婦不會用手機和/或視頻設備，或沒接上互聯(lián)網(wǎng)【6031】。（2）非專家提供者服務：未經(jīng)正規(guī)精神科護理訓練或無學歷的個體（例如內(nèi)科護士、助產(chǎn)士、產(chǎn)婦陪護和社區(qū)衛(wèi)生工作者、患過產(chǎn)后抑郁的婦女、社區(qū)中有生活經(jīng)驗的個體，在精神科醫(yī)生指導下，能為產(chǎn)后抑郁提供有效的精神科護理和心理治療。參考文獻6031.6031.DennisCL，SinglaDR，BrownHK，etal.PostpartumDepression:AClinicalReviewofImpactandCurrentTreatmentSolutions.Drugshttps://doi.org/10.1007/s40265-024-02038-z04月09日
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戴俊平主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院 精神科 產(chǎn)后抑郁癥需要就醫(yī)治療嗎，對癥狀較輕微的產(chǎn)后抑郁可以通過家庭親人之間的支持，患者自我調(diào)節(jié)或者尋求心理咨詢師的幫助都可以有效緩解但是一旦癥狀嚴重持續(xù)時間長，需要積極就醫(yī)，尋求專業(yè)的支持和治療，以免發(fā)生更糟糕的結(jié)局，很多時候產(chǎn)后抑郁癥患者會因為病死敢爾不愿意去醫(yī)院就診，家人應該想辦法說服患者盡早就醫(yī)，個別不配合的患者需要強制送院治療，被診斷為抑郁癥。 這時，也許會感到難以接受，但無論如何請積極遵醫(yī)囑治療病情會逐漸好轉(zhuǎn)的。2022年09月19日115
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2021年11月29日541
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周璇梓主治醫(yī)師 北京市豐臺區(qū)婦幼保健計劃生育服務中心 臨床心理科 1月6日下午，香港著名的豪宅區(qū)，一名女子抱著五個月大的女兒從高樓墜下。被人發(fā)現(xiàn)時，她與孩子已沒了氣息，渾身赤裸，沒有衣物蔽體。她叫羅力力，34歲，母親年輕時白手興家，父親是六代中醫(yī)世家。自行創(chuàng)業(yè)經(jīng)商，資產(chǎn)過億，在香港商界頗有名氣，經(jīng)常參加慈善活動。她是人們口中的“豪門名媛”，也足夠優(yōu)秀。據(jù)好友說，懷孕后，羅力力曾希望能與男友結(jié)婚，男友卻一直回避。后來，她患上了產(chǎn)后抑郁癥，稱自己是“單親媽媽”，也接受過治療。那個曾懷著莫大的愛意和期待生下孩子的“女強人”，卻沒能熬過意料之外的絕望。 一方面是這件事情的影響比較大，我國報道的產(chǎn)后抑郁癥患病率為1.1%~52.1%，平均為14.7%，產(chǎn)后抑郁的患病率也比較高；另一方面我自己也在婦幼工作，與孕產(chǎn)婦接觸的比較多，今天我們就一起談談產(chǎn)后抑郁。 一、什么是產(chǎn)后抑郁? 在精神科其實沒有“產(chǎn)后抑郁”這個詞，產(chǎn)后抑郁癥屬于抑郁障礙，是指產(chǎn)婦在分娩后出現(xiàn)的抑郁障礙。其表現(xiàn)與其他抑郁障礙基本相同，包括情緒低落、快感缺乏、悲傷哭泣、擔心多慮、膽小害怕、煩躁不安、易激惹發(fā)火，嚴重時失去生活自理和照顧嬰兒的能力，甚至還會有自殺和擴大自殺（殺嬰兒）的行為。 