肺癌

老年女性，三年前發(fā)現(xiàn)肺斑片狀影在肺癌病理報(bào)告中出現(xiàn)“高級(jí)別核型”，這通常意味著腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞核具有比較復(fù)雜和嚴(yán)重的異常特征。肺癌病理報(bào)告中的高級(jí)別核型一般提示預(yù)后不良。因?yàn)檫@種復(fù)雜的核型表明腫瘤細(xì)胞具有更強(qiáng)的適應(yīng)性和惡性潛能。具有高級(jí)別核型的肺癌患者可能更容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，生存時(shí)間相對(duì)較短。例如，Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者，正常核型的5年生存率可能在70%-80%左右，而存在高級(jí)別核型的患者，5年生存率可能會(huì)下降到30%-50%左右。

治療前患者右肺上葉開(kāi)口處肺癌，術(shù)前檢查未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，評(píng)估手術(shù)可完整切除，患者家屬拒絕新輔助治療。遂予以行胸腔鏡下右肺上葉袖式切除。治療中手術(shù)順利，做了根治性胸腔鏡下右肺上葉袖切治療后治療后6天術(shù)后第1天復(fù)查胸片良好，術(shù)后第6天復(fù)查吻合口順滑，患者順利出院

前言：肺癌的手術(shù)，若是術(shù)前影像混合密度，實(shí)性成分明顯，但仍有磨玻璃成分，位置比較靠邊上，能楔形切除，也可考慮肺段切除，切肺葉也符合原則，這時(shí)候到底怎么切，真的非常令人糾結(jié)。我是越來(lái)越覺(jué)得對(duì)于這種位于外周仍能亞肺葉切除（包括肺段與楔形切除）的病灶切肺葉下不去手，雖然切肺是最為符合指南精神的。總想著若事實(shí)上并無(wú)轉(zhuǎn)移，楔切與葉切效果一樣時(shí)，切多了太可惜了。但這壓力或萬(wàn)一復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移要怪到醫(yī)生頭上來(lái)的話，真的吃不消的。而我也多次闡述自己的觀點(diǎn)，“真早期”的楔切就夠了，“偽早期”的即使切肺葉也不能治愈。所以更加重視生活質(zhì)量，更好維護(hù)肺功能是值得權(quán)衡后選擇的，但一定要講清楚后，由患方自主決定取舍。今天分享的這個(gè)病例，我心里也不是很有底，但基本仍有較多磨玻璃成分，所以在手術(shù)之前從門診接觸時(shí)、到入院后手術(shù)前、術(shù)前談話時(shí)、術(shù)后有病理后反復(fù)與患方溝通，把各種利弊與可能的風(fēng)險(xiǎn)都講清楚，并由他們自主選擇手術(shù)的方式。病史信息：主訴：胸背部疼痛伴干咳1年余?，F(xiàn)病史：患者1年余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸背部疼痛，呈間歇性隱痛，不劇可忍，無(wú)放射痛，夜間明顯，伴咳嗽，呈間歇性干咳，偶有胸悶氣促，無(wú)咳痰，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)頭暈頭痛骨痛等不適，當(dāng)時(shí)予莫西沙星1片＃QD抗感染治療，癥狀無(wú)明顯改善，后未進(jìn)一步診治。1月前患者因右上肢麻木無(wú)力至某省級(jí)醫(yī)院就診，查胸部高分辨率CT提示：左肺下葉后基底段部分實(shí)性結(jié)節(jié)，腫瘤性病變可能，建議短期密切復(fù)查。右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，炎性增殖灶或AAH考慮，建議隨訪。兩肺少許纖維增殖灶?；颊攥F(xiàn)自覺(jué)干咳癥狀加重，胸背部疼痛性質(zhì)同前，偶有胸悶氣促，余無(wú)明顯不適，為求進(jìn)一步診治，擬“左側(cè)肺部陰影”收入我科。既往史：高血壓病史8年余，最高血壓200/150mmhg，服藥控制（具體不詳），自述血壓控制欠佳。腦梗16天，服用阿托伐他汀鈣片（美達(dá)信）20mgQD，阿司匹林片（拜阿司匹林）1片＃QD。