塵肺

病床上一個老年女性病人，肺部得了怪病，從年輕時就有咳嗽的毛病，一直以為是咽喉炎，加上家里條件不好，所以沒有做過體檢，也沒有來醫(yī)院檢查過，半年前開始出現(xiàn)胸悶不舒服，做家務(wù)活越來越力不從心，漸漸地連走路都開始?xì)獯?，于是來我門診檢查。給她做了個CT，肺上面不得了，周圍一圈都是鈣化，像是給肺穿上了石頭鎧甲，肺里面都是纖維條索陰影，和蠶吐白絲差不多，整個肺像是被捆綁住了，伸展不開，吸不進(jìn)去氣的同時，呼氣也受到限制，是個典型的胸膜鈣化加間質(zhì)性肺病，肺功能已經(jīng)很差了。看到這個CT我心里已經(jīng)有了計較，有這個表現(xiàn)的一般有兩種可能性，一種是年輕時候得過結(jié)核性胸膜炎，大家知道結(jié)核感染后最容易留下鈣化的后遺癥，間質(zhì)性肺病也屬于一種后遺表現(xiàn)，還有一種可能性就是年輕時接觸過石棉，石棉是一種礦物，由于耐火耐摩擦，曾經(jīng)被廣泛應(yīng)用，后來發(fā)現(xiàn)它對人的肺又嚴(yán)重的傷害作用，甚至可能導(dǎo)致癌癥，所以停用了。詳細(xì)問了患者病史，果然不出所料，患者年輕時干過一段時間的石棉加工，當(dāng)時并沒有勞動保護(hù)的觀念，根本不知道危害，等到出現(xiàn)癥狀已經(jīng)來不及了。

形成白肺的原因不一樣，治療起來其實也是不一樣的。對于重癥肺炎來說，如果真的表現(xiàn)為白肺，一般都需要進(jìn)行氣管插管上呼吸機(jī)了，有些甚至已經(jīng)用上了ECMO，對于這樣類型的嚴(yán)重肺炎，該怎么治療呢？治療的原則主要是：使用血管活性藥物或者血液透析來維持血壓和血流動力學(xué)穩(wěn)定；使用呼吸機(jī)保持肺部的正常功能；如果有休克，積極復(fù)蘇；如果沒有確切的細(xì)菌感染證據(jù)，是不建議使用廣譜的抗生素的，同時建議每天評估一次相關(guān)的證據(jù)，是否需要啟動或者終止抗生素治療?？傊?，如果真是白肺了，治療起來還是有點困難的，需要多學(xué)科團(tuán)隊的協(xié)作。

塵肺病是一類由于長期吸入無機(jī)礦物性粉塵并在肺內(nèi)潴留所致的肺組織纖維化性疾病。其主要病理改變是肺組織彌漫性纖維化，隨著病情的進(jìn)展，肺組織正常結(jié)構(gòu)逐漸喪失、功能損傷不斷加重，進(jìn)而影響生活質(zhì)量甚至危及生命。致纖維化活性最強(qiáng)的二氧化硅粉塵（石材加工過程常會產(chǎn)生）所致矽肺是最典型、最具代表性的一種塵肺，也是對我國工人健康影響最大的一種塵肺病。吸入的粉塵中二氧化硅含量越高、粉塵濃度越高、暴露時間（工齡）越長，矽肺越嚴(yán)重，病情進(jìn)展速度也就越快?，F(xiàn)在家庭裝修廚房流行用耐腐蝕、耐熱的人造石英石臺面，加工安裝這種板材的作業(yè)現(xiàn)場產(chǎn)生的粉塵二氧化硅含量高達(dá)70%～90%，而天然花崗巖中二氧化硅含量也只有20%～30%！加上從業(yè)人員對粉塵危害認(rèn)知和防護(hù)方面缺乏了解和關(guān)注，工作場所基本沒有什么防塵降塵的設(shè)備和措施，許多裝修廚房臺面的勞動者工作沒幾年就患上矽肺病。因為粉塵含二氧化硅量特別高，矽肺病進(jìn)展很快，肺功能迅速下降，故這類矽肺特別被稱為“快進(jìn)型矽肺”，很多患者會并發(fā)氣胸、肺結(jié)核，如果不做治療這種矽肺預(yù)后很差。如何控制矽肺患者肺纖維化進(jìn)展的速度，讓肺功能下降慢一些，已成為近些年塵肺病專家學(xué)者關(guān)注的重點。漢防己甲素是從防己科千金藤屬植物粉防己塊根中提取的雙芐基異喹啉類生物堿。早期的動物實驗證明，漢防己甲素能直接或間接抑制膠原基因的轉(zhuǎn)錄，降低膠原合成，抑制病變中膠原蛋白的合成以及成纖維細(xì)胞的增殖。