二、產(chǎn)后抑郁的表現(xiàn)有哪些？ （一）典型表現(xiàn) 產(chǎn)后抑郁癥的患者會有情緒不穩(wěn)、悶悶不樂、注意力不集中等心緒不良的癥狀，還可能伴隨頭痛、頭暈、胃部不適等軀體癥狀。 1、產(chǎn)后心緒不良 產(chǎn)婦分娩的幾天內(nèi)發(fā)病，癥狀較輕，主要表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、沮喪愛哭、多慮、委屈、內(nèi)疚、易發(fā)怒、注意力不集中等。 2、產(chǎn)后抑郁 （1）一般在分娩后4周內(nèi)發(fā)病，情緒低落、郁悶，高興不起來。 （2）沒有愉快感，對什么都沒興趣。心情煩躁，易激動發(fā)脾氣。 （3）擔心多慮，緊張恐懼。過分關心或擔心孩子，或?qū)⒆尤狈εd趣，擔心養(yǎng)不活或傷害孩子，害怕與孩子兩人單獨在家。 （4）悲觀絕望，有無助感和無望感，自責自罪，甚至有自傷自殺的觀念和行為。嚴重時因擔心孩子在世界上受苦，出現(xiàn)利他性自殺，即先將孩子殺害而后自殺。 （二）伴隨癥狀 產(chǎn)后抑郁癥患者還可能會伴發(fā)一些軀體上的癥狀，如失眠、食欲下降、頭暈、頭痛、胃部不適、心率加快、呼吸增加、便秘等癥狀。 三、產(chǎn)后抑郁產(chǎn)生的原因？ 1.生物學因素 （1）激素水平的急劇變化，在妊娠期間，孕婦體內(nèi)長時間的雌激素和孕激素水平升高，雌激素具有多種神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，分娩后雌激素突然撤退，雌激素的波動和持續(xù)的雌激素缺乏可能會導致情緒抑郁。妊娠期間甲狀腺功能受到多種因素的影響，分娩后甲狀腺激素水平也隨之變化，甲狀腺功能紊亂也與產(chǎn)后抑郁相關。 （2）中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常和相應受體功能改變，如大腦神經(jīng)突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)含量異常及功能活動降低，此外涉及的神經(jīng)遞質(zhì)還包括5-羥色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NA）。 2.社會心理因素 （1）不良的生活事件。 （2）缺乏良好的社會支持。 （3）夫妻關系不融洽或不好。 （4）婆媳關系不融洽或不好。 （5）家庭經(jīng)濟緊張、孩子喂養(yǎng)方式。 （6）孕期健康教育缺乏等。 3、身體因素 （1）圍產(chǎn)期的身體健康狀況差，如懷孕時肥胖、糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病、產(chǎn)前或產(chǎn)后高血壓、產(chǎn)后感染等。 （2）多胎妊娠。 4、精神因素 （1）產(chǎn)婦對妊娠的態(tài)度消極，害怕分娩。 （2）不滿意自身形體形象，如孕前、產(chǎn)前或產(chǎn)后。 （3）產(chǎn)婦有一些人格特質(zhì)，如神經(jīng)質(zhì)，表現(xiàn)為產(chǎn)婦感到擔心或產(chǎn)期處于焦慮、憤怒、悲傷或內(nèi)疚的情緒里。 5.之前患有抑郁癥或有精神疾病家族史。 四、如何減少產(chǎn)后抑郁的發(fā)生？ 其實從我個人的婦幼工作經(jīng)歷來看，產(chǎn)后抑郁的發(fā)生最核心的就是家庭關系，特別是丈夫的理解、支持和關注。