影像展示與分析：外院增強(qiáng)CT影像：左下病灶混合密度，實(shí)性成分明顯，但收縮力不強(qiáng)，磨玻璃成分非常明顯，而且輪廓與邊界清楚，灶內(nèi)有小空泡征，表面有分葉，灶內(nèi)有多支血管走行?？v隔窗見(jiàn)有明顯實(shí)性成分，磨玻璃成分不可見(jiàn)，走行血管也明顯?？v隔與肺門沒(méi)有見(jiàn)到顯著增大融合要考慮轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。連續(xù)層面影像展示：病灶輪廓欠清，較為散在，缺乏聚攏性，似乎有些像斑點(diǎn)狀。有少許磨玻璃成分出現(xiàn)，較前面層面整體輪廓顯得清楚點(diǎn)。到這層面，聚攏性較前明顯，密度顯雜亂。磨玻璃成分更明顯，實(shí)性成分也明顯，實(shí)性部分收縮力不強(qiáng)，表面不平整，感覺(jué)邊緣毛糙。表面淺分葉，磨玻璃成分明顯，實(shí)性部分密度較高。表面不平，磨玻璃部分的輪廓與邊界清，實(shí)性部分占比不小，缺乏收縮力，像是腺泡型。實(shí)性成分占比較高，邊上有明顯磨玻璃成分，說(shuō)明含貼亞型。灶內(nèi)有小空泡征，磨玻璃部分輪廓與邊界清，實(shí)性部分雖明顯但毛刺征或收縮力等均不明顯。磨玻璃成分以及灶內(nèi)空泡征。灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張明顯，實(shí)性成分缺乏收縮力，考慮腺泡亞型。磨玻璃成分也很明顯，考慮含貼壁亞型。上圖大部分是磨玻璃成分，邊緣的毛刺征，表面有淺分葉。上圖層面已經(jīng)基本上磨玻璃密度，輪廓清，灶內(nèi)有囊腔樣灶，表面不平。邊緣略顯糊，與膈肌貼著。遠(yuǎn)側(cè)端有阻塞性炎癥的表現(xiàn)，病灶在些層也是磨玻璃密度。邊緣區(qū)域略顯輪廓不清。臨床考慮：1、患者左下病灶是非常典型的混合密度病灶，整體輪廓與邊界多數(shù)層面均較為清楚，尤其磨玻璃成分是密度較為均勻的，邊界很清楚的，這種明顯是惡性的。灶內(nèi)的實(shí)性成分也明顯，但其缺乏收縮力、膨脹感也不明顯，實(shí)性部分也無(wú)顯著毛刺，所以考慮是腺泡亞型可能性大，一般不至于有高危的微乳頭或?qū)嶓w型。所以應(yīng)該中分化浸潤(rùn)性腺癌可能性大些，從而已經(jīng)存在微轉(zhuǎn)移的概率相對(duì)較?。?、這個(gè)位置靠下葉的膈面與脊柱側(cè)，仍是能夠楔形切除的地方，如果手術(shù)時(shí)游離下肺韌帶后將病灶翻過(guò)來(lái)，將后基底段與部分外基底段的范圍切除，若切緣陰性也應(yīng)該是可以的。肺段切除個(gè)人一直不推崇，總覺(jué)得若有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，楔切不夠的話，肺段也是不夠的；3、患者腦梗后不到一個(gè)月，門診時(shí)我本來(lái)是建議她間隔4-6周再來(lái)住院的，左下肺癌仍有磨玻璃成分，過(guò)幾周不至于預(yù)后有不同。但患者聽(tīng)說(shuō)考慮肺癌，外院告訴她要行肺葉切除，在家焦急的很，說(shuō)先來(lái)住院，檢查完善下也就差不了很多天。但術(shù)前請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后認(rèn)為至少要1個(gè)月才能考慮手術(shù)，故一是等足1個(gè)月后手術(shù)，二是手術(shù)盡量往小點(diǎn)做，手術(shù)時(shí)間更短，恢復(fù)更快，對(duì)機(jī)體影響更小為宜。最后結(jié)果：患方最后在充分知曉不同術(shù)式的區(qū)別與利弊情況下，選擇楔形切除加淋巴結(jié)采樣。鏡下見(jiàn)病灶的囊腔以及胸膜表面略質(zhì)硬，偏灰白。標(biāo)本表現(xiàn)觀見(jiàn)略灰，質(zhì)硬。剖開(kāi)見(jiàn)切緣應(yīng)該肉眼是陰性的，當(dāng)然2厘米的距離是沒(méi)有的。但已經(jīng)貼著肺靜脈下緣處了。剖面灰白，質(zhì)較硬。術(shù)中快速病理示浸潤(rùn)性腺癌。常規(guī)病理示浸潤(rùn)性腺癌，貼壁占70%，腺泡型20%，乳頭型10%，高分化。