我國從上世紀(jì)80年代起已開始臨床應(yīng)用漢防己甲素治療矽肺病，早期研究結(jié)果提示漢防己甲素口服安全可靠，無明顯和不可逆的副作用，臨床療效顯示可減輕矽肺患者的臨床癥狀，改善肺功能，延緩病變進(jìn)展，胸片進(jìn)展率從35%下降到7%。雖然我國已有長時間應(yīng)用漢防己甲素治療矽肺的臨床實踐的觀察和總結(jié)，但并沒有嚴(yán)格遵循藥物臨床治療研究的原則，缺乏嚴(yán)密的臨床科研設(shè)計，且對快進(jìn)型矽肺的治療基本沒有病例報道。上海市肺科醫(yī)院塵肺科一直致力于塵肺病的預(yù)防教育和救治工作，尤其近5年門診或住院先后診斷救治了人造石英石板材加工工人快進(jìn)型矽肺病例達(dá)上千例，看到了許多病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的病例，預(yù)示了漢甲治療快進(jìn)型矽肺的可喜前景。根據(jù)國家對藥物臨床治療研究的要求，為進(jìn)一步科學(xué)論證漢防己甲素治療矽肺病的療效，上海市肺科醫(yī)院正在開展?jié)h防己甲素治療快進(jìn)型矽肺和慢性矽肺的臨床研究，為保證研究結(jié)果的科學(xué)性，我們將招募更多的矽肺病人參與到研究隊列中。凡已按GBZ70-2015《職業(yè)性塵肺病的診斷》診斷標(biāo)準(zhǔn)確診矽肺病的患者，年齡在18周歲到70周歲之間（包含18周歲及70周歲），男女不限，均可報名，經(jīng)篩查入選本次研究后，可免費獲得研究藥物，并可免除相關(guān)檢查費用。歡迎有相關(guān)粉塵接觸史的患者，來門診咨詢參與臨床研究！

肺灌洗療法適應(yīng)癥1、年齡65歲以下、無活動性肺結(jié)核、肺大泡、心臟病或其它實質(zhì)臟器疾病的各期塵肺煤工塵肺、矽肺、鑄工塵肺、電焊工塵肺、水泥塵肺等各種無機(jī)粉塵所致的各期塵肺及肺內(nèi)粉塵沉著癥。塵肺各期均有適應(yīng)癥，尤以0+、I期為最佳。2、肺泡蛋白沉積癥。3、黏液黏稠癥。4、慢性非局限性化膿性支氣管擴(kuò)張癥。5、慢性以痰栓阻塞為主的感染性支氣管炎。6、吸入性肺炎（含吸入粉末或液體狀異物的清除）。7、放射性粉塵吸入。

隔壁老王得了肺癌，手術(shù)后天天在家躺著，老婆實在看不下去了，就問老王，醫(yī)生交代的呼吸功能鍛煉，是不是都忘光了；老王馬上說：手術(shù)都做了，肺癌都治好了，還要做呼吸功能鍛煉？ 其實老王錯了，不僅僅是做了肺部手術(shù)（肺葉、肺段切除術(shù)）的患者，如下5類患者都需要勤做呼吸功能鍛煉： 1、慢性阻塞性肺疾病，主要為慢性支氣管炎和肺氣腫 2、慢性限制性肺疾病，包括胸膜炎和胸部腫瘤手術(shù)后 3、慢性肺實質(zhì)疾病，包括肺結(jié)核、塵肺等 4、哮喘及其它慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴呼吸功能障礙 5、高位脊髓損傷伴呼吸功能較弱 就拿肺部手術(shù)的患者來說，不管是肺葉還是肺段切除術(shù)，患者將永遠(yuǎn)失去手術(shù)切除的那部分肺功能，迫切需要肺功能鍛煉，實現(xiàn)代償，彌補缺損的肺功能。 一項來自16個臨床研究的數(shù)據(jù)表明，呼吸功能鍛煉不僅能夠提高生活質(zhì)量，還對生存時間有積極作用。 那呼吸功能鍛煉有哪些呢？ 1、腹式呼吸法 增加患側(cè)胸壁的活動度，增強(qiáng)吸收和引流，避免患者胸腔形成積液，并且能夠有助于患者及早改善肺功能和下床運動。 方法：吸氣時，患者兩手分別放于前胸部和上腹部，用鼻緩慢吸氣時，隔肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不動，抑制胸廓運動；呼氣時，腹肌收縮，腹部手感下降，幫助隔肌松弛，每次10—15分鐘，每日2次。 2、縮唇呼吸法 可增加氣道外段阻力，防止氣道過早閉合和塌陷。 方法：以鼻吸氣，縮唇呼氣，唿氣時將口唇縮成吹口哨狀，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出，吸氣與呼氣時間之比為1：2或1：3，每次10分鐘，每日2次。 