很多產(chǎn)婦的體會是：“比抑郁更可怕的是，你拼命伸手求援，卻無人理解。” 很多產(chǎn)后抑郁患者的家人得知產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁后基本會說：“之前有一點情緒不好，但沒想到有這么嚴重?！?一切并非無跡可尋，她抑郁了，只是沒有人真正重視過。 很多產(chǎn)后抑郁的患者會說：“我曾離死亡那么近，你卻以為我是矯情?！逼鋵嵲谝钟糁泄萝妸^戰(zhàn)的媽媽，從不是個例。 多少男性在談論自己的母親時，無不感嘆母愛的辛苦與偉大。但當妻子成為了母親，當妻子需要他們的幫助來尋找抑郁的出口，他們卻都無一例外地認為：“根本沒有產(chǎn)后抑郁，不過是女人小題大做?！?甚至在得知妻子抑郁時，男士們的第一反應不是關心妻子的健康，而是滿臉不耐煩，甚至表示：“你這樣會影響我工作?！?這，正是無數(shù)產(chǎn)后抑郁媽媽們所面臨的真實處境。她們的困境無人可懂，她們身后無人支撐，只要一宣泄于口，“矯情”二字就能將她們堵到啞口無言。 正如章子怡在當母親后的感嘆：“我總算理解了為什么會有產(chǎn)后抑郁，并不全是激素的作用，你會發(fā)現(xiàn)自己被全世界拋棄了?！? 可往往就是這份忽略，讓痛苦雪上加霜。抑郁的媽媽被越推越遠，直至跌落深淵。熬過了懷孕的不適，熬過了生產(chǎn)的撕心裂肺，卻死于枕邊人的冷漠。多少“壞脾氣”的妻子，直到生命終結(jié)，心底的痛才真正被人重視。 寫在最后的話： 如果你是媽媽，我想告訴你，沒有什么比自己更重要。給自己一個緩沖的空間，你不必小心翼翼地藏起自己的委屈和壓力。做母親，你真的很棒！ 如果你是爸爸，請對妻子多一份耐心和傾聽，多一個擁抱。產(chǎn)后抑郁，如同感冒發(fā)燒一樣無法預料。你無法代替她們承擔痛苦，也無法完全感同身受，但你可以給她一個分擔的臂膀，傾聽她的煩憂，始終站在她的身旁。陪伴、理解、肯定，是最好的良藥。 如果當你的妻子情緒無法調(diào)節(jié)的時，一定要重視，及時來醫(yī)院心理科或者精神科就診，進行規(guī)范系統(tǒng)的藥物以及心理干預。因為，生命大于一切！2021年01月12日1207
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吳志國主任醫(yī)師 上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院 精神科 這是一則關于產(chǎn)后抑郁癥的治療問題的圖文咨詢問答（在好大夫上都是匿名公開信息），在這里跟大家做個分享，提供給有需要的患者朋友們在今后的治療中參考，希望能提供一些借鑒?？挂钟簦òóa(chǎn)后抑郁）治療有時候比較復雜，產(chǎn)后抑郁患者對藥物的耐受性可能要差一些，醫(yī)生需要患者（患者本人的努力永遠都是很重要的！）一起厘清治療思路！上海德濟醫(yī)院精神科吳志國 病情描述：產(chǎn)后抑郁近半年，服用抗抑郁藥不耐受。人在國外，產(chǎn)后抑郁從去年10月初發(fā)病到現(xiàn)在，一直服用抗抑郁藥和每周心理咨詢。一開始是懷疑抑郁，醫(yī)生開藥舍曲林，服藥前自覺輕度抑郁，用藥5天期間嚴重失眠，全身燒痛，有自殺意圖和計劃被送到當?shù)鼐襻t(yī)院。住院后換藥米氮平15mg-30mg，一開始3周睡眠改善，但3周后因焦慮復發(fā)失眠，加藥到45mg，睡前服用Oxazepam（去甲羥基安定）15mg, 短期睡眠有所改善，頭脹痛（沉重），情緒無改善。