切緣未見(jiàn)癌累及、胸膜未侵犯（PL0），脈管侵犯也陰性，淋巴結(jié)采樣陰性，術(shù)中探查未見(jiàn)其他顯著腫大的淋巴結(jié)，所以未系統(tǒng)清掃。應(yīng)該說(shuō)術(shù)后病理還是相對(duì)理想的，也與術(shù)前的判斷大致符合。感悟：病灶長(zhǎng)徑大于2厘米，又有實(shí)性成分，這樣的選擇是否最正確，我也不知道。但我總覺(jué)得1個(gè)月前腦梗過(guò)，腫瘤仍含磨玻璃成分，又沒(méi)有高危亞型與高危因素，存在轉(zhuǎn)移的概率是低的，而且就如之前的闡述，真有血行微轉(zhuǎn)移的話，切肺葉也解決不了問(wèn)題。這時(shí)候關(guān)注機(jī)體整體情況，減少創(chuàng)傷，減少手術(shù)時(shí)間，維護(hù)肺功能或許會(huì)是正確的。為了符合原則而行肺葉切除好，還是為了更小的創(chuàng)傷、更好的恢復(fù)、更安全的圍手術(shù)期，少切更好，這是權(quán)衡與取舍的事。都講明白，然后讓患方自行選擇決定，我想也是以人為本，也是以病人為中心的體現(xiàn)。

兩個(gè)月前，有一位家住天津的老年女士體檢發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)，這個(gè)肺結(jié)節(jié)位于左肺上葉，直徑兩厘米，是一個(gè)軟組織結(jié)節(jié)。從形態(tài)看考慮惡性腫瘤，建議住院系統(tǒng)檢查手術(shù)切除。這位女士覺(jué)得自己沒(méi)有任何的不舒服，這個(gè)肺結(jié)節(jié)怎么有可能是肺癌呢？她的家屬覺(jué)得也是這樣，所以就沒(méi)有過(guò)來(lái)住院。兩個(gè)月后，這位女士發(fā)現(xiàn)自己痰里面帶血，這一咯血，她就有些害怕了。馬上到醫(yī)院復(fù)查了一個(gè)胸部CT，看看咯血是不是和肺結(jié)節(jié)有關(guān)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)這個(gè)肺結(jié)節(jié)的旁邊出現(xiàn)了一個(gè)空洞，分析咯血是和這個(gè)肺結(jié)節(jié)是有關(guān)系的。這下她不再猶豫，到我們科室預(yù)約床位住院，這個(gè)肺結(jié)節(jié)切下來(lái)之后的病理是一個(gè)肺腺鱗癌，從病理報(bào)告來(lái)看，惡性程度還是比較高的。如果不是這個(gè)肺結(jié)節(jié)兩個(gè)月后引發(fā)了咯血，讓她重視起來(lái)，還是和之前一樣覺(jué)得自己沒(méi)有問(wèn)題，這個(gè)肺癌在生長(zhǎng)的過(guò)程中，在直徑增大的同時(shí)，有可能還出現(xiàn)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處部位的轉(zhuǎn)移，從一個(gè)早期肺癌變成中晚期，治療效果就不好了。

幾個(gè)月前有一位女士在我這里住院做的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)，術(shù)后的病理顯示是一個(gè)早期肺癌。這個(gè)月患者術(shù)后恢復(fù)的很好，她的女兒又找到我，說(shuō)自己肺里也有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，看母親在我這里做手術(shù)恢復(fù)很好，自己也想把這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)切掉。她今年38歲，發(fā)現(xiàn)這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)已經(jīng)有兩年了，但一直沒(méi)有什么變化，這個(gè)結(jié)節(jié)直徑7毫米，里面有個(gè)小空泡，外邊是一圈磨玻璃密度成分，看起來(lái)呈環(huán)狀，位于右肺上葉后段。這個(gè)結(jié)節(jié)會(huì)是肺癌嗎？給我的感覺(jué)，就像一個(gè)典型的早期肺癌，可以手術(shù)切除。最終這位女士在我這里辦理了住院，手術(shù)也順利的完成，最終她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)確診為微浸潤(rùn)肺腺癌，這是一個(gè)非常早期的肺癌。有些肺磨玻璃結(jié)節(jié)里面有個(gè)空泡，像一個(gè)圓環(huán)一樣，最終被證實(shí)為肺癌。