3、吹氣球法 防止小氣道過早閉合，有效排出肺內(nèi)的殘留氣體，從而改善氣體交換，使肺完全復(fù)張，且利于術(shù)后胸腔殘余的液氣經(jīng)引流管排出，有效防止液氣胸的形成，鍛煉呼吸肌。 方法：患者呼氣時收攏嘴唇，或采用吹瓶呼吸、吹氣囊呼吸和發(fā)聲呼吸等，最常見的是吹氣球呼吸，選好合適的氣球，容量800-1000ml，病人先深吸氣后含住氣球，盡量把肺內(nèi)氣體吹進(jìn)氣球內(nèi)。每次3-5分鐘，每日3-4次。 4、吸氣末停頓法 改善吸入氣體分布不均的狀態(tài)和低氧現(xiàn)象，提高氣體交換的效能，并且可以使部分萎縮的肺泡有機(jī)會重新張開。 方法：患者取坐位，全身放松，緩慢吸氣，在吸氣末作一停頓，此時會厭和聲帶仍為開放狀態(tài)，停頓時間約占呼吸周期1/4，再徐徐呼氣。 要求吸、停、呼比例在1: 1: 2左右。釆用這種鍛煉法能較快使患者的呼吸形態(tài)由淺促轉(zhuǎn)為深慢。每分鐘2-3次，每日3-4次。 5、機(jī)械輔助呼吸功能鍛煉 市場上有專門的呼吸功能鍛煉儀器，具體可前往藥店咨詢。

轉(zhuǎn)自“健康報”塵肺早期較隱匿 做好防護(hù)更重要 來源： 健康報 □首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院職業(yè)病與中毒科教授 宋玉果 塵肺是目前在我國影響面廣、發(fā)病率高、危害較為突出的一類職業(yè)性慢性疾病。由于塵肺早期多無不適癥狀，診斷又較困難，所以重視防護(hù)和定期體檢是塵肺防治的重要工作。 長時間吸入粉塵可引起塵肺 粉塵，又稱沙塵、灰塵、塵埃、礦塵、砂塵等，通俗講為懸浮于空氣中的固體顆粒物。粉塵可分為無機(jī)粉塵（礦物性粉、金屬性粉塵等）、有機(jī)粉塵（動物毛絲、植物棉麻草木等）和混合性粉塵，也分為生產(chǎn)性粉塵和生活性粉塵。生產(chǎn)性粉塵的來源十分廣泛，如礦山開采、礦石粉碎、清砂、水泥加工、化工顆粒原料加工包裝等過程。生產(chǎn)性粉塵嚴(yán)重影響人體的健康，可誘發(fā)多種疾病。 塵肺是由于長時間吸入粉塵引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病。在職業(yè)活動中，吸入生產(chǎn)性粉塵引起的塵肺稱為職業(yè)性塵肺，這是相對于我國西北地區(qū)因長期接觸沙塵暴吸入粉塵引起的生活性塵肺而言的。當(dāng)然，這也從另一方面說明了防護(hù)沙塵、霧霾，改善環(huán)境，對健康的重要性。 目前根據(jù)工種、粉塵的種類將塵肺分為13種，包括矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺、碳黑塵肺、石棉肺、滑石塵肺、水泥塵肺、云母塵肺、陶工塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺以及其他塵肺。 納米顆粒有多種毒性 人體呼吸系統(tǒng)具有很強(qiáng)的粉塵吸入的自我防御能力。當(dāng)粉塵吸入呼吸道后，大部分通過鼻腔濾塵、氣道分泌物、支氣管黏膜的纖毛運動，通過咳嗽排出體外。少部分粒徑較小的粉塵顆粒進(jìn)入肺泡部位，其中一部分又通過肺泡表面黏液的黏附作用或巨噬細(xì)胞吞噬作用隨痰液排出，一部分被巨噬細(xì)胞吞噬后進(jìn)入肺間質(zhì)，一部分小顆粒也可直接透過肺泡上皮細(xì)胞進(jìn)入肺間質(zhì)，進(jìn)而進(jìn)入淋巴管和淋巴結(jié)被溶解或進(jìn)入肺的靜脈循環(huán)代謝。所以，進(jìn)入人體的粉塵并不是永久存在于肺內(nèi)。 需要特別重視的是，隨著納米材料廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)了粒徑更小的顆粒粉塵及納米級顆粒，大量的動物實驗顯示其具有明顯的多種毒性。