45mg米氮平5周后換藥度洛西汀，4周內(nèi)逐漸加至90mg后，全身劇烈疼痛，頭部有灌鉛感，期間去甲羥基安定30mg 產(chǎn)生耐藥性，加喹硫平后疼痛不耐受，咨詢醫(yī)生后減藥度洛西汀。撤藥反應已經(jīng)持續(xù)5周，頭部有脹裂感，胃部惡心疼痛。血檢出cyp2D6代謝酶異常，但醫(yī)生還建議換第四種抗抑郁藥，三環(huán)類的Nortriptyline（去甲替林）。由于對前幾種藥物的嚴重不良反應，我很猶豫是否應該繼續(xù)嘗試抗抑郁藥，我生產(chǎn)后7個月了，抑郁5個多月了，軀體化障礙嚴重，情緒大多時間低落，也有兩周幾乎正常，各種身體疼痛，疼痛時經(jīng)常有自殺意愿。目前胃疼，檢查無異常，是否與抑郁癥有關。頸椎疼正在物理治療。我現(xiàn)在很想盡快好起來，因為兩個孩子需要我，但是近半年的折磨不堪忍受，還請醫(yī)生給我些建議。 希望獲得的幫助：請醫(yī)生根據(jù)我的抑郁癥用藥史給我建議，我想盡快好起來。 已就診醫(yī)院及科室： 國外醫(yī)院 精神科 用藥情況： Oxzazepam睡前30mg、Nitrazepam（硝基安定）睡前5mg。曾經(jīng)服用過舍曲林5日，不耐受，全身燒痛，嚴重失眠；因自殺意圖住院期間服用米氮平，對情緒調(diào)節(jié)無效； 換藥為度洛西汀+喹硫平，不耐受，全身劇痛，于5周前緩慢停藥。我的回復如下：1、個人體質(zhì)問題，你平時有可能對大多數(shù)軀體疾病藥物的耐受性也有些問題。你所能接受的抗抑郁劑種類很受限制，所以你和醫(yī)生最最主要考慮的應該是藥物的起始劑量和最高可耐受劑量（下文詳述）；2、在抑郁癥診斷明確的前提下，你所接受的抗抑郁劑序貫治療是比較規(guī)范的，米氮平、度洛西汀劑量和療程都滿足一般抑郁癥充分治療的基本要求；3、你的CYP2D6酶代謝異常，大多數(shù)SSRIs類藥物（包括舍曲林）、米氮平、度洛西汀、三環(huán)類藥物（包括去甲替林）都屬主要通過該酶代謝的，這可能是你不耐受的主要原因；4、按照抗抑郁劑序貫治療的思路，你目前進入到三環(huán)類藥物治療是合理的。但是由于CYP2D6代謝異常的問題，如果使用去甲替林，需要特別注意藥物起始劑量要低于常規(guī)起始劑量（如1/4～1/2常規(guī)劑量起始），每2周——至少10天，決定是否緩慢增加劑量，而你所能耐受的（或者說需要的有效治療劑量）劑量可能也低于常規(guī)的最低有效治療劑量，或許只能達到常規(guī)最低有效治療劑量的1/2。好在去甲替林在國外建立了有效治療濃度范圍（具體詢問你的醫(yī)生），可以方便的進行血藥濃度監(jiān)測，但同樣的道理，你可能不需要達到西方人群所需的常規(guī)有效血藥濃度；5、其他備選方案，SSRIs類藥物中的艾司西酞普蘭的主要代謝酶是CYP2C19，CYP2D6起到部分代謝作用，阿戈美拉汀主要經(jīng)細胞色素P4501A2（CYP1A2）（90%）和CYP2C9/19（10%）代謝。均可以考慮，但也建議低劑量起始，緩慢滴定加量，確定合適的最高（有效）治療劑量；6、產(chǎn)后抑郁發(fā)作通常伴有顯著的焦慮、激越（agitation）表現(xiàn)--anxious depression，這會導致該群體對抗抑郁劑的耐受性不佳，療效也要打一些折扣，這也是低劑量起始藥物治療的另一個重要理由，在這個議題上我們的研究與美國STAR*D研究的結(jié)論相一致；7、Oxzazepam 和 Nitrazepam 兩種本二氮卓類抗焦慮助眠藥物同時使用似乎沒有必要，選擇其一滴定至合適的劑量即可；8、心理咨詢的效果可能事關語言和文化因素，不清楚你的治療師是否能充分理解中國女性妊娠、分娩、養(yǎng)育、家人相處等諸多“中國式”文化元素？