有一位家住天津的男士前段時(shí)間感覺(jué)咳嗽有些頻繁，呼吸還有些不順暢。他的家屬帶他到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍了胸部CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在右上肺有一個(gè)直徑七厘米的腫瘤。大家看他的CT，覺(jué)得這個(gè)腫瘤還算是比較光滑的。但實(shí)際上，這是一個(gè)肺癌，他在我們科室住院治療，最終這個(gè)肺腫瘤確診為肺鱗癌。這位患者抽煙時(shí)間比較長(zhǎng)，但之前從來(lái)沒(méi)有到醫(yī)院體檢過(guò)，沒(méi)有拍過(guò)胸部CT，因此就沒(méi)能在這個(gè)肺癌比較小的時(shí)候發(fā)現(xiàn)。不論現(xiàn)在多大的肺癌，都是從幾毫米到一厘米，然后逐漸的長(zhǎng)大。如果能在很小的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，及時(shí)的手術(shù)，很多都可以達(dá)到治愈的效果。只不過(guò)很多人覺(jué)得自己現(xiàn)在沒(méi)有任何的不舒服，不可能肺里長(zhǎng)了東西。實(shí)際上，在肺癌很小的時(shí)候，也就是肺結(jié)節(jié)階段，癥狀并不重，基本也不明顯。

肺小結(jié)節(jié)隨訪沒(méi)變化，但考慮是肺微浸潤(rùn)癌，該不該做手術(shù)？我經(jīng)常講：有兩條路可以選。1、繼續(xù)定期隨訪，因?yàn)檫@種肺小結(jié)節(jié)，并不會(huì)影響壽命，萬(wàn)一復(fù)查過(guò)程中出現(xiàn)大小、密度變化，再來(lái)做手術(shù)和現(xiàn)在手術(shù)，效果是一樣的；2、近期找時(shí)間做手術(shù)，有些朋友老是擔(dān)憂，擔(dān)心結(jié)節(jié)會(huì)突然變了，或者突然轉(zhuǎn)移了，十分焦慮，影響到睡眠和正常生活。其實(shí)這兩條路都是正確的，如果做手術(shù)切的很小，楔形切除或肺段切除就能解決，對(duì)肺影響也不大。但如果結(jié)節(jié)長(zhǎng)得很中間，需要切很大的肺，我就強(qiáng)烈不建議手術(shù)。那到底要選哪個(gè)方式好？我是希望和患者能商量著來(lái)，但最終還是取決于患者真實(shí)情況。就我個(gè)人而言，多數(shù)情況下會(huì)傾向于觀察，畢竟結(jié)節(jié)小，不做手術(shù)短期內(nèi)也不會(huì)變化，但確實(shí)有些病人特別害怕，連班都上不了了，結(jié)節(jié)長(zhǎng)得位置也好，那就考慮手術(shù)吧。另外，肺結(jié)節(jié)也沒(méi)有說(shuō)一定要長(zhǎng)到8mm甚至1cm才能手術(shù)，我們主要還是看肺結(jié)節(jié)是否有變化，權(quán)衡利弊為患者提供最佳方案。

特別提醒：個(gè)人觀點(diǎn)闡述，僅供參考！前言：之前一直想不明白，明明是手術(shù)過(guò)的早期肺癌，腫瘤不大、淋巴結(jié)全陰、術(shù)前全身影像檢查也無(wú)轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理分期是1期的，仍只有75%的五年生存率：即便1A1期，也就是腫瘤大小在1厘米以內(nèi)的，五年生存率也是92%。那些仍活不過(guò)五年的到底是怎么轉(zhuǎn)移出去的？既然手術(shù)時(shí)沒(méi)有轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶又完全切掉了，癌細(xì)胞就沒(méi)有道理轉(zhuǎn)移出去呀！