我們前期研究也發(fā)現(xiàn)，納米顆?？蛇M(jìn)入人體多器官及其細(xì)胞的細(xì)胞核、線粒體等亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，由于這些顆粒粉塵的粒徑較小，在空氣中人眼無法發(fā)現(xiàn)，所以對此類粉塵的防護(hù)也是目前較為關(guān)注和重視的一個問題和難題。 塵肺早期診斷較困難 進(jìn)入人體的粉塵可引起多種疾病與損傷，除了塵肺以外，粉塵與慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、哮喘、過敏性鼻炎、免疫性疾病，以及心律失常、心源性猝死等心血管疾病也有關(guān)。雖然這些疾病沒有納入我國法定職業(yè)病范疇，但其都與粉塵吸入密切相關(guān)，也得到了醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)防護(hù)。另外，粉塵吸入與癌癥的發(fā)生也密切相關(guān)。 塵肺可引起多種多樣的臨床不適，但初期可以無任何不適，僅在體檢或者胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)。塵肺進(jìn)展后可有咳嗽、咯痰、胸悶、胸痛、呼吸困難等不適，后期可引起嚴(yán)重缺氧及致命性全身多器官損傷和癥狀。 由于塵肺發(fā)病隱匿，肺部體征和X線檢查也常缺乏特異性，所以早期診斷常常困難。特別是目前我國塵肺的診斷遵照的是2015年頒布的《職業(yè)性塵肺病的診斷》標(biāo)準(zhǔn)，塵肺的診斷強(qiáng)調(diào)病變的范圍（兩個肺區(qū)）和病變的程度（每個肺區(qū)病變超過2/3），才能診斷為塵肺，這和一般意義上的疾病診斷不同。一般疾病不管病變的范圍、嚴(yán)重程度，只要明確存在病變即可直接診斷，如肺炎、肺癌，不管其病變范圍和病變的嚴(yán)重程度，只要存在就可診斷為肺炎或者肺癌。 目前這個塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)，可較好的服務(wù)于工傷、醫(yī)保、賠償?shù)嚷毮?，但對于塵肺病的防治當(dāng)然還是越早越好。因為在粉塵損傷存在但達(dá)不到兩個肺區(qū)的時候，粉塵的損傷即已經(jīng)發(fā)生了。也就是說，即便較輕的塵肺已經(jīng)達(dá)到兩個肺區(qū)了，從預(yù)防的角度，可能也不是早期的粉塵損傷了。所以，個人建議在確診塵肺前，應(yīng)定期查體，對一些可疑的粉塵損傷病變要引起重視，防止粉塵的持續(xù)性損傷和塵肺的發(fā)生發(fā)展。同時，在粉塵暴露的環(huán)境作業(yè)時，使用科學(xué)有效的防護(hù)用品，而普通醫(yī)用口罩、面紗口罩不具備防塵功能。 塵肺病人常合并呼吸系統(tǒng)疾病 塵肺曾被認(rèn)為是不治之癥， 而現(xiàn)在臨床研究發(fā)現(xiàn)并非如此。近些年來對于塵肺特別是粉塵引起的塵肺的認(rèn)識和治療都有了許多新進(jìn)展，得了塵肺一樣可以長壽百歲。目前北京朝陽醫(yī)院治療的塵肺病人中，高齡塵肺患者十分常見，其中有一位102歲的患者仍健在。 另外，多種塵肺，如鑄工塵肺，錫、鐵、銻、鉬、鈦等粉塵吸入引起的金屬粉塵沉著癥或硬金屬肺?。韧y(tǒng)稱為塵肺），脫離粉塵后病變可不再發(fā)展，甚至肺部陰影逐漸消退。即便是出現(xiàn)塵肺矽結(jié)節(jié)鈣化后的患者，病情常變緩和，可長期處于穩(wěn)定狀態(tài)。當(dāng)然一部分塵肺肺臟纖維化的病人，病變持續(xù)發(fā)展，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和壽命。 還有一些塵肺病人診斷較輕，臨床癥狀卻很重。