家庭治療或許也是個可行的心理治療方案；9、如果藥物耐受性實在是個問題，可以考慮物理治療，如重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS），或者考慮無抽搐電痙攣（MECT）治療——這個治療并不可怕，對于焦慮、激越狀態(tài)同樣有效；10、產(chǎn)后抑郁是雙相障礙的一個風險因素（抑郁狀態(tài)下過度焦慮和激越的癥狀也是雙相障礙的風險因素），你需要和你的醫(yī)生討論復核診斷的問題。11、安全第一，需要特別注意有關自殺的癥狀，你需要隨時告訴你的家人、醫(yī)生，隨時求助，必要時仍需考慮住院治療以盡可能保證安全！12、抗抑郁劑就不太耐受的患者，而且沒有精神病性癥狀，就更不建議使用抗精神病藥了（耐受性可能更差）。2020年05月21日2147
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夏賢主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 產(chǎn)科 （轉(zhuǎn)載自我發(fā)表于復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院公眾號上的文章“為雪莉痛心后，我想起了在門診遇見的那些媽媽”） 10月14日，據(jù)韓媒稱，韓國明星崔雪莉當天下午在京畿道一棟公寓中被發(fā)現(xiàn)自殺離世，人間再無“水蜜桃”。 這個總是上熱搜的女孩兒原來患有重度抑郁癥，此次自殺可能也與此有關。 惋惜、痛心之后，我想起門診遇到的那些媽媽，為了讓更多人了解抑郁，我想來談一談她們。 脆弱、焦慮、懷疑，因為一點小事爭吵，痛哭流涕的妻子，手足無措的丈夫，無法理解的家人.... “怎么生個孩子就抑郁了？騙人的吧？” “都是一樣的生孩子，怎么就你抑郁？” 她們往往被形容為矯情、敏感，直到專業(yè)醫(yī)生做出診斷——產(chǎn)后抑郁。 之前熱播的綜藝《妻子的浪漫旅行》中，袁詠儀也談到自己生完小孩就產(chǎn)后抑郁，在那段時間里看什么都不順眼而且特別脆弱，會因為老公沒回她話生氣... 如同袁詠儀那句話：我們很多人真的忽視了產(chǎn)后抑郁對媽媽的傷害到底有多大。 每5位孕產(chǎn)婦中可能就有1位抑郁其實，產(chǎn)婦的心理問題在孕期就會發(fā)生，其中最常見的是孕產(chǎn)婦抑郁和焦慮，兩者發(fā)生率逐年增高。根據(jù)復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院對2015年9月至2016年9月的6923位孕婦進行抑郁篩查，結(jié)果顯示： 輕度抑郁占：17.95% 中度抑郁占：4.68% 重度抑郁占：0.52% 篩查總陽性率：23.15% 流行病學調(diào)查顯示：圍產(chǎn)期抑郁在全球的發(fā)病率高達25%。本研究結(jié)果顯示，孕婦抑郁篩查陽性率為23.15%，與全球的發(fā)病率基本一致。 簡單來說就是：5位孕產(chǎn)婦中，可能就有1位會有抑郁。 嚴重者甚至會產(chǎn)生自殺和殺嬰行為，心理學上稱之為“擴大性自殺”。 她們真的病了，得了一種叫做抑郁的病極少有人知道，因為激素的劇烈波動，尤其是雌激素和孕激素在產(chǎn)后的斷崖式撤退，產(chǎn)婦會出現(xiàn)抑郁、悲傷、沮喪、哭泣、易激怒、煩躁等一系列癥狀。 