從目前理論上來(lái)說(shuō)的肺癌轉(zhuǎn)移方式就以下幾種：1、直接侵犯：術(shù)中并沒(méi)有侵犯呀；2、淋巴轉(zhuǎn)移：清掃的淋巴結(jié)均陰性的呀；3、血行轉(zhuǎn)移：術(shù)前全身檢查評(píng)估都沒(méi)有轉(zhuǎn)移的呀；4、種植轉(zhuǎn)移：術(shù)中胸膜上也沒(méi)有病灶呀；5、氣腔播散：播到同葉，已經(jīng)被切除，也不可能播到顱內(nèi)、對(duì)側(cè)肺或遠(yuǎn)處臟器去呀。無(wú)法解釋得通！但是有一天，我突然覺(jué)得這主要是目前肺癌分期做不到完全貼合臨床現(xiàn)實(shí)的關(guān)系！目前分期只在意三個(gè)維度：腫瘤大小、淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移（依手術(shù)清掃的病理來(lái)定）、遠(yuǎn)處有無(wú)轉(zhuǎn)移（以術(shù)前影像學(xué)檢查有無(wú)轉(zhuǎn)移來(lái)定）。但正像目前的浸潤(rùn)性腺癌，貼壁為主型的幾乎不轉(zhuǎn)移，而實(shí)體或微乳頭型的很容易轉(zhuǎn)移，說(shuō)明亞型的不同是決定生物學(xué)行為的重要因素。而目前臨床的血化驗(yàn)、影像學(xué)檢查根本不足以真正明確是存在轉(zhuǎn)移。所以如果我們把臨床判定的早期分為“真早期”與“偽早期”，一切都就豁然開(kāi)朗了?。ㄒ唬槭裁从行┠[瘤巨大卻術(shù)后多年一直不有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，而有的雖然很小，但很快轉(zhuǎn)移？就是因?yàn)榇笠部赡苁钦嬖缙?，小也可能是偽早期！下面這個(gè)病人是2015年3月份開(kāi)的，病人當(dāng)時(shí)43歲，檢查發(fā)現(xiàn)左下肺巨大占位，直徑達(dá)10厘米，幾乎占了整個(gè)下葉，旁邊只有少許肺組織了。做了左肺下葉切除，至今已經(jīng)整9年!每次復(fù)查都沒(méi)有腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況。病理示鱗癌。為什么這么大的腫瘤，它仍然可以長(zhǎng)達(dá)9年沒(méi)有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移？我看來(lái)就是因?yàn)槟[瘤的生物學(xué)行為上，它就是局部生長(zhǎng)，所以是真的沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也沒(méi)有血行微轉(zhuǎn)移，雖按TNM分期，它是T4N0M0，已經(jīng)是3A期，但卻是事實(shí)上的真早期！不是早期，怎么能就治愈了呢？也有的病灶雖然小，卻是惡性程度相當(dāng)高，所謂的術(shù)后分期1A期卻是偽早期的，比如下面這個(gè)：患者，男性、62歲。于2021年10月因咳嗽進(jìn)行檢查，PET/CT檢查結(jié)論為“右肺上葉尖段糖代謝增高結(jié)節(jié)”建議立即手術(shù)摘除；病人2022年1月做了中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的“右肺上葉切除手術(shù)”，術(shù)后病理示：病理提示低分化腺癌，腫瘤長(zhǎng)徑才1.4厘米，但亞型不好，微乳頭成分占50%，而且沒(méi)有貼壁亞型在。高危因素上有廣泛氣腔播散。似乎又好在淋巴結(jié)是陰性的。分期當(dāng)然是1A2期T1bN0M0。預(yù)后好嗎？按分期是早期的呀，應(yīng)該可以。結(jié)果2023年4月胸部薄層CT檢查結(jié)果為“雙肺散在大小不等的結(jié)節(jié)，直徑為0.3CM×2.5CM，轉(zhuǎn)移瘤可能大”頭部和上腹部檢查未見(jiàn)轉(zhuǎn)移；2023年7月，經(jīng)某醫(yī)院多學(xué)科會(huì)診，認(rèn)為是肺癌轉(zhuǎn)移建議住院治療。同年11月病人因哮喘入院治療，發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。部分影像如下：如果從2022年1月到2023年4月算，也才15個(gè)月左右的時(shí)間。