這是由于粉塵和塵肺、哮喘、慢性支氣管炎、免疫性疾病等多種疾病密切相關(guān)，病人常合并多種呼吸系統(tǒng)疾病，如合并嚴(yán)重或特殊的感染（如肺結(jié)核、曲霉菌等），合并肺栓塞、肺血管炎、氣胸、肺大泡、間質(zhì)性肺炎等多種肺病，需要分別處理，積極治療其他并發(fā)癥。 塵肺治療的目的主要是延緩或者阻斷病情進(jìn)一步發(fā)展，減輕不適癥狀，延長壽命，提高生活質(zhì)量等。所以塵肺病人必須脫離粉塵接觸，增加營養(yǎng)（這并不是指生活困難無法提供營養(yǎng)支持，主要是病人營養(yǎng)耗費增高、利用下降，使得許多病人營養(yǎng)不良），增強(qiáng)體質(zhì)。同時病人需要戒煙并避免化學(xué)煙霧吸入，因為吸煙與粉塵接觸可呈疊加作用，加重病情及癥狀；合理的氧療，包括家庭氧療，使用制氧機(jī)等；預(yù)防感染，包括上呼吸道感染及其他感染，這與粉塵致呼吸道免疫力下降有關(guān)，患者容易感染且恢復(fù)緩慢；定期復(fù)查，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行肺臟康復(fù)。

肺是人體極其重要的器官，人沒有了肺就像魚兒離開了水。新冠肺炎患者發(fā)病的時候，最大的感受是喘不上氣，就像溺水的感覺。肺很嬌嫩，需要我們每時每刻的保護(hù)。面對復(fù)雜的外界環(huán)境，作為人體中最重要的器官之一，肺本身也具有一些自我保護(hù)機(jī)制。對于大自然中的灰塵和其他有害物質(zhì)，肺是如何工作，將它們排出體外呢？呼吸系統(tǒng)的防御清除功能很強(qiáng)大。當(dāng)有害物質(zhì)進(jìn)去呼吸道，首先鼻腔內(nèi)有鼻毛，可以阻擋10微米以上的顆粒物。而人體的整個呼吸道管腔的表面都分布有可以分泌黏液的細(xì)胞，這些黏液不僅可以保持呼吸道的濕潤，而且當(dāng)灰塵顆粒等進(jìn)入呼吸道時，刺激到上皮細(xì)胞，細(xì)胞分泌的黏液將這些外來有害包裹住。呼吸道粘膜上皮細(xì)胞頂端還生長著一層微小的纖毛，可以像刷子一樣可以將包裹垃圾的黏液自下而上向外推，健康正常的小纖毛一般是先有效地向前劃動，短暫的休息后接著回到初始位置，恢復(fù)后再次向前推進(jìn)。呼吸道內(nèi)的大部分有毒有害物質(zhì)都是由黏液和纖毛擺動被清除體外的。除此之外，人類還具有咳嗽和打噴嚏這兩種防御放射。當(dāng)鼻腔、咽喉等處黏膜收到異物刺激時，人們就會打噴嚏或咳嗽，將過多的分泌物和有害物質(zhì)排出體外，以保持呼吸道的清潔和通暢。肺內(nèi)還存在著一群能吞噬有害物質(zhì)的細(xì)胞叫“肺巨噬細(xì)胞”。肺巨噬細(xì)胞在細(xì)支氣管以下的管道周圍和肺泡隔內(nèi)較多。有的巨噬細(xì)胞游走入肺泡腔內(nèi)，稱肺泡巨噬細(xì)胞。吸入空氣中的塵粒、細(xì)菌等異物進(jìn)入肺泡和肺間質(zhì)，異物被肺泡巨噬細(xì)胞將異物吞噬后，可通過溶酶體酶將其分解清除。肺巨噬細(xì)胞在清除肺泡、肺間質(zhì)及細(xì)支氣管的顆粒中起重要作用。而且呼吸道還會分泌免疫球蛋白：如分泌型IgA、溶菌酶和干擾素等在抵御呼吸道感染中也起一定作用。肺表面活性物質(zhì)是是II型肺泡上皮細(xì)泡合成和分泌的一種磷脂蛋白混合物，它在肺防御機(jī)制中也發(fā)揮很大的作用，除能降低表面張力，增高肺的順應(yīng)性外，還具有多種防御保護(hù)功能。肺泡上皮的防御作用，肺泡上皮細(xì)胞彼此緊密連接，形成一道物理屏障，可防止塵粒等有害物質(zhì)穿透到組織內(nèi)。而肺淋巴系統(tǒng)和肺毛細(xì)血管床也具有過濾作用。肺雖然具有強(qiáng)大的防御和清除能力，但如果吸入的有害物質(zhì)超過肺清除能力，則會逐漸在肺內(nèi)沉積，并破壞肺正常結(jié)構(gòu)和功能，給肺組織帶來不可逆轉(zhuǎn)的傷害。所以，我們要時刻保護(hù)肺，不抽煙，不去重污染的場所，從自我做起，保護(hù)環(huán)境。