她們抑郁的其他原因還有：應激性生活事件、缺乏良好的社會支持、分娩引起心理恐懼和身體不適、家庭經(jīng)濟狀況、母乳喂養(yǎng)問題、老公的不理解…… 圍產(chǎn)期抑郁，不要熬其實，如果在孕期或者產(chǎn)后出現(xiàn)抑郁癥狀，你完全可以早點獲得專業(yè)的幫助，千萬別自己熬。 我們醫(yī)院已經(jīng)成立了“孕產(chǎn)婦心理保健”專病組，我是專病組的負責人，也是“孕產(chǎn)婦心理健康多科會診”MDT團隊專家。我們和助產(chǎn)士門診協(xié)同工作，對于可能抑郁的孕產(chǎn)婦早早加以干預。 我們具體是怎么干預的呢？1.初診篩查：對初診孕婦在知情同意后進行心理篩查，根據(jù)篩查結(jié)果將孕婦心理狀況分成正常和輕、中、重度，根據(jù)嚴重程度推薦由專業(yè)人員進行進一步干預。 · 心理評估為輕度或存在高危因素的孕婦及家屬進行相關宣教，預防抑郁。 · 助產(chǎn)士門診：由受過專業(yè)培訓的助產(chǎn)士為心理評估為中度的孕婦提供心理疏導。 · “孕產(chǎn)婦心理保健”?？崎T診：主要針對心理評估為中重度的孕婦提供心理疏導。 · “孕產(chǎn)婦心理健康多科會診”MDT團隊：主要針對心理篩查評估重度或有精神疾病史的孕婦進行心理多科會診，成員中包括精神科專家。 2.產(chǎn)后隨訪和干預：產(chǎn)科病房和產(chǎn)后門診篩查產(chǎn)婦的心理狀況，對其提供針對性干預。 點擊“復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院”微信公眾號—預約掛號—楊浦院區(qū)—專科門診—孕產(chǎn)婦心理健康保健門診 即可掛號預約2019年12月19日1911
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2019年12月11日1019
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陳群副主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 臨床心理中心 1月1號，曾觸動萬千觀眾淚點的醫(yī)療紀錄片《人間世》第二季開播。 紀錄片第二集的鏡頭，對準了一群產(chǎn)婦，一群冒著生命危險要孩子的產(chǎn)婦。 她們當中，有兇險性前置胎盤術中大出血的產(chǎn)婦、有重度肺動脈高壓產(chǎn)婦、也有做了5次試管嬰兒才成功的高齡產(chǎn)婦，真實的讓我們感受到了在新生命喜悅背后，媽媽們的不易。 除了生產(chǎn)的痛苦外，片中還有位媽媽分享了自己在生完第二個寶寶后，一度陷入產(chǎn)后抑郁中。 圖片來源：《人間世》截圖 據(jù)統(tǒng)計，產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率大約在8-15%，這是一個非常高的比率。 隨便在網(wǎng)上一搜，就會看到大量的討論帖子。而且也會明顯感受到，大部分討論的焦點都是在丈夫上、在家庭生活上。 本期我們想就夫妻間的家庭生活這一方向，從心理學角度和大家聊聊產(chǎn)后抑郁這一話題。拋開生理因素外，我們來談談我們能改變的。 1 我們習慣處理問題的方式，都是在倫理角度講誰對誰不對，比如誰的脾氣不好、誰勤快誰懶、誰不夠關心對方等等。 然后給出的解決方式就是多幫忙照顧孩子、多干點家務活、多陪陪對方等等列1.2.3.4.條，這些大道理好像說的都對，但為什么不解決問題呢？ 因為這些處理方式并沒有達到心理層面，比如看到自己情緒的來源，看到自己內(nèi)心的需求。