個(gè)人一直認(rèn)為這種情況有且只有一種可能：手術(shù)時(shí)腫瘤已經(jīng)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移了，只是目前的醫(yī)療檢查手段無(wú)法查出來(lái)而已?。ǘ槭裁捶伟┬g(shù)后輔助治療指南說(shuō)術(shù)后化療只提高了5%的五年生存率？就是因?yàn)檎嬲鹱饔玫模泳弿?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移被檢出的只是“偽早期”的病人，真早期的只是陪著受罪，做的是無(wú)用功！而獲益的這部分病人是不是能治愈呢？顯然仍是不能夠的，打個(gè)比方：原來(lái)不化療或不予以輔助治療，偽早期的要在2年時(shí)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶（被檢查出來(lái)有轉(zhuǎn)移），予以化療或輔助靶向治療后，只是將這時(shí)間推遲到3年，或者4年時(shí)，癌仍在體內(nèi)，仍無(wú)法完全殺滅，仍不能治愈。但臨床上來(lái)說(shuō)，當(dāng)然是有效的，因?yàn)檠娱L(zhǎng)了無(wú)復(fù)發(fā)生存期。而對(duì)于真早期的患者來(lái)說(shuō)，不管定期復(fù)查或化療或靶向治療事實(shí)上都是多余的，因?yàn)榍谐笠呀?jīng)沒(méi)有癌細(xì)胞在體內(nèi)，也不會(huì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。（三）當(dāng)淋巴結(jié)已經(jīng)有轉(zhuǎn)移時(shí)，為什么有研究證實(shí)肺葉切除較肺段切除并不能取得更好的效果？就是因?yàn)橐呀?jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移了，就不是早期，就已經(jīng)是全身性疾病，局部的擴(kuò)大切除無(wú)法改善預(yù)后！我們來(lái)看下面的文章：這是2023年9月1號(hào)發(fā)表歐洲心胸外科雜志上的文章。我們來(lái)看其中的關(guān)鍵之處：關(guān)鍵點(diǎn)之1：對(duì)于淋巴結(jié)陰性的1期肺癌，沒(méi)有顯示出局部復(fù)發(fā)增加對(duì)生存的任何不利影響，反而帶上肺葉切除卻與較低的長(zhǎng)期生存率相關(guān)；關(guān)鍵點(diǎn)之2：在淋巴結(jié)系統(tǒng)性清掃和病灶R0切除的情況下，擴(kuò)大切除范圍，再多切一些正常肺組織無(wú)法減少肺癌的肺實(shí)質(zhì)或淋巴結(jié)進(jìn)展。關(guān)鍵點(diǎn)之3：癌癥不是感染性疾病，不是擴(kuò)大切除范圍就能解決復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的問(wèn)題。當(dāng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，它就已經(jīng)是系統(tǒng)性疾病，需要全身治療，而不是局部控制。（四）對(duì)于早期非小細(xì)胞肺癌，在接受肺段切除術(shù)后，如果最終病理顯示病理N1或N2陽(yáng)性，有研究證實(shí)肺段切除并不亞于肺葉切除的效果，反而存在優(yōu)勢(shì)。這也說(shuō)明已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，本就不是早期，不是擴(kuò)大手術(shù)范圍就能取得更好的預(yù)后的。雜志：EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery發(fā)表時(shí)間：2024-11-19影響因子：3.1摘要：目的：對(duì)于早期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者，在接受肺段切除術(shù)后，如果最終病理結(jié)果顯示為病理N1或N2疾病，完成肺葉切除可能被認(rèn)為是治療選項(xiàng)之一。我們探討了在臨床IA期NSCLC患者中，隱匿性pN1或pN2疾病接受肺段切除術(shù)后的結(jié)果。方法：我們從國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)（NCDB）中確定了2010年至2020年間接受肺段切除術(shù)或肺葉切除術(shù)的臨床IA期NSCLC患者。根據(jù)病理N疾?。╬N0/pN1/pN2）對(duì)患者進(jìn)行分類。我們通過(guò)調(diào)整患者和臨床特征，比較了肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)的效果。我們使用時(shí)間變異的Cox回歸探索生存率，使用邏輯回歸分析30天、90天死亡率和非計(jì)劃30天再入院率，使用泊松回歸分析住院時(shí)間。結(jié)果：在123,085例臨床IA期NSCLC患者中，7.9%接受了肺段切除術(shù)。病理結(jié)果顯示，肺段切除術(shù)后2.8%為pN1，1.9%為pN2；肺葉切除術(shù)后6.5%為pN1，3.7%為pN2。對(duì)于pN1患者，肺段切除術(shù)在2年內(nèi)提供了33%的更好生存率（aHR=0.67，p=0.03），但在2年后生存率相似（aHR=1.06，p=0.7）。對(duì)于pN2患者，肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)的生存率相似（aHR=0.96，p=0.7）。對(duì)于所有臨床IA期NSCLC患者，與肺葉切除術(shù)相比，肺段切除術(shù)與較低的30天死亡率（aOR=0.55，p<0.001）、90天死亡率（aOR=0.57，p<0.001）、再入院率（aOR=0.86，p=0.01）和較短的住院時(shí)間（aRR=0.76，p<0.001）相關(guān)。結(jié)論：對(duì)于臨床IA期NSCLC患者，肺段切除術(shù)可能與更好的短期死亡率、再入院率和住院時(shí)間相關(guān)。在完全切除的臨床IA期患者中，隱匿性pN1和pN2疾病患者接受肺段切除術(shù)后的生存率至少與肺葉切除術(shù)相當(dāng)。在最終病理結(jié)果顯示pN1和N2后，可能不需要進(jìn)行肺葉切除術(shù)。全文總結(jié)與點(diǎn)評(píng)：這項(xiàng)研究通過(guò)分析國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)，探討了臨床IA期非小細(xì)胞肺癌患者在接受肺段切除術(shù)后的治療結(jié)果。研究結(jié)果表明，盡管在最終病理結(jié)果顯示為pN1或pN2的情況下，肺段切除術(shù)在短期內(nèi)的生存率、死亡率和再入院率方面表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。此外，肺段切除術(shù)的住院時(shí)間較短。但本文未詳細(xì)探討不同病理類型的具體影響因素，如腫瘤大小、位置等。未深入分析患者的長(zhǎng)期生存率，特別是超過(guò)2年的生存情況?？偟膩?lái)說(shuō)這項(xiàng)研究為臨床IA期非小細(xì)胞肺癌患者的治療提供了有價(jià)值的數(shù)據(jù)支持，提示在特定情況下，肺段切除術(shù)可能是一個(gè)有效的治療選項(xiàng)。然而，還需要更多的長(zhǎng)期隨訪研究來(lái)驗(yàn)證這些短期結(jié)果的可行性和長(zhǎng)期效果。（五）基于“真早期”與“偽早期”的猜想，個(gè)人覺(jué)得以下的觀點(diǎn)或許會(huì)將證明是正確的：1、真早期的肺癌患者病灶完全切除即是治愈；偽早期的肺癌，切得再多也達(dá)不到根治的目的，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移不可避免。但關(guān)鍵是如何判定真早期還是偽早期，但這在目前的醫(yī)療水平下，仍難達(dá)100%準(zhǔn)確，不過(guò)可以通過(guò)病理亞型、MRD、隨訪發(fā)展情況等綜合評(píng)估考慮，從而決定是否予以術(shù)后輔助治療。傳統(tǒng)TNM分期要參考，但或許不必完全拘泥；2、磨玻璃密度為表現(xiàn)的早期肺癌，尤其是隨訪確定發(fā)展緩慢或幾乎不進(jìn)展的，不需要過(guò)于關(guān)注病理是不是浸潤(rùn)性腺癌，預(yù)后都良好，切除都幾乎治愈，也就是說(shuō)極可能都是真早期。