有些需求本身并不是不對的，但是有時對方?jīng)]法匹配到我們需求的時候，那我們就會失望，失望后就容易找毛病，各種看不順眼。 圖片來源：Magoz 今天想給大家普及一個心理學概念：心理化（mentalization）。 心理化功能是指人具有考慮自己和別人的心理狀態(tài)的能力，能夠意識到自己和別人的心理狀態(tài)是相互獨立而又互相影響的。 這要求我們能夠理解自己和他人的欲望、行為、情緒等各種心理狀態(tài)的意義，能夠區(qū)分心理事件，反思自己和他人的心理狀態(tài)。 2 在處理產(chǎn)后抑郁這個問題上，當然也包括處理夫妻關系問題中，最首要的，都是要學會真正了解自己的家庭生活。思考自己的家庭生活在心理層面來講，它是什么樣的。 我們一直生活在這個家庭當中，一天又一天的過，以為自己很了解自己的家庭生活了，但是大部分的我們其實并不了解，或者說是沒有意識到要在心理層面深入對自己的家庭生活去進行了解。 上一輩也是這么過，這一輩也是這么過，別人也是這么過，我們也是這么過，怎么就會不對勁呢，怎么就有了這樣那樣的問題呢。 圖片來源：Magoz 在了解家庭生活這個課題上，不管是丈夫還是妻子，最主要的是先靜下心來了解自己，了解自己的原有基礎，脾氣個性、心理素質(zhì)、以及原生家庭帶給我們的影響。實際上，原生家庭的一套生活方式很大程度上會影響我們在現(xiàn)有家庭中的相處模式。 然后我們要了解自己的心里期待。有時候我們有一些心里期待，但我們沒有公開說出來，這是不自覺地心里期待。 而且因為每個人的原有基礎不同，兩個人對家庭生活中的很多方面期待點可能是不一樣的，甚至說會不自覺地不是一個勁兒，而這個時候就很難往一塊使勁了。 圖片來源：Magoz 接下來要看清我們遇到的困難，看清自己的情緒，好的不好的，以及這個情緒的來由。比如說是否有時候的一些負面情緒，是因為自己內(nèi)心有些隱形期待沒有被達到？看清它，承認它，講出它。 3 很多寶爸面對妻子產(chǎn)后抑郁，其實是手足無措狀態(tài)的，他不知道自己能做什么?？闯鰜砥拮忧榫w不好，那我多做點家務、我別惹她生氣、或者我多哄哄她吧。 圖片來源：Magoz 但關鍵點其實是思考她這些情緒的來由，現(xiàn)在的改變給她帶來哪些心理影響？她其實對產(chǎn)后生活有哪些期待？或者她的情感依托點在哪？ 這是對對方進行心理化的過程，那么對自己呢？在心理層面我是否逃避問題比解決問題多一點？我為什么會這樣？我期待怎樣的家庭生活？我不好的情緒來由于什么？ 雙方都去了解自己的心理層面以后，往一塊湊一湊，找到契合點，就會找到問題。然后就來思考思考以現(xiàn)在的基礎，每個人往哪方面轉(zhuǎn)變轉(zhuǎn)變，我們的生活會更好，或者自己會更滿意。 圖片來源：Magoz 直白講，這是一個過程，并不容易就做到互相都滿意的，要不斷的看清、思考、做出改變，然后一步步來改善。 而且，不要繼續(xù)在倫理層面打架，他就是懶惰、他就是愛抱怨、他就是不耐心等等等等。當倫理層面開始打架了，那實際在心理層面已經(jīng)垮臺了。 4 其實在我們現(xiàn)有的文化下，最需要的就是真正的把精神生活在這方面能心理化，能夠看到自己的心理需求，我們不擅長從這個角度看問題，不自覺就會從倫理角度看問題。 圖片來源：Magoz 進行心理化也可以這樣理解，是一個“解構(gòu)故事”和“重創(chuàng)故事”的過程。心理化中，我們從習慣的思維定式中走了出來，以新的方式看待自己和他人。 一旦有了這個過程，看清關系中很多問題的本質(zhì)，眼界變得更開闊，那么轉(zhuǎn)變自然而然的在生活里就開始發(fā)生了。 希望每個人都可以學會“心理化”這一過程，希望我們都能更進步，共勉。2019年04月20日1577