而且此類腫瘤干預(yù)時(shí)機(jī)并不需要與傳統(tǒng)肺癌一樣，提倡”早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療“，而可以”不焦慮、不放任、長(zhǎng)關(guān)注、適干預(yù)“以及”與魔共舞、有限躺平、重點(diǎn)打擊“的《葉建明說(shuō)結(jié)節(jié)》提出的策略來(lái)應(yīng)對(duì)；3、手術(shù)方式上，既然說(shuō)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后再切肺葉并解決不了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的問(wèn)題，而且有上述研究反而認(rèn)為亞肺葉切除對(duì)預(yù)后更有利。那么只要能楔形切除的，淋巴結(jié)有沒(méi)有清掃，除了評(píng)估TNM分期，并給是否予以術(shù)后輔助治療提供依據(jù)以外，對(duì)生存期的影響或許真的有限。等發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移再治療與先予以治療能有多少總生存率的差別？所以我一直宣揚(yáng)臨床判斷早期的，能楔形切除的盡量楔形切除，因?yàn)槎嗲袥](méi)用呀！4、內(nèi)科治療，包括化療、免疫治療以及靶向治療的發(fā)展，為”偽早期“，也就是說(shuō)實(shí)際上并非早期的肺癌患者提供了更多的延緩病情發(fā)展的手段，手術(shù)本身在晚期肺癌”包括偽早期，因?yàn)檫@些病人是實(shí)際上的4期“的綜合治療中所占的地位并不如多年前，內(nèi)科沒(méi)有這么多辦法時(shí)重要，也就是說(shuō)內(nèi)科治療的發(fā)展讓外科切除不那么重要了。所以縮小切除范圍，反而由于恢復(fù)更快、機(jī)體創(chuàng)傷更小、更能耐受全身性治療等，反而有利于生活質(zhì)量的提高與最終的生存期獲益。我覺(jué)得自己的”真早期“與”偽早期“的猜想與提法，能解答早期肺癌相關(guān)的諸多問(wèn)題，可完美詮釋困擾醫(yī)生與患者的”為什么明明早期仍治不好“的疑問(wèn)。對(duì)以患者利益為中心的肺癌治療理念有非常積極的作用。當(dāng)然這只是邏輯上的推斷，而不是科學(xué)的診斷。而且只是葉建明一家之言，但有什么關(guān)系呢？能解釋問(wèn)題、能對(duì)患者有利、能彌補(bǔ)現(xiàn)有理論體系的不足，或許多年以后，大咖們證實(shí)確實(shí)是這樣呢！延伸閱讀：個(gè)人觀點(diǎn)（2024.10.7）：早期肺癌評(píng)估“真早期”還是“偽早期”，大力推廣楔形切除，避免隱形過(guò)度治療！

有一位家住河南信陽(yáng)的中年男士把自己體檢的片子發(fā)給我看，在他的體檢報(bào)告里寫(xiě)著有一個(gè)肺結(jié)節(jié)，他把電子圖像取了出來(lái)，想讓我看看具體的片子。我仔細(xì)閱讀他的胸部CT，在他的左下肺靠近胸膜的地方，有一個(gè)實(shí)性的肺結(jié)節(jié)，直徑八毫米。從形態(tài)看，這個(gè)肺結(jié)節(jié)首先考慮是良性的，繼續(xù)觀察就可以了，目前不需要手術(shù)。他自己這幾天也一直在研究片子，問(wèn)我這個(gè)肺結(jié)節(jié)距離胸膜是不是很近？位置不太好吧？如果是良性肺結(jié)節(jié)距離胸膜近問(wèn)題倒不大，因?yàn)楸旧碛行┓蝺?nèi)的淋巴結(jié)就會(huì)是這種實(shí)性肺結(jié)節(jié)的表現(xiàn)，也在胸膜邊上。如果是惡性的肺結(jié)節(jié)，距離胸膜近，就有可能會(huì)侵透胸膜，造成胸腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移。但如果做到這件事，那也不用害怕，什么事呢？就是及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早手術(shù)切除，避免惡性肺結(jié)節(jié)發(fā)展到那么晚的階段，也會(huì)取得很好的治療效果。