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彭旭副主任醫(yī)師 北京三康診所 精神心理科 婆媳關系是個千古難題，隨著社會的進步，許多婆婆和媳婦之間的觀念差距漸漸變小，平時可能相安無事。但是，一旦家里增添了新生命，常常對于如何照顧孩子、照顧月子的產(chǎn)婦的問題產(chǎn)生分歧，大家各抒己見的同時，婆媳之間的關系常常走向惡化。 在解決這個問題之前，我們需要探究一下這種心理從何而來？ 一、為什么生完孩子對婆婆厭惡？如果生孩子前就有婆媳關系問題，生孩子后各種瑣事更加激化二人之間的矛盾。 但是如果原來家庭和諧，出現(xiàn)這種問題的原因可能有以下幾點： 1. 圍產(chǎn)期特殊心理在作祟 ● 激素水平發(fā)生明顯變化，可能會引起產(chǎn)后抑郁，進而影響家庭和睦； ● 生產(chǎn)時的創(chuàng)痛沒有得到平復，產(chǎn)后傷口的疼痛，會增加新媽媽的身心疲憊感。 ● 情緒敏感，可能會產(chǎn)生自責、委屈和煩躁的情緒，這時候家人的細微情感表露，也會容易使她們情緒不穩(wěn)定，產(chǎn)生厭惡心理。 2.觀念產(chǎn)生分歧 二、這種情緒帶來哪些不良影響？1.影響家庭和睦 2.影響產(chǎn)婦身體恢復 ● 食欲不佳，消化、吸收不良，身體恢復緩慢； ● 抑制神經(jīng)中樞的活動； ● 抑制新陳代謝的速度； 3.影響寶寶健康發(fā)育。 ● 在情感的需求上得不到滿足； ● 容易變得焦躁不安，難以安撫。； ● 容易對人產(chǎn)生不信任感，影響性格發(fā)展； ● 有情緒抑郁的媽媽往往無法分泌足夠的乳汁，容易使寶寶營養(yǎng)不良。 三、如何克服對婆婆的厭惡？1.盡量保證健康的飲食和合理的休息時間照料寶寶非常耗費精力，新媽媽的睡眠常常無法保證，在睡眠不足的情況下容易變得暴躁易怒。所以疲倦時，把寶寶交給信賴的人照顧幾個小時，讓自己放松一下，以緩解煩躁的情緒。 2.宣泄不良情緒情緒需要宣泄，尤其在感覺壓抑的時候，可以通過傾訴、運動等方式把壞情緒宣泄出來。 3.調(diào)整心態(tài)，理性看待問題當產(chǎn)婦自身心態(tài)產(chǎn)生問題時，婆婆做什么事情可能都會產(chǎn)生厭惡心理。可以試圖理性客觀的想問題，站在對方角度或者向信任的朋友詢問意見。 4.家人多給與產(chǎn)婦關心家里增添一個新生命固然是高興的事，但是新媽媽在這過程中也付出了很多，一味的只關心孩子冷落新媽媽。家人要給予產(chǎn)婦更多的關心和愛護，給予和寶寶一樣的重視。 5.必要時尋求專業(yè)醫(yī)護人員的幫助哺乳期心境低落、暴躁，對產(chǎn)婦和寶寶都會造成不好的影響，如果情緒問題已經(jīng)困擾到正常的生活，就要尋求心理咨詢師的幫助解決。 這個時期婆媳之前有了不同的摩擦，需要開始新的磨合。每個家庭情況不盡相同，最重要的是找到適合自己的婆媳相處之道，必要時可以詢問心理咨詢師的建議。 我是彭旭醫(yī)生，目前北京在安忻睡眠門診出診。 如果你需要幫助，通過好大夫網(wǎng)站搜索：彭旭，就可以聯(lián)系到我。 本文系彭旭醫(yī)生